Sepsis ve septik şok: Hayatı tehdit eden enfeksiyon acil durumu¶

Sepsis, vücudun bir enfeksiyona karşı karşı konulmaz, hayatı tehdit eden tepkisidir. Halihazırda sahip olduğunuz lokal bir enfeksiyonun (zatürre, idrar yolu enfeksiyonu, cilt yarası, diş apsesi veya karın enfeksiyonu gibi) kan dolaşımınızda ve bağışıklık sisteminizde kontrolsüz bir inflamatuar zincir reaksiyonu tetiklemesi durumunda ortaya çıkar.

Bağışıklık sisteminiz yalnızca istilacı bakteri, virüs veya mantarı hedeflemek yerine kendi kan damarlarınıza, dokularınıza ve ana organlarınıza zarar vermeye başlar. Tedavi edilmediği takdirde sepsis saatler içinde septik şoka, yaygın mikroskobik kan pıhtılaşmasına, çoklu organ yetmezliğine ve ölüme kadar ilerleyebilir. Sepsis, kalp krizi veya felçle aynı hız ve aciliyeti gerektiren gerçek bir tıbbi acil durumdur.

Bunu şimdi yap¶

1. Derhal yerel acil durum numaranızı arayın. Amerika Birleşik Devletleri ve Kanada'da 911'i, Avrupa Birliği genelinde 112'yi, Birleşik Krallık'ta 999'u veya Avustralya'da 000'ı arayın (tümünü görün) acil numaralar).
2. Sevk görevlisine ve sağlık görevlilerine "sepsis" kelimesini söyleyin. Açıkça şunu belirtin: "Sepsisten şüpheleniyorum." Tam olarak bu terimin kullanılması, hastane öncesi hızlı sepsis triyaj protokollerini, bakım noktası laktat testini ve öncelikli acil servis bildirimini tetikler.
3. TIME uyarı işaretlerini ve fiziksel gözlemleri kontrol edin. Tsıcaklık anormallikleri (38,3 santigrat derece / 101 Fahrenheit üzerinde ateş veya 36,0 santigrat derece / 96,8 Fahrenheit derecenin altında hipotermi), Ienfeksiyon işaretleri, Mental düşüş (yeni kafa karışıklığı, deliryum veya uyanma güçlüğü) ve Eekstrem hastalık (nefes darlığı, üşüme titremesi veya solgunluk) olup olmadığına bakın. benekli cilt).
4. Kişiyi kan akışını ve nefes almasını destekleyecek şekilde konumlandırın. Baygınlık, baş dönmesi veya düşük tansiyonu varsa, kanın beyne ulaşabilmesi için onu sırtüstü yatırın; Şiddetli zatürre varsa veya yatay durumdayken nefes almakta zorlanıyorsa başlarını ve omuzlarını 30 ila 45 derecelik bir açıyla destekleyin.
5. Aşırı ısınmadan onları rahat tutun. Şiddetli titreme (katı) yaşayan birini hafif bir battaniyeyle örtün, ancak onu ağır katmanlar halinde sarmayın veya metabolik stresi artıran buz banyoları uygulamayın.
6. Ağızdan hiçbir şey vermeyin ve bir ilaç listesi hazırlayın. Yiyecek, su veya ağızdan ateş düşürücüler vermeyin, çünkü sepsis sıklıkla kusmaya ve bilinç azalmasına neden olarak hava yolu aspirasyonuna neden olur. Mevcut tüm ilaçları, son ameliyat taburcu kağıtlarını ve sağlık görevlilerinin gelmesi için semptomların tam olarak başladığı zamanı toplayın.

Acil sepsis triyajı ve tanıma akışı¶

flowchart TD
    Start["Şüpheli veya Doğrulanmış Enfeksiyon<br/>Zatürre, idrar yolu enfeksiyonu, yara, doğum sonrası veya viral hastalık"] --> Screen{"Kırmızı Bayrak Belirtilerini Kontrol Edin: Kafa karışıklığı, hızlı nefes alma (>22/dakika),<br/>aşırı titreme, benekli cilt veya idrar yok mu?"}

    Screen -->|Yes, 1 or more present| Call911["Derhal Acil Durum Ekibini Arayın<br/>911 ABD/Kanada, 112 AB, 999 Birleşik Krallık<br/>Açık bir şekilde belirtin: 'Sepsisten şüpheleniyorum'"]
    Screen -->|No red flags yet| AgeCheck{"Hasta bebek mi (<1 yaş), hamile/doğum sonrası,<br/>yaşlı (>65 yaş) veya kemoterapi görüyor mu?"}

    AgeCheck -->|Yes, high-risk group| UrgentEval["Aynı Gün Acil Tıbbi Değerlendirme Alın<br/>Yüksek riskli hastalarda genellikle ateş yoktur<br/>Saat başı zihinsel durumu ve nefes almayı izleyin"]
    AgeCheck -->|No| Monitor["Yerel Enfeksiyonu Belirtildiği Şekilde Tedavi Edin<br/>Her 4 saatte bir ateş ve sıvı miktarını kontrol edin<br/>Semptomlar kötüleşirse hemen yeniden değerlendirin"]

    Call911 --> FirstAid["Hastane Öncesi Stabilizasyon<br/>Hastayı nefes alması için yatay veya yarı dik tutun<br/>Ağızdan hiçbir şey vermeyin; ilaç listesi hazırlamak"]
    FirstAid --> HospitalBundle["Hastane Saati-1 Sepsis Paketi<br/>Kan laktat ve kan kültürleri<br/>Acil IV antibiyotikler ve IV sıvılar"]

Patofizyoloji: Lokal bir enfeksiyonun nasıl septik şoka dönüştüğü¶

Tıbbi ekipler, mikrovasküler dolaşım bozuldukça farklı fizyolojik aşamalarda sistemik enfeksiyonun ilerleyişini takip eder:

1. Lokalize enfeksiyon¶

Bakteriler (Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae), virüsler (influenza, SARS-CoV-2) veya mantarlar gibi patojenler belirli bir anatomik bölgede çoğalır. En yaygın başlangıç ​​noktaları akciğerler (pnömoni, tüm sepsis vakalarının kabaca yarısını oluşturur), idrar yolları ve böbrekler, gastrointestinal sistem (apandisit, divertikülit, safra kesesi enfeksiyonu) ve deri veya yumuşak dokulardır (selülit, cerrahi insizyonlar, bası ülserleri veya yanıklar).

2. Sistemik sepsis ve endotel sızıntısı¶

Mikrobiyal toksinler ve patojenle ilişkili moleküler modeller kan dolaşımına girdiğinde, bağışıklık sistemi, sitokinler adı verilen büyük miktarda pro-inflamatuar sinyal proteini salgılar. Lokalize kalmak yerine, bu sitokin dalgalanması endotelyuma (vücuttaki kan damarlarının hassas iç astarı) saldırır. Kan damarları anormal derecede gözenekli hale gelerek intravasküler sıvının çevredeki dokulara sızmasına izin verirken nitrik oksit, arteriyel kan basıncını düşüren sistemik vazodilatasyona neden olur.

3. Yaygın mikrovasküler pıhtılaşma ve organ fonksiyon bozukluğu¶

Eş zamanlı olarak, inflamatuar kaskad kan pıhtılaşma sistemini harekete geçirerek küçük kılcal yatakların içinde binlerce mikroskobik fibrin pıhtısı oluşturur (Dissemine İntravasküler Pıhtılaşmaya veya DIC'ye dönüşebilen bir süreç). Bu mikro pıhtılar oksijen açısından zengin kanın organlara ulaşmasını engellerken, kendiliğinden kanama ve mor cilt lekeleri (purpura) ortaya çıkana kadar vücudun trombositlerini ve pıhtılaşma faktörlerini tüketir:

• Akciğerler: Kılcal sızıntı, pulmoner hava keselerini (alveoller) protein açısından zengin sıvıyla doldurarak Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu'na (ARDS) ve şiddetli hipoksemiye neden olur.
• Böbrekler: Böbrek perfüzyon basıncının düşmesi Akut Böbrek Hasarına (AKI) neden olur, idrar üretimini durdurur (oligüri veya anüri) ve kanda üre ve potasyum birikmesine izin verir.
• Beyin: Septik ensefalopati, serebral kan akışını ve kan-beyin bariyerinin bütünlüğünü bozarak akut deliryum, ajitasyon, geveleyerek konuşma veya koma şeklinde kendini gösterir.
• Kalp ve karaciğer: Miyokard depresyonu kalp debisini azaltırken, bozulmuş karaciğer temizliği bilirubini yükseltir ve normal glikoz regülasyonunu engeller.

4. Septik şok¶

Septik şok sepsisin en ölümcül aşamasıdır. Klinik olarak sepsis, agresif intravenöz sıvı resüsitasyonuna rağmen sistolik kan basıncının tehlikeli derecede düşük kaldığı (90 mmHg'nin altında veya Ortalama Arter Basıncının 65 mmHg'nin altında olduğu) derin dolaşım ve hücresel metabolik anormalliklerin eşlik ettiği ve serum kan laktat düzeyinin 2 mmol/L'nin üzerinde olduğu sepsis olarak tanımlanır. Bu aşamada, vücut hücreleri artık oksijeni çıkaramaz veya kullanamaz (sitopatik hipoksi), bu da hızlı kardiyovasküler çöküşe yol açar.

Lokalize enfeksiyonun sistemik sepsisle karşılaştırılması¶

Rutin ateş yanıtını yaşamı tehdit eden sepsis acil durumundan ayırmak için bu klinik karşılaştırma tablosunu kullanın.

Yüksek riskli yaş gruplarında atipik sepsisin tanınması¶

Sepsisin en büyük tehlikelerinden biri savunmasız popülasyonların nadiren klasik yüksek ateş göstermesidir. Bir bebekte, yaşlı bir yetişkinde veya kanser hastasında termometrenin yüksek okumasını beklemek hayatlarına mal olabilir.

Yenidoğan ve pediatrik sepsis (bebekler ve çocuklar)¶

12 aydan küçük bebekler (ve özellikle yaşamın ilk 28 günündeki yenidoğanlar), lokalize bakteriyel enfeksiyonların (Grup B Streptococcus, E. coli veya solunum sinsityal virüs komplikasyonları gibi) kan dolaşımına ve meninkslere hızla girmesine izin veren olgunlaşmamış bağışıklık sistemlerine sahiptir. Bir bebek veya çocuk aşağıdaki belirtileri gösteriyorsa derhal acil bakıma başvurun:

• Anormal sıcaklık düzenlemesi: 3 aylıktan küçük herhangi bir bebekte rektal sıcaklığın 38,0 santigrat derece (100,4 Fahrenheit) veya daha yüksek olması, tıpkı 36,0 santigrat derecenin (96,8 Fahrenheit) altındaki vücut sıcaklığının anormal derecede soğuk olması gibi, otomatik bir tıbbi acil durumdur.
• ** Uyuşukluk ve ses tonu değişikliği**: Yumuşak, gevşek, beslenmek için uyanması zor olan veya art arda iki kez beslenmeyi reddeden bir bebek.
• Tiz veya zayıf ağlama: Normal ağlamadan tamamen farklı ses çıkaran, sürekli, teselli edilemeyen, yüksek perdeden bir inleme veya zayıf, sızlanan bir ağlama.
• Solunum sıkıntısı: Burundan genişleme, her nefes verişte ritmik homurdanma sesleri, göğsün geri çekilmesi (kaburgalar ve göğüs kemiği etrafındaki derinin keskin bir şekilde içeri çekilmesi) veya 15 saniyeden uzun süren nefes almada duraklamalar (apne).
• Perfüzyon ve bıngıldak belirtileri: Dudak çevresinde soluk, benekli veya mavi tonlu cilt, sıcak odaya rağmen soğuk eller ve ayaklar, başın üstünde şişkin veya çökmüş yumuşak bir nokta (bıngıldak) veya şeffaf bir içecek bardağının kenarını cilde sıkıca bastırdığınızda solmayan, solmayan mor bir döküntü.

