Sepsa i wstrząs septyczny: infekcja zagrażająca życiu¶

Sepsa to przytłaczająca, zagrażająca życiu reakcja organizmu na infekcję. Występuje, gdy zlokalizowana infekcja, którą już masz (taka jak zapalenie płuc, infekcja dróg moczowych, rana skóry, ropień zęba lub infekcja jamy brzusznej) wywołuje niekontrolowaną zapalną reakcję łańcuchową w całym krwioobiegu i układzie odpornościowym.

Zamiast atakować wyłącznie atakujące bakterie, wirusy lub grzyby, Twój układ odpornościowy zaczyna uszkadzać własne naczynia krwionośne, tkanki i główne narządy. Nieleczona sepsa w ciągu kilku godzin postępuje, prowadząc do wstrząsu septycznego, rozległego mikroskopijnego krzepnięcia krwi, niewydolności wielonarządowej i śmierci. Sepsa to prawdziwy stan nagły, wymagający takiej samej szybkości i pilności, jak zawał serca lub udar.

Zrób to teraz¶

1. Natychmiast zadzwoń pod lokalny numer alarmowy. Wybierz numer 911 w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie, 112 w całej Unii Europejskiej, 999 w Wielkiej Brytanii lub 000 w Australii (zobacz wszystkie numery alarmowe).
2. Powiedz dyspozytorowi i ratownikom medycznym słowo „sepsa”. Powiedz wyraźnie: „Podejrzewam sepsę”. Użycie tego dokładnego terminu uruchamia protokoły szybkiej przedszpitalnej segregacji pacjentów w przypadku sepsy, przyłóżkowe badanie poziomu kwasu mlekowego i priorytetowe powiadomienie na izbie przyjęć.
3. Sprawdź znaki ostrzegawcze TIME i obserwacje fizyczne. Poszukaj Tnieprawidłowości temperatury (gorączka powyżej 38,3 stopnia Celsjusza / 101 stopni Fahrenheita lub hipotermia poniżej 36,0 stopni Celsjusza / 96,8 stopnia Fahrenheita), Iobjawów infekcji, Mpogorszenia stanu psychicznego (nowe splątanie, majaczenie lub trudności z budzeniem) i Eskrajnej choroby (krótkość oddech, dreszcze lub blada, plamista skóra).
4. Ułóż osobę tak, aby wspomagała przepływ krwi i oddychanie. Jeśli poczuje się słabo, zawroty głowy lub będzie miało niskie ciśnienie krwi, połóż ją płasko na plecach, aby krew mogła dotrzeć do mózgu; jeśli ma ciężkie zapalenie płuc lub ma problemy z oddychaniem, gdy jest płasko, trzymaj głowę i ramiona pod kątem 30 do 45 stopni.
5. Zapewnij im wygodę i zapobiegaj przegrzaniu. Osobę doświadczającą gwałtownych dreszczy (zesztywnień) przykryj lekkim kocem, ale nie układaj jej w grube warstwy ani nie stosuj kąpieli lodowych, które zwiększają stres metaboliczny.
6. Nie podawaj niczego doustnie i przygotuj listę leków. Nie podawaj jedzenia, wody ani doustnych środków zmniejszających gorączkę, ponieważ posocznica często powoduje wymioty i utratę świadomości, co prowadzi do aspiracji dróg oddechowych. Zbierz wszystkie aktualne leki, aktualne wypisy ze szpitala i dokładny czas wystąpienia objawów u przybyłych ratowników medycznych.

Segregacja i rozpoznawanie sepsy w nagłych przypadkach¶

flowchart TD
    Start["Podejrzewana lub potwierdzona infekcja<br/>Zapalenie płuc, ZUM, rana, choroba poporodowa lub choroba wirusowa"] --> Screen{"Sprawdź objawy czerwonej flagi:<br/>Splątanie, przyspieszony oddech (>22/min),<br/>skrajne dreszcze, plamistość skóry lub brak moczu?"}

    Screen -->|Yes, 1 or more present| Call911["Natychmiast zadzwoń pod numer alarmowy<br/>911 USA/Kanada, 112 EU, 999 UK<br/>Wyraźnie określ: „Podejrzewam sepsę”"]
    Screen -->|No red flags yet| AgeCheck{"Czy pacjent jest niemowlęciem (<1 roku życia), osobą w ciąży/po porodzie,<br/>osobą w podeszłym wieku (>65 lat) lub poddawanym chemioterapii?"}

