Akútna bolesť panvy, brucha a slabín: torzia semenníkov, torzia vaječníkov, mimomaternicové tehotenstvo a chirurgické brucho¶

Náhla, silná bolesť v podbrušku, panve, slabinách alebo miešku je jednou z časovo najkritickejších núdzových situácií v klinickej medicíne. Zatiaľ čo mierne kŕče v dolnej časti brucha sú často spôsobené benígnymi poruchami trávenia, plynatosťou alebo rutinnými menštruačnými cyklami, špecifické vaskulárne a chirurgické katastrofy, konkrétne torzia semenníkov, torzia vaječníkov, pretrhnuté mimomaternicové tehotenstvo a akútna perforujúca apendicitída, prítomná s náhlou bolesťou v dolnej časti trupu** alebo 4 reprodukčné orgány, ktoré môžu v priebehu 4 hodín zničiť vnútorné reprodukčné orgány** alebo 6 krvácanie v priebehu niekoľkých minút.

Tragická a častá chyba nastáva, keď sa dospievajúci, mladí dospelí alebo rodičia cítia zahanbene spomenúť náhlu bolesť slabín alebo panvy, alebo sa rozhodnú užiť lieky proti bolesti a „vyspať sa do rána“, aby zistili, či bolesť pominie. Keď sa semenník alebo vaječník skrúti na cievnej stopke, čakanie cez noc na pohotovosť takmer vždy vedie k trvalej chirurgickej strate orgánu.

Vedieť, ako rozlíšiť skutočnú chirurgickú panvovú alebo slabinovú pohotovosť od neškodných kŕčov, prečo musíte ísť priamo na pohotovosť do nemocnice a nie na ambulanciu a prečo pacient cestou do nemocnice nesmie nič jesť ani piť, zachováva si plodnosť, funkciu orgánov a život.

Urobte to teraz¶

Ak sa u niekoho objaví náhla, silná, nevysvetliteľná bolesť v miešku, slabinách, panve alebo podbrušku, okamžite vykonajte týchto šesť núdzových krokov:

1. Liečte náhlu bolesť v miešku alebo jednostrannú bolesť v dolnej časti panvy s nevoľnosťou/vracaním ako 6-hodinový chirurgický závod: Ak sa u muža akéhokoľvek veku (najmä u dieťaťa, tínedžera alebo mladého dospelého alebo dokonca u dojčaťa) objaví náhla, závažná jednostranná bolesť semenníkov alebo v podbrušku, ALEBO ak sa u ženy rozvinie náhla, ostrá, bodavá bolesť okamžite sprevádzaná najbližším zvracaním v dolnej časti brucha** Pohotovostné oddelenie (ER / A&E)**. Neobjednávajte sa k lekárovi na nasledujúci deň a nechoďte na ambulanciu základnej urgentnej starostlivosti, v ktorej chýba dopplerovský ultrazvuk a chirurgické operačné sály.
2. Ak sa objavia príznaky vnútorného krvácania alebo šoku, zavolajte na miestne číslo tiesňového volania: Ak bolesť panvy alebo brucha sprevádza závraty pri státí, mdloby (synkopa), bledá a vlhká koža, zrýchlený pulz, vaginálne krvácanie počas známeho alebo možného tehotenstva alebo ostrá bolesť vyžarujúca do špičky ramena, okamžite zavolajte na miestne číslo tiesňového volania (911 v Spojených štátoch a Kanade, v celej Európskej únii 99) alebo 112 tiesňové čísla adresár.
3. Okamžite presadzujte prísne pravidlo „Nič by Mouth“ (NPO): Nedovoľte** danej osobe jesť jedlo, piť vodu, mlieko alebo džús alebo žuť žuvačku a nepodávať perorálne lieky proti bolesti (ako ibuprofén, naproxén alebo aspirín) predtým, ako ich vyšetrí lekár. Torzia semenníkov, ektopická celková torzia vaječníkov a urgentná torzia vaječníkov, v priebehu niekoľkých hodín; mať jedlo alebo vodu v žalúdku riskuje smrteľnú aspiráciu pľúc počas úvodu do anestézie a lieky proti bolesti NSAID riedia krv pred operáciou.
4. Nikdy neaplikujte nahrievaciu podložku alebo termofor na akútne brucho alebo opuchnutý miešok: Aplikácia tepla na akútne zapálené slepé črevo urýchľuje nekrózu tkaniva a spúšťa ruptúru apendixu (peritonitídu). Podobne aplikácia tepla na skrútený ischemický semenník zvyšuje bunkovú metabolickú potrebu kyslíka v tkanive, ktoré má nulový prietok krvi, čo urýchľuje smrť orgánu.
5. Skontrolujte miešok vždy, keď sa chlapec alebo tínedžer sťažuje na „bolesť žalúdka“ a vracanie: Pretože nervy slúžiace semenníkom pochádzajú z brucha (v miechových segmentoch T10 až L1), až 25 percent chlapcov s torziou semenníkov sa spočiatku sťažuje iba na bolesti v dolnej časti brucha, bolesti v boku alebo nevoľnosť/zvracanie miešok bez zmienky o miešku na zvracanie. Rodičia a opatrovatelia sa musia vždy priamo opýtať na bolesť v slabinách a skontrolovať opuch mieška, začervenanie alebo vysoký semenník.
6. Pomôžte pacientovi odpočívať v pohodlnej polohe: Nechajte osobu pokojne ležať (často na boku alebo chrbte s mierne pokrčenými kolenami, aby ste uvoľnili napätie zo svalov brušnej steny). Vyhnite sa hrboľatým pohybom, skákaniu alebo hlbokému tlaku a rýchlemu uvoľneniu na stuhnutom bruchu.

flowchart TD
    A["Náhla silná bolesť panvy, dolnej časti brucha alebo slabín"] --> B{"Závraty, mdloby, bledá pokožka alebo bolesť na ramenách?"}
    B -->|"Áno (podozrenie na vnútorné krvácanie/šok)"| C["Okamžite zavolajte záchrannú službu (911 / 112 / 999)."]
    C --> D["Položiť pacienta naplocho (alebo nakloniť doľava, ak je tehotná) + udržiavať v teple + NPO"]
    B -->|"Nie (dôležité príznaky stabilné, silná bolesť)"| E{"Kde je primárna bolesť a kto je pacient?"}
    E -->|"Muž: Náhla bolesť miešku, slabín alebo dolnej časti brucha + nevoľnosť"| F["Podozrenie na torziu semenníkov (4 až 6 hodín zlaté okno)"]
    E -->|"Žena (môže byť tehotná): 1-stranná panvová bolesť + špinenie"| G["Podozrenie na mimomaternicové tehotenstvo (riziko náhleho prasknutia tubulu)"]
    E -->|"Žena: Náhla ostrá jednostranná bolesť po cvičení/pohybe + vracanie"| H["Podozrenie na torziu vaječníkov (krútenie adnex)"]
    E -->|"Bolesť migrujúca z pupka do pravej dolnej časti brucha + horúčka"| I["Podozrenie na akútnu apendicitídu"]
    F --> J["Prísne dodržiavajte NPO (žiadne jedlo/voda/tabletky); Prevoz priamo do nemocnice ER"]
    G --> J
    H --> J
    I --> J

Porovnanie štyroch núdzových stavov panvy a slabín ohrozujúcich život a orgány¶

Pretože v dolnej časti brucha a panvy sú umiestnené reprodukčné, močové, gastrointestinálne a hlavné cievne štruktúry tesne na sebe, lekári rozlišujú núdzové stavy podľa rýchlosti nástupu bolesti, vzoru žiarenia a sprievodných autonómnych príznakov.

Porovnávacia tabuľka akútnych núdzových stavov panvy, slabín a dolnej časti brucha¶

Hlboký ponor 1: Rozpoznanie torzie semenníkov a núdzová reakcia¶

Torzia semenníkov postihuje každý rok približne 1 zo 4 000 mužov mladších ako 25 rokov s dvoma odlišnými vekovými vrcholmi: novorodenecké obdobie (prvých 30 dní života) a puberta (vo veku 12 až 18 rokov), kedy dochádza k rýchlemu rastu semenníkov. 10 až 15 percent prípadov sa však vyskytuje u dospelých mužov po dvadsiatke, tridsiatke a neskôr.

