Sepsa i septički šok: hitna infekcija opasna po život¶

Sepsa je neodoljiv, po život opasan odgovor tijela na infekciju. Javlja se kada lokalizirana infekcija koju već imate (kao što je upala pluća, infekcija urinarnog trakta, rana na koži, zubni apsces ili abdominalna infekcija) izazove nekontroliranu upalnu lančanu reakciju u vašem krvotoku i imunološkom sistemu.

Umjesto da cilja samo na napadnu bakteriju, virus ili gljivicu, vaš imunološki sistem počinje oštećivati ​​vaše krvne sudove, tkiva i glavne organe. Ako se ne liječi, sepsa napreduje u roku od nekoliko sati do septičkog šoka, široko rasprostranjenog mikroskopskog zgrušavanja krvi, zatajenja više organa i smrti. Sepsa je prava medicinska hitna pomoć koja zahtijeva istu brzinu i hitnost kao srčani ili moždani udar.

Uradi ovo sada¶

1. Odmah pozovite svoj lokalni broj za hitne slučajeve. Birajte 911 u Sjedinjenim Državama i Kanadi, 112 širom Evropske unije, 999 u Ujedinjenom Kraljevstvu ili 000 u Australiji (pogledajte sve brojevi za hitne slučajeve).
2. Recite riječ "sepsa" dispečeru i bolničarima. Jasno recite: "Sumnjam na sepsu." Korištenje tog tačnog izraza pokreće brze protokole trijaže pre-bolničke sepse, testiranje na laktat na licu mjesta i prioritetno obavještavanje hitne pomoći.
3. Provjerite znakove upozorenja TIME i fizička opažanja. Potražite abnormalnosti Ttemperature (groznica iznad 38,3 stepena Celzijusa / 101 stepen celzijusa ili hipotermija ispod 36,0 stepeni Celzijusa / 96,8 stepeni celzijusa), **znakovi Infekcije, defekti, defekti, ili nfekcije poteškoće sa buđenjem) i Extreme bolest (kratak daha, drhtavica ili bleda, šarena koža).
4. Postavite osobu tako da podržava protok krvi i disanje. Ako osjeća nesvjesticu, vrtoglavicu ili ima nizak krvni tlak, položite je na leđa kako bi krv mogla doći do mozga; ako imaju tešku upalu pluća ili teško dišu dok su ravni, držite im glavu i ramena pod uglom od 30 do 45 stepeni.
5. Neka im bude udobno bez pregrijavanja. Pokrijte nekoga ko ima jaku drhtavicu (strogo) laganim ćebetom, ali nemojte ga pakovati u teške slojeve ili stavljati ledene kupke, koje povećavaju metabolički stres.
6. Ne dajte ništa na usta i pripremite listu lijekova. Nemojte nuditi hranu, vodu ili oralne lijekove za smanjenje temperature, jer sepsa često uzrokuje povraćanje i smanjenu svijest što dovodi do aspiracije disajnih puteva. Prikupite sve trenutne lijekove, nedavne otpusne papire i tačno vrijeme kada su simptomi počeli da dođu hitna pomoć.

Hitna trijaža sepse i tok prepoznavanja¶

flowchart TD
    Start["Sumnja na ili potvrđenu infekciju<br/>Pneumonija, UTI, rana, postporođajna ili virusna bolest"] --> Screen{"Provjerite simptome crvene zastavice:<br/>Zbunjenost, ubrzano disanje (>22/min),<br/>ekstremno drhtanje, mrlja koža ili nema mokraće?"}

    Screen -->|Yes, 1 or more present| Call911["Odmah pozovite hitnu pomoć<br/>911 SAD/Kanada, 112 EU, 999 UK<br/>Jasno navedite: 'Sumnjam na sepsu'"]
    Screen -->|No red flags yet| AgeCheck{"Da li je pacijent novorođenče (<1 god), trudna/poslije porođaja,<br/>stariji (>65 godina) ili na hemoterapiji?"}

    AgeCheck -->|Yes, high-risk group| UrgentEval["Potražite hitnu medicinsku procjenu istog dana<br/>Pacijenti s visokim rizikom često nemaju temperaturu<br/>Pratite mentalno stanje i disanje svakih sat vremena"]
    AgeCheck -->|No| Monitor["Tretirajte lokalnu infekciju prema uputama<br/>Provjerite temperaturu i hidrataciju svaka 4 sata<br/>Ponovo procijenite odmah ako se simptomi pogoršaju"]