    AgeCheck -->|Yes, high-risk group| UrgentEval["Zgłoś się na pilną ocenę lekarską tego samego dnia<br/>Pacjenci wysokiego ryzyka często nie mają gorączki<br/>Co godzinę monitoruj stan psychiczny i oddech"]
    AgeCheck -->|No| Monitor["Leczyć miejscową infekcję zgodnie z zaleceniami<br/>Sprawdzaj temperaturę i nawodnienie co 4 godziny<br/>Dokonaj ponownej oceny natychmiast, jeśli objawy się nasilą"]

    Call911 --> FirstAid["Stabilizacja przedszpitalna<br/>Trzymaj pacjenta w pozycji leżącej lub półpionowej do oddychania<br/>Nie podawaj niczego doustnie; przygotować listę leków"]
    FirstAid --> HospitalBundle["Pakiet na sepsę - 1 godzina w szpitalu<br/>Mleczany krwi i posiewy krwi<br/>Natychmiastowe antybiotyki dożylne i płyny dożylne"]

Patofizjologia: jak miejscowa infekcja staje się wstrząsem septycznym¶

Zespoły medyczne śledzą postęp infekcji ogólnoustrojowej na różnych etapach fizjologicznych w miarę załamania się krążenia mikronaczyniowego:

1. Miejscowa infekcja¶

Patogeny takie jak bakterie (Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae), wirusy (grypa, SARS-CoV-2) lub grzyby rozmnażają się w określonym miejscu anatomicznym. Najczęstszym punktem wyjścia są płuca (zapalenie płuc, które stanowi około połowę wszystkich przypadków sepsy), drogi moczowe i nerki, przewód pokarmowy (zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie uchyłków, zakażenie pęcherzyka żółciowego) oraz skóra lub tkanki miękkie (zapalenie tkanki łącznej, nacięcia chirurgiczne, odleżyny lub oparzenia).

2. Ogólnoustrojowa posocznica i wyciek śródbłonka¶

Kiedy toksyny drobnoustrojów i wzorce molekularne związane z patogenami dostają się do krwioobiegu, układ odpornościowy uwalnia ogromny przypływ prozapalnych białek sygnalizacyjnych zwanych cytokinami. Zamiast pozostać zlokalizowanym, ten wzrost cytokin atakuje śródbłonek (delikatną wewnętrzną wyściółkę naczyń krwionośnych w całym organizmie). Naczynia krwionośne stają się nienormalnie porowate, umożliwiając wyciek płynu wewnątrznaczyniowego do otaczających tkanek, podczas gdy tlenek azotu powoduje ogólnoustrojowe rozszerzenie naczyń, które obniża ciśnienie tętnicze krwi.

3. Rozsiane krzepnięcie mikronaczyniowe i dysfunkcja narządów¶

Jednocześnie kaskada zapalna aktywuje układ krzepnięcia krwi, tworząc tysiące mikroskopijnych skrzepów fibrynowych w maleńkich naczyniach włosowatych (proces, który może przerodzić się w rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC). Te mikroskrzepy blokują dostęp bogatej w tlen krwi do narządów, zużywając jednocześnie płytki krwi i czynniki krzepnięcia, aż do pojawienia się samoistnego krwawienia i fioletowych plam na skórze (plamica):

• Płuca: Wyciek włośniczkowy zalewa pęcherzyki płucne płynem bogatym w białko, powodując zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) i ciężką hipoksemię.
• Nerki: Spadek ciśnienia perfuzji nerek powoduje ostre uszkodzenie nerek (AKI), zatrzymując wytwarzanie moczu (skąpomocz lub bezmocz) i umożliwiając gromadzenie się mocznika i potasu we krwi.
• Mózg: Encefalopatia septyczna upośledza mózgowy przepływ krwi i integralność bariery krew-mózg, objawiając się ostrym majaczeniem, pobudzeniem, niewyraźną mową lub śpiączką.
• Serce i wątroba: Depresja mięśnia sercowego zmniejsza pojemność minutową serca, podczas gdy upośledzony klirens wątrobowy podnosi poziom bilirubiny i uniemożliwia prawidłową regulację poziomu glukozy.

