Sepsi e shock settico: emergenza contagio pericolosa per la vita¶

La sepsi è la risposta travolgente e pericolosa per la vita del corpo a un'infezione. Si verifica quando un'infezione localizzata che hai già (come una polmonite, un'infezione del tratto urinario, una ferita cutanea, un ascesso dentale o un'infezione addominale) innesca una reazione infiammatoria a catena incontrollata in tutto il flusso sanguigno e nel sistema immunitario.

Invece di prendere di mira solo i batteri, i virus o i funghi invasori, il tuo sistema immunitario inizia a danneggiare i tuoi stessi vasi sanguigni, tessuti e organi principali. Se non trattata, la sepsi progredisce nel giro di poche ore fino allo shock settico, alla diffusa coagulazione microscopica del sangue, all'insufficienza multiorgano e alla morte. La sepsi è una vera emergenza medica che richiede la stessa identica velocità e urgenza di un infarto o ictus.

Fallo adesso¶

1. Chiama immediatamente il numero di emergenza locale. Chiama il 911 negli Stati Uniti e in Canada, il 112 nell'Unione Europea, il 999 nel Regno Unito o lo 000 in Australia (vedi tutto numeri di emergenza).
2. Dire la parola "sepsi" al personale di centrale e ai paramedici. Dichiarare chiaramente: "Sospetto la sepsi". L’utilizzo di quel termine esatto attiva protocolli rapidi di triage della sepsi pre-ospedaliera, test del lattato presso il punto di cura e notifica prioritaria al pronto soccorso.
3. Controllare i segnali di allarme TIME e le osservazioni fisiche. Cercare Tanomalie della temperatura (febbre superiore a 38,3 gradi Celsius / 101 gradi Fahrenheit o ipotermia inferiore a 36,0 gradi Celsius / 96,8 gradi Fahrenheit), Isegni di infezione, Mdeclino mentale (nuova confusione, delirio o difficoltà a svegliarsi) e Emalattia estrema (mancanza di respiro, brividi tremanti o pallore, pelle screziata).
4. Posizionare la persona in modo da favorire il flusso sanguigno e la respirazione. Se si sente debole, ha vertigini o ha la pressione bassa, adagiarla sulla schiena in modo che il sangue possa raggiungere il cervello; se hanno una polmonite grave o hanno difficoltà a respirare mentre sono distesi, mantieni la testa e le spalle appoggiate ad un angolo di 30-45 gradi.
5. Mantienili comodi senza surriscaldarli. Copri qualcuno che soffre di brividi violenti (rigidità) con una coperta leggera, ma non imballarlo in strati pesanti o applicare bagni di ghiaccio, che aumentano lo stress metabolico.
6. Non somministrare nulla per via orale e preparare un elenco di farmaci. Non offrire cibo, acqua o riduttori di febbre per via orale, poiché la sepsi provoca spesso vomito e riduzione della coscienza che portano all'aspirazione delle vie aeree. Raccogli tutti i farmaci attuali, i recenti documenti di dimissione chirurgica e l'ora esatta in cui sono iniziati i sintomi all'arrivo dei paramedici.

Triage di emergenza e flusso di riconoscimento della sepsi¶

flowchart TD
    Start["Infezione sospetta o confermata<br/>Polmonite, infezioni delle vie urinarie, ferite, malattie post-partum o virali"] --> Screen{"Controllare i sintomi d'allarme:<br/>Confusione, respiro rapido (>22/min),<br/>brividi estremi, pelle a chiazze o assenza di urina?"}

    Screen -->|Yes, 1 or more present| Call911["Chiama immediatamente il servizio di emergenza<br/>911 US/Canada, 112 EU, 999 UK<br/>Dichiarare chiaramente: 'Sospetto sepsi'"]
    Screen -->|No red flags yet| AgeCheck{"Il paziente è un neonato (<1 anno), in gravidanza/dopo il parto,<br/>anziano (>65 anni) o in chemioterapia?"}

    AgeCheck -->|Yes, high-risk group| UrgentEval["Richiedere una valutazione medica urgente lo stesso giorno<br/>I pazienti ad alto rischio spesso non hanno febbre<br/>Monitorare lo stato mentale e la respirazione ogni ora"]
    AgeCheck -->|No| Monitor["Trattare l'infezione locale come indicato<br/>Controllare la temperatura e l'idratazione ogni 4 ore<br/>Rivalutare immediatamente se i sintomi peggiorano"]

    Call911 --> FirstAid["Stabilizzazione preospedaliera<br/>Tenere il paziente disteso o semi-eretto per respirare<br/>Non somministrare nulla per via orale; preparare la lista dei farmaci"]
    FirstAid --> HospitalBundle["Pacchetto sepsi ora ospedaliera 1<br/>Lattato nel sangue ed emocolture<br/>Antibiotici IV immediati e liquidi IV"]

Fisiopatologia: come un'infezione locale diventa shock settico¶

Le équipe mediche monitorano la progressione dell'infezione sistemica attraverso fasi fisiologiche distinte man mano che la circolazione microvascolare si interrompe:

1. Infezione localizzata¶

Gli agenti patogeni come i batteri (Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae), i virus (influenza, SARS-CoV-2) o i funghi si moltiplicano in un sito anatomico specifico. I punti di partenza più comuni sono i polmoni (polmonite, che rappresenta circa la metà di tutti i casi di sepsi), il tratto urinario e i reni, il tratto gastrointestinale (appendicite, diverticolite, infezione della cistifellea) e la pelle o i tessuti molli (cellulite, incisioni chirurgiche, ulcere da pressione o ustioni).

2. Sepsi sistemica e perdita endoteliale¶

Quando le tossine microbiche e i modelli molecolari associati ai patogeni entrano nel flusso sanguigno, il sistema immunitario rilascia un massiccio aumento di proteine di segnalazione proinfiammatorie chiamate citochine. Invece di rimanere localizzato, questo aumento di citochine attacca l’endotelio (il delicato rivestimento interno dei vasi sanguigni in tutto il corpo). I vasi sanguigni diventano anormalmente porosi, consentendo al fluido intravascolare di fuoriuscire nei tessuti circostanti, mentre l’ossido nitrico provoca una vasodilatazione sistemica che abbassa la pressione arteriosa.

3. Coagulazione microvascolare disseminata e disfunzione d'organo¶

Contemporaneamente, la cascata infiammatoria attiva il sistema di coagulazione del sangue, formando migliaia di microscopici coaguli di fibrina all’interno di minuscoli letti capillari (un processo che può degenerare nella coagulazione intravascolare disseminata, o DIC). Questi micro-coaguli impediscono al sangue ricco di ossigeno di raggiungere gli organi, consumando le piastrine e i fattori della coagulazione del corpo fino alla comparsa di sanguinamenti spontanei e macchie violacee della pelle (porpora):

• Polmoni: la perdita capillare inonda le sacche d'aria polmonari (alveoli) con un fluido ricco di proteine, causando la sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) e una grave ipossiemia.
• Reni: il calo della pressione di perfusione renale provoca danno renale acuto (AKI), arrestando la produzione di urina (oliguria o anuria) e consentendo l'accumulo di urea e potassio nel sangue.
• Cervello: l'encefalopatia settica compromette il flusso sanguigno cerebrale e l'integrità della barriera ematoencefalica, presentandosi come delirio acuto, agitazione, difficoltà di parola o coma.
• Cuore e fegato: la depressione miocardica riduce la gittata cardiaca, mentre la ridotta clearance epatica aumenta la bilirubina e impedisce la normale regolazione del glucosio.

4. Shock settico¶

Lo shock settico è la fase più letale della sepsi. È clinicamente definita come sepsi accompagnata da profonde anomalie metaboliche circolatorie e cellulari in cui la pressione arteriosa sistolica rimane pericolosamente bassa (sotto i 90 mmHg o una pressione arteriosa media inferiore a 65 mmHg) nonostante la rianimazione aggressiva con liquidi per via endovenosa, accompagnata da un livello di lattato sierico nel sangue superiore a 2 mmol/L. In questa fase, le cellule del corpo non possono più estrarre o utilizzare ossigeno (ipossia citopatica), portando a un rapido collasso cardiovascolare.

Confronto tra infezione localizzata e sepsi sistemica¶

Utilizzare questa tabella di confronto clinico per distinguere una risposta febbrile di routine da un'emergenza di sepsi pericolosa per la vita.

Riconoscere la sepsi atipica nei gruppi di età ad alto rischio¶

Uno dei maggiori pericoli della sepsi è che le popolazioni vulnerabili raramente mostrano la classica febbre alta. Aspettare che il termometro indichi valori elevati in un neonato, in un anziano o in un malato di cancro può costargli la vita.

Sepsi neonatale e pediatrica (neonati e bambini)¶

I neonati di età inferiore a 12 mesi (e soprattutto i neonati nei primi 28 giorni di vita) hanno un sistema immunitario immaturo che consente alle infezioni batteriche localizzate (come streptococco di gruppo B, E. coli o complicanze del virus respiratorio sinciziale) di entrare rapidamente nel flusso sanguigno e nelle meningi. Cercare cure di emergenza immediate se un neonato o un bambino mostra:

• Regolazione anomala della temperatura: una temperatura rettale di 38,0 gradi Celsius (100,4 gradi Fahrenheit) o superiore in qualsiasi bambino di età inferiore a 3 mesi costituisce un'emergenza medica automatica, così come una temperatura corporea anormalmente fredda inferiore a 36,0 gradi Celsius (96,8 gradi Fahrenheit).
• Letargia e tono alterato: un bambino floscio, inerte, con difficoltà a svegliarsi per le poppate o che rifiuta due poppate consecutive.
• Pianto acuto o debole: un gemito acuto continuo e inconsolabile o un pianto debole e piagnucoloso che suona completamente diverso dal pianto normale.
• Distress respiratorio: dilatazione nasale, grugniti ritmici ad ogni espirazione, retrazioni del torace (pelle che risucchia bruscamente intorno alle costole e allo sterno) o pause nella respirazione (apnea) che durano più di 15 secondi.
• Segni di perfusione e fontanella: pelle pallida, screziata o con sfumature blu intorno alle labbra, mani e piedi freddi nonostante una stanza calda, un punto molle rigonfio o infossato (fontanella) sulla parte superiore della testa o un'eruzione cutanea violacea che non sbiadisce quando si preme saldamente il lato di un bicchiere trasparente contro la pelle.

Sepsi materna e postpartum (gravidanza e fino a 6 settimane dopo la nascita)¶

La gravidanza e il parto alterano le risposte immunitarie e creano percorsi anatomici per l'infezione in seguito al parto vaginale, al taglio cesareo, all'aborto spontaneo o all'amniocentesi. I normali cambiamenti fisiologici della gravidanza (frequenza cardiaca più rapida e respirazione più rapida) spesso mascherano i primi segni di sepsi. Osserva attentamente durante la gravidanza e per 42 giorni dopo il parto:

• Dolore e dolorabilità addominale inferiore, pelvica o uterina accompagnati da perdite vaginali maleodoranti (lochia).
• Arrossamento, pus, gonfiore o bordi di separazione lungo un'incisione di un taglio cesareo o una lacerazione perineale.
• Grave arrossamento del seno e dolori muscolari simil-influenzali (mastite) che peggiorano improvvisamente con confusione, vertigini o respiro accelerato.
• Ipotermia improvvisa, tachicardia persistente superiore a 100 battiti al minuto o grave dolore muscolare generalizzato (un classico segno distintivo precoce della sepsi puerperale invasiva da streptococco di gruppo A).

Anziani (presentazione di delirio afebbrile atipico)¶

Gli adulti di età pari o superiore a 65 anni rappresentano oltre il 60% di tutti i ricoveri per sepsi, ma fino al 30-40% dei pazienti affetti da sepsi più anziani non sviluppa mai febbre. Invece di aumentare la temperatura, un sistema immunitario che invecchia spesso risponde con l’ipotermia o con una temperatura normale insieme a un improvviso declino neurologico e funzionale:

• Delirio acuto e confusione: un anziano con un'infezione del tratto urinario non riconosciuta o una polmonite precoce può improvvisamente non riuscire a riconoscere i membri della famiglia, diventare insolitamente agitato, avere allucinazioni o diventare non verbale nel giro di poche ore.
• Cadute inspiegabili e immobilità improvvisa: un'improvvisa incapacità di alzarsi da una sedia, una nuova incontinenza o una caduta inspiegabile sul pavimento sono spesso il primo segno visibile di sepsi in un anziano fragile.

Pazienti immunocompromessi e sepsi neutropenica¶

I pazienti sottoposti a chemioterapia citotossica per il cancro, i pazienti sottoposti a trapianto d’organo che assumono immunosoppressori e i soggetti che assumono farmaci biologici o corticosteroidi ad alte dosi presentano una grave deplezione di globuli bianchi (neutrofili).

• La sepsi neutropenica è un'emergenza minuto per minuto: in un paziente chemioterapico, una singola lettura della temperatura orale di 38,3 gradi Celsius (101 gradi Fahrenheit) o una temperatura di 38,0 gradi Celsius (100,4 gradi Fahrenheit) mantenuta per un'ora, o brividi di brivido senza febbre richiedono di andare direttamente al pronto soccorso per una somministrazione immediata di antibiotici per via endovenosa entro 60 minuti (la obiettivo "door-to-needle").
• Non somministrare mai paracetamolo (acetaminofene) o ibuprofene per mascherare la febbre a un paziente chemioterapico prima di chiamare il numero di emergenza oncologico o di recarsi in ospedale.

Cosa succede in ospedale: il pacchetto sepsi dell'ora 1¶

Quando arrivi al pronto soccorso e dichiari di sospettare la sepsi, i medici utilizzano strumenti di screening rapido come qSOFA (valutazione rapida dell'insufficienza organica sequenziale: frequenza respiratoria 22 o superiore, stato mentale alterato e pressione arteriosa sistolica 100 mmHg o inferiore) o NEWS2 (National Early Warning Score 2 nel Regno Unito) ed eseguono il pacchetto Surviving Sepsis Campaign Hour-1:

• Misurazione del lattato sierico: un rapido prelievo di sangue misura l'acido lattico prodotto da tessuti privi di ossigeno; livelli superiori a 2 mmol/L indicano ipoperfusione tissutale e livelli superiori a 4 mmol/L indicano shock grave.
• Emocolture prima degli antibiotici: vengono prelevati immediatamente due set di emocolture (aerobiche e anaerobiche) insieme a colture di urina, espettorato o ferite, in modo che i laboratori possano identificare l'esatto patogeno e la sua sensibilità agli antibiotici senza ritardare il trattamento.
• Antibiotici per via endovenosa ad ampio spettro: potenti antimicrobici per via endovenosa vengono infusi entro i primi 60 minuti per arrestare immediatamente la replicazione batterica.
• Rianimazione rapida con liquidi cristalloidi: per ipotensione o lattato pari o superiore a 4 mmol/L, gli infermieri infondere 30 millilitri per chilogrammo di peso corporeo di soluzione cristalloide bilanciata (come Ringer lattato o soluzione salina normale) entro le prime 3 ore.
• Supporto vasopressorio e controllo della fonte: se la pressione sanguigna rimane al di sotto di una pressione arteriosa media di 65 mmHg nonostante i liquidi, i team di terapia intensiva iniziano infusioni continue di norepinefrina e organizzano il drenaggio chirurgico urgente di eventuali ascessi, calcoli renali infetti o tessuto necrotico.

Recupero e sindrome post-sepsi (PSS)¶

Sopravvivere alla sepsi è l’inizio di un lungo percorso riabilitativo. Fino al 50% dei sopravvissuti alla sepsi sperimenta la sindrome post-sepsi (PSS), una combinazione di effetti fisici, cognitivi e psicologici a lungo termine che possono durare mesi o anni dopo la dimissione dall'ospedale:

• Complicazioni fisiche: profonda debolezza muscolare e danno ai nervi (debolezza acquisita in terapia intensiva o polineuropatia da malattia critica), dolore articolare persistente, mancanza di respiro, perdita di capelli, unghie fragili e insufficienza renale o cardiaca cronica.
• Effetti cognitivi ed emotivi: deficit di memoria, difficoltà di concentrazione ("nebbia cerebrale"), insonnia, incubi, depressione clinica e disturbo da stress post-traumatico (PTSD) innescato da delirio e ricoveri in terapia intensiva.
• Maggiore rischio di reinfezione: il sistema immunitario rimane disregolato per mesi dopo una sepsi grave, il che significa che i sopravvissuti affrontano un alto rischio di riammissione in ospedale per infezioni secondarie. Assicurarsi che i sopravvissuti ricevano le vaccinazioni raccomandate contro pneumococco, influenza e COVID-19 una volta autorizzate dal proprio medico e trattare tempestivamente qualsiasi nuovo taglio o sintomo urinario.

Domande frequenti¶

Fonti controllate¶

• Campagna Surviving Sepsis (Società di Medicina di Terapia Intensiva e Società Europea di Medicina di Terapia Intensiva): Linee guida internazionali per la gestione della sepsi e dello shock settico.
• Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS): Rapporto globale sull'epidemiologia e l'impatto della sepsi.
• Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC): Informazioni sulla sepsi e anticipazione delle linee guida cliniche sulla sepsi.
• Istituto nazionale per l'eccellenza sanitaria e assistenziale del Regno Unito (NICE): Sepsi sospetta: riconoscimento, diagnosi e gestione precoce (NG51) e Strumenti clinici del UK Sepsis Trust.
• Sepsis Alliance (Stati Uniti): Protocollo di riconoscimento TIME della sepsi e guida alla sindrome post-sepsi.

Guide correlate¶

• Riconoscere e trattare lo shock medico
• Gravi reazioni allergiche e anafilassi
• Ferite infette, tagli e graffi
• Dente distrutto e ascessi dentali
• Rubrica dei numeri di emergenza