Anne ve doğum sonrası sepsis (hamilelik ve doğumdan sonraki 6 haftaya kadar)¶

Hamilelik ve doğum, bağışıklık tepkilerini değiştirir ve vajinal doğum, sezaryen, düşük veya amniyosentez sonrasında enfeksiyon için anatomik yollar oluşturur. Hamileliğin normal fizyolojik değişiklikleri (daha hızlı kalp atış hızı ve daha hızlı nefes alma) sıklıkla erken sepsis belirtilerini maskeler. Hamilelik sırasında ve doğum sonrası 42 gün boyunca aşağıdakileri yakından izleyin:

• Kötü kokulu vajinal akıntının (loşi) eşlik ettiği alt karın, pelvik veya rahim ağrısı ve hassasiyeti.
• Sezaryen kesisi veya perine yırtığı boyunca kızarıklık, irin, şişlik veya kenarların ayrılması.
• Kafa karışıklığı, baş dönmesi veya hızlı nefes almayla aniden kötüleşen şiddetli göğüs kızarıklığı ve grip benzeri vücut ağrıları (mastitis).
• Ani hipotermi, dakikada 100 atımdan fazla kalıcı taşikardi veya şiddetli genel kas ağrısı (invaziv Grup A Streptokokal lohusalık sepsisinin klasik erken belirtisi).

Yaşlı yetişkinler (atipik ateşsiz deliryum sunumu)¶

65 yaş ve üzeri yetişkinler, sepsis nedeniyle hastaneye kaldırılanların yüzde 60'ından fazlasını oluştururken, yaşlı sepsis hastalarının yüzde 30 ila 40'a varan oranlarda hiç ateş çıkmamaktadır. Yaşlanan bir bağışıklık sistemi, yüksek ateş yerine sıklıkla hipotermi veya normal bir ateş ile ani nörolojik ve fonksiyonel düşüşle tepki verir:

• Akut deliryum ve konfüzyon: Tanımlanamayan bir idrar yolu enfeksiyonu veya erken pnömonisi olan yaşlı bir yetişkin aniden aile üyelerini tanıyamayabilir, alışılmadık şekilde tedirgin olabilir, halüsinasyon görebilir veya birkaç saat içinde sözsüz hale gelebilir.
• Açıklanamayan düşmeler ve ani hareketsizlik: Aniden sandalyeden kalkamama, yeni idrar kaçırma veya açıklanamayan yere düşme, genellikle zayıf, yaşlı bir yetişkinde sepsisin ilk görünür belirtisidir.

İmmün sistemi baskılanmış hastalar ve nötropenik sepsis¶

Kanser için sitotoksik kemoterapi alan hastalarda, bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlar alan organ nakli alıcılarında ve yüksek dozda biyolojik veya kortikosteroid alan kişilerde beyaz kan hücreleri (nötrofiller) ciddi şekilde tükenmiştir.

• Nötropenik sepsis dakika dakika acil bir durumdur: Kemoterapi hastasında tek bir ağızdan 38,3 santigrat derece (101 Fahrenheit derece) ateş ölçümü veya bir saat boyunca devam eden 38,0 santigrat derece (100,4 Fahrenheit derece) ateş veya ateş olmadan titreme titremesi, 60 dakika içinde derhal intravenöz antibiyotik almak için doğrudan acil servise gitmeyi gerektirir ("kapıdan iğneye" hedef).
• Kemoterapi hastasına onkoloji acil hattını aramadan veya hastaneye gitmeden önce asla ateşi maskelemek için parasetamol (asetaminofen) veya ibuprofen vermeyin.

Hastanede neler oluyor: Saat-1 Sepsis Paketi¶

Acil servise geldiğinizde ve sepsisten şüphelendiğinizi belirttiğinizde, klinisyenler qSOFA (hızlı Sıralı Organ Yetmezliği Değerlendirmesi: solunum hızı 22 veya daha yüksek, bilinç değişikliği ve sistolik kan basıncı 100 mmHg veya daha düşük) veya NEWS2 (Birleşik Krallık'ta Ulusal Erken Uyarı Puanı 2) gibi hızlı tarama araçlarını kullanır ve Sepsisten Kurtulma Kampanyası 1. Saat Paketini yürütür:

• Serum laktat ölçümü: Hızlı kan alımı, oksijenden yoksun dokular tarafından üretilen laktik asidi ölçer; 2 mmol/L'nin üzerindeki seviyeler doku hipoperfüzyonunu, 4 mmol/L'nin üzerindeki seviyeler ise şiddetli şoku gösterir.
• Antibiyotiklerden önce kan kültürleri: İdrar, balgam veya yara kültürlerinin yanı sıra iki set kan kültürü (aerobik ve anaerobik) hemen alınır, böylece laboratuvarlar tedaviyi geciktirmeden tam patojeni ve onun antibiyotik duyarlılığını tanımlayabilir.
• Geniş spektrumlu intravenöz antibiyotikler: Bakteri çoğalmasını hemen durdurmak için güçlü IV antimikrobiyaller ilk 60 dakika içinde infüze edilir.
• Hızlı kristalloid sıvı resüsitasyonu: Hipotansiyon veya 4 mmol/L veya daha yüksek laktat için hemşireler ilk 3 saat içinde vücut ağırlığının kilogramı başına 30 mililitre dengeli kristalloid solüsyonu (Laktatlı Ringer veya normal salin gibi) infüze eder.
• Vazopresör desteği ve kaynak kontrolü: Sıvılara rağmen kan basıncı Ortalama Arter Basıncı 65 mmHg'nin altında kalırsa, yoğun bakım ekipleri sürekli norepinefrin infüzyonuna başlar ve herhangi bir apsenin, enfekte böbrek taşının veya nekrotik dokunun acil cerrahi drenajını düzenler.

İyileşme ve Sepsis Sonrası Sendrom (PSS)¶

Sepsisten kurtulmak uzun bir rehabilitasyon yolculuğunun başlangıcıdır. Sepsisten kurtulanların yüzde 50'ye kadarı, hastaneden taburcu olduktan sonra aylarca veya yıllarca sürebilen, fiziksel, bilişsel ve psikolojik uzun vadeli etkilerin bir kombinasyonu olan Sepsis Sonrası Sendromu (PSS) yaşamaktadır:

• Fiziksel komplikasyonlar: Derin kas zayıflığı ve sinir hasarı (YBÜ kaynaklı zayıflık veya kritik hastalık polinöropatisi), kalıcı eklem ağrısı, nefes darlığı, saç dökülmesi, kırılgan tırnaklar ve kronik böbrek veya kalp yetmezliği.
• Bilişsel ve duygusal etkiler: Hafıza bozuklukları, konsantrasyon güçlüğü ("beyin bulanıklığı"), uykusuzluk, kabuslar, klinik depresyon ve deliryum ve yoğun bakımda kalışlarla tetiklenen Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB).
• Artan yeniden enfeksiyon riski: Bağışıklık sisteminin şiddetli sepsisten sonra aylarca düzensiz kalması, hayatta kalanların ikincil enfeksiyonlar nedeniyle hastaneye yeniden kabul edilme riskinin yüksek olduğu anlamına gelir. Hayatta kalanların doktorları tarafından onaylandıktan sonra önerilen pnömokok, grip ve COVID-19 aşılarını aldığından emin olun ve yeni kesik veya idrar semptomlarını derhal tedavi edin.

Sık sorulan sorular¶

Kaynaklar kontrol edildi¶

• Sepsisten Kurtulma Kampanyası (Yoğun Bakım Tıbbı Derneği ve Avrupa Yoğun Bakım Tıbbı Derneği): Sepsis ve Septik Şok Yönetimi için Uluslararası Kılavuzlar.
• Dünya Sağlık Örgütü (WHO): Sepsis Epidemiyolojisi ve Yüküne İlişkin Küresel Rapor.
• ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC): Sepsis Hakkında ve Sepsis Klinik Kılavuzlarının Önüne Geçin.
• Birleşik Krallık Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmelliği Enstitüsü (NICE): Şüpheli Sepsis: Tanıma, Teşhis ve Erken Yönetim (NG51) ve İngiltere Sepsis Trust Clinical Tools.
• Sepsis Alliance (Amerika Birleşik Devletleri): Sepsis ZAMANI Tanıma Protokolü ve Sepsis Sonrası Sendrom Rehberi.

İlgili kılavuzlar¶

• Tıbbi şoku tanıma ve tedavi etme
• Şiddetli alerjik reaksiyonlar ve anafilaksi
• Enfekte yaralar, kesikler ve sıyrıklar
• Devrilmiş diş ve diş apseleri
• Acil numaralar dizini