Prečo dochádza k krúteniu: „Deformácia zvonovej klapky“¶

V normálnej mužskej anatómii je zadná časť semenníka pevne ukotvená k vnútornej výstelke miešku (tunica vaginalis), takže sa nemôže voľne otáčať. Zhruba u 12 percent mužov (často na ľavej aj pravej strane) tento normálny zadný úpon chýba, vrodená variácia nazývaná Deformita zvončeka. Podobne ako kovová klapka voľne visiaca vo vnútri kostolného zvonu, semenník voľne visí v tekutom vrecku zavesený iba na svojej cievnej stopke (semenotvornej šnúre).

Počas puberty náhla kontrakcia kremasterového svalu (spustená studeným vzduchom, atletickým pohybom, menšou traumou slabín alebo erekciou REM spánku o 03:00) vytiahne semenník nahor a roztočí ho o 180 až 720 stupňov okolo povrazca. Najprv sa zatvoria tenkostenné žily (spôsobí rýchle upchaté opuchy) a v priebehu niekoľkých minút sa uzatvorí hrubšia semenníková artéria, čím sa vyhladzujú semenné tubuly kyslíkom.

Päť klasických príznakov torzie semenníkov¶

1. Náhly, silný nástup („Ako vypínač svetla“): Na rozdiel od infekcie močových ciest alebo epididymitídy (ktorá sa hromadí postupne počas 2 až 3 dní), torzná bolesť zasiahne v plnej intenzite v priebehu niekoľkých minút. Polovicu všetkých dospievajúcich pacientov prebúdza uprostred noci mučivá bolesť.
2. Nevoľnosť a projektilové zvracanie: Pretože plexus semenníkov sa priamo spája s celiakálnymi autonómnymi gangliami v bruchu, nevoľnosť a vracanie sa vyskytujú v 60 až 70 percentách prípadov torzie semenníkov. Ak má chlapec bolesti mieška plus zvracanie, predpokladajte torziu, kým sa na operačnej sále nepreukáže opak.
3. Vodorovný semenník ("Brunzel's Sign"): Pretože semenný povrazec sa krúti ako navinutý povraz, povraz sa skracuje, čím sa postihnutý semenník ťahá viditeľne vyššie v miešku ako na normálnej strane a často sa nakláňa vodorovne ("priečna lož").
4. Neprítomný Cremasteric Reflex: U zdravého muža ľahké hladenie vnútornej strany stehna spôsobí, že semenník na tej istej strane reflexne vytiahne nahor aspoň o 0,5 centimetra. Pri torzii semenníkov tento reflex chýba v takmer 99 % prípadov.
5. Pasca „Intermittent Torsion“ (náhla úľava NEZNAMENÁ, že môžete zostať doma): Niekedy sa semenník krúti 45 minút (spôsobuje mučivú bolesť a nevoľnosť) a potom sa spontánne samovoľne rozkrúti priamo pri príchode na pohotovosť, čím bolesť úplne zmizne. Neopúšťajte nemocnicu, ak bolesť náhle ustane. Spontánna detorzia dokazuje, že osoba má deformáciu zvončeka a semenník sa po 12 hodinách často opäť krúti späť, tentoraz natrvalo. Urológ musí pacienta aj tak vyšetriť a naplánovať preventívnu chirurgickú fixáciu (bilaterálna orchiopexia, prišitie ľavého aj pravého semenníka bezpečne k stene mieška, aby sa už ani jeden nemohol skrútiť).

Hlboký ponor 2: Ovariálna (adnexálna) torzia u žien¶

Torzia vaječníkov (alebo torzia adnexov, keď sa vaječník aj vajíčkovod krútia dohromady) je ženský anatomický ekvivalent torzie semenníkov a predstavuje piatu najčastejšiu gynekologickú chirurgickú pohotovosť.

