Urgențe cu dureri acute pelvine, abdominale și inghinale: torsiune testiculară, torsiune ovariană, sarcină ectopică și abdomen chirurgical¶

Durerea bruscă și severă în abdomenul inferior, pelvisul, zona inghinală sau scrot este una dintre cele mai critice urgențe în medicina clinică. În timp ce crampele abdominale inferioare ușoare sunt frecvent cauzate de indigestie benignă, gaze sau cicluri menstruale de rutină, catastrofe vasculare și chirurgicale specifice, și anume torsiune testiculară, torsiune ovariană, sarcină ectopică ruptă și apendicita acută perforantă, care se prezintă cu dureri bruște în 6 ore sau dureri ale organelor de reproducere**. hemoragie internă fatală în câteva minute.

O eroare tragică și obișnuită apare atunci când adolescenții, adulții tineri sau părinții se simt jenați să menționeze dureri inghinale sau pelvine brusce sau decid să ia analgezice și să „doarmă până dimineața” pentru a vedea dacă durerea dispare. Când un testicul sau un ovar se răsucește pe tulpina sa vasculară, așteptarea peste noapte pentru a merge la camera de urgență duce aproape întotdeauna la pierderea chirurgicală permanentă a organului.

Știind cum să deosebești o adevărată urgență chirurgicală pelvină sau inghinală de crampele inofensive, de ce trebuie să mergi direct la un departament de urgență al spitalului, mai degrabă decât la o clinică de tip walk-in, și de ce pacientul nu trebuie să mănânce sau să bea nimic în drum spre spital, păstrează fertilitatea, funcția organelor și viața.

Do this now¶

Dacă cineva dezvoltă durere bruscă, severă, inexplicabilă la nivelul scrotului, inghinului, pelvisului sau abdomenului inferior, executați imediat acești șase pași de urgență:

1. Tratați durerea bruscă scrotală sau unilaterală pelvină inferioară cu greață/vărsături ca o cursă chirurgicală de 6 ore: Dacă un bărbat de orice vârstă (în special un copil, un adolescent sau un adult tânăr, sau chiar un sugar) dezvoltă dureri brusce, severe, testiculare sau abdominale inferioare, SAU dacă o femeie dezvoltă dureri pelvine bruște, înjunghiate, pe o parte. greață și vărsături, mergeți imediat la cel mai apropiat spital Departamentul de Urgență (ER / A&E). Nu rezervați o programare la medic pentru ziua următoare și nu mergeți la o clinică de urgență de bază care nu are ecografie Doppler și săli de operație chirurgicală.
2. Apelați numărul local de urgență dacă apar semne de sângerare internă sau de șoc: Dacă durerea pelvină sau abdominală este însoțită de amețeli în picioare, leșin (sincopă), piele palidă și umedă, puls accelerat, sângerare vaginală în timpul sarcinii cunoscute sau posibile sau durere ascuțită care radiază în vârful umărului, sunați imediat la numărul local de urgență (9 și Canada în Statele Unite). 112 în întreaga Uniune Europeană, 999 în Regatul Unit) sau verificați-ne numere de urgență director.
3. Aplicați imediat o regulă strictă „Nimic pe gură” (NPO): Nu lăsați persoana să mănânce alimente, să bea apă, lapte sau suc sau să mestece gumă și nu administrați medicamente pentru durere orală (cum ar fi ibuprofen, naproxen sau aspirina) înainte ca un medic să le examineze. toate necesită o intervenție chirurgicală de urgență sub anestezie generală în câteva ore; avand hrana sau apa in stomac risca aspiratia pulmonara fatala in timpul inducerii anesteziei, iar analgezicele AINS subtiaza sangele inainte de operatie.
4. Nu aplicați niciodată un tampon de încălzire sau o sticlă de apă fierbinte pe un abdomen acut sau pe scrotul umflat: Aplicarea căldurii pe un apendice inflamat acut accelerează necroza țesuturilor și declanșează ruptura apendiculară (peritonită). În mod similar, aplicarea căldurii unui testicul răsucit, ischemic, crește cererea celulară de oxigen metabolic în țesutul care are flux sanguin zero, accelerând moartea organelor.
5. Verificați scrotul ori de câte ori un băiat sau un adolescent se plânge de „dureri de stomac” și vărsături: Deoarece nervii care servesc testiculele își au originea în abdomen (la segmentele coloanei vertebrale T10 până la L1), până la **25% dintre băieții cu torsiune testiculară se plâng inițial doar de dureri abdominale inferioare, dureri de flanc sau greață, fără a menționa greață sau greață. jena. Părinții și îngrijitorii trebuie să întrebe întotdeauna direct despre durerile inghinale și să verifice dacă există umflături scrotale, roșeață sau un testicul înalt.
6. Ajutați pacientul să se odihnească nemișcat într-o poziție confortabilă: Țineți persoana întinsă în liniște (deseori pe o parte sau pe spate, cu genunchii ușor îndoiți pentru a elimina tensiunea de pe mușchii peretelui abdominal). Evitați mișcările accidentate, săriturile sau apăsarea profundă și eliberarea rapidă pe un abdomen rigid.