    Call911 --> FirstAid["Prehospitalna stabilizacija<br/>Držati pacijenta ležeći ili poluuspravan radi disanja<br/>Ne davati ništa na usta; pripremiti listu lijekova"]
    FirstAid --> HospitalBundle["Hospital Hour-1 Sepsis Bundle<br/>Krvni laktat i hemokulture<br/>Immediate IV antibiotici i IV tekućine"]

Patofiziologija: kako lokalna infekcija postaje septički šok¶

Medicinski timovi prate napredovanje sistemske infekcije kroz različite fiziološke faze kako se mikrovaskularna cirkulacija razbija:

1. Lokalizirana infekcija¶

Patogeni kao što su bakterije (Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae), virusi (influenca, SARS-CoV-2) ili gljivice razmnožavaju se na određenom anatomskom mjestu. Najčešće početne tačke su pluća (pneumonija, koja čini otprilike polovinu svih slučajeva sepse), urinarni trakt i bubrezi, gastrointestinalni trakt (upala slijepog crijeva, divertikulitis, infekcija žučne kese) i koža ili meka tkiva (celulitis, kirurški rezovi, dekubitusi ili dekubitus).

2. Sistemska sepsa i curenje endotela¶

Kada mikrobni toksini i molekularni obrasci povezani s patogenima uđu u krvotok, imunološki sistem oslobađa ogroman nalet proinflamatornih signalnih proteina koji se nazivaju citokini. Umjesto da ostane lokaliziran, ovaj val citokina napada endotel (osjetljivu unutrašnju oblogu krvnih žila u cijelom tijelu). Krvni sudovi postaju abnormalno porozni, dozvoljavajući intravaskularnoj tekućini da iscuri u okolna tkiva, dok dušikov oksid uzrokuje sistemsku vazodilataciju koja snižava arterijski krvni tlak.

3. Diseminirano mikrovaskularno zgrušavanje i disfunkcija organa¶

Istovremeno, upalna kaskada aktivira sistem koagulacije krvi, formirajući hiljade mikroskopskih fibrinskih ugrušaka unutar sićušnih kapilarnih slojeva (proces koji može eskalirati u diseminiranu intravaskularnu koagulaciju ili DIC). Ovi mikro ugrušci blokiraju krv bogatu kiseonikom da stigne do organa, dok troše tjelesne trombocite i faktore zgrušavanja sve dok se ne pojave spontano krvarenje i ljubičaste mrlje na koži (purpura):

• Pluća: Kapilarno curenje preplavljuje plućne zračne vrećice (alveole) tekućinom bogatom proteinima, što uzrokuje akutni respiratorni distres sindrom (ARDS) i tešku hipoksemiju.
• Bubrezi: Pad bubrežnog perfuzijskog tlaka uzrokuje akutnu ozljedu bubrega (AKI), zaustavljanje proizvodnje urina (oligurija ili anurija) i omogućavanje nakupljanja uree i kalija u krvi.
• Mozak: Septička encefalopatija narušava cerebralni protok krvi i integritet krvno-moždane barijere, manifestujući se kao akutni delirijum, agitacija, nejasan govor ili koma.
• Srce i jetra: Depresija miokarda smanjuje minutni volumen srca, dok poremećeni klirens jetre podiže bilirubin i sprečava normalnu regulaciju glukoze.

4. Septički šok¶

Septički šok je najsmrtonosnija faza sepse. Klinički se definira kao sepsa praćena dubokim cirkulatornim i ćelijskim metaboličkim abnormalnostima u kojima sistolički krvni tlak ostaje opasno nizak (ispod 90 mmHg, ili srednji arterijski tlak ispod 65 mmHg) uprkos agresivnoj intravenskoj reanimaciji tekućine, praćenoj nivoom laktata/serum u krvi iznad2. U ovoj fazi, tjelesne stanice više ne mogu ekstrahirati ili koristiti kisik (citopatska hipoksija), što dovodi do brzog kardiovaskularnog kolapsa.

Usporedba lokalizirane infekcije sa sistemskom sepsom¶

Upotrijebite ovu kliničku usporednu tablicu kako biste razlikovali rutinski odgovor na groznicu od hitne sepse koja ugrožava život.

Prepoznavanje atipične sepse u visokorizičnim starosnim grupama¶

Jedna od najvećih opasnosti od sepse je to što ranjive populacije rijetko pokazuju klasičnu visoku temperaturu. Čekanje da termometar očita visoko kod novorođenčeta, starije odrasle osobe ili oboljelog od raka može ih koštati života.

Neonatalna i pedijatrijska sepsa (dojenčad i djeca)¶

Dojenčad mlađa od 12 mjeseci (a posebno novorođenčad u prvih 28 dana života) imaju nezreo imunološki sistem koji dozvoljava lokaliziranim bakterijskim infekcijama (kao što su streptokok grupe B, E. coli ili komplikacije respiratornog sincicijalnog virusa) da brzo uđu u krvotok i moždane ovojnice. Potražite hitnu hitnu pomoć ako beba ili dijete pokaže:

• Nenormalna regulacija temperature: rektalna temperatura od 38,0 stepeni Celzijusa (100,4 stepena Farenhajta) ili više kod bilo koje bebe mlađe od 3 meseca je automatska hitna medicinska pomoć, kao i abnormalno niska telesna temperatura ispod 36,0 stepeni Celzijusa (96,8 stepeni Farenhajta).
• Letargija i promijenjen ton: Beba koja je mrtva, mlohava, teško se budi za hranjenje ili odbija dva uzastopna hranjenja.
• Visoki ili slabi plač: Neprekidno, neutješno jaukanje visokog tona ili slab, cvileći plač koji zvuči potpuno drugačije od normalnog plača.
• Respiratorni distres: nadimanje u nosu, ritmično škrtanje pri svakom izdahu, povlačenje grudnog koša (naglo usisavanje kože oko rebara i grudne kosti) ili pauze u disanju (apneja) koje traju duže od 15 sekundi.
• Znakovi perfuzije i fontanele: Blijeda, pjegava ili plavkasta koža oko usana, hladne ruke i stopala uprkos toploj prostoriji, ispupčena ili udubljena meka tačka (fontanela) na vrhu glave ili ljubičasti osip koji ne blijedi kada čvrsto pritisnete stranu prozirne čaše za piće na kožu.

Sepsa majke i nakon porođaja (trudnoća i do 6 sedmica nakon rođenja)¶

Trudnoća i porođaj mijenjaju imunološke reakcije i stvaraju anatomske puteve za infekciju nakon vaginalnog porođaja, carskog reza, pobačaja ili amniocenteze. Normalne fiziološke promjene trudnoće (brži otkucaji srca i brže disanje) često maskiraju rane znakove sepse. Pažljivo pratite tokom trudnoće i 42 dana nakon porođaja za:

• Bol i osjetljivost u donjem dijelu abdomena, karlice ili materice praćeni smrdljivim vaginalnim iscjetkom (lohije).
• Crvenilo, gnoj, otok ili rubovi koji se razdvajaju duž reza carskim rezom ili rascjepa međice.
• Jako crvenilo dojki i bolovi nalik gripu (mastitis) koji se iznenada pogoršavaju konfuzijom, vrtoglavicom ili ubrzanim disanjem.
• Iznenadna hipotermija, uporna tahikardija preko 100 otkucaja u minuti ili teški generalizirani bol u mišićima (klasični rani znak invazivne streptokokne puerperalne sepse grupe A).

Starije odrasle osobe (atipična afebrilna prezentacija delirijuma)¶

Odrasli u dobi od 65 i više godina čine više od 60 posto svih hospitalizacija sa sepsom, ali čak 30 do 40 posto starijih pacijenata sa sepsom nikada ne dobije temperaturu. Umjesto podizanja visoke temperature, imuni sistem koji starenje često reaguje hipotermijom ili normalnom temperaturom uz nagli neurološki i funkcionalni pad:

• Akutni delirijum i konfuzija: Starija osoba sa neprepoznatom infekcijom urinarnog trakta ili ranom upalom pluća može iznenada da ne prepozna članove porodice, postane neuobičajeno uznemirena, halucinira ili postane neverbalna tokom nekoliko sati.
• Neobjašnjivi padovi i iznenadna nepokretnost: iznenadna nemogućnost ustajanja iz stolice, nova inkontinencija ili neobjašnjivi pad na pod često su prvi vidljivi znak sepse kod slabije starije osobe.

Imunokompromitovani pacijenti i neutropenična sepsa¶

Pacijenti koji primaju citotoksičnu kemoterapiju zbog raka, primaoci transplantiranih organa koji uzimaju imunosupresive i ljudi koji uzimaju visoke doze bioloških lijekova ili kortikosteroida imaju ozbiljno osiromašene bijele krvne stanice (neutrofile).

• Neutropenična sepsa je hitan slučaj iz minute u minut: kod pacijenata na kemoterapiji, jedno očitanje oralne temperature od 38,3 stepena Celzijusa (101 stepen celzijusa) ili temperature od 38,0 stepeni Celzijusa (100,4 stepena celzijusa) zahteva temperaturu tokom jednog sata* pravo u hitnu pomoć za hitnu intravensku primjenu antibiotika u roku od 60 minuta (cilj „od vrata do igle“).
• Nikada nemojte davati paracetamol (acetaminofen) ili ibuprofen da prikrije groznicu pacijentu na kemoterapiji prije nego što pozove hitnu pomoć za onkologiju ili odete u bolnicu.

Šta se dešava u bolnici: Hour-1 Sepsis Bundle¶

Kada stignete u hitnu pomoć i izjavite da sumnjate na sepsu, kliničari koriste alate za brzi skrining kao što je qSOFA (brza sekvencijalna procena zatajenja organa: brzina disanja 22 ili više, izmenjena mentacija i sistolički krvni pritisak 100 mmHg ili niži) ili NEWS22 u Warningte SUK-u (Nationalcore EUK) Preživljavanje sepse Kampanja Sat-1 paket:

• Mjerenje laktata u serumu: Brzo vađenje krvi mjeri mliječnu kiselinu koju proizvode tkiva bez kisika; nivoi iznad 2 mmol/L ukazuju na hipoperfuziju tkiva, a nivoi iznad 4 mmol/L ukazuju na ozbiljan šok.
• Hemokulture prije antibiotika: Dva seta hemokultura (aerobna i anaerobna) zajedno s urinom, sputumom ili kulturama rane odmah se uzimaju kako bi laboratorije mogle identificirati tačan patogen i njegovu osjetljivost na antibiotike bez odlaganja liječenja.
• Intravenski antibiotici širokog spektra: Snažni IV antimikrobni lijekovi se infundiraju u prvih 60 minuta kako bi se odmah zaustavila replikacija bakterija.
• Brza reanimacija kristaloidne tekućine: Za hipotenziju ili laktat od 4 mmol/L ili više, medicinske sestre daju 30 mililitara po kilogramu tjelesne težine uravnoteženog kristaloidnog rastvora (kao što je laktatni Ringerov ili normalni fiziološki rastvor) u prva 3 sata.
• Vazopresorska podrška i kontrola izvora: Ako krvni pritisak ostane ispod srednjeg arterijskog pritiska od 65 mmHg uprkos tečnosti, timovi intenzivne nege započinju kontinuirane infuzije norepinefrina i organizuju hitnu hiruršku drenažu bilo kog apscesa, inficiranog bubrežnog kamena ili nekrotičnog tkiva.

Oporavak i sindrom post-sepse (PSS)¶

Preživljavanje sepse početak je dugog puta rehabilitacije. Do 50 posto preživjelih od sepse doživi Sindrom post-sepse (PSS), kombinaciju fizičkih, kognitivnih i psihičkih dugoročnih efekata koji mogu trajati mjesecima ili godinama nakon otpusta iz bolnice:

• Fizičke komplikacije: duboka slabost mišića i oštećenje živaca (slabost stečena na intenzivnoj nezi ili polineuropatija kritične bolesti), uporni bol u zglobovima, nedostatak zraka, gubitak kose, lomljivi nokti i kronično oštećenje bubrega ili srca.
• Kognitivni i emocionalni efekti: Deficiti pamćenja, poteškoće s koncentracijom („moždane magle“), nesanica, noćne more, klinička depresija i posttraumatski stresni poremećaj (PTSP) izazvan delirijumom i boravkom na intenzivnoj njezi.
• Povećan rizik od ponovne infekcije: Imuni sistem ostaje neregulisan mjesecima nakon teške sepse, što znači da se preživjeli suočavaju s visokim rizikom od ponovnog prijema u bolnicu zbog sekundarnih infekcija. Pobrinite se da preživjeli dobiju preporučene vakcine protiv pneumokoka, gripe i COVID-19 nakon što ih njihov liječnik procijeni, i odmah liječite sve nove posjekotine ili urinarne simptome.

Često postavljana pitanja¶

Izvori provjereni¶

• Kampanja za preživljavanje sepse (Udruženje kritične medicine i Evropsko društvo intenzivne medicine): Međunarodne smjernice za upravljanje sepsom i septičkim šokom.
• Svjetska zdravstvena organizacija (WHO): Globalni izvještaj o epidemiologiji i teretu sepse.
• Američki centri za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC): O sepsi i napredovanju kliničkih smjernica za sepsu.
• Britanski nacionalni institut za izvrsnost zdravlja i njege (NICE): Sumnja na sepsu: prepoznavanje, dijagnoza i rano liječenje (NG51) i Klinički alati UK Sepsis Trust.
• Sepsis Alliance (Sjedinjene Američke Države): Sepsis TIME Recognition Protocol and Post-Sepsis Syndrome Guidance.

Povezani vodiči¶

• Prepoznavanje i liječenje medicinskog šoka
• Teške alergijske reakcije i anafilaksija
• Inficirane rane, posjekotine i ogrebotine
• Izbijeni zub i zubni apscesi
• Imenik brojeva za hitne slučajeve