Náhlá studená bezpulzová končetina a třídění akutní arteriální okluze¶
Tísňová čísla se v jednotlivých zemích liší. Tato stránka používá 911, číslo pro Spojené státy a Kanadu. Mnoho dalších zemí používá číslo 112, 999 nebo jiné číslo. Najděte číslo pro vaši zemi.
Akutní ischemie končetiny (ALI) je vaskulární chirurgická pohotovost, při které krevní sraženina (embolus nebo trombus), roztržená výstelka tepny (disekce) nebo trauma náhle zablokují hlavní arteriální krevní zásobení nohy nebo paže. Stejně jako ucpaná věnčitá tepna způsobí infarkt a ucpaná mozková tepna mozkovou mrtvici, zablokovaná stehenní, podkolenní, kyčelní nebo pažní tepna způsobí "útok na končetiny", při kterém během 4 až 6 hodin začnou nenávratně odumírat periferní nervy a kosterní svaly**.
Vaší okamžitou povinností, když se u někoho objeví náhle bolestivá, bledá, studená nebo necitlivá noha nebo paže, je rozpoznat klasických "6 P" akutního uzávěru tepny, okamžitě zavolat záchrannou službu, aby pacient šel rovnou do nemocnice s možností cévní chirurgie, udržovat postiženou končetinu mírně závislou (visící mírně pod úrovní srdce) nebo plochou, aby gravitace pomáhala chodidlu** a stékala krev do končetiny** a stékala krev do ruky. nikdy neaplikujte ledové obklady nebo nahřívací polštářky přímo na ischemickou kůži.
Udělejte to teď¶
- Okamžitě zavolejte záchrannou službu: Zavolejte na místní tísňové číslo (911 ve Spojených státech a Kanadě, 112 v celé Evropské unii, 999 ve Spojeném království, 000 v Austrálii) nebo se podívejte do našeho adresáře tísňová čísla. Uveďte jasně: "Podezření na akutní uzávěr tepny: pacient má náhlou studenou, bledou, bolestivou nohu (nebo ruku) bez pulsu a potřebuje nemocnici s cévní chirurgií."
- Polohujte končetinu mírně pod úroveň srdce (nikdy ji nezvedejte): Požádejte osobu, aby se posadila nebo lehla s postiženou nohou nebo paží opřenou naplocho nebo viset o něco níže než její srdce (například spusťte nohu postele o 10 až 15 stupňů). Na rozdíl od žilní krevní sraženiny nebo vyvrtnutého kotníku, kde elevace snižuje otok, zvedání končetiny s ucpanou tepnou bojuje proti gravitaci a uzavírá poslední zbývající pramínek kolaterálního krevního toku, čímž se urychluje odumírání tkáně.
- Okamžitě si sundejte všechny boty, ponožky, kompresní punčochy, hodinky a těsné oblečení: Svlékněte vše, co svírá postiženou končetinu a opačnou končetinu, abyste mohli porovnat barvu kůže a teplotu vedle sebe a eliminovat vnější tlak na křehké kožní kapiláry.
- Nikdy nepřikládejte na končetinu nahřívací podložky, láhve s horkou vodou ani sáčky s ledem: Protože končetina hladovějící arteriální krví má ztuhlé nervy a nulový průtok krve k odvádění tepla, normální nahřívací podložka nebo nasáknutí teplou vodou rychle způsobí hluboké tepelné popáleniny třetího stupně, zatímco ledový obklad způsobí okamžitou vazokonstrikci a omrzliny. Místo toho udržujte zbytek těla osoby (trup a nepostižené končetiny) v teple v pohodlné místnosti a přehoďte přes postiženou končetinu lehkou, suchou, volnou přikrývku nebo měkký bavlněný ručník, aniž byste se dotýkali nebo tlačili na prsty u nohou.
- Zkontrolujte, zda daná osoba může užít 160 až 325 mg obyčejného aspirinu (pouze pokud není traumatická nebo aortální): Pokud je osoba plně ve střehu, nemá v anamnéze alergii na aspirin nebo aktivní krvácení a náhlá studená končetina nebyla způsobena fyzickým traumatem nebo doprovázena trhavou bolestí na hrudi/zádech (disekce aorty), zeptejte se dispečera pohotovosti25 milligramu, zda by měl pacienta 603 obyčejný, nepotažený aspirin při čekání na záchranáře.
- Prosazujte přísné NPO (nic jiného ústy) a zapište si přesné minutové příznaky: Nepodávejte jídlo ani tekutiny, protože pacient pravděpodobně půjde přímo na operační sál nebo katetrizační sál k naléhavé chirurgické embolektomii během několika hodin po příjezdu.
flowchart TD
Start["Náhlá silná bolest, chlad, bledost nebo znecitlivění jedné nohy, obou nohou nebo jedné paže"] --> SixPs["1. Porovnejte obě končetiny vedle sebe pro 6 P: bolest, bledost, poikilotermie (chlad), bezpulsovost, parestézie, paralýza"]
SixPs --> Call["2. Okamžitě zavolejte záchrannou službu (911 / 112 / 999): Uveďte „Podezření na akutní arteriální okluzi, 6hodinové okno na záchranu končetiny“"]
Call --> CheckBothLegs{"3. Jsou obě nohy náhle studené, bledé a necitlivé s bolestí zad/hrudníku?"}
CheckBothLegs -->|Yes: Saddle Embolus or Aortic Dissection| Aorta["Hyperakutní aortální krize: Položte naplocho, nepodávejte aspirin, dokud není vyloučena disekce, připravte se na okamžitý přenos"]
CheckBothLegs -->|No: Single Leg or Arm Affected| Position["4. Umístěte postiženou končetinu mírně pod úroveň srdce (závisí) nebo naplocho: NIKDY nezvedejte končetinu"]
Position --> Thermal["5. Sundejte si ponožky/boty/kroužky, nikdy neaplikujte nahřívací polštářky nebo ledové obklady, volně přehoďte měkký suchý ručník přes končetinu"]
Aorta --> Thermal
Thermal --> NPO["6. Poznamenejte si přesný čas, kdy byly příznaky zahájeny, udržujte pacienta přísně NPO (nic do úst) pro urgentní cévní chirurgii"]Klasické "6 P" akutní ischemie končetiny (Prattovy příznaky)¶
Cévní chirurgové a pohotovostní lékaři po celém světě spoléhají na Pratt's 6 Ps při diagnostice akutní arteriální okluze u lůžka. Vždy obnažte obě nohy (nebo obě paže) úplně a porovnejte postiženou končetinu přímo se zdravou opačnou končetinou pomocí hřbetu ruky:
| Znak "6 Ps". | Klinický význam | Co vidíte a cítíte na postižené končetině | Načasování a prognostický význam |
|---|---|---|---|
| 1. Bolest | Náhlá hypoxie ischemické tkáně ve svalech a nervech distálně od sraženiny. | Náhlá, silná, neúprosná bolest, křeče nebo pálivá bolest v chodidle, lýtku nebo ruce, která nezmizí s odpočinkem a během několika minut se přesune výše do končetiny. | Nejčasnější příznak: V arteriálním embolu udeří bolest jako blesk během několika sekund, takže vám pacient může říct přesnou minutu, kdy k tomu došlo. |
| 2. Bledost | Úplná ztráta arteriální kapilární náplně krve v kůži. | Chodidlo, prsty nebo ruce jsou zpočátku křídově bílé, voskovité nebo mrtvolně bledé; během 1 až 3 hodin se v dermálních kapilárách shromáždí stagnující odkysličená krev a pokožka se změní na ** skvrnitou modrofialovou (strakatá / cyanotická)**. | Pokud přitlačíte prst na skvrnitou fialovou skvrnu a ta zůstane tmavě fialová, aniž by zbledla bílá (fixované barvení), začala nekróza tkáně. |
| 3. Poikilotermie (hynoucí nachlazení) | Ztráta průtoku teplé tepenné krve způsobuje ochlazení končetiny na pokojovou teplotu. | Pomocí hřbetu (hřbetu) holé ruky sklouzněte dolů z teplého stehna k chodidlu: ucítíte ostrou "teplotní demarkační čáru" (často těsně pod kolenem nebo do poloviny lýtka), kde se kůže oproti druhé noze náhle změní na ledově chladnou. | Skutečná arteriální blokáda je obvykle umístěna o jeden kloub výše, než je linie, kde se kůže ochlazuje (např. studená noha a dolní část lýtka znamená sraženinu v koleni / podkolenní tepně). |
| 4. Bezpulsovost | Absence tepenných pulzních tlakových vln za bodem okluze. | Necítíte normální puls na chodidle (dorsalis pedis na horní části chodidla nebo zadní tibiální za vnitřní kostí kotníku) nebo na zápěstí (radiální tepna), i když jsou pulsy na opačné zdravé končetině silné. | Kritické upozornění: Mnoho starších dospělých s chronickým vaskulárním onemocněním má na začátku těžko hmatatelné pulsy nohou; nemocniční sestry používají ruční Dopplerovu ultrazvukovou sondu k naslouchání signálů průtoku krve. |
