Uškrcená kýla, akutní střevní obstrukce a střevní ischemie¶

Akutní střevní obstrukce (úplná nebo částečná mechanická blokáda tenkého nebo tlustého střeva), uškrcená kýla (klička střeva uvězněná tak pevně uvnitř třísla nebo otvoru v břišní stěně, že je ucpána krevní zásoba), volvulus (klička střeva, která se otočí o 180 až 360 stupňů kolem své vlastní krve****acuterium náhlá krev nebo clona arteriální blokáda přerušující průtok krve do střev, často nazývaná "infarkt střeva"), jsou časově kritické chirurgické případy. Jakmile se přeruší přívod krve do segmentu tenkého nebo tlustého střeva, vnitřní výstelka (sliznice) začne během 2 až 4 hodin odumírat a do 6 hodin dojde k nekróze a perforaci celého tlustého střeva, čímž se do krevního řečiště a břišní dutiny uvolní fekální bakterie a kyselina mléčná.

Vaší bezprostřední povinností při podezření na uškrcenou kýlu, neprůchodnost střev, volvulus nebo ischemii střeva je prohlídka třísel, pupíku a starých jizev po chirurgických zákrocích, zda neobsahují pevnou, citlivou, neredukovatelnou bouli (uškrcená kýla), nikdy násilím netlačte („snižujte“) horkou, červenou, fialovou nebo intenzivně zatlačovanou kýlu do břicha dutiny), rozeznáte klasickou tetrádu kolické bolesti břicha, opakované zvracení (zezelená/žlučové nebo tmavě hnědé/fekální), roztažení břicha a neschopnost vylučovat plyny nebo stolici (zácpa), nepodávejte přísně nic ústy a nikdy nepodávejte projímadla ani klystýry a okamžitě volejte záchrannou lékařskou službu.

Udělejte to teď¶

1. Okamžitě zavolejte záchrannou službu: Zavolejte na místní tísňové číslo (911 ve Spojených státech a Kanadě, 112 v celé Evropské unii, 999 ve Spojeném království, 000 v Austrálii) nebo se podívejte do našeho adresáře tísňová čísla pokud má někdo silnou bolest břicha doprovázenou pevnou, bolestivou bouli v tříslech nebo břiše, která se nevrátí, bolest, která přešla z křečovitých vln do neustálé, trýznivé bolesti, náhlou bolest břicha 10/10 nepřiměřenou tomu, jak je břicho měkké, zelené (žlučové) nebo hnědou ** zapáchající smradlavou, tmavě zapáchající stažené břicho** nebo závratě, zmatenost, horečka a bušení srdce.
2. Odhalte a zkontrolujte třísla, pupík a chirurgické jizvy, zda nemají zaseknutou kýlu: Mnoho pacientů (zejména starší dospělí a kojenci) s neprůchodností střeva si neuvědomuje, že malá klička střeva je sevřena uvnitř ingvinální (třísla), femorální (horní vnitřní strana stehna), pupeční (břišní) nebo incizní kýly. Jemně se dívejte a ohmatávejte jakoukoli napjatou, jemnou bouli.
3. NIKDY násilně netlačte na bolestivou, červenou, fialovou nebo dlouho zachycenou kýlu: Pokud je kýla extrémně citlivá, tvrdá jako kámen, teplá, červená, fialová nebo modročerná, nebo trvá déle než několik hodin se zvracením nebo horečkou, nepokoušejte se ji zatlačit zpět. Zatlačení uškrcené gangrenózní smyčky střeva zpět do břicha ("masové zmenšení") skryje mrtvé, perforující střevo uvnitř peritoneální dutiny a je rychle smrtelné.
4. Nepodávejte striktně nic ústy (NPO: nula vody, nula jídla, nula perorální pilulky): Když je střevo mechanicky zablokováno, vše spolknuté se hromadí nad blokádou, napíná křehkou stěnu střeva blíže k prasknutí a vyvolává prudké projektilové zvracení a smrtelnou fekulentní aspirační pneumonii.
5. Přísně zakažte všechna projímadla, změkčovače stolice, klystýry a prokinetické léky: Lidé s akutní neprůchodností střev často předpokládají, že mají jen „špatnou zácpu“, protože nic nevychází. Užívání stimulačního laxativa nebo aplikace klystýru proti uzavřené mechanické střevní obstrukci nebo volvulu způsobuje prudké kontrakce, které prorazí ucpané střevo (sterkorální nebo ischemická perforace).
6. Poloha na boku (poloha pro zotavení) nebo se zvednutou hlavou a pokrčenými koleny: Protože náhlé masivní zvracení projektilu bez námahy je charakteristickým znakem neprůchodnosti střev, mějte připravenou velkou mísu a umístěte ospalého nebo zvracejícího pacienta na bok, aby se mu do plic nemohla dostat tmavá střevní tekutina. Pokud jsou vzhůru a aktivně nedáví, nechte je odpočívat s hlavou zvednutou o 30 stupňů a polštářem pod pokrčenými koleny, aby se odstranilo napětí z těsné břišní stěny.

flowchart TD
    Start["Silná bolest břicha, zvracení, nadýmání/roztažení, neschopnost vylučovat plyny nebo boule v tříslech/břiše"] --> CheckHernia{"1. Zkontrolujte třísla, rýhu na stehně, pupík a jizvy: Je přítomna pevná, citlivá, neredukovatelná bulka kýly?"}
    CheckHernia -->|Yes| HerniaRule["NEVTLAČUJTE červenou, fialovou, horkou nebo bolestnou kýlu zpět: volejte 911 / 112 / 999 pro okamžitou operaci"]
    CheckHernia -->|No Visible Hernia| CheckIschemia{"2. Zkontrolujte ischemii / volvulus červené příznaky: neustálá bolest, 10/10 bolest mimo proporci, zelené/fekální zvracení, napjaté břicho nebo šok?"}
    CheckIschemia -->|Yes| CallEMS["Zavolejte na tísňovou linku (911 / 112 / 999) Okamžitě: 6hodinové okno pro záchranu ischemického střeva"]
    CheckIschemia -->|Cramping Waves Only| UrgentED["Okamžitě transportujte na pohotovostní oddělení nemocnice pro CT vyšetření a nazogastrickou dekompresi"]
    HerniaRule --> Protect["3. Přísně nic ústy (žádná voda/jídlo), NIKDY nepodávejte projímadla nebo klystýry, při zvracení chraňte dýchací cesty na straně"]
    CallEMS --> Protect
    UrgentED --> Protect

Redukovatelná versus uvězněná versus uškrcená kýla: Jak poznat rozdíl¶

K břišní stěně nebo tříselné kýle dochází, když klička střeva nebo břišní tuk vyčnívá přes slabé místo ve svalové fascii, nejčastěji v inguinálním kanálu (nad tříselnou rýhou), femorálním kanálu (těsně pod tříselnou rýhou na horní části vnitřního stehna, zvláště časté u starších žen a nesoucí záhyb až 3 u starších žen 40 procent**, protože stehenní prstenec je úzký a tuhý), pupečník (pučík) nebo starý chirurgický řez (řezná kýla).

Pochopení tří fází progrese kýly je důležité, protože kýla může přejít z neškodné na život ohrožující během jediného odpoledne:

Obstrukce tenkého střeva (SBO) versus obstrukce tlustého střeva (LBO) a Volvulus¶

Když je střevní trubice ucpaná zevnitř, uvnitř její stěny nebo v důsledku vnějšího stlačení, spolknutý vzduch, sliny, žaludeční kyselina, žluč a pankreatická šťáva (které normálně u zdravého dospělého člověka celkem 8 až 10 litrů tekutin za den) nemohou projít. Místo toho se nad blokádou hromadí tekutina a plyny, roztahují střevo a spouštějí klasické 4 hlavní příznaky obstrukce střev:

1. Kolová (křečovitá) bolest břicha (která se změní na konstantní, pokud dojde k uškrcení)
2. Zvracení (brzké a hojné u vysokých blokád; pozdní a páchnoucí u nízkých blokád)
3. Břišní distenze (nadýmání a otok podobný bubínku)
4. Zácpa (úplná neschopnost vylučovat stolici nebo plynatost/plynatost)

Jak rozpoznat, kdy se „jednoduchá obstrukce“ změnila na „uškrcené / ischemické střevo“¶

U jednoduché mechanické střevní obstrukce (jediný blokovaný bod, kde jsou krevní cévy v mezenteriu stále otevřené), nemocniční dekomprese pomocí nazogastrické (NG) sondy a intravenózních tekutin často umožňuje rozkroucení pooperačních adhezí bez rozříznutí břicha.

Avšak u obstrukce s uzavřenou smyčkou (kde je segment střeva sevřen na obou koncích současně, jako například uvnitř kýlního prstence, pod těsným adhezním pásem nebo u zkrouceného volvulu) se zachycená smyčka nemůže dekompresovat dopředu do konečníku nebo dozadu do žaludku. Tlak uvnitř uzavřené smyčky raketově stoupá, nejprve stlačí tenkostěnné mezenterické žíly (způsobí masivní krvavý otok střevní stěny) a poté přeruší mezenterické tepny (uškrcení).

Sledujte těchto 5 klinických červených vlajek, které signalizují, že jednoduchá obstrukce přešla do uškrceného, ​​umírajícího střeva:

1. Bolest se posouvá z přerušovaných křečových vln do KONSTANTNÍ, neutuchající agónie: Při časné obstrukci přichází bolest v 3minutových peristaltických vlnách s pohodlnými intervaly bez bolesti mezi nimi. V okamžiku, kdy dojde k ischemii nebo odumření střevní stěny, bolest se stává nepřetržitou, silnou a nikdy nepolevuje mezi vlnami.
2. Vývoj peritoneálních příznaků (střežení, ztuhlost, kašel/bolest naražení): Břicho se při jemném dotyku, kašlání nebo škubání mění z měkkého a nafouknutého na citlivé a tuhé (zánět pobřišnice).
3. Systémové příznaky SIRS a sepse: Nevysvětlitelné klidová tachykardie (perzistentní srdeční frekvence >100 až 110 tepů za minutu), nová horečka (>38,0 C / 100,4 F), zrychlené dýchání nebo pokles krevního tlaku.
4. Hematochezia (Krvavá, kaštanová nebo „rybízová“ stolice): Když se vnitřní slizniční výstelka střeva oddělí od ischemie, může pacient vylučovat tmavě červený, kaštanový nebo krvavý hlen z konečníku.
5. Nemocniční laboratorní alarmy: Stoupající krev laktát v séru (>2,0 mmol/l), metabolická acidóza (nízký bikarbonátový/základní deficit) a výrazně zvýšený počet bílých krvinek (>15 000 až 20 000/mm3).

Nenechte si ujít dvě kritické střevní mimořádné události: akutní mezenterická ischemie a dětská intususcepce¶

1. Akutní mezenterická ischemie ("infarkt střeva" u dospělých)¶

U akutní mezenterické ischemie nedochází vůbec k fyzické kýle nebo blokádě jizvy. Místo toho je průtok krve Superior Mesenteric Artery (SMA) (jediná obří tepna zásobující celé tenké střevo a pravou polovinu tlustého střeva) náhle přerušen:

• Arteriální embolie (50 % případů): Krevní sraženina vypuštěná přímo z levé srdeční síně u pacienta s fibrilací síní (nepravidelným srdečním tepem), nedávno srdeční infarktnebo onemocnění srdečních chlopní.
• Arteriální trombóza (25 % případů): Náhlé sražení cholesterolového plátu na počátku arteria mezenterica superior u pacienta s onemocněním periferních cév (který měl často měsíce "střevní angínu": tupou bolest břicha 30 minut po jídle každého jídla a strach z jídla).
• Neokluzivní mezenterická ischemie (NOMI, 20 %) nebo mezenterická žilní trombóza (5 %): Těžká vazokonstrikce při šokovém/vasopresorickém užívání nebo užívání kokainu nebo krevní sraženiny v mezenterických žilách u pacientů s poruchami srážlivosti nebo cirhózou.

Klasický charakteristický znak akutní mezenterické ischemie: "Bolest nepřiměřená fyzickému vyšetření"

Během kritických prvních 2 až 6 hodin (kdy nouzové odstranění endovaskulární sraženiny nebo operace bypassu může ještě zachránit pacientovo celé tenké střevo) pacient křičí nebo se svíjí náhlou, katastrofální 10/10 centrální bolestí břicha, prudkým vyprazdňováním střev (zvracení a urgentní průjem), přesto když se ošetřující a nahé břicho nebo lékař zcela dotkne** citlivé břicho.** Proč? Protože ischemie začíná na vnitřní slizniční výstelce střeva, která pouze spouští nervy hluboké viscerální bolesti, aniž by dráždila vnější parietální peritoneum. V době, kdy břicho ztvrdne a ztuhne (peritonitida), celé tenké střevo již zčernalo a snědlo a nese úmrtnost 60 až 80 procent. Pokud se u staršího dospělého nebo kohokoli s fibrilací síní nebo cