Sepsis e choque séptico: emerxencia de infección que ameaza a vida¶

A sepsis é a resposta esmagadora do corpo a unha infección que ameaza a vida. Prodúcese cando unha infección localizada que xa ten (como unha pneumonía, unha infección do tracto urinario, unha ferida na pel, un absceso dental ou unha infección abdominal) desencadea unha reacción inflamatoria en cadea incontrolada en todo o torrente sanguíneo e o sistema inmunitario.

En lugar de apuntar só ás bacterias, virus ou fungos invasores, o seu sistema inmunitario comeza a danar os seus propios vasos sanguíneos, tecidos e órganos principais. Se non se trata, a sepsis progresa en poucas horas ata un choque séptico, coagulación microscópica de sangue xeneralizada, fallo multiorgánico e morte. A sepsis é unha verdadeira emerxencia médica que require exactamente a mesma velocidade e urxencia que un ataque cardíaco ou un accidente vascular cerebral.

Fai isto agora¶

1. Chame inmediatamente ao teu número de emerxencia local. Marque 911 nos Estados Unidos e Canadá, 112 en toda a Unión Europea, 999 no Reino Unido ou 000 en Australia (ver todos números de emerxencia).
2. Dice a palabra "sepsis" ao despachador e aos paramédicos. Diga claramente: "Sospeito de sepsis". Usar ese termo exacto desencadea protocolos rápidos de triaxe de sepsis prehospitalaria, probas de lactato no punto de atención e notificacións de urxencias prioritarias.
3. Comprobe os sinais de advertencia TIME e as observacións físicas. Busque Tanomalías de temperatura (febre superior a 38,3 graos Celsius / 101 graos Fahrenheit ou hipotermia por debaixo de 36,0 graos Celsius / 96,8 graos Fahrenheit), Iinfección, signos de confusión difíciles, M, declinación ou declinación espertar) e enfermidade **extrema (falta de aire, escalofríos ou pel pálida e moteada).
4. Sitúe a persoa para que apoie o fluxo sanguíneo e a respiración. Se se sente desmaiada, mareada ou ten presión arterial baixa, déixaa de costas para que o sangue chegue ao cerebro; se teñen pneumonía grave ou teñen dificultades para respirar mentres están planos, manteña a cabeza e os ombros apoiados nun ángulo de 30 a 45 graos.
5. Mantéñaos cómodos sen quentarse en exceso. Cubra a alguén que experimente escalofríos violentos (rigor) cunha manta lixeira, pero non os empaquete en capas pesadas nin aplique baños de xeo, que aumentan o estrés metabólico.
6. Non dea nada por vía oral e prepare unha lista de medicamentos. Non ofreza comida, auga ou reductores de febre orais, porque a sepsis adoita provocar vómitos e diminución da conciencia que conducen á aspiración das vías respiratorias. Reúne todos os medicamentos actuais, os papeis de alta cirúrxico recentes e a hora exacta na que comezaron os síntomas dos paramédicos que chegan.

Triaxe e fluxo de recoñecemento da sepsis de emerxencia¶

flowchart TD
    Start["Infección sospeitada ou confirmada<br/>Pneumonía, ITU, ferida, enfermidade posparto ou vírica"] --> Screen{"Comprobe os síntomas de bandeira vermella:<br/>Confusión, respiración rápida (>22/min),<br/>estremecemento extremo, pel moteada ou sen orina?"}

    Screen -->|Yes, 1 or more present| Call911["Chame inmediatamente ao servizo de emerxencia<br/>911 EU/Canadá, 112 EU, 999 UK<br/>Indique claramente: 'Sospeito de sepsis'"]
    Screen -->|No red flags yet| AgeCheck{"É o paciente un bebé (<1 ano), embarazada/posparto,<br/>ancián (>65 anos) ou en quimioterapia?"}

    AgeCheck -->|Yes, high-risk group| UrgentEval["Solicite unha avaliación médica urxente o mesmo día<br/>Os pacientes de alto risco adoitan ter febre<br/>Controlar o estado mental e a respiración cada hora"]
    AgeCheck -->|No| Monitor["Tratar a infección local segundo o indicado<br/>Comprobe a temperatura e a hidratación cada 4 horas<br/>Vuelva a avaliar inmediatamente se os síntomas empeoran"]

    Call911 --> FirstAid["Estabilización prehospitalaria<br/>Manter ao paciente deitado ou semierguido para respirar<br/>Non dar nada pola boca; preparar a lista de medicamentos"]
    FirstAid --> HospitalBundle["Paquete Hospital Hour-1 Sepsis<br/>Lactato sanguíneo e hemocultivos<br/>Antibióticos e fluídos IV inmediatos"]

Fisiopatoloxía: como unha infección local se converte en shock séptico¶

Os equipos médicos seguen a progresión da infección sistémica en distintas etapas fisiolóxicas a medida que se rompe a circulación microvascular:

1. Infección localizada¶

Os patóxenos como bacterias (Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae), virus (gripe, SARS-CoV-2) ou fungos multiplícanse nun sitio anatómico específico. Os puntos de partida máis comúns son os pulmóns (pneumonía, que representa aproximadamente a metade dos casos de sepsis), o tracto urinario e os riles, o tracto gastrointestinal (apendicite, diverticulite, infección da vesícula biliar) e a pel ou os tecidos brandos (celulite, incisións cirúrxicas, úlceras por presión ou queimaduras).

2. Sepsis sistémica e fuga endotelial¶

Cando as toxinas microbianas e os patróns moleculares asociados a patóxenos entran no torrente sanguíneo, o sistema inmunitario libera un aumento masivo de proteínas de sinalización proinflamatorias chamadas citocinas. En lugar de permanecer localizado, este aumento de citoquinas ataca o endotelio (o delicado revestimento interno dos vasos sanguíneos de todo o corpo). Os vasos sanguíneos vólvense anormalmente porosos, o que permite que o fluído intravascular saia aos tecidos circundantes, mentres que o óxido nítrico provoca vasodilatación sistémica que fai caer a presión arterial.

3. Coagulación microvascular diseminada e disfunción orgánica¶

Simultaneamente, a fervenza inflamatoria activa o sistema de coagulación do sangue, formando miles de coágulos microscópicos de fibrina dentro de minúsculos leitos capilares (un proceso que pode chegar a ser coagulación intravascular diseminada ou DIC). Estes microcoágulos impiden que o sangue rico en osíxeno chegue aos órganos, mentres consumen as plaquetas do corpo e os factores de coagulación ata que aparecen hemorraxias espontáneas e manchas púrpuras na pel (púrpura):

• Pulmóns: a fuga capilar inunda os sacos aéreos pulmonares (alvéolos) con líquido rico en proteínas, causando síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) e hipoxemia grave.
• Riles: a caída da presión de perfusión renal provoca un dano renal agudo (IRA), que detén a produción de urina (oliguria ou anuria) e permite a acumulación de urea e potasio no sangue.
• Cerebro: a encefalopatía séptica prexudica o fluxo sanguíneo cerebral e a integridade da barreira hematoencefálica, presentándose como delirio agudo, axitación, dificultad para falar ou coma.
• Corazón e fígado: a depresión do miocardio reduce o gasto cardíaco, mentres que a depuración do fígado aumenta a bilirrubina e impide a regulación normal da glicosa.

4. Choque séptico¶

O choque séptico é a fase máis letal da sepsis. Defínese clínicamente como sepsis acompañada de profundas anomalías circulatorias e metabólicas celulares nas que a presión arterial sistólica permanece perigosamente baixa (por debaixo de 90 mmHg ou unha presión arterial media inferior a 65 mmHg) a pesar da reanimación intravenosa agresiva de fluídos, acompañada dun nivel sérico de lactato no sangue superior a 2 mmol/L. Nesta fase, as células do corpo xa non poden extraer nin usar o osíxeno (hipoxia citopática), o que provoca un rápido colapso cardiovascular.

Comparando infección localizada versus sepsis sistémica¶

Use esta táboa comparativa clínica para distinguir unha resposta rutineira de febre dunha emerxencia de sepsis que ameaza a vida.

Recoñecemento da sepsis atípica en grupos de idade de alto risco¶

Un dos maiores perigos da sepsis é que as poboacións vulnerables raramente presentan unha febre alta clásica. Esperar a que un termómetro lea alto nun bebé, un adulto maior ou un enfermo de cancro pode custarlle a vida.

Sepsis neonatal e pediátrica (lactantes e nenos)¶

Os bebés menores de 12 meses (e especialmente os recén nacidos nos primeiros 28 días de vida) teñen sistemas inmunes inmaduros que permiten que as infeccións bacterianas localizadas (como o estreptococo do grupo B, E. coli ou as complicacións do virus respiratorio sincitial) entren rapidamente no torrente sanguíneo e nas meninxes. Busque atención inmediata de emerxencia se un bebé ou neno mostra:

• Regulación anormal da temperatura: unha temperatura rectal de 38,0 graos Celsius (100,4 graos Fahrenheit) ou superior en calquera bebé menor de 3 meses é unha emerxencia médica automática, así como unha temperatura corporal anormalmente fría por debaixo dos 36,0 graos Celsius (96,8 graos Fahrenheit).
• Letargo e ton alterado: un bebé que está flojo, coxo, difícil de espertar para alimentarse ou que rexeita dúas comidas consecutivas.
• Cloro agudo ou débil: xemido continuo e inconsolable agudo ou berro débil e chorroso que soa completamente diferente do choro normal.
• Dificultad respiratoria: erupcións nasais, ruídos rítmicos con cada exhalación, retraccións do peito (succionando a pel bruscamente ao redor das costelas e do esternón) ou pausas na respiración (apnéia) que duran máis de 15 segundos.
• Signos de perfusión e fontanela: pel pálida, moteada ou con tons azules ao redor dos beizos, mans e pés fríos a pesar dunha habitación quente, un punto brando (fontanela) abombado ou afundido na parte superior da cabeza ou unha erupción morada que non esmorece que non se desvanece ao presionar firmemente o lado dun vaso transparente contra a pel.

Sepsis materna e posparto (embarazo e ata 6 semanas despois do nacemento)¶

O embarazo e o parto alteran as respostas inmunitarias e crean vías anatómicas para a infección despois do parto vaxinal, unha cesárea, un aborto espontáneo ou unha amniocentese. Os cambios fisiolóxicos normais do embarazo (frecuencia cardíaca máis rápida e respiración máis rápida) adoitan enmascarar os primeiros signos de sepsis. Observa atentamente durante o embarazo e durante 42 días despois do parto:

• Dor e tenrura no abdome inferior, pélvico ou uterino acompañado de secreción vaxinal (loquios) con mal cheiro.
• Vermelhidão, pus, inchazo ou bordos separados ao longo dunha cesárea ou desgarro perineal.
• Vermelhidão grave dos peitos e dores corporais similares á gripe (mamite) que empeoran de súpeto con confusión, mareos ou respiración rápida.
• Hipotermia súbita, taquicardia persistente de máis de 100 latidos por minuto ou dor muscular xeneralizada severa (unha característica inicial clásica da sepsis puerperal estreptocócica invasiva do grupo A).

Adultos maiores (presentación de delirio afebril atípico)¶

Os adultos de 65 ou máis anos representan máis do 60 por cento de todas as hospitalizacións por sepsis, pero ata un 30 a 40 por cento dos pacientes de sepsis maiores nunca desenvolven febre. En lugar de aumentar unha temperatura elevada, un sistema inmunitario envellecido adoita responder con hipotermia ou unha temperatura normal xunto cun súbito declive neurolóxico e funcional:

• Delirio agudo e confusión: un adulto maior cunha infección urinaria non recoñecida ou pneumonía precoz pode non recoñecer de súpeto aos membros da familia, axitación inusual, alucinar ou volverse non verbal en cuestión de horas.
• Caídas inexplicables e inmobilidade súbita: unha incapacidade repentina para levantarse dunha cadeira, unha nova incontinencia ou unha caída inexplicable ao chan adoita ser o primeiro sinal visible de sepsis nun adulto maior fráxil.

Pacientes inmunocomprometidos e sepsis neutropénica¶

Os pacientes que reciben quimioterapia citotóxica para o cancro, os receptores de transplantes de órganos que toman inmunosupresores e as persoas que toman doses altas de biolóxicos ou corticoides teñen un esgotamento grave de glóbulos brancos (neutrófilos).

• A sepsis neutropénica é unha emerxencia minuto a minuto: nun paciente de quimioterapia, unha única lectura de temperatura oral de 38,3 graos centígrados (101 graos Fahrenheit) ou unha temperatura de 38,0 graos centígrados (100,4 graos Fahrenheit) sostida durante unha hora, ou o departamento de escalofríos sen escalofríos debe ir sen escalofríos*. para antibióticos intravenosos inmediatos en 60 minutos (o obxectivo de "porta a agulla").
• Nunca dar paracetamol (acetaminofeno) ou ibuprofeno para enmascarar a febre a un paciente de quimioterapia antes de chamar á súa liña de urxencias oncolóxicas ou ir ao hospital.

O que pasa no hospital: o paquete Hour-1 Sepsis¶

Cando chega ao departamento de emerxencias e declara que sospeita de sepsis, os médicos usan ferramentas de detección rápida como qSOFA (avaliación rápida secuencial de fallas de órganos: frecuencia respiratoria 22 ou superior, mentación alterada e presión arterial sistólica de 100 mmHg ou inferior) ou NEWS2 (National Sequential Organ Failure Assessment: National 2. Paquete Hora-1 da campaña:

• Medición de lactato sérico: unha extracción rápida de sangue mide o ácido láctico producido polos tecidos carentes de osíxeno; niveis superiores a 2 mmol/L indican hipoperfusión tisular, e niveis superiores a 4 mmol/L indican shock grave.
• Hemocultivos antes dos antibióticos: extraen inmediatamente dous conxuntos de hemocultivos (aeróbios e anaeróbicos) xunto con cultivos de urina, esputo ou feridas para que os laboratorios poidan identificar o patóxeno exacto e a súa sensibilidade aos antibióticos sen demorar o tratamento.
• Antibióticos intravenosos de amplo espectro: os poderosos antimicrobianos IV infúndense nos primeiros 60 minutos para deter a replicación bacteriana inmediatamente.
• Reanimación rápida de líquido cristaloide: para hipotensión ou lactato de 4 mmol/L ou superior, as enfermeiras infunden 30 mililitros por quilogramo de peso corporal de solución cristaloide equilibrada (como Ringer lactado ou solución salina normal) nas primeiras 3 horas.
• Soporte de vasopresores e control da fonte: se a presión arterial permanece por debaixo dunha presión arterial media de 65 mmHg a pesar dos fluídos, os equipos de coidados intensivos inician infusións continuas de noradrenalina e organizan a drenaxe cirúrxica urxente de calquera absceso, cálculo renal infectado ou tecido necrótico.

Síndrome de recuperación e postsepsis (PSS)¶

Sobrevivir á sepsis é o comezo dunha longa viaxe de rehabilitación. Ata o 50 por cento dos superviventes de sepsis experimentan a Síndrome postsepsis (PSS), unha combinación de efectos físicos, cognitivos e psicolóxicos a longo prazo que poden durar meses ou anos despois da alta hospitalaria:

• Complicacións físicas: debilidade muscular profunda e danos nerviosos (debilidade adquirida na UCI ou polineuropatía da enfermidade grave), dor persistente nas articulacións, falta de alento, perda de cabelo, uñas quebradizas e insuficiencia renal ou cardíaca crónica.
• Efectos cognitivos e emocionais: déficits de memoria, dificultade de concentración ("néboa cerebral"), insomnio, pesadelos, depresión clínica e trastorno de estrés postraumático (TEPT) desencadeado por delirio e estancias en coidados intensivos.
• Aumento do risco de reinfección: o sistema inmunitario permanece desregulado durante meses despois dunha sepsis grave, o que significa que os sobreviventes teñen un alto risco de readmisión hospitalaria por infeccións secundarias. Asegúrate de que os superviventes reciban as vacinas recomendadas contra o pneumocócico, a gripe e a COVID-19 unha vez que o seu médico a aproba e trate calquera novo corte ou síntoma urinario de inmediato.

Preguntas frecuentes¶

Fontes comprobadas¶

• Campaña Surviving Sepsis (Society of Critical Care Medicine e European Society of Intensive Care Medicine): Directrices internacionais para a xestión da sepsis e do choque séptico.
• Organización Mundial da Saúde (OMS): Informe mundial sobre a epidemioloxía e a carga da sepsis.
• Centros de Control e Prevención de Enfermidades dos Estados Unidos (CDC): Acerca da sepsis e adiantarse ás directrices clínicas da sepsis.
• Instituto Nacional do Reino Unido para a Excelencia en Saúde e Asistencia (NICE): Sospeita de sepsis: recoñecemento, diagnóstico e xestión precoz (NG51) e Ferramentas clínicas de confianza de sepsis do Reino Unido.
• Sepsis Alliance (Estados Unidos): Sepsis TIME Recognition Protocol and Post-Sepsis Syndrome Guidance.

Guías relacionadas¶

• Recoñecemento e tratamento do shock médico
• Reaccións alérxicas graves e anafilaxia
• Feridas infectadas, cortes e raspaduras
• Abscesos dentais e dentes noqueados
• Directorio de números de emerxencia