Сэпсіс і сэптычны шок: небяспечная для жыцця інфекцыя¶

Сэпсіс - гэта моцная, небяспечная для жыцця рэакцыя арганізма на інфекцыю. Гэта адбываецца, калі лакалізаваная інфекцыя, якая ў вас ужо ёсць (напрыклад, пнеўманія, інфекцыя мочэвыводзяшчіх шляхоў, рана на скуры, зубной абсцэс або інфекцыя брушной поласці), выклікае некантралюемую ланцуговую запаленчую рэакцыю ва ўсім крывацёку і імуннай сістэме.

Замест таго, каб нацэльвацца толькі на бактэрыі, вірусы ці грыбкі, ваша імунная сістэма пачынае пашкоджваць вашы ўласныя крывяносныя пасудзіны, тканіны і асноўныя органы. Без лячэння сэпсіс на працягу некалькіх гадзін прагрэсуе да сэптычнага шоку, шырокага мікраскапічнага згортвання крыві, паліорганнай недастатковасці і смерці. Сэпсіс - гэта сапраўдная неадкладная медыцынская дапамога, якая патрабуе такой жа хуткасці і тэрміновасці, як сардэчны прыступ або інсульт.

Зрабіце гэта зараз¶

1. Неадкладна патэлефануйце ў мясцовы нумар службы экстранай дапамогі. Набярыце 911 у Злучаных Штатах і Канадзе, 112 ва ўсім Еўрапейскім Саюзе, 999 у Вялікабрытаніі або 000 у Аўстраліі (праглядзець усе нумары экстраных службаў).
2. Скажыце слова «сэпсіс» дыспетчару і санітарам. Выразна скажыце: «Я падазраю, што сэпсіс». Выкарыстанне гэтага дакладнага тэрміна запускае хуткія пратаколы сартавання сепсісу на догоспитальном этапе, аналіз на лактат у пункце медыцынскай дапамогі і першачарговае апавяшчэнне ў пункт хуткай дапамогі.
3. Праверце папераджальныя знакі ЧАС і фізічныя назіранні. Звярніце ўвагу на Tтэмпературныя анамаліі (ліхаманка вышэй за 38,3 градуса Цэльсія / 101 градус Фарэнгейта або гіпатэрмія ніжэй за 36,0 градуса Цэльсія / 96,8 градуса Фарэнгейта), Іінфекцыйныя прыкметы, Мпсіхі (новая спутанность свядомасці, трызненне, або цяжкасці з абуджэннем), і E экстрэмальная хвароба (дыхавіца, дрыжыкі або бледная скура з плямамі).
4. Размясціце чалавека так, каб ён забяспечваў крывацёк і дыханне. Калі ён адчувае непрытомнасць, галавакружэнне або паніжэнне крывянага ціску, пакладзеце яго на спіну, каб кроў даходзіла да мозгу; калі ў іх цяжкая пнеўманія або яны цяжка дыхаюць, трымаючы іх галаву і плечы пад вуглом ад 30 да 45 градусаў.
5. Трымайце іх камфортна, не пераграваючы. Накрыйце чалавека, які адчувае моцную дрыжыкі, лёгкай коўдрай, але не спакуйце яго тоўстымі пластамі і не прымайце ванны з лёдам, што павялічвае метабалічны стрэс.
6. Нічога не давайце праз рот і падрыхтуйце спіс лекаў. Не прапануйце ежу, ваду або аральныя гарачкапаніжальнікі, таму што сэпсіс часта выклікае ваніты і парушэнне свядомасці, што прыводзіць да аспірацыі дыхальных шляхоў. Збярыце ўсе бягучыя лекі, нядаўнія дакументы аб выпісцы з хірургічнага ўмяшання і дакладны час з'яўлення сімптомаў для прыбыцця фельчараў.

Экстраная сартаванне і распазнаванне сепсісу¶

flowchart TD
    Start["Меркаваная або пацверджаная інфекцыя<br/>Пнеўманія, ІМП, рана, пасляродавая або вірусная хвароба"] --> Screen{"Праверце сімптомы чырвонага сцяга:<br/>Спутанность свядомасці, пачашчанае дыханне (>22/хв),<br/>моцнае дрыжыкі, пярэстая скура ці адсутнасць мачы?"}

    Screen -->|Yes, 1 or more present| Call911["Неадкладна патэлефануйце ў службу экстранай дапамогі<br/>911 ЗША/Канада, 112 ЕС, 999 Вялікабрытаніі<br/>Ясна скажыце: «Я падазраю, што сэпсіс»"]
    Screen -->|No red flags yet| AgeCheck{"Ці з'яўляецца пацыент грудным дзіцем (<1 года), цяжарным/пасляродавым,<br/>пажылым (>65 гадоў) або праходзіць хіміятэрапію?"}

    AgeCheck -->|Yes, high-risk group| UrgentEval["Звярніцеся за тэрміновым медыцынскім абследаваннем у той жа дзень<br/>У пацыентаў з высокай рызыкай часта адсутнічае тэмпература<br/>Сачыце за псіхічным станам і дыханнем кожную гадзіну"]
    AgeCheck -->|No| Monitor["Лячыце мясцовую інфекцыю ў адпаведнасці з указаннямі<br/>Правярайце тэмпературу і ўвільгатненне кожныя 4 гадзіны<br/>Неадкладна паўторна ацаніце, калі сімптомы пагаршаюцца"]

    Call911 --> FirstAid["Стабілізацыя на догоспитальном этапе<br/>Трымайце пацыента ляжачым або напаўвертыкальна для дыхання<br/>Нічога не давайце праз рот; падрыхтаваць спіс лекаў"]
    FirstAid --> HospitalBundle["Гадзіна ў бальніцы - 1 камплект сэпсісу<br/>Кроў на лактат і пасеў крыві<br/>Неадкладнае ўвядзенне антыбіётыкаў і вадкасцяў"]

Патафізіялогія: як мясцовая інфекцыя пераходзіць у сэптычны шок¶

Медыцынскія брыгады адсочваюць прагрэсаванне сістэмнай інфекцыі на розных фізіялагічных стадыях, калі мікрасасудзістае кровазварот парушаецца:

1. Лакалізаваная інфекцыя¶

Такія ўзбуджальнікі, як бактэрыі (кішачная палачка, залацісты стафілакок, стрэптакок пнеўманіі), вірусы (грып, SARS-CoV-2) або грыбы, размнажаюцца ў пэўным анатамічным месцы. Часцей за ўсё зыходнымі кропкамі з'яўляюцца лёгкія (пнеўманія, на якую прыпадае прыкладна палова ўсіх выпадкаў сепсісу), мочэвыводзяшчіх шляхі і ныркі, страўнікава-кішачны тракт (апендыцыт, дывертыкуліт, інфекцыя жоўцевай бурбалкі) і скура або мяккія тканіны (целлюліт, хірургічныя разрэзы, пролежні або апёкі).

2. Сістэмны сэпсіс і ўцечка эндатэлю¶

Калі мікробныя таксіны і малекулярныя структуры, звязаныя з узбуджальнікамі, трапляюць у кроў, імунная сістэма вылучае масіўны ўсплёск празапаленчых сігнальных бялкоў, якія называюцца цітокінамі. Замест таго, каб заставацца лакалізаваным, гэты ўсплёск цітокіны атакуе эндатэлю (далікатную ўнутраную абалонку крывяносных сасудаў па ўсім целе). Крывяносныя пасудзіны становяцца ненармальна кіпрымі, што дазваляе унутрысасудзістай вадкасці выцякаць у навакольныя тканіны, у той час як аксід азоту выклікае сістэмнае пашырэнне сасудаў, што зніжае артэрыяльны ціск.

3. Дысемініраваная мікрасасудзістае згортванне і парушэнне функцыі органаў¶

Адначасова запаленчы каскад актывуе сістэму згортвання крыві, утвараючы тысячы мікраскапічных згусткаў фібрыну ўнутры малюсенькіх капілярных ложкаў (працэс, які можа перарасці ў дысемініраваная унутрысасудзістае згортванне крыві, або ДВС-сіндром). Гэтыя мікразгусткі блакуюць узбагачаную кіслародам кроў ад дасягнення органаў, адначасова спажываючы трамбацыты і фактары згусальнасці арганізма, пакуль не з'явяцца самаадвольныя крывацёкі і фіялетавыя плямы на скуры (пурпуру):

• Лёгкія: капілярная ўцечка напаўняе лёгачныя паветраныя мяшкі (альвеолы) багатай бялком вадкасцю, выклікаючы востры рэспіраторны дыстрэс-сіндром (ОРДС) і моцную гіпаксемію.
• Ныркі: падзенне нырачнага перфузионного ціску выклікае вострае пашкоджанне нырак (ОПН), якое спыняе выпрацоўку мачы (алігурыя або анурыя) і дазваляе мачавіне і калію назапашвацца ў крыві.
• Мозг: сэптычная энцэфалапатыя парушае цэрэбральны крывацёк і цэласнасць гематоэнцефаліческій бар'ера, выяўляючыся вострым трызненнем, узбуджэннем, невыразнай прамовай або комай.
• Сэрца і печань: дэпрэсія міякарда зніжае сардэчны выкід, у той час як парушэнне клірансу печані павышае білірубін і перашкаджае нармальнай рэгуляцыі глюкозы.

4. Сэптычных шок¶

Сэптычны шок - самая смяротная фаза сепсісу. Клінічна гэта вызначаецца як сэпсіс, які суправаджаецца глыбокімі парушэннямі кровазвароту і клеткавага метабалізму, пры якіх сісталічны крывяны ціск застаецца небяспечна нізкім (ніжэй за 90 мм рт. сл. або сярэдні артэрыяльны ціск ніжэй за 65 мм рт. сл.), нягледзячы на ​​агрэсіўную нутравенныя вадкасную рэанімацыю, якая суправаджаецца узроўнем лактата ў сыроватцы крыві вышэй за 2 ммоль/л. На гэтай стадыі клеткі цела больш не могуць здабываць або выкарыстоўваць кісларод (цытапатычная гіпаксія), што прыводзіць да хуткага сардэчна-сасудзістага калапсу.

Параўнанне лакалізаванай інфекцыі з сістэмным сепсісам¶

Скарыстайцеся гэтай клінічнай параўнальнай табліцай, каб адрозніць звычайную ліхаманкавую рэакцыю ад небяспекі для жыцця сепсісу.

Распазнаванне атыповага сепсісу ва ўзроставых групах высокай рызыкі¶

Адной з самых вялікіх небяспек сепсісу з'яўляецца тое, што ўразлівыя групы насельніцтва рэдка выяўляюць класічную высокую тэмпературу. Чаканне, пакуль слупок тэрмометра пакажа высокія паказанні, у немаўляці, пажылога чалавека або хворага на рак можа каштаваць ім жыцця.

Неанатальны і дзіцячы сэпсіс (немаўляты і дзеці)¶

Немаўляты ва ўзросце да 12 месяцаў (і асабліва нованароджаныя ў першыя 28 дзён жыцця) маюць няспелую імунную сістэму, якая дазваляе лакалізаваным бактэрыяльным інфекцыям (такім як стрэптакокі групы В, кішачная палачка або ўскладненні рэспіраторна-синцитиального віруса) хутка пранікаць у кроў і мазгавыя абалонкі. Неадкладна звярніцеся ў экстранную дапамогу, калі ў немаўля або дзіцяці:

• Паталагічнае рэгуляванне тэмпературы: рэктальная тэмпература 38,0 градуса Цэльсія (100,4 градуса па Фарэнгейту) або вышэй у любога дзіцяці ва ўзросце да 3 месяцаў з'яўляецца аўтаматычнай неадкладнай медыцынскай дапамогай, як і анамальна халодная тэмпература цела ніжэй за 36,0 градуса па Цэльсію (96,8 градуса па Фарэнгейту).
• Млявасць і змена тонусу: дзіця, якое млявае, кульгае, яго цяжка прачнуць для кармлення або адмаўляецца ад двух кармленняў запар.
• Пранізлівы ці слабы плач: бесперапынны, няўцешны пранізлівы стогн або слабы, хныкаючы плач, які гучыць зусім інакш, чым звычайны плач.
• Рэспіраторны дыстрэс: раздзіманне ў носе, рытмічнае буркатанне пры кожным выдыху, уцягванне грудной клеткі (рэзкае ўцягванне скуры вакол рэбраў і грудзіны) або прыпынкі дыхання (апноэ) працягласцю больш за 15 секунд.
• Прыкметы кровазвароту і крынічкі: бледная скура вакол вуснаў з плямамі або сінім адценнем, халодныя рукі і ногі, нягледзячы на ​​цёплае памяшканне, выпуклая або запалая мяккая пляма (крынічка) на верхавіне галавы або фіялетавая сып, якая не бляднее, якая не знікае, калі моцна прыціснуць бок празрыстай шклянкі да скуры.

Сэпсіс у маці і пасля родаў (цяжарнасць і да 6 тыдняў пасля нараджэння)¶

Цяжарнасць і роды змяняюць імунныя рэакцыі і ствараюць анатамічныя шляхі для інфекцыі пасля вагінальных родаў, кесарава сячэння, выкідка або амниоцентеза. Нармальныя фізіялагічныя змены цяжарнасці (пачашчанае сэрцабіцце і пачашчанае дыханне) часта маскіруюць раннія прыкметы сепсісу. Падчас цяжарнасці і на працягу 42 дзён пасля родаў уважліва назірайце за:

• Боль унізе жывата, у вобласці таза або маткі і хваравітасць, якія суправаджаюцца вылучэннямі з похвы з непрыемным пахам (лохиями).
• Пачырваненне, гной, прыпухласць або аддзяленне краёў уздоўж разрэзу кесарава сячэння або разрыву пахвіны.
• Моцнае пачырваненне грудзей і падобныя на грып болі ў целе (мастыт), якія раптоўна ўзмацняюцца са спутанностью свядомасці, галавакружэннем або пачашчаным дыханнем.
• Раптоўная гіпатэрмія, стойкая тахікардыя больш за 100 удараў у хвіліну або моцная генералізованный боль у цягліцах (класічны ранні прыкмета інвазівного стрептококкового пасляродавага сепсісу групы А).

Пажылыя людзі (атыповы дэлірый без ліхаманкі)¶

Дарослыя ва ўзросце 65 гадоў і старэй складаюць больш за 60 працэнтаў усіх шпіталізацый з сэпсісам, але ў 30-40 працэнтаў пажылых пацыентаў з сэпсісам ніколі не ўзнікае ліхаманкі. Замест павышэння высокай тэмпературы імунная сістэма, якая старэе, часта рэагуе гіпатэрміяй або нармальнай тэмпературай разам з раптоўным неўралагічным і функцыянальным зніжэннем:

• Востры трызненне і спутанность свядомасці: пажылы чалавек з нераспазнанай інфекцыяй мочэвыводзяшчіх шляхоў або ранняй пнеўманіяй можа раптоўна не пазнаваць членаў сям'і, стаць нехарактэрным для сябе хваляваннем, галюцынацыямі або перастаць размаўляць на працягу некалькіх гадзін.
• Невытлумачальныя падзенні і раптоўная нерухомасць: Раптоўная немагчымасць падняцца з крэсла, новае нетрыманне мачы або невытлумачальнае падзенне на падлогу часта з'яўляецца самым першым бачным прыкметай сепсісу ў слабых пажылых людзей.

Пацыенты з аслабленым імунітэтам і нейтропенический сэпсіс¶

Пацыенты, якія атрымліваюць цітотоксіческой хіміятэрапію рака, рэцыпіенты перасаджаных органаў, якія прымаюць імунасупрэсанты, і людзі, якія прымаюць высокія дозы біяпрэпаратаў або кортікостероідов, маюць сур'ёзнае знясіленне лейкацытаў (нейтрофілов).

• Нейтропенический сэпсіс - гэта штохвілінная неадкладная сітуацыя: у пацыента на хіміятэрапіі аднаразовае вызначэнне тэмпературы ў роце 38,3 градуса Цэльсія (101 градус па Фарэнгейту) або тэмпература 38,0 градуса па Цэльсію (100,4 градуса па Фарэнгейту), якая падтрымліваецца на працягу адной гадзіны, або дрыжыкі без ліхаманкі, патрабуюць звароту адразу ў аддзяленне неадкладнай дапамогі. для неадкладнага ўнутрывеннага ўвядзення антыбіётыкаў на працягу 60 хвілін (мішэнь «ад дзвярэй да іголкі»).
• Ніколі не давайце парацэтамол (ацетамінофен) або ібупрофен, каб замаскіраваць ліхаманку пацыенту на хіміятэрапіі, перш чым патэлефанаваць у анкалагічную лінію экстранай дапамогі або адправіцца ў бальніцу.

Што адбываецца ў бальніцы: камплект сепсісу за гадзіну 1¶

Калі вы прыбываеце ў аддзяленне неадкладнай дапамогі і заяўляеце, што падазраяце сэпсіс, клініцысты выкарыстоўваюць інструменты хуткага абследавання, такія як qSOFA (хуткая паслядоўная ацэнка органнай недастатковасці: частата дыхання 22 або вышэй, змяненне ментальных здольнасцей і сісталічны артэрыяльны ціск 100 мм рт. сл. або ніжэй) або NEWS2 (Нацыянальны бал ранняга папярэджання 2 у Вялікабрытаніі) і выконваюць Гадзіна кампаніі па выжыванні пры сепсісе - 1 пакет:

• Вымярэнне лактата ў сыроватцы крыві: хуткі плот крыві вымярае малочную кіслату, якую выпрацоўваюць тканіны, якія пакутуюць ад кіслароднага галадання; ўзроўні вышэй за 2 ммоль / л паказваюць на гипоперфузию тканін, а ўзроўні вышэй за 4 ммоль / л - на цяжкі шок.
• Пасевы крыві перад ужываннем антыбіётыкаў: два наборы пасеваў крыві (аэробныя і анаэробныя), а таксама пасевы мачы, мокроты або раны бяруцца неадкладна, каб лабараторыі маглі вызначыць дакладны ўзбуджальнік і яго адчувальнасць да антыбіётыкаў без адкладвання лячэння.
• Нутравенныя антыбіётыкі шырокага спектру дзеяння: магутныя антымікробныя прэпараты ўнутрывенна ўводзяць на працягу першых 60 хвілін, каб неадкладна спыніць размнажэнне бактэрый.
• Хуткая рэанімацыя крышталоіднай вадкасцю: пры гіпатэнзіі або лактаце 4 ммоль/л і вышэй медсёстры ўводзяць 30 мілілітраў на кілаграм масы цела збалансаванага раствора крышталоідаў (напрыклад, раствора Рінгера з лактатам або звычайнага фізіялагічнага раствора) на працягу першых 3 гадзін.
• Вазопрессорная падтрымка і кантроль крыніцы: калі артэрыяльны ціск застаецца ніжэй сярэдняга артэрыяльнага ціску 65 мм рт.сл., нягледзячы на ​​вадкасці, брыгады інтэнсіўнай тэрапіі пачынаюць бесперапынныя інфузорыі норадреналіна і арганізуюць тэрміновае хірургічнае дрэнажаванне любога абсцэсу, інфікаванага каменя ў нырках або некратычнай тканіны.

Сіндром выздараўлення і пасля сэпсісу (PSS)¶

Перажыванне сэпсісу - гэта пачатак доўгага шляху рэабілітацыі. Да 50 працэнтаў тых, хто перажыў сэпсіс, адчуваюць постсепсісны сіндром (PSS), спалучэнне фізічных, кагнітыўных і псіхалагічных доўгатэрміновых наступстваў, якія могуць працягвацца некалькі месяцаў ці гадоў пасля выпіскі з лякарні:

• Фізічныя ўскладненні: моцная цягліцавая слабасць і пашкоджанне нерваў (слабасць, набытая ў рэанімацыі або крытычная полінейрапатыя), пастаянныя болі ў суставах, дыхавіца, выпадзенне валасоў, ломкасць пазногцяў і хранічная нырачная або сардэчная недастатковасць.
• Кагнітыўныя і эмацыянальныя наступствы: дэфіцыт памяці, цяжкасці з канцэнтрацыяй увагі («мазгавы туман»), бессань, кашмары, клінічная дэпрэсія і посттраўматычнае стрэсавае засмучэнне (ПТСР), выкліканае трызненнем і знаходжаннем у рэанімацыі.
• Павышаны рызыка паўторнага заражэння: імунная сістэма застаецца парушанай на працягу некалькіх месяцаў пасля цяжкага сепсісу, што азначае, што тыя, хто выжыў, сутыкаюцца з высокай рызыкай паўторнай шпіталізацыі з-за другасных інфекцый. Пераканайцеся, што тыя, хто выжыў, атрымліваюць рэкамендаваныя прышчэпкі супраць пнеўмакока, грыпу і COVID-19 пасля дазволу іх лекара, і неадкладна лячыце любы новы парэз або сімптомы мачавыпускання.

Часта задаюць пытанні¶

Крыніцы правераныя¶

• Кампанія Surviving Sepsis (Таварыства інтэнсіўнай тэрапіі і Еўрапейскае таварыства інтэнсіўнай тэрапіі): Міжнародныя рэкамендацыі па лячэнні сепсісу і сэптычнага шоку.
• Сусветная арганізацыя аховы здароўя (СААЗ): Глабальная справаздача аб эпідэміялогіі і цяжару сепсісу.
• Цэнтр па кантролі і прафілактыцы захворванняў ЗША (CDC): Пра сэпсіс і клінічныя рэкамендацыі па апярэджанні сэпсісу.
• Нацыянальны інстытут здароўя і медыцынскага абслугоўвання Вялікабрытаніі (NICE): Падазрэнне на сэпсіс: распазнаванне, дыягностыка і ранняе лячэнне (NG51) і Клінічныя інструменты даверу сепсісу Вялікабрытаніі.
• Альянс па сэпсісе (Злучаныя Штаты): Пратакол распазнавання ЧАСУ сэпсісу і рэкамендацыі па постсепсісным сіндроме.

Звязаныя даведнікі¶

• Распазнаванне і лячэнне медыцынскага шоку
• Цяжкія алергічныя рэакцыі і анафілаксіі
• Інфікаваныя раны, парэзы і драпіны
• Выбітыя зубы і зубныя абсцэсы
• Даведнік нумароў экстраных службаў