| 5. Parestézie (necitlivost) | Ischemická dysfunkce malých myelinizovaných senzorických nervových vláken (což jsou tkáně končetiny nejvíce citlivé na kyslík). | Osoba pociťuje „brnění, pálení nebo necitlivost** v prstech na nohou nebo prstech a necítí lehký bavlněný chomáč nebo jemný dotek na horní části chodidla nebo ruky. | Červená vlajka ohrožené končetiny: Jakmile se objeví necitlivost, 4 až 6hodinové hodiny na záchranu končetiny před trvalým poraněním nervu nebo amputací aktivně tikají. |
| 6. Paralýza (slabost motoru) | Ischemické vypnutí velkých motorických nervů a vláken kosterního svalstva. | Osoba nemůže vytáhnout prsty na nohou nebo chodidlo nahoru k holeni (ztráta dorzální flexe / „pokles nohy“) nebo nemůže vrtět prsty nebo prsty, když je o to požádán, a lýtkový sval začíná být ztuhlý nebo těstovitý. | Kritické / pozdní nouzové znamení: Jakmile se objeví motorická paralýza, končetina je okamžitě ohrožena (Rutherfordova třída IIb) a vyžaduje chirurgické obnovení průtoku krve během méně než 2 až 4 hodin, aby se zabránilo amputaci. |
Odlišení akutní arteriální okluze od hluboké žilní trombózy (DVT) a neurogenní ischias¶
Protože jak arteriální sraženina (ALI), tak žilní sraženina (Hluboká žilní trombóza / DVT) způsobují akutní bolest nohou a hovorově se jim říká „krevní sraženina v noze“, pacienti a přihlížející si je často pletou a aplikují přesně špatnou první pomoc (zvednutí arteriální končetiny nebo použití tepla). Použijte toto srovnání vedle sebe, abyste je okamžitě odlišili:
| Klinický rys | Akutní arteriální okluze (zablokovaná tepna přivádějící krev dovnitř) | Hluboká žilní trombóza / DVT (blokovaný žilní odtok krve) | Akutní ischias / komprese kořene páteře |
|---|---|---|---|
| Teplota pokožky | ledová zima (Poikilothermia): Chodidlo a bérce jsou znatelně chladnější než protější noha. | Teplé nebo horké: Vzhledem k tomu, že tepny stále pumpují teplou krev do nohy, zatímco odvádějící žíla je ucpaná, noha je teplá. | Normální teplota: Obě nohy jsou stejně teplé. |
| Barva pleti | Křídově světle bílá brzy, později se změní na skvrnitou modrofialovou (strakatou). | Červené, zarudlé nebo temně červenofialové po celém oteklém lýtku nebo stehně. | Normální barva pleti. |
| Otoky končetin (edém) | Zpočátku nulové otoky (končetina vypadá normální velikosti nebo mírně scvrklá a dutá): Žíly na horní části chodidla vypadají zhroucené a ploché jako prázdné okapy. | Výrazný otok: Lýtko nebo celá noha má o 2 až 5 centimetrů větší obvod než druhá noha, s baculatými, rozšířenými povrchovými žilami. | Žádné otoky. |
| Distální pulzy (chodidlo/zápěstí) | Nepřítomný. | Přítomné a normální (s výjimkou vzácné, masivní žilní gangrény zvané phlegmasia cerulea dolens). | Přítomný a normální. |
| Účinek zvednutí nohy | Zvednutím nohy se bolest MNOHEM ZHORŠÍ a chodidlo se změní na mrtvolně bílé; pověšení nohy přes bok postele mírně zmírňuje bolest. | Zvedání nohy zmírňuje těžké, pulzující bolesti tím, že napomáhá odtoku žilní krve směrem k srdci. | Bolest se mění s ohýbáním dolní části zad, sezením nebo zvednutím rovné nohy, nikoli s jednoduchým zvednutím nohy. |
| Správné umístění první pomoci | Držte se mírně závislé (pod úrovní srdce) nebo ploché; NIKDY nezvedej. | Na polštáři se mírně nadzvedněte, odpočívejte a nemasírujte. | Pohodlná klidová poloha (často vleže s pokrčenými koleny). |
Proč se tepny náhle zablokují: embolie versus trombóza versus disekce aorty¶
Pochopení toho, jak se tepna zablokovala, pomáhá lékařům na pohotovosti zvolit nejrychlejší zásah šetřící končetiny (odstranění sraženiny katetrem, chirurgický bypass nebo oprava aorty):
1. Arteriální embolie (náhlý výron sraženiny ze srdce nebo aorty)¶
Při embolické okluzi mohou být pacientovy tepny nohy nebo paže zcela čisté a zdravé, bez předchozí anamnézy špatného oběhu. Krevní sraženina se tvoří proti proudu, nejčastěji v levé síni srdce v důsledku fibrilace síní (AFib) (zejména pokud pacient vynechal dávky léků na ředění krve, jako je apixaban, rivaroxaban, dabigatran nebo warfarin), na poškozené srdeční chlopni po nedávném srdečním infarktu nebo v důsledku **abdominální **snížené arterie, arteriální dysfunkce a leží přímo tam, kde se hlavní tepna větví na dvě menší cévy (rozdvojení, nejčastěji společná stehenní tepna v třísle nebo popliteální tepna za kolenem).
