Těžké odvykání alkoholu, delirium tremens (DT) a lékařská detoxikační třída¶

Náhlé zastavení nebo drastické omezení nadměrného každodenního užívání alkoholu je jednou z nejnebezpečnějších akutních lékařských událostí v klinické medicíně. Zatímco společnost často považuje odvykání alkoholu doma za „studenou krůtu“ jako na jednoduchou záležitost osobní vůle, neurochemie těžkého Alkoholového abstinenčního syndromu (AWS) funguje jako nebrzděná elektrická bouře uvnitř centrálního nervového systému. Když mozek, který se adaptoval na měsíce nebo roky nepřetržité denní expozice etanolu, náhle ztratí alkohol, inhibiční receptory gama-aminomáselné kyseliny (\(\text{GABA}_\text{A}\)) kolabují, zatímco excitační glutamátové (NMDA) receptory nekontrolovatelně vystřelí.

Během 6 až 48 hodin od posledního napití může tento nekontrolovaný adrenergní a glutamátergní nárůst vyvolat náhlé generalizované tonicko-klonické záchvaty („rumové záchvaty“), a to i u pacientů, jejichž ruce se sotva třesou. Během 48 až 96 hodin se přibližně 5 procent neléčených abstinujících pacientů rozvine do Delirium Tremens (DT), což je kritická lékařská pohotovost charakterizovaná globálním zmatkem, děsivými zrakovými a hmatovými halucinacemi, horečkou, těžkou hypertenzí a fatálními srdečními arytmiemi, které mají 15 až 20 procent neléčené úmrtnosti při domácí pohotovosti při srovnatelné moderní neléčené úmrtnosti**. oddělení). Vědět, jak hodnotit závažnost abstinenčních příznaků pomocí klinických **kritérií CIWA-Ar, proč si rodiny nikdy nesmí vynutit náhlou detoxikaci nachlazením krůty bez lékařského dohledu a jak pohotovostní lékaři používají náplň benzodiazepinů, fenobarbital a vysoké dávky intravenózního thiaminu (vitamín B1) k ochraně mozku zachraňují životy.

Udělejte to teď¶

1. Pokud někdo, kdo přestává alkohol, dostane záchvat, bude zmatený nebo dezorientovaný, halucinuje nebo se u něj objeví horečka či bolest na hrudi, zavolejte okamžitě na místní tísňovou linku. Vytočte 911 ve Spojených státech a Kanadě, 112 v celé Evropské unii, 999 ve Spojeném království nebo se podívejte na naše tísňová čísla adresář. Jasně řekněte: "Mám zde dospělého v akutním abstinenčním stavu, který má záchvat / zažívá vážný zmatek a buší srdce."
2. Chraňte dýchací cesty a převalte zachycujícího nebo zvracejícího člověka na bok do zotavovací polohy. Pokud dojde k celkovému abstinenčnímu záchvatu, odstraňte z něj tvrdý nábytek, podložte mu hlavu složenou bundou, nikdy mu nevkládejte prsty, lžíce ani předměty do úst a převalujte je na levý bok, jakmile škubání přestane, aby sliny nebo zvratky bezpečně odvedly vzduch ven. Podívejte se na naše záchvaty první pomoci průvodce.
3. Nikdy nenuťte těžkého denního pijáka, aby přestal doma při čekání na odvykací lůžko. Pokud vy nebo váš blízký pijete denně velké množství alkoholu (zejména kdokoli, kdo pije ráno, aby zastavil „třesy“, měl před abstinenčním záchvatem nebo Delirium Tremens, nebo pije více než 8 až 12 standardních nápojů denně přímo**) a nemůžete se do zítřka dostat na detoxikační oddělení, Emergency v nemocnici** než je zamykat v ložnici bez alkoholu nebo lékařské GABA ochrany.
4. Při čekání na transport každých 30 minut kontrolujte srdeční frekvenci, krevní tlak a orientaci. Klidový puls nad 110 až 120 tepů za minutu, krevní tlak nad 160/100 mmHg, vydatné smáčení potu nebo neschopnost uvést aktuální datum a místo svědčí o hrozícím těžkém vysazení nebo o okamžité stabilizaci v nemocnici Delirium Tremens.
5. Prostředí udržujte slabě osvětlené, tiché a klidné. Excitační přetížení glutamátem způsobuje, že stahující se mozek je přecitlivělý na jasná světla, hlasitý televizní hluk a náhlé překvapivé pohyby, které přímo snižují práh záchvatů a zhoršují paranoiu.
6. Ujistěte se, že nemocnice podává vysoké dávky thiaminu (vitamín B1) PŘED nebo společně s glukózou/cukrem IV. Chronické nadměrné pití vyčerpává tělesné zásoby thiaminu; podáváním nitrožilních tekutin s vysokým obsahem cukru (D5W) nebo sladké potraviny podvyživenému pacientovi při abstinenci alkoholu bez předchozího podání intravenózního nebo intramuskulárního thiaminu mohou vyvolat nevratnou Wernickeovu encefalopatii (trvalé poškození mozku a ztrátu paměti).