4. Wstrząs septyczny¶

Wstrząs septyczny jest najbardziej śmiertelną fazą sepsy. Klinicznie definiuje się ją jako posocznicę, której towarzyszą głębokie zaburzenia metabolizmu krążeniowego i komórkowego, podczas których skurczowe ciśnienie krwi pozostaje niebezpiecznie niskie (poniżej 90 mmHg lub średnie ciśnienie tętnicze poniżej 65 mmHg) pomimo agresywnej resuscytacji płynami dożylnymi, czemu towarzyszy poziom mleczanu we krwi powyżej 2 mmol/l. Na tym etapie komórki organizmu nie mogą już pobierać ani wykorzystywać tlenu (niedotlenienie cytopatyczne), co prowadzi do szybkiej zapaści sercowo-naczyniowej.

Porównanie zlokalizowanej infekcji z posocznicą ogólnoustrojową¶

Użyj tej tabeli porównawczej klinicznej, aby odróżnić rutynową reakcję gorączkową od zagrażającej życiu sepsy.

Rozpoznawanie atypowej sepsy w grupach wiekowych wysokiego ryzyka¶

Jednym z największych zagrożeń związanych z sepsą jest to, że w bezbronnych populacjach rzadko występuje klasyczna wysoka gorączka. Oczekiwanie, aż termometr wskaże wysoki wynik u niemowlęcia, osoby starszej lub u pacjenta chorego na raka może kosztować życie.

Posocznica noworodkowa i pediatryczna (niemowlęta i dzieci)¶

Niemowlęta w wieku poniżej 12 miesięcy (a zwłaszcza noworodki w pierwszych 28 dniach życia) mają niedojrzały układ odpornościowy, który umożliwia miejscowym infekcjom bakteryjnym (takim jak Streptococcus grupy B, E. coli lub powikłania wirusa syncytialnego układu oddechowego) szybkie przedostanie się do krwioobiegu i opon mózgowo-rdzeniowych. Należy natychmiast zwrócić się o pomoc doraźną, jeśli u dziecka lub dziecka wystąpią:

• Nieprawidłowa regulacja temperatury: Temperatura w odbycie wynosząca 38,0 stopni Celsjusza (100,4 stopnia Fahrenheita) lub wyższa u każdego niemowlęcia w wieku poniżej 3 miesięcy stanowi automatyczny nagły przypadek medyczny, podobnie jak nienormalnie niska temperatura ciała poniżej 36,0 stopni Celsjusza (96,8 stopnia Fahrenheita).
• Letarg i zmieniony ton głosu: Dziecko jest wiotkie, wiotkie, trudne do obudzenia na karmienie lub odmawia dwóch kolejnych karmień.
• Wysoki lub słaby płacz: Ciągły, nieutulony, wysoki jęk lub słaby, jęczący płacz, który brzmi zupełnie inaczej niż normalny płacz.
• Zaburzenia oddechowe: rozszerzanie się nosa, rytmiczne chrząkanie przy każdym wydechu, cofanie się klatki piersiowej (gwałtowne zasysanie skóry wokół żeber i mostka) lub przerwy w oddychaniu (bezdech) trwające dłużej niż 15 sekund.
• Objawy perfuzji i ciemiączka: Blada, cętkowana lub niebieskawa skóra wokół ust, zimne dłonie i stopy pomimo ciepłego pomieszczenia, wybrzuszony lub zapadnięty miękki punkt (ciemiączko) na czubku głowy lub nieblednąca fioletowa wysypka, która nie blednie po mocnym dociśnięciu brzegu przezroczystej szklanki do skóry.