- Klinický podpis: Protože se u pacienta nikdy nevyvinuly kolaterální bypassové cévy kolem tohoto místa, průtok krve klesne ze 100 procent na 0 procent během jediného tepu. Bolest je okamžitá, katastrofická a voskově bílá.
2. Akutní arteriální trombóza-in-situ (ruptura plaku uvnitř zúžené tepny)¶
Při trombotické okluzi má pacient již chronické onemocnění periferních tepen (PAD), ztvrdlé, cholesterolem zúžené tepny dolních končetin způsobené letitým kouřením, cukrovkou, vysokým krevním tlakem nebo vysokým cholesterolem, často s anamnézou křečí v lýtku při blokové chůzi (intermitentní klaudikace) nebo předchozími stenty na nohou/bypassem. Když aterosklerotický plát uvnitř zúžené stehenní tepny praskne nebo se pacient silně dehydratuje, lokálně se vytvoří čerstvá krevní sraženina a uzavře zbývající dírku.
- Klinický podpis: Vzhledem k tomu, že chronické zúžení stimulovalo tělo k růstu malých objížděcích cév (kolaterální cirkulace) v předchozích letech, může se nástup bolesti a chladu vyvinout během několika hodin až jednoho dne spíše než jedné sekundy a noha může vypadat spíše skvrnitě než čistě bílá, ale končetina je stále ve vážném nebezpečí gangrény.
3. Embolus aortálního sedla a akutní disekce aorty (když jsou obě nohy studené a necitlivé)¶
Pokud se obě nohy současně stanou náhle bolestivé, ledově studené, bledé, skvrnité od boků nebo pasu dolů a slabé nebo paralyzované:
- Embólie aortálního sedla: Masivní krevní sraženina ze srdce se usadila přímo na rozvětvení aorty v podbřišku, kde se hlavní aorta rozděluje na levou a pravou kyčelní tepnu a přeruší průtok krve do celé dolní poloviny těla najednou.
- Akutní disekce aorty (Stanford typ A nebo typ B): Trhlina ve vnitřní výstelce hrudníku nebo břišní aorty umožňuje, aby krev pod vysokým tlakem oddělila stěnu aorty, odstřihla kyčelní tepny (nebo podklíčkové tepny na jednu paži) a často také sevřela míšní tepny. Pokud je náhlý chlad nebo ztráta pulsu na jedné paži nebo jedné/obě nohou doprovázeno náhlým, natržením nebo natržením hrudníku, horní části zad (mezi lopatkami) nebo bolestí břicha, okamžitě podezřete akutní disekci aorty. NEPODÁVEJTE aspirin, pokud je možná disekce aorty, a okamžitě informujte záchranáře.
4. Syndrom modrého prstu (mikroembolické krystaly cholesterolu)¶
Občas se u pacienta objeví jeden nebo dva intenzivně bolestivé, tmavě modrofialové nebo černé prsty („syndrom modrého prstu“ nebo „trash foot“), zatímco zbytek nohy zůstává teplý a má silný puls v kotníku. K tomu dochází, když se z ulcerovaného plaku nebo aneuryzmatu v aortě nebo ilické tepně odlupují drobné úlomky cholesterolových krystalů nebo krevních destiček (často hodiny nebo dny po srdeční katetrizaci nebo zahájení antikoagulancií) a ucpou mikroskopické digitální tepny uvnitř prstů na nohou. I když je puls v kotníku silný, syndrom modrého prstu vyžaduje naléhavé nemocniční vaskulární vyšetření, aby se našel a utěsnil zdroj proti proudu, než dojde k masivní sraženině.