flowchart TD
    A["Durere bruscă severă pelvină, abdominală inferioară sau inghinale"] --> B{"Amețeli, leșin, piele palidă sau durere la vârful umărului?"}
    B -->|"Da (suspectată hemoragie internă/șoc)"| C["Apelați imediat ambulanța de urgență (911 / 112 / 999)."]
    C --> D["Așezați pacienta plat (sau înclinată la stânga dacă este însărcinată) + Păstrați-vă cald + NPO"]
    B -->|"Nu (semne importante stabile, durere severă)"| E{"Unde este durerea primară și cine este pacientul?"}
    E -->|"Bărbat: durere bruscă scrotală, inghinală sau abdominală inferioară + greață"| F["Suspect de torsiune testiculară (Fereastra de aur de 4 până la 6 ore)"]
    E -->|"Femeie (ar putea fi însărcinată): durere pelvină unilaterală + pete"| G["Sarcină ectopică suspectată (risc de ruptură bruscă a trompelor)"]
    E -->|"Femeie: Durere bruscă ascuțită unilaterală după exercițiu/mișcare + vărsături"| H["Suspect de torsiune ovariană (întorsătură anexală)"]
    E -->|"Durerea care migrează de la buric la abdomenul inferior drept + febră"| I["Suspect de apendicită acută"]
    F --> J["Păstrați strict NPO (fără mâncare/apă/pastile); Transport direct la spitalul de urgență"]
    G --> J
    H --> J
    I --> J

Comparând cele patru urgențe pelvine și inghinale care pun în pericol viața și organele¶

Deoarece abdomenul inferior și pelvisul adăpostesc structurile de reproducere, urinare, gastrointestinale și vasculare majore strâns împreună, clinicienii diferențiază urgențele prin viteza de apariție a durerii, modelul de radiație și semnele autonome însoțitoare.

Tabel de comparație a urgențelor acute pelvine, inghinale și abdominale inferioare¶

Scufundare adâncă 1: recunoașterea torsiune testiculară și răspuns în caz de urgență¶

Torsiunea testiculară afectează aproximativ 1 din 4.000 de bărbați cu vârsta sub 25 de ani în fiecare an, cu două vârfuri de vârstă distincte: perioada neonatală (primele 30 de zile de viață) și pubertatea (vârste între 12 și 18 ani) când are loc o creștere rapidă a testiculelor. Cu toate acestea, 10 până la 15 la sută din cazuri apar la bărbați adulți în vârstă de douăzeci, treizeci de ani și mai mult.

De ce are loc torsiune: „Deformarea Bell-Clapper”¶

În anatomia masculină normală, partea din spate a testiculului este ancorată ferm de căptușeala interioară a sacului scrotal (tunica vaginalis), astfel încât să nu se rotească liber. La aproximativ 12 la sută dintre bărbați (adesea atât pe partea stângă, cât și pe partea dreaptă), acest atașament posterior normal lipsește, o variație congenitală numită Deformitatea Bell-Clapper. Asemenea clapei de metal care atârnă liber în interiorul clopotului unei biserici, testiculul atârnă liber în sacul de lichid suspendat doar de tulpina sa vasculară (cordonul spermatic).

În timpul pubertății, contracția bruscă a mușchiului cremaster (declanșată de aer rece, mișcări atletice, traumatisme minore inghinale sau erecții în somn REM la ora 03:00) trage în sus testiculul și îl rotește cu 180 până la 720 de grade în jurul cordonului. În primul rând, venele cu pereți subțiri sunt strânse (determinând umflarea rapidă congestionată) și în câteva minute artera testiculară mai groasă este oclusă, înfometând tubii seminiferi de oxigen.

Cinci semne clasice de torsiune testiculară¶

1. Debut brusc, sever ("Ca un comutator de lumină"): Spre deosebire de o infecție a tractului urinar sau de epididimita (care se acumulează treptat în 2 până la 3 zile), durerea de torsiune atinge la intensitate maximă în câteva minute. Jumătate dintre toți pacienții adolescenți sunt treziți în miezul nopții de dureri agonizante.
2. Greață și vărsături cu proiectil: Deoarece plexul nervos testicular se conectează direct la ganglionii autonomi celiaci din abdomen, greața și vărsăturile apar în 60 până la 70% din cazurile de torsiune testiculară. Dacă un băiat are dureri scrotale plus vărsături, asumați torsiune până când se dovedește contrariul într-o sală de operație.
3. Testicul orizontal, înalt („Semnul lui Brunzel”): Deoarece cordonul spermatic se răsucește ca o frânghie înfășurată, cordonul se scurtează, trăgând testiculul afectat vizibil mai sus în interiorul scrotului decât partea normală și adesea înclinându-l orizontal („minciună transversală”).
4. Reflexul cremasteric absent: La un bărbat sănătos, mângâierea ușoară a interioară a coapsei face ca testiculul de pe aceeași parte să tragă în mod reflex în sus cu cel puțin 0,5 centimetri. În torsiunea testiculară, acest reflex este absent în aproape 99% din cazuri.
5. Capcana „Torsiune intermitentă” (Ușurarea bruscă NU înseamnă că poți rămâne acasă): Uneori, un testicul se răsucește timp de 45 de minute (provocând durere chinuitoare și greață) și apoi spontan se desface de la sine în timp ce intri în camera de urgență, făcând durerea să dispară complet. NU părăsiți spitalul dacă durerea încetează brusc. Detorsiunea spontană dovedește că persoana are o deformare Bell-Clapper, iar testiculul se răsucește frecvent înapoi 12 ore mai târziu, de data aceasta permanent. Un urolog trebuie să examineze pacientul și să programeze o fixare chirurgicală preventivă (orhiopexie bilaterală, cusând atât testiculele stângi cât și cele drepte în siguranță de peretele scrotal, astfel încât niciunul să nu se mai poată răsuci vreodată).

Scufundare adâncă 2: Torsiunea ovariană (anexală) la femele¶

Torsiune ovariană (sau torsiune anexală când atât ovarul, cât și trompele uterine se răsucesc împreună) este echivalentul anatomic feminin al torsiune testiculară și reprezintă a cincea cea mai frecventă urgență chirurgicală ginecologică.

Cine are cel mai mare risc și de ce este adesea diagnosticat greșit¶

În timp ce un ovar normal se poate răsuci ocazional (în special la fetele și adolescentele pre-menarhale care au ligamente utero-ovariene mai lungi și mai flexibile), 80% din cazurile de torsiune ovariană apar atunci când ovarul este mărit la 5 centimetri (2 inchi) sau mai mult de un chist ovarian plin de lichid (chist ovarian, tumoră benignă, tumoră benignă). teratom)**, Sindromul ovarelor polichistice (PCOS), sarcina (în săptămânile 6 până la 14 din cauza unui chist al corpului galben) sau tratamentele de fertilitate de inducere a ovulației (FIV). Chistul greu acționează ca o greutate la capătul unui pendul: atunci când persoana se răstoarnă în pat, sare în timpul unui antrenament sau se plimbă pe un rollercoaster, ovarul ponderat se răstoarnă peste pediculul vascular și nu se poate întoarce înapoi.

În mod tragic, studiile arată că femeile cu torsiune ovariană așteaptă de două până la trei ori mai mult în camerele de urgență pentru diagnostic decât bărbații cu torsiune testiculară, deoarece durerea lor este în mod eronat respinsă drept „chist ovarian rupt”, „pietrală la rinichi”, „apendicită” sau „crampe menstruale rele”.

Cum să distingem torsiunea ovariană de un simplu chist ovarian rupt¶

Scufundare adâncă 3: Sarcină ectopică ruptă (urgență hemoragică în primul trimestru)¶

O sarcină ectopică apare în aproximativ 1 până la 2 la sută din toate sarcinile atunci când un ou fertilizat se implantează în afara cavității principale a uterului, în 95 la sută din cazuri, devenind prins în interiorul trumpei uterine (sarcină tubară).

Spre deosebire de uterul muscular, care este proiectat să se extindă pentru a ține un bebeluș la termen, trompele uterine sunt un tub delicat de doar câțiva milimetri lățime, fără spațiu pentru a se întinde. Până la 5 până la 9 săptămâni de gestație (de multe ori înainte ca persoana să-și dea seama că este însărcinată, sau doar la 1 până la 3 săptămâni după o perioadă ratată sau neobișnuit de ușoară), trofoblastul în creștere se erodează chiar prin peretele muscular al trompei uterine și rupe ramura tubară a arterei ovariane/uterine.

Cele 4 semne de semnalizare roșie ale unei sarcini extrauterine care se rup¶

Fiecare persoană de vârstă reproductivă cu uter (aproximativ 12 până la 52 de ani) care dezvoltă dureri abdominale inferioare sau pelvine acute trebuie evaluată pentru sarcină extrauterină, chiar dacă utilizează pilule contraceptive, are un dispozitiv intrauterin (DIU) sau a avut o ligatură anterioară a trompelor („tuburile legate”), deoarece, în timp ce sunt rare, legăturile tubare9 și prevenind cazurile rare99. o sarcină are cu un DIU sau după o intervenție chirurgicală la trompe, are 25% până la 50% șanse de a fi ectopic.

1. Triada Clasică: (a) O perioadă menstruală omisă, târzie sau anormal de ușoară (4 până la 9 săptămâni de la ultima perioadă normală), (b) dureri unilaterale (unilaterale), crampe sau dureri ascuțite la nivelul pelvisului și © deschis **maro-închis („suc de prune:”) sau roșu (fără 0% până la pete vaginale) sarcinile ectopice rupte au sângerare vaginală externă zero deoarece tot sângele se revarsă spre interior în cavitatea abdominală).
2. Durere la vârful umărului menționată („Semnul lui Kehr”, Steagul Roșu Critic):
   • Dacă o femeie cu dureri pelvine inferioare se plânge brusc de durere ascuțită și dureroasă în partea de sus a umărului sau a gâtului (mai ales când stă întinsă pe spate sau respiră adânc), sunați imediat 911 / 112 / 999.
   • De ce durerea de umăr înseamnă sângerare abdominală internă masivă: Nu este nimic în neregulă cu articulația umărului ei. Când trompele uterine se rupe și turnă 500 până la 1.500 de mililitri de sânge lichid în cavitatea abdominală, sângele se acumulează sub diafragma ei când se culcă. Deoarece diafragma este inervată de nervul frenic (C3-C4-C5), iar pielea de deasupra umărului este inervată de nervii supraclaviculari exact din același **segment de măduvă spinării C3-C4, creierul interpretează greșit sângele care irită diafragma ca semnul share ar trebui să fie durere ().
3. Durere sau presiune intensă în rect („Dorința de a defeca”): Sângele intern se colectează în cel mai mic buzunar cu gravitate al pelvisului feminin, numit Pouch of Douglas (pungă rectouterină), direct în spatele uterului și în fața rectului, creând o senzație bruscă de presiune dureroasă ca și cum ar fi nevoia de a avea o mișcare intestinală sau de amețeală, urmată de amețeli la toaletă. Semnează"**).
4. Sincopa ortostatică (Leșin sau pierdere de culoare când te ridici): amețeală bruscă, vedere în tunel, ritm cardiac rapid (>100 BPM) sau leșin indică șoc hemoragic de clasa II/III din sângerare internă ascunsă.

Scufundare adâncă 4: Apendicită acută și semne de perforație¶

Apendicele vermiform este un tub orb îngust, în formă de deget (8 până la 10 centimetri / 3,5 inci lungime) care se proiectează din cecum (începutul intestinului gros) în Cuadrantul Inferior Drept (RLQ) al abdomenului. Aproximativ 1 din 15 persoane va dezvolta apendicita acuta de-a lungul vietii.

Cum să recunoaștem migrația clasică de 12 la 24 de ore a apendicitei¶

1. Ore 0 până la 6 (faza viscerală, în jurul buricului): Când interiorul apendicelui devine pentru prima dată obstrucționat și se umflă, receptorii de întindere din peretele apendicelui trimit semnale de durere de-a lungul nervilor autonomi viscerali înapoi către segmentul spinal T10. Deoarece creierul nu poate localiza cu exactitate durerea viscerală a intestinului, pacientul simte o durere vagă, surdă, crampoasă chiar în jurul centrului ombicului (regiunea periumbilicală), asociată cu pierderea completă a poftei de mâncare (dacă un copil refuză mâncarea preferată, fiți foarte atent) și greață ușoară.
2. Ore 6 până la 18 (faza parietală, migrare către punctul McBurney): pe măsură ce inflamația se răspândește prin peretele exterior al apendicelui, apendicele umflat atinge peritoneul parietal (mucoasa interioară ascuțită, sensibilă la durere, a peretelui abdominal inferior drept). Brusc, durerea surdă de buric se schimbă și se blochează într-o durere ascuțită, constantă, localizată în Cuadrantul Inferior Dreapta la McBurney's Point (situat la o treime din drum de-a lungul unei linii diagonale trasate de la punctul osului șold drept la buric), însoțită de o febră de grad scăzut de 3°C până la °3788C. (100°F până la 101,3°F).
3. Indicii de iritație peritoneală fizică (nu este necesară pionarea):
   • NU apăsați adânc în abdomen și smulgeți mâna ("Rebound Tenderness") acasă, ceea ce provoacă agonie inutilă și poate rupe un apendice fragil.
   • În schimb, căutați semne funcționale simple ale iritației peritoneale:
     • The Cough Sign (Semnul lui Dunphy): Cereți persoanei să tușească o dată; dacă tusea îi face să tresară și să le apuce de abdomenul din dreapta jos, peritoneul este inflamat.
     • Semnul Heel-Drop/Speed-Bump (semnul Markle): stând în vârful picioarelor și căzând ușor pe călcâie, sau conducând peste o denivelare minoră pe drum spre spital, trimite o zguduire de durere ascuțită în abdomenul din dreapta jos.
     • Pază: Persoana stă întinsă complet nemișcată cu genunchiul drept în sus (spre deosebire de un pacient cu pietre la rinichi, care se plimbă pe hol și se zvârcește în mod constant, incapabil să găsească o poziție confortabilă, un pacient cu apendicită/peritonită ** zace nemișcat** pentru că fiecare milimetru de mișcare freacă peritoneul inflamat).

Lista de verificare pentru pregătirea primului ajutor în drum spre Departamentul de Urgențe¶

Când transportați un pacient cu dureri acute pelvine, inghinale sau abdominale inferioare la spital (sau așteptați o ambulanță):

• Păstrați NPO strict (Zero apă, zero hrană, zero pastile pentru durere orală): Spuneți pacientului de ce: "Chirurgul ar putea avea nevoie să vă ducă direct în sala de operație într-o oră pentru a desface acest lucru sau a vă îndepărta apendicele, iar stomacul gol vă ține în siguranță sub anestezie." Dacă buzele sunt uscate, lăsați-l să-și ude buzele cu o cârpă umedă.
• Notați exact ora în care a început durerea: notați exact ora și minutul în care a început durerea severă (de ex., 02:15 AM) astfel încât asistenta de triaj de urgență și urologul/ginecologul să știe exact cât mai rămâne din ferestrea de salvare de 6 ore.
• Înregistrați data ultimei perioade menstruale normale (LMP): pentru orice pacientă de sex feminin cu vârsta cuprinsă între 11 și 55 de ani, a avea data de început a ultimei menstruații (și dacă a fost mai ușoară sau mai scurtă decât de obicei) ajută echipa de triaj să comande imediat un test de sarcină statistic beta-hCG și o ecografie pelviană.
• NU aplicați clisme, laxative sau tampoane de încălzire: Nu administrați niciodată un laxativ sau o clismă unei persoane cu dureri abdominale acute nediagnosticate (crezând că sunt doar constipate); daca cauza este apendicita sau o hernie strangulata/obstructie intestinala, un laxativ creste presiunea intestinala si determina perforarea intestinala imediata.

Întrebări frecvente¶

Surse verificate¶

• Asociația Americană de Urologie (AUA) și Asociația Europeană de Urologie (EAU): Orientări clinice privind scrotul acut, ferestrele de salvare prin torsiune testiculară și orhiopexia bilaterală (Statele Unite ale Americii / Europa).
• Colegiul American de Obstetricieni și Ginecologi (ACOG): Buletinul de practică nr. 193 (Sarcina ectopică tubară) și Avizul Comitetului nr. 783 (Torsiune anexală la adolescenți și adulți) (Statele Unite).
• Societatea Mondială de Chirurgie de Urgență (WSES): Orientările din Ierusalim pentru Diagnosticul și Tratamentul Apendicitei Acute (Internațional).
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE) și Royal College of Surgeons of England: Sarcina ectopică și avort spontan: Diagnostic și management inițial (NG126) și Ghid de punere în funcțiune: Chirurgie generală de urgență (durere abdominală acută) (Regatul Unit).
• Colegiul American al Medicilor de Urgență (ACEP): Politica clinică: probleme critice în evaluarea și managementul pacienților din departamentul de urgență cu durere abdominală sau pelviană acută (Statele Unite).
• Societatea Obstetricienilor și Ginecologilor din Canada (SOGC): Linii directoare de practică clinică privind durerea pelvină acută și masele anexe (Canada).

Ghiduri aferente¶

• Sepsis și șoc septic
• Șoc
• Nașterea de urgență și travaliul precipitat
• Leșin