Kto je najviac ohrozený a prečo je často nesprávne diagnostikovaný¶

Zatiaľ čo normálny vaječník sa môže občas skrútiť (najmä u predmenarchálnych dievčat a dospievajúcich, ktorí majú dlhšie a pružnejšie utero-ovariálne väzy), 80 percent prípadov torzie vaječníkov nastane, keď sa vaječník zväčší na 5 centimetrov (2 palce) alebo viac tekutinou naplnenou ovariálnou cystou, benígnym dermoidným cystickým ** teratomatómom** syndróm (PCOS)**, tehotenstvo (počas 6. až 14. týždňa v dôsledku cysty žltého telieska) alebo liečby plodnosti indukujúce ovuláciu (IVF). Ťažká cysta pôsobí ako závažie na konci kyvadla: keď sa osoba prevráti v posteli, skáče počas tréningu alebo jazdí na horskej dráhe, vážený vaječník sa prevráti cez cievny pedikel a nemôže sa prevrátiť späť.

Je tragické, že štúdie ukazujú, že ženy s torziou vaječníkov čakajú na diagnostiku dva až trikrát dlhšie na pohotovosti ako muži s torziou semenníkov, pretože ich bolesť je mylne považovaná za „prasknutú cystu na vaječníkoch“, „obličkové kamene“, „apendicitídu“ alebo „zlé menštruačné kŕče“.

Ako rozlíšiť ovariálnu torziu od jednoduchej prasknutej ovariálnej cysty¶

Hlboký ponor 3: Prerušené mimomaternicové tehotenstvo (hemoragická núdzová situácia v prvom trimestri)¶

Mimomaternicové tehotenstvo sa vyskytuje približne v 1 až 2 percentách všetkých tehotenstiev, keď sa oplodnené vajíčko uhniezdi mimo hlavnej dutiny maternice, v 95 percentách prípadov sa zachytí vo vnútri tenkej vajcovodovej trubice (vajcovody).

Na rozdiel od svalovej maternice, ktorá je navrhnutá tak, aby sa mohla roztiahnuť, aby udržala donosené dieťa, je vajcovod jemná trubica široká len niekoľko milimetrov bez priestoru na natiahnutie. Do 5 až 9 týždňov tehotenstva (často skôr, než si daná osoba vôbec uvedomí, že je tehotná, alebo len 1 až 3 týždne po vynechanej alebo nezvyčajne svetlej menštruácii), rastúci trofoblast eroduje priamo cez svalovú stenu vajíčkovodu a roztrhne tubálnu vetvu ovariálnej/maternicovej tepny.

4 červené príznaky prasknutia mimomaternicového tehotenstva¶

Každá osoba v reprodukčnom veku s maternicou (približne vo veku 12 až 52 rokov), u ktorej sa rozvinie akútna bolesť v dolnej časti brucha alebo panvy, musí byť vyšetrená na mimomaternicové tehotenstvo, aj keď používa antikoncepčné tabletky, má zavedené vnútromaternicové teliesko (IUD) alebo predtým podviazala vajíčkovody („podviazané trubice“) a tehotenstvo, pretože 9 % podviazania vajíčkovodov bráni 9% zriedkavo** tehotenstvo nastane s IUD alebo po operácii vajíčkovodov, má 25% až 50% pravdepodobnosť, že bude mimomaternicové.