Rozhodovací strom: Třídění odvykání alkoholu a abstinenční riziko¶

Pomocí tohoto vývojového diagramu klinického třídění zjistěte, zda je možné osobu, která přestane alkohol, zvládnout v ambulanci nebo zda vyžaduje okamžitý převoz na pohotovostní oddělení do nemocnice.

flowchart TD
    A["Osoba přestane nebo rychle omezí užívání silného alkoholu"] --> B{"Jsou právě teď přítomny nějaké nouzové značky s červenou vlajkou?"}
    B -->|"Záchvat, zmatenost/dezorientace, halucinace, puls >115 tepů/min, horečka >38,3C (101F) nebo přetrvávající zvracení"| C["KRITICKÁ NOUZOVÁ SITUACE (podezření na záchvat / delirium tremens): Okamžitě volejte 911 / 112 / 999 pro převoz do nemocnice"]
    B -->|"Zatím žádné okamžité červené vlajky; pacient je plně bdělý a orientovaný"| D{"Zkontrolujte klinickou anamnézu a rizikové faktory denní spotřeby"}
    D -->|"Anamnéza předchozích abstinenčních záchvatů nebo DT, NEBO > 10 nápojů/den, NEBO ranní nápoje, které otevírají oči, NEBO souběžně se vyskytující benzo/opioidní/kardiální onemocnění"| E["VYSOKÉ RIZIKO ZÁVAŽNÉHO VYŘAZENÍ (úroveň ASAM 3,7/4,0): Jděte do nemocnice ED nebo na 24/7 hospitalizovanou lékařskou detoxikaci PŘED vrcholem symptomů"]
    D -->|"Mírné až střední pití, nulové předchozí záchvaty/DT, normální životní funkce, spolehlivý rodinný pečovatel doma"| F["STŘEDNÍ / NÍZKÉ RIZIKO: Naléhavé vyhodnocení tentýž den lékařem / urgentní péče pro skórování CIWA-Ar a ambulantní snížení chlordiazepoxidu/gabapentinu"]
    C --> G["Nemocniční protokol: IV lorazepam/diazepam nebo fenobarbital + vysoká dávka IV thiaminu (vitamín B1) + náhrada hořčíku/draslíku"]
    E --> G

Část 1: Časová osa čtyřstupňového syndromu odnětí alkoholu (AWS)¶

Nebezpečnou pastí při odvykání alkoholu je, že nejsmrtelnější komplikace nenastanou během prvních 6 hodin: vyvrcholí 2 až 4 dny po poslední skleničce, právě když si rodiny mylně myslí, že dotyčný je „téměř z nejhoršího za sebou“. Vzhledem k tomu, že etanol se z krevního řečiště rychle vyloučí (přibližně 15 až 20 miligramů na decilitr za hodinu), někdo s velmi vysokou výchozí koncentrací alkoholu v krvi (jako je 0,30 % BAC) může začít pociťovat vážné abstinenční příznaky zatímco ještě má alkohol měřitelný na dechovém analyzátoru.

Tabulka klinického průběhu: 6 až 120 hodin po posledním napití¶

Část 2: Třídění domácího ošetřovatele pomocí klinické CIWA-Ar škály¶

V nemocnicích a lékařských detoxikačních jednotkách po celém světě používají sestry a lékaři každou 1 až 4 hodiny stupnici Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, Revised (CIWA-Ar), aby změřili závažnost abstinenčních příznaků a spustili ochranné dávky léků dříve, než dojde k záchvatům.

I když domácí pečovatel nemůže nahradit lékaře, pochopení 10 klinických příznaků hodnocených na stupnici CIWA-Ar (celkové skóre 0 až 67) vám okamžitě řekne, když milovaná osoba přechází z mírného stažení do nebezpečné zóny:

1. Nevolnost a zvracení (0 až 7 bodů): Od mírné suché nevolnosti (1) k neustálému suchému zvednutí a neschopnosti udržet vodu nebo perorální léky (7). (Poznámka: Každý, kdo nedokáže udržet tekutiny dole, nemůže bezpečně užívat perorální detoxikační léky doma a musí jít do nemocnice na IV terapii.)
2. Třes (0 až 7 bodů): Požádejte osobu, aby natáhla obě paže přímo před sebe s roztaženými prsty:
   • Mírný třes cítil pouze při dotyku konečků prstů (1 to 2).
   • Mírný třes, který viditelně třese jejich nataženýma rukama (4).
   • Silný třes celého těla nebo hrubý třes paží, i když jsou paže položené na boku (7).
3. Paroxysmální pocení (0 až 7 bodů): Vlhké dlaně (1), kapky potu viditelné na čele (4), nebo smáčení potu namáčení ložního prádla a oblečení (7).
4. Úzkost (0 až 7 bodů): Mírná nervozita (1) k akutním panickým stavům připomínajícím těžký záchvat paniky nebo blížící se zkázu (7).
5. Rozrušení (0 až 7 bodů): Přecházení, neschopnost klidně sedět, neustálé přehazování a otáčení nebo vybírání prostěradla (7).
6. Poruchy hmatu (0 až 7 bodů): Svědění, mravenčení, pálení nebo pocit imaginárního hmyzu lezoucího pod nebo po kůži (mravenčení).
7. Sluchové poruchy (0 až 7 bodů): Normální zvuky v místnosti se zdají bolestně drsné nebo hlasité (1 to 3), až po slyšení hlasů, hudby nebo šepotu, když nikdo nemluví (5 to 7).
8. Vizuální poruchy (0 až 7 bodů): Světla v místnosti jsou bolestivě jasná nebo halo kolem světel (1 to 3), zdá se, že se stíny pohybují v koutku oka (4), až po úplné vizuální halucinace zvířat, hmyzu nebo lidí (7).
9. Bolest hlavy / Plnost v hlavě (0 až 7 bodů): Pocit sevření nebo pulzujícího tlaku kolem lebky.
10. Orientace a clouding of Sensorium (0 až 4 body): Požádejte osobu, aby uvedla kdo je, v jaké budově/městě se nachází, dnešní datum a požádejte ji, aby počítala zpět od 100 o 7s (nebo hláskovala „SVĚT“ dozadu):
    • Jakákoli dezorientace na místo nebo datum nebo neschopnost sledovat jednoduché sériové přidání/pravopis je okamžitým spouštěčem pohotovostního oddělení.

Jak lékaři interpretují celkové skóre CIWA-Ar¶

• Skóre 0 až 8 (Absent to Mird Abdrawal): Podpůrné monitorování, hydratace, perorální podávání thiaminu a hodnocení preventivního snižování dávky gabapentinu nebo nízké dávky benzodiazepinu, pokud existuje vysoká riziková anamnéza.
• Skóre 9 až 15 (střední vysazení): Vyžaduje aktivní léčbu spouštěnou symptomy nebo s pevně stanoveným rozvrhem (jako je perorální chlordiazepoxid, diazepam nebo lorazepam), aby se zabránilo progresi záchvatů.
• Skóre 16 až 20+ (závažné vysazení / hrozící delirium Tremens): Požadováno okamžité přijetí do lůžkové nemocnice / pohotovostního oddělení. Vysoká pravděpodobnost bezprostředních záchvatů grand mal a deliria tremens.

Část 3: Co dělat, když si dnes milovaný nemůže pořídit detoxikační postel (Pasti na studené Turecko)¶

Jedna z nejčastějších nouzových situací v reálném světě nastává v pátek večer v 18:00: člověk, který pije 12 až 20 piv nebo litr lihovin každý den po celé měsíce, se rozhodne, že chce přestat, zavolá do tří místních rezidenčních detoxikačních center a je mu řečeno: "Naše další otevřené lůžko je k dispozici až v pondělí ráno."

Co byste měli dělat během této 24 až 72hodinové přestávky, pokud se právě teď nemůžete dostat do samostatného detoxikačního centra?

1. Možnost A (zlatý standard): Jděte přímo na pohotovostní oddělení nemocnice¶

Nečekejte ne do pondělí na samostatné rezidenční rehabilitační lůžko, pokud jste velký denní piják. Jděte na nejbližší pohotovostní oddělení nemocnice akutní péče (nikoli samostatně stojící kliniku urgentní péče v sousedství). - Přesný scénář, který je třeba říci na přepážce pro třídění v nemocnici: > "Piji [uveďte poctivé denní množství, např. 1 litr vodky / 18 piv] každý den. Naposledy jsem se napil před [X] hodinami. Začínám pociťovat třes z odnětí alkoholu, pocení a bušení srdce a mám vysoké riziko abstinenčních záchvatů. Potřebuji lékařskou stabilizaci při vysazení." - Nemocniční pohotovostní lékaři mohou okamžitě zahájit intravenózní nebo perorální podávání benzodiazepinů (diazepam, lorazepam nebo chlordiazepoxid) nebo fenobarbitalu s předním plněním, podat IV thiamin a hořčík a buď vás přijmout na nemocniční patro na 3 až 5 dní lékařské detoxikace nebo vás stabilizovat pomocí bezpečného předpisu na rehabilitační můstek

2. Proč může náhlá „studená turecká“ izolace doma zabít¶

Nikdy nezamykejte silného pijáka v místnosti, nevylévejte jeho alkohol do dřezu a nenuťte ho, aby při čekání na pondělní schůzku strávil 48 hodin s nulovým obsahem alkoholu a nulovými léčebnými benzodiazepiny. - Pokyny pro lék na snižování škod a závislostí od Světové zdravotnické organizace (WHO), National Institute for Health and Care Excellence (NICE, Spojené království) a Health Canada výslovně varují rodiny a pacienty: pokud osoba silně závislá na alkoholu nemá okamžitý přístup k nemocniční pohotovostní péči nebo nemá předepsané benzodiazepiny, může náhle snížit příjem alkoholu na nulu a najednou může náhle snížit příjem alkoholu. Delirium Tremens do 24 až 48 hodin. - Pokud fyzicky uvíznete na odlehlém místě nebo čekáte hodiny na převoz a začnou silné třesy, pocení a neklid, dostat se na pohotovost pro správnou léčbu GABA-agonisty je vždy nejbezpečnější lékařský kurz; nikdy se nespoléhejte na nesledovanou domácí vůli, když je fyziologická závislost těžká.

3. Kritické zdravotní stavy, které se vydávají za (nebo komplikují) odnětí alkoholu¶

Když je těžký piják zmatený, letargický, má horečku nebo začne zvracet, členové rodiny často předpokládají, že „je to jen součást detoxikace“. V urgentní medicíně lékaři systematicky vylučují pět život ohrožujících souběžných mimořádných událostí, které vypadají stejně jako abstinence od alkoholu:

1. Okultní subdurální hematom (krvácení z mozku z pádu bez svědka): Chronické těžké užívání alkoholu způsobuje mírnou mozkovou atrofii (protahování přemosťujících žil uvnitř lebky), zatímco jaterní dysfunkce snižuje srážlivost krevních destiček. Triviální uklouznutí nebo náraz na hlavě o 24 až 72 hodin dříve může způsobit pomalý subdurální hematom. Vždy informujte lékaře na ED, pokud má pacient modřinu, škrábnutí nebo bouli na pokožce hlavy nebo na čele, aby mohl provést rychlé nekontrastní CT skenování hlavy.
2. Horní gastrointestinální krvácení (jícnové varixy, Mallory-Weissova slza nebo hemoragická gastritida): Násilné dávení z vysazení může roztrhnout dolní jícen nebo portální hypertenze z onemocnění jater může roztrhnout varixy. Pokud dotyčný zvrací jasně červenou krev, tmavě hnědý materiál „kávově mletý“ nebo má uhlově černou, dehtovou, páchnoucí stolici (melena), okamžitě volejte 911/112/999 (viz naše první pomoc při gastrointestinálním krvácení průvodce).
3. Akutní pankreatitida a alkoholická hepatitida: Těžká, nudná bolest v horní části břicha, která vyzařuje přímo do středu zad doprovázená neúnavným zvracením, naznačuje akutní pankreatitidu, která způsobuje masivní vnitřní ztrátu tekutin třetího intervalu a šok, pokud není léčena infuzními tekutinami v nemocnici.
4. Bakteriální meningitida nebo aspirační pneumonie: Vzhledem k tomu, že nekomplikované brzké vysazení alkoholu způsobuje během prvních 24 hodin vysokou horečku, vysoká teplota nad 38,5 stupňů Celsia (101,3 stupňů Fahrenheita) ve spojení se ztuhlým krkem, produktivním kašlem nebo nízkou saturací kyslíkem vyžaduje okamžitou léčbu v nemocnici pro pneumonii nebo meningitidu.
5. Současné vysazení benzodiazepinů nebo opioidů: Pokud pacient kromě alkoholu užíval také předepsané nebo pouliční benzodiazepiny (Xanax, clonazepam), riziko záchvatů se zdvojnásobí a doba vysazení se prodlouží z 5 dnů na 2 až 4 týdny.

Část 4: Nemocniční lékařské detoxikační protokoly (co se očekává na ED)¶

Pochopení přesných léků, které lékaři používají v nemocnici, odstraňuje strach z vyhledání pohotovostní péče. Lékařský detox nezahrnuje připoutané pacienty k utrpení; moderní GABA-stabilizační protokoly zklidňují nervový systém během 30 až 60 minut, takže pacient odpočívá pohodlně a bezpečně.

1. Léky na zkříženou toleranci GABA-agonistů první linie¶

Vzhledem k tomu, že se benzodiazepiny a fenobarbital vážou na přesně stejný \(\text{GABA}_\text{A}\) komplex receptorů chloridových kanálů v mozku jako alkohol (zkřížená tolerance), podávání dlouhodobě působícího benzodiazepinu nebo barbiturátu okamžitě nahradí chybějící „brzdovou kapalinu“ v mozku, zastavuje třes a pomalu snižuje krevní tlak, snižuje srdeční tlak obnovuje své přirozené receptory během 4 až 7 dnů:

2. Prevence Wernicke-Korsakoffova syndromu ("mokrý mozek") a zastavení elektrolytu¶

Každý pacient léčený pro odvykání alkoholu vyžaduje vedle sedace tři důležité nutriční a metabolické intervence:

1. Vysoká dávka parenterálního thiaminu (vitamín B1, 100 mg až 500 mg IV nebo IM denně po dobu 3 až 5 dnů):
   • Alkohol blokuje střevní vstřebávání vitamínu B1, zatímco mozek potřebuje vitamín B1 jako povinný koenzym k metabolizaci glukózy (cukru).
   • Bez okamžité vysoké dávky IV nebo IM thiaminu (perorální thiaminové tablety se v zaníceném alkoholickém střevě špatně vstřebávají) se u pacienta, který se stahuje, může vyvinout Wernickeova encefalopatie, která je charakterizována klasickou triádou akutní zmatenost, ataxie (zakolísání/neschopnost chůze) kýčovité oční pohyby nebo oční stagmoplegie Pokud se neléčí, 80 procent Wernickeho pacientů progreduje do trvalé, nevratné Korsakoffovy psychózy (neschopnost vytvořit si nové vzpomínky, vyžadující celoživotní ústavní péči).
2. Intravenózní náhrada síranu hořečnatého (\(\text{MgSO}_4\)) a draslíku (\(\text{K}^+\)):
   • Chronické užívání alkoholu způsobuje, že ledviny plýtvají obrovské množství hořčíku, draslíku a fosfátu v moči.
   • Těžká hypomagnezémie (nízká hladina hořčíku v krvi) a hypokalémie (nízká hladina draslíku v krvi) přímo snižují práh mozkových záchvatů a spouštějí fatální komorové srdeční arytmie (Torsades de Pointes). K zastavení abstinenčních záchvatů a srdeční zástavy je nutná náhrada hořčíku a draslíku.
3. Monitorování alkoholické ketoacidózy (AKA) a hypoglykémie:
   • Když silný piják přestane jíst na 2 dny a začne zvracet kvůli abstinenci nebo gastritidě, jeho vyčerpané zásoby jaterního glykogenu nedokážou udržet hladinu cukru v krvi, což vede k náhlé hypoglykémii (nízká hladina cukru v krvi, která napodobuje záchvat nebo kóma) a Alkoholická ketoacidóza (závažné nahromadění metabolické kyseliny v krvi).

Část 5: Přechod od detoxu k dlouhodobému zotavení po alkoholu (MAUD)¶

Dokončení 5denního lékařského detoxu řeší fyzické vysazení, ale neléčí základní neurochemické chutě spojené s poruchou užívání alkoholu. Před propuštěním z nemocnice nebo detoxikační jednotky požádejte lékaře, aby začal s jedním ze čtyř důkazů podložených Léky na poruchu užívání alkoholu (MAUD):

• Naltrexon (50 mg denně perorální tableta nebo jednou za měsíc Vivitrol 380 mg injekce): Blokuje receptory odměny endorfinů v mozku, čímž výrazně snižuje recidivy silného pití a touhu po alkoholu. Lze zahájit přímo v nemocnici nebo na pohotovosti (za předpokladu, že pacient neužívá opioidy a nemá akutní selhání jater).
• Acamprosate (Campral, 666 mg třikrát denně): Přímo zklidňuje přetrvávající hyperaktivní glutamátový systém během prvních 6 až 12 měsíců střízlivosti, zmírňuje postakutní nespavost, úzkost a neklid (vylučuje se ledvinami, takže je zcela bezpečný pro pacienty s onemocněním jater).
• Gabapentin nebo Topiramát: Neregistrované léky založené na důkazech doporučené Americkou psychiatrickou asociací a ASAM, které snižují dny těžkého pití, zlepšují spánek a zklidňují úzkost po vysazení.
• Disulfiram (Antabus): Při požití alkoholu vyvolává okamžitou nepříjemnou fyzickou reakci; nejlépe se používá pod každodenním pozorováním manžela nebo kliniky.

Pro úplné dlouhodobé léčebné cesty, úrovně péče ASAM a komunity pro zotavení vrstevníků (AA, SMART Recovery, Recovery Dharma) si přečtěte naše komplexní užívání návykových látek a drogová závislost a podpora závislého člena rodiny průvodci.

Často kladené otázky¶

Zdroje zkontrolovány¶

• American Society of Addiction Medicine (ASAM, Spojené státy americké): Směrnice ASAM pro klinickou praxi pro zvládání odnětí alkoholu (stratifikace rizika, terapie spouštěná symptomy CIWA-Ar, zatížení benzodiazepiny vs. fenobarbital a kritéria umístění hospitalizovaných vs. ambulantní pacienty).
• Světová zdravotnická organizace (WHO, International): Klinické pokyny pro zvládání abstinenčních příznaků a léčbu drogové závislosti v uzavřených zařízeních a Příručka intervence mhGAP pro akutní odvykání alkoholu, záchvaty a delirium tremens.
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE) a National Health Service (NHS, Spojené království): Poruchy spojené s užíváním alkoholu: Diagnostika a zvládání fyzických komplikací (klinický pokyn CG100), včetně parenterálních protokolů Pabrinex / vysoké dávky intravenózního thiaminu pro prevenci Wernicke-Korsakoffova syndromu.
• Správa služeb v oblasti zneužívání návykových látek a duševního zdraví (SAMHSA, Spojené státy americké): TIP 45: Detoxikace a léčba zneužívání návykových látek a Léky pro léčbu poruch spojených s užíváním alkoholu: Stručný průvodce.
• New England Journal of Medicine (NEJM) & American College of Medical Toxicology (ACMT): Standardy klinického hodnocení Rozpoznání a zvládání abstinenčního deliria (Delirium Tremens), elektrolytové resuscitace (hypomagnezémie/hypokalémie) a neurobiologie podněcování.

Související průvodci¶

• Užívání návykových látek a drogová závislost: průvodce nouzovou pomocí
• Náhlé vysazení benzodiazepinů a riziko záchvatů
• Podpora člena rodiny se závislostí
• Alkoholické opojení, kocovina a bezpečný transport
• První pomoc při záchvatech
• Gastrointestinální krvácení: zvracení krve a meleny
• Krize duševního zdraví
• Tísňová čísla