Rutherfordova klasifikace: jak nemocnice hodnotí šestihodinové okno na záchranu končetin¶
Když záchranáři přivezou pacienta s akutní studenou končetinou na pohotovost, cévní chirurg okamžitě zařadí končetinu do jedné ze čtyř kategorií akutní ischemie končetiny podle Rutherforda, aby rozhodl, zda je čas na zobrazovací vyšetření (CT angiogram), nebo zda musí jít pacient rovnou na operační stůl:
| třída Rutherford | Název kategorie | Ztráta smyslových nervů (necitlivost) | Motorická svalová slabost (paralýza) | Ruční dopplerovské ultrazvukové signály | Urgentní a nemocniční akce |
|---|---|---|---|---|---|
| Třída I | Životaschopný (není okamžitě ohrožen) | Žádné: Plně normální pocit ve všech prstech na nohou/prsty. | Žádné: Normální síla při ohýbání chodidla a prstů. | Arteriální Doppler slyšitelný; Venózní Doppler slyšitelný. | Okamžitě byla zahájena urgentní intravenózní infuze nefrakcionovaného heparinu, aby se zastavila propagace sraženiny, následovala CT angiografie a katetrizační trombolýza nebo revaskularizace během 6 až 24 hodin. |
| Třída IIa | Okrajově ohroženo (lze zachránit, pokud se ošetří okamžitě) | Minimální: Necitlivost nebo mravenčení omezené výhradně na konečky prstů (nebo prstů), s malou nebo žádnou klidovou bolestí. | Žádné: Pacient může stále hýbat kotníkem a prsty u nohou plnou silou. | Arteriální Doppler je často neslyšitelný; Venózní Doppler je slyšitelný. | Okamžité IV kapání heparinu a urgentní endovaskulární nebo chirurgická revaskularizace během méně než 6 hodin. |
| Třída IIb | Okamžitě ohroženo (pohotovost pro končetiny) | Víc než jen prsty u nohou: Necitlivost se šíří přes horní nebo plosku chodidla (nebo ruky) doprovázená silnou klidovou bolestí. | Mírná až střední slabost: Pomalá, slabá dorzální flexe kotníku („pokles nohy“) nebo slabé vrtění prstů. | Arteriální Doppler neslyšitelný; Venózní Doppler je slyšitelný. | Skutečná chirurgická naléhavost: Pacient jde okamžitě na hybridní operační sál (často obchází zdlouhavé skenování) za účelem naléhavé embolektomie Fogartyho balónkovým katetrem, chirurgický bypass nebo aspirační trombektomie během méně než 2 až 4 hodin, často ve spojení s profylaktickou** fascio-kompartmentem**f |
| Třída III | Ireverzibilní (hluboká ischemie / tkáňová smrt) | Hluboká, úplná anestezie: Celková necitlivost chodidla a bérce. | Úplné ochrnutí a ztuhlost: Chodidlo a kotník jsou zcela ochrnuté a lýtkový sval je tvrdý a ztuhlý (ztuhlost končetiny) s pevným fialovým zabarvením kůže. | Arteriální Doppler neslyšitelný; A Venózní Doppler neslyšitelný. | Pokus o obnovení průtoku krve do mrtvé ztuhlé končetiny třídy III vyplaví smrtelné množství draslíku, myoglobinu a kyseliny mléčné z nekrotického svalu přímo do srdce (reperfuzní syndrom), což způsobí okamžitou smrtelnou zástavu srdce. Po stabilizaci vyžaduje život zachraňující primární amputaci. |
Pravidla přednemocniční první pomoci a ochrany končetin krok za krokem¶
Při čekání na sanitku je každá akce, kterou podniknete, navržena tak, aby zachovala křehkou kůži ischemické končetiny, maximalizovala kolaterální průtok krve s pomocí gravitace a zabránila tepelnému nebo mechanickému poranění:
1. Jak přesně kontrolovat pulsy nohou a zápěstí (bez zdržování volání 911)¶
Nikdy nehledejte puls déle než 30 sekund, než zavoláte záchrannou službu, a nikdy nepoužívejte palec ke kontrole pulsu (palec má vlastní silnou tepnu, takže budete cítit svůj vlastní srdeční tep). Použijte ploché polštářky ukazováčku a prostředníčku přitisknuté jemně:
- Dorsalis Pedis (DP) Puls (horní část nohy): Položte dva prsty jemně na horní střední klenbu chodidla, těsně na vnější (laterální stranu) prominentní šlachy, která zvedá palec u nohy (extensor hallucis longus). Porovnejte obě nohy současně.
- Puls zadní holenní kosti (PT) (vnitřní kotník): Umístěte dva prsty do měkké prohlubně přímo za a mírně pod vnitřní kotník (mediální kotník).
- Radiální puls (zápěstí, pro případ nouze na paži): Vložte dva prsty do drážky na vnitřní straně zápěstí na straně palce, těsně pod základnu palce.
2. Proč musíte chránit patu a prsty před tlakem matrace¶
Zdravá kůže snese odpočinek na matraci, protože normální kapilární krevní tlak (30 až 35 mmHg) převyšuje hmotnost nohy. U akutní ischemické končetiny klesá kapilární krevní tlak blízko nuly. Pokud pacient leží obnažená pata přímo na pevném lůžku nebo nosítkách po dobu pouhých 60 až 90 minut, váha chodidla rozdrtí kůži na zadní straně paty a způsobí okamžitou ischemickou tlakovou nekrózu (černý vřed na patě).
- Pravidlo „Plovoucí pata“: Položte měkký polštář podélně pod spodní část nohy a lýtka tak, aby pata visela zcela volně ve vzduchu z okraje polštáře („plovoucí pata“), aniž by se koleno zalomilo nebo tlačilo na Achillovu šlachu.
- Uchovávejte prostěradlo mimo prsty: I váha těžké přikrývky, která tlačí na křídově bílé prsty, může poškodit ischemickou kůži. Přes nohu volně přehoďte velmi lehké bavlněné prostěradlo nebo ručník.
3. Proč jsou tepelná zařízení (vyhřívací podložky a led) přísně zakázána¶
Když si pacient stěžuje "Moje noha se cítí jako kus ledu, prosím, položte na ni vyhřívací podložku nebo termofor," členové rodiny, kteří to myslí dobře, často zabalují nohu do elektrické vyhřívací podložky nebo ji namáčejí do horké vody.
Nikdy nezahřívejte ischemickou končetinu přímo nahřívacím polštářkem nebo horkou vodou
Zahřívání tkáně z vnějšku zvyšuje rychlost metabolismu kožních a svalových buněk a nutí je vyžadovat více kyslíku přesně v okamžiku, kdy je jejich dodávka kyslíku přerušena, což urychluje buněčnou smrt a gangrénu. A co je ještě horší, protože proudící krev je to, co normálně odvádí teplo od pokožky (jako voda v chladiči auta), končetina bez pulsu má nulovou schopnost se ochlazovat a otupí nervy, které necítí palčivou bolest. Standardní nízko nastavená nahřívací podložka nebo láhev s teplou vodou uvaří ischemickou nohu do katastrofální, nehojící se popáleniny během několika minut, což si často vynutí amputaci končetiny, kterou by jinak cévní chirurgové mohli zachránit. Zahřívejte pokoj a trup pacienta, nikdy ne samotnou studenou končetinu.
4. Reperfuzní poranění a pooperační kompartment syndrom¶
Jakmile cévní chirurgové úspěšně vytáhnou sraženinu z tepny a teplá, okysličená krev proudí zpět do nohy, která byla 3 až 6 hodin bez krve, často se v nemocnici rozvine druhá naléhavá situace: ischemicko-reperfuzní poranění. Poškozené kapiláry rychle prosakují tekutinu do lýtkových svalů, což způsobuje, že bérce pevně nabobtnají v neelastickém fasciálním obalu (akutní kompartment syndrom) a vyplavování draslíku a myoglobinu do krevního řečiště (rabdomyolýza). Z tohoto důvodu cévní chirurgové často provádějí preventivní fasciotomii (provádějí dlouhé chirurgické řezy po stranách lýtka, aby uvolnili napjatou fascii), současně obnovují průtok krve a nitrožilně podávají tekutiny a bikarbonát k ochraně ledvin.