1. Klasická triáda: (a) vynechanie, oneskorenie alebo abnormálne ľahká menštruácia (4 až 9 týždňov od poslednej normálnej menštruácie), (b) unilaterálna (jednostranná) bolesť, kŕče alebo ostrá slzná bolesť nízko v panve a © svetlá tmavohnedá („škvrnitosť zo sliviek“) 0 % 0 % červeného vaginálneho krvácania: 2 % mimomaternicové tehotenstvá majú nulové vonkajšie vaginálne krvácanie, pretože všetka krv prúdi dovnútra do brušnej dutiny).
2. Odporúčaná bolesť ramena ("Kehrovo znamenie", kritická červená vlajka):
   • Ak sa žena s bolesťou v dolnej časti panvy náhle sťažuje na ostrú, boľavú bolesť v hornej časti ramena alebo krku (najmä keď leží na chrbte alebo sa zhlboka nadýchne), okamžite zavolajte 911 / 112 / 999.
   • Prečo bolesť ramena znamená masívne vnútorné krvácanie do brucha: S jej ramenným kĺbom nie je nič zlé. Keď sa vajcovod pretrhne a vyleje 500 až 1 500 mililitrov tekutej krvi do brušnej dutiny, krv sa hromadí pod jej bránicou, keď si ľahne. Pretože bránica je inervovaná bránicovým nervom (C3-C4-C5) a koža nad plecom je inervovaná supraklavikulárnymi nervami z presne toho istého C3-C4 miechového segmentu, mozog nesprávne interpretuje krv dráždiacu bránicu ako ostrú bolesť**** na špičke ramena**.
3. Bolesť alebo intenzívny tlak v konečníku („nutkanie na defekáciu“): Zhromažďovanie vnútornej krvi sa zhromažďuje v najnižšom gravitačnom vrecku ženskej panvy, nazývanom Douglasov vačok (rektúterne vačok) priamo za maternicou a pred konečníkom, čo vytvára náhly, bolestivý tlak, ktorý vyvoláva pocit nutkania na stolicu** alebo nábeh na stolicu**, po ktorom nasleduje závrať**.
4. Ortostatická synkopa (mdloby alebo mdloby pri vstávaní): Náhly závrat, tunelové videnie, rýchla srdcová frekvencia (>100 BPM) alebo mdloby naznačujú hemoragický šok triedy II/III zo skrytého vnútorného krvácania.

Hlboký ponor 4: Akútna apendicitída a známky perforácie¶

vermiformný dodatok je úzka slepá trubica v tvare prsta (dĺžka 8 až 10 centimetrov / 3,5 palca) vyčnievajúca zo slepého čreva (začiatok hrubého čreva) v pravom dolnom kvadrante (RLQ) brucha. Približne u 1 z 15 ľudí sa počas života vyvinie akútna apendicitída.

Ako rozpoznať klasickú 12- až 24-hodinovú migráciu zápalu slepého čreva¶

1. Hodiny 0 až 6 (viscerálna fáza, okolo pupka): Keď sa vnútorná časť apendixu prvýkrát upchá a napuchne, napínacie receptory v stene apendixu vyšlú signály bolesti pozdĺž viscerálnych autonómnych nervov späť do segmentu chrbtice T10. Pretože mozog nedokáže presne lokalizovať viscerálnu bolesť čriev, pacient pociťuje nejasnú, tupú, kŕčovitú bolesť priamo okolo stredu pupka (periumbilikálna oblasť), spojenú s úplnou stratou chuti do jedla (ak dieťa odmieta svoje obľúbené jedlo, dávajte dobrý pozor) a miernou nevoľnosťou.
2. Hodiny 6 až 18 (parietálna fáza, migrácia do McBurneyho bodu): Keď sa zápal šíri cez vonkajšiu stenu slepého čreva, opuchnuté slepé črevo sa dotkne parietálneho pobrušnice (ostrá, na bolesť citlivá vnútorná výstelka pravej dolnej brušnej steny). Zrazu sa tupá bolesť pupka presunie a uzamkne sa do ostrej, neustálej, lokalizovanej bodavej bolesti v pravom dolnom kvadrante v bode McBurney's Point (nachádza sa v jednej tretine cesty pozdĺž diagonálnej čiary vedenej od pravého bodu bedrovej kosti k pupku), sprevádzaná nízkou teplotou 3°C až 80 °C . do 101,3 °F)**.
3. Stopy fyzického podráždenia pobrušnice (nie je potrebné strkanie):
   • Netlačte hlboko do brucha a doma si odtrhnite ruku („Rebound Tenderness“), čo spôsobuje zbytočnú agóniu a môže prasknúť krehké slepé črevo.
   • Namiesto toho hľadajte jednoduché funkčné príznaky peritoneálneho podráždenia:
     • Znamenie kašľa (Dunphyho znamenie): Požiadajte osobu, aby raz zakašlala; ak kašeľ spôsobí, že trhnú a chytia sa za spodnú časť brucha, pobrušnica je zapálená.
     • Znak poklesu päty/rýchlej nerovnosti (Markle's Sign): Stáť na špičkách a jemne klesať na päty alebo jazda cez menší hrbolček na ceste na ceste do nemocnice spôsobí prudký náraz do dolnej časti brucha.
     • Stráženie: Osoba leží úplne nehybne s vytiahnutým pravým kolenom (na rozdiel od pacienta s obličkovým kameňom, ktorý chodí po chodbe a neustále sa zvíja a nedokáže nájsť pohodlnú polohu, pacient so zápalom slepého čreva/pobrušnice nehybne leží, pretože každý milimeter pohybu trie zapálenú pobrušnicu).