Sepsa matki i poporodowa (ciąża i do 6 tygodni po porodzie)¶

Ciąża i poród zmieniają odpowiedź immunologiczną i tworzą anatomiczne ścieżki infekcji po porodzie drogami natury, cięciu cesarskim, poronieniu lub amniopunkcji. Normalne zmiany fizjologiczne występujące w ciąży (szybsze tętno i szybszy oddech) często maskują wczesne objawy sepsy. Podczas ciąży i przez 42 dni po porodzie należy uważnie obserwować:

• Ból i tkliwość w dolnej części brzucha, miednicy lub macicy, któremu towarzyszy cuchnąca wydzielina z pochwy (lochia).
• Zaczerwienienie, ropa, obrzęk lub oddzielające się krawędzie wzdłuż nacięcia cesarskiego lub rozdarcia krocza.
• Silne zaczerwienienie piersi i grypopodobne bóle ciała (zapalenie sutka), które nagle nasilają się z dezorientacją, zawrotami głowy lub przyspieszonym oddechem.
• Nagła hipotermia, uporczywy tachykardia powyżej 100 uderzeń na minutę lub silny uogólniony ból mięśni (klasyczna wczesna cecha charakterystyczna inwazyjnej posocznicy połogowej wywołanej paciorkowcami grupy A).

Starsi dorośli (atypowe delirium bezgorączkowe)¶

Dorośli w wieku 65 lat i starsi stanowią ponad 60 procent wszystkich hospitalizacji z powodu posocznicy, jednak u aż 30 do 40 procent starszych pacjentów z sepsą nigdy nie ma gorączki. Zamiast podnosić wysoką temperaturę, starzejący się układ odpornościowy często reaguje hipotermią lub normalną temperaturą, a także nagłym pogorszeniem neurologicznym i funkcjonalnym:

• Ostre majaczenie i splątanie: Starsza osoba dorosła z nierozpoznaną infekcją dróg moczowych lub wczesnym zapaleniem płuc może nagle w ciągu kilku godzin nie rozpoznać członków rodziny, stać się nietypowo pobudzona, mieć halucynacje lub przestać mówić.
• Niewyjaśnione upadki i nagłe bezruch: Nagła niemożność wstania z krzesła, nowe nietrzymanie moczu lub niewyjaśniony upadek na podłogę są często pierwszymi widocznymi objawami sepsy u wątłej starszej osoby dorosłej.

Pacjenci z obniżoną odpornością i posocznica neutropeniczna¶

Pacjenci otrzymujący chemioterapię cytotoksyczną z powodu raka, biorcy przeszczepów narządów przyjmujący leki immunosupresyjne oraz osoby przyjmujące duże dawki leków biologicznych lub kortykosteroidów mają znacznie zmniejszoną liczbę białych krwinek (neutrofili).

• Posocznica neutropeniczna to stan nagły minuta po minucie: U pacjenta poddawanego chemioterapii pojedynczy odczyt temperatury w jamie ustnej wynoszący 38,3 stopnia Celsjusza (101 stopni Fahrenheita) lub temperatura 38,0 stopni Celsjusza (100,4 stopnia Fahrenheita) utrzymująca się przez godzinę lub dreszcze bez gorączki wymagają natychmiastowego udania się na oddział ratunkowy w celu natychmiastowego podania dożylnych antybiotyków w ciągu 60 minut ( cel „od drzwi do igły”).
• Nigdy nie podawaj paracetamolu (acetaminofenu) ani ibuprofenu w celu zamaskowania gorączki pacjentowi poddawanemu chemioterapii przed zadzwonieniem na numer alarmowy onkologii lub udaniem się do szpitala.

Co dzieje się w szpitalu: pakiet dotyczący sepsy w ciągu godziny¶

Po przybyciu na oddział ratunkowy i stwierdzeniu podejrzenia sepsy lekarze korzystają z narzędzi szybkiego badania przesiewowego, takich jak qSOFA (szybka sekwencyjna ocena niewydolności narządów: częstość oddechów 22 lub więcej, zmieniona mentalność i skurczowe ciśnienie krwi 100 mmHg lub mniej) lub NEWS2 (krajowy wynik wczesnego ostrzegania 2 w Wielkiej Brytanii) i realizują pakiet 1 godziny kampanii „Przetrwanie sepsy”:

• Pomiar mleczanu w surowicy: Szybkie pobranie krwi mierzy kwas mlekowy wytwarzany przez tkanki pozbawione tlenu; poziomy powyżej 2 mmol/l wskazują na hipoperfuzję tkanki, a poziomy powyżej 4 mmol/l wskazują na ciężki wstrząs.
• Posiewy krwi przed podaniem antybiotyków: Natychmiast pobiera się dwa zestawy posiewów krwi (tlenowych i beztlenowych) wraz z posiewami moczu, plwociny lub rany, aby laboratoria mogły zidentyfikować dokładny patogen i jego wrażliwość na antybiotyki bez opóźniania leczenia.
• Antybiotyki dożylne o szerokim spektrum działania: W ciągu pierwszych 60 minut podawane są silne środki przeciwdrobnoustrojowe dożylnie, aby natychmiast zatrzymać replikację bakterii.
• Szybka resuscytacja płynami krystaloidowymi: W przypadku niedociśnienia lub mleczanu wynoszącego 4 mmol/l lub więcej pielęgniarki wlewają 30 mililitrów na kilogram masy ciała zbilansowanego roztworu krystaloidów (takiego jak roztwór Ringera z dodatkiem mleczanu lub sól fizjologiczna) w ciągu pierwszych 3 godzin.
• Wspomaganie wazopresorem i kontrola źródła: Jeśli ciśnienie krwi utrzymuje się poniżej średniego ciśnienia tętniczego wynoszącego 65 mmHg pomimo podawania płynów, zespoły intensywnej terapii rozpoczynają ciągłe wlewy noradrenaliny i organizują pilny drenaż chirurgiczny ropnia, zakażonej kamieni nerkowej lub tkanki martwiczej.

Rekonwalescencja i zespół poseptyczny (PSS)¶

Przetrwanie sepsy to początek długiej podróży rehabilitacyjnej. Nawet u 50 procent osób, które przeżyły sepsę, występuje zespół poseptyczny (PSS), połączenie długotrwałych skutków fizycznych, poznawczych i psychicznych, które mogą utrzymywać się przez miesiące lub lata po wypisaniu ze szpitala:

• Powikłania fizyczne: Głębokie osłabienie mięśni i uszkodzenie nerwów (osłabienie nabyte na OIT lub polineuropatia w przebiegu krytycznej choroby), uporczywy ból stawów, duszność, wypadanie włosów, łamliwe paznokcie oraz przewlekła niewydolność nerek lub serca.
• Skutki poznawcze i emocjonalne: Deficyty pamięci, trudności z koncentracją („mgła mózgowa”), bezsenność, koszmary senne, depresja kliniczna i zespół stresu pourazowego (PTSD) wywołany majaczeniem i pobytami na intensywnej terapii.
• Podwyższone ryzyko ponownej infekcji: Układ odpornościowy pozostaje rozregulowany przez wiele miesięcy po ciężkiej sepsie, co oznacza, że ​​osoby, które przeżyją, są narażone na wysokie ryzyko ponownej hospitalizacji z powodu wtórnych infekcji. Upewnij się, że osoby, które przeżyły, otrzymały zalecane szczepienia przeciwko pneumokokom, grypie i COVID-19 po zatwierdzeniu przez lekarza, a także niezwłocznie leczą wszelkie nowe objawy skaleczenia lub układu moczowego.

Często zadawane pytania¶

Sprawdzono źródła¶

• Kampania „Przetrwać sepsę” (Towarzystwo Medycyny Intensywnej Terapii i Europejskie Towarzystwo Medycyny Intensywnej Terapii): Międzynarodowe wytyczne dotyczące postępowania w przypadku sepsy i wstrząsu septycznego.
• Światowa Organizacja Zdrowia (WHO): Globalny raport na temat epidemiologii i obciążenia sepsą.
• Amerykańskie Centra Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC): O sepsie i wyprzedzenie wytycznych klinicznych dotyczących sepsy.
• Brytyjski Narodowy Instytut Doskonałości Zdrowia i Opieki (NICE): Podejrzenie sepsy: rozpoznawanie, diagnoza i wczesne leczenie (NG51) oraz Narzędzia kliniczne UK Sepsis Trust.
• Sepsis Alliance (Stany Zjednoczone): Protokół rozpoznawania czasu sepsy i wytyczne dotyczące zespołu poseptycznego.

Powiązane przewodniki¶

• Rozpoznawanie i leczenie szoku medycznego
• Ciężkie reakcje alergiczne i anafilaksja
• Zainfekowane rany, skaleczenia i zadrapania
• Wybity ząb i ropnie zębowe
• Katalog numerów alarmowych