Kontrolní seznamy prevence pro pacienty s fibrilací síní nebo onemocněním periferních tepen¶
- Nikdy nevynechávejte jednu dávku předepsaných léků na ředění krve (antikoagulancia): Pokud máte fibrilaci síní, mechanickou srdeční chlopeň, v anamnéze krevní sraženiny nebo periferní arteriální bypass štěpy/stenty, chybí vám dokonce 24 až 48 hodin apixabanu, rivaroxabanu, edoxabanu, dabigatranu nebo warfarinu, aby se v srdci uvolnil klofofarin nebo umožňuje klofoform v srdci (akutní ischemie končetiny).
- Úplně zastavte veškerý nikotin a tabákové výrobky: Nikotin spouští okamžitý arteriální vazospasmus a urychluje srážení krevních destiček v zúžených tepnách dolních končetin a bypassových štěpech.
- Považujte „přerušované klaudikace“ za včasné varovné znamení: Pokud se u vás objeví reprodukovatelné křeče, bolest nebo únava v lýtku, stehně nebo hýždích pokaždé, když ujdete určitou vzdálenost, která zmizí během 5 až 10 minut stání, naplánujte si nenouzový vaskulární ultrazvuk (kotník-blokáda) u lékaře s úplným indexem / ABI.
Speciální situace: Raynaudův fenomén, thoracic outlet syndrom a iatrogenní arteriální poranění¶
Při hodnocení nachlazení nebo změněné barvy ruky nebo nohy může několik specializovaných vaskulárních syndromů napodobit nebo spustit akutní ischemii končetiny. Znalost toho, jak odlišit benigní vazospasmus vyvolaný chladem od skutečného strukturálního arteriálního blokování, zajišťuje, že pacient dostane rychlou nemocniční péči, když je potřeba:
| Podmínka | Typické spouštění a prezentace | Klíčové charakteristické rysy | Je vyžadována okamžitá akce |
|---|---|---|---|
| Primární Raynaudův fenomén (benigní vazospasmus) | Spuštěno studeným vzduchem, držením studeného nápoje nebo emočním stresem; postihuje několik prstů na obou rukou symetricky, přičemž během 15 až 30 minut ostře zbělá, poté zmodrá a poté jasně zčervená (třífázová změna barvy). | Radiální a ulnární pulsy na zápěstí zůstávají silné a normální po celou dobu záchvatu, bolest je spíše mírné brnění než agonizující ischemie a prsty se zcela zahřejí během 20 minut v teplé místnosti. | Přesuňte se do teplé místnosti, položte ruce do teplé (ne horké) vody nebo pod podpaží a jemně zatřeste prsty. Okamžitou péči vyhledejte pouze v případě, že špička prstu zůstane bílo/modrá po dobu 60 minut nebo se u něj objeví vřed. |
| Syndrom arteriálního hrudního vývodu (aTOS) / Subclavia Steal | Vyskytuje se u sportovců nad hlavou (nadhazovači baseballu, plavci, vzpěrači) nebo lidí s extra krčním žebrem; opakované stlačení podklíčkové tepny pod klíční kostí vytváří aneuryzma, které vystřeluje sraženiny do ruky a předloktí. | Ovlivňuje pouze jednu paži a ruku: Ruka je studená, bledá, unavená a bolestivá, když zvedáte paži nad hlavu, radiální puls na zápěstí mizí nebo slábne ve srovnání s druhým zápěstím a na konečcích prstů se mohou objevit černé skvrny. | Léčte jako skutečnou akutní ischemii horních končetin: položte paži mírně pod úroveň srdce, nezvedejte paži nad hlavu a přeneste do vaskulárního centra k CT angiografii a dekompresi prvního žebra. |
| Syndrom zachycení podkolenní tepny (PAES) u mladých sportovců | Postihuje mladé, zdravé běžce, fotbalisty, cyklisty nebo vojenské rekruty (obvykle ve věku 15 až 35 let) s nulovým cholesterolovým plakem; abnormální pás lýtkového svalu drtí podkolenní tepnu za kolenem během běhu, dokud se tepna neuzavře. | Náhlá bolest lýtka, studená bledá noha a necitlivé prsty během běhu nebo těsně po něm u mladého sportovce, který jinak vypadá fit. Často mylně diagnostikován jako "natažený lýtkový sval", dokud gangréna ohrožuje nohu. | Nikdy neodmítejte studené, bledé a necitlivé chodidlo u mladého běžce jako svalové napětí; zkontrolujte puls nohy proti druhé noze a jděte rovnou na pohotovost. |
| Po katetrizační / arteriální trombóza | Vyskytuje se hodiny až dny po srdeční katetrizaci, koronárním angiogramu nebo linii arteriálního krevního tlaku na JIP vedenou skrz zápěstí (radiální tepna) nebo slabina (femorální tepna). | Ruka nebo noha po proudu katétrového obvazu bledne, je studená, bolestivá nebo skvrnitá. | Zavolejte záchrannou službu nebo se okamžitě vraťte do nemocnice; chirurgická nebo katetrizační trombektomie rychle obnoví průtok dříve, než dojde k trvalé ztrátě ruky nebo nohy. |
Absolvujte certifikovaný kurz první pomoci
Naučit se, jak zhodnotit krevní oběh, rozpoznat mrtvici a cévní příhody a zvládnout šok, může zachránit život nebo končetinu. Zvažte absolvování certifikovaného kurzu první pomoci a KPR od Červeného kříže, St John Ambulance, American Heart Association nebo vašeho místního poskytovatele.
Často kladené otázky¶
What are the "6 Ps" of a sudden blocked artery in the leg or arm?
The classic "6 Ps" of acute limb ischemia are Pain (sudden, severe resting pain), Pallor (chalky white or blotchy purple skin), Poikilothermia (the foot or hand feels ice-cold compared to the other side), Pulselessness (absent foot or wrist pulse), Paresthesia (pins-and-needles tingling or numbness), and Paralysis (inability to wiggle the toes or pull the foot upward). Once numbness or weakness appears, blood flow must be restored by a vascular surgeon within 4 to 6 hours to save the limb.
Should you elevate a leg that suddenly turns cold, pale, and painful?
No, never elevate a limb with a suspected arterial blockage. While elevating a leg helps drain fluid in a venous clot (DVT) or ankle sprain, elevating a leg with a blocked artery forces arterial blood to flow uphill against gravity, shutting down the last remaining trickle of collateral blood flow and accelerating tissue death. Keep the limb flat or slightly lower than the level of the heart.
Why must you never put a heating pad or warm water on a foot that feels freezing cold from poor circulation?
A limb with a blocked artery has no circulating blood to carry heat away and numb nerves that cannot feel burning pain, plus external heat increases the oxygen demand of cells that are already starving for oxygen. Placing a heating pad or hot water bottle on an ischemic foot causes deep, non-healing thermal burns and accelerates gangrene; instead, keep the person's torso warm and loosely drape a dry room-temperature towel over the leg.
How can you tell the difference between a deep vein thrombosis (DVT) and an acute arterial clot in the leg?
A deep vein thrombosis (DVT) blocks blood from draining out of the leg, making the calf swollen, warm to the touch, and reddish, with normal foot pulses and pain that feels better when elevated. An acute arterial occlusion blocks blood from entering the leg, making the foot ice-cold, chalky white or mottled purple, and NOT swollen, with absent pulses and pain that gets worse if you elevate the leg.
What does it mean if both legs suddenly go cold, pale, and numb at the same time?
Sudden pain, coldness, pallor, and numbness or paralysis in both legs simultaneously is a hyperacute life-threatening emergency caused either by a large "saddle embolus" (a blood clot straddling the bottom of the main abdominal aorta where it splits into both legs) or an acute aortic dissection (a tear in the wall of the aorta). Call your local emergency number immediately and keep the person lying flat.
Zdroje zkontrolovány¶
- Evropská společnost pro cévní chirurgii (ESVS) a Společnost pro cévní chirurgii (SVS, Spojené státy americké): Pokyny pro klinickou praxi pro léčbu akutní ischémie končetin (Rutherfordova klasifikace a 6hodinové revaskularizační standardy).
- American Heart Association (AHA) a American College of Cardiology (ACC, Spojené státy americké): Směrnice AHA/ACC pro léčbu pacientů s onemocněním periferních tepen dolních končetin (PAD) a akutní ischemií končetin.
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE, Spojené království): Nemoci periferních tepen: Diagnostika a léčba (CG147) a Acute Limb Ischemia Emergency Triage Pathways.
- Creager MA, Kaufman JA, Conte MS (New England Journal of Medicine Clinical Practice): Acute Limb Ischemia.
- Mezinárodní federace společností Červeného kříže a Červeného půlměsíce (IFRC, International): Pokyny pro první pomoc při mimořádných událostech oběhového systému a poranění končetin.