Kontrolný zoznam prípravy prvej pomoci na ceste na pohotovosť¶

Pri prevoze pacienta s akútnou bolesťou panvy, slabín alebo podbruška do nemocnice (alebo pri čakaní na sanitku):

• Dodržiavajte prísne NPO (nula vody, nula jedla, nulové perorálne tabletky proti bolesti): Povedzte pacientovi prečo: „Chirurg vás možno bude musieť za hodinu odviesť priamo na operačnú sálu, aby vám to rozkrútil alebo vám odstránil slepé črevo, a prázdny žalúdok vás udrží v bezpečí pod anestéziou.“ Ak sú jeho pery suché, nechajte ich namočiť si pery vlhkým umývaním.
• Poznamenajte si presnú minútu, kedy bolesť začala: Zapíšte si presnú hodinu a minútu, kedy silná bolesť začala (napr. 02:15 AM), takže triediaca sestra na pohotovosti a urológ/gynekológ presne vedia, koľko zo 6-hodinového záchranného okna zostáva.
• Zaznamenajte si dátum poslednej normálnej menštruácie (LMP): Pre každú pacientku vo veku od 11 do 55 rokov, ak má dátum začiatku poslednej menštruácie (a či bola slabšia alebo kratšia ako zvyčajne), triediaci tím okamžite nariadi štatistický kvantitatívny beta-hCG tehotenský test a ultrazvuk panvy.
• NEPOUŽÍVAJTE klystíry, laxatíva ani zahrievacie vankúšiky: Nikdy nepodávajte preháňadlo alebo klystír niekomu s akútnou nediagnostikovanou bolesťou brucha (mysliac si, že má len zápchu); ak je príčinou zápal slepého čreva alebo priškrtená hernia/obštrukcia čriev, laxatívum zvyšuje črevný tlak a spôsobuje okamžitú perforáciu čreva.

Často kladené otázky¶

Zdroje skontrolované¶

• Americká urologická asociácia (AUA) a Európska urologická asociácia (EAU): Klinické usmernenia pre akútny miešok, testikulárne torzné záchranné okná a bilaterálnu orchiopexiu (Spojené štáty americké / Európa).
• Americké kolégium pôrodníkov a gynekológov (ACOG): Prax Bulletin č. 193 (Tubálne mimomaternicové tehotenstvo) a Stanovisko výboru č. 783 (Torzia adnex u dospievajúcich a dospelých) (Spojené štáty americké).
• World Society of Emergency Surgery (WSES): Jeruzalemské usmernenia pre diagnostiku a liečbu akútnej apendicitídy (medzinárodné).
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE) & Royal College of Surgeons of England: Mimomaternicové tehotenstvo a potrat: diagnostika a počiatočná liečba (NG126) a Sprievodca uvedením do prevádzky: všeobecná urgentná chirurgia (akútna bolesť brucha) (Spojené kráľovstvo).
• American College of Emergency Physicians (ACEP): Klinická politika: Kritické otázky pri hodnotení a manažmente pacientov na pohotovosti s akútnou bolesťou brucha alebo panvy (Spojené štáty americké).
• Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada (SOGC): Pokyny pre klinickú prax pre akútnu panvovú bolesť a adnexálne masy (Kanada).

Súvisiaci sprievodcovia¶

• Sepsa a septický šok
• Šok
• Núdzový pôrod a náhly pôrod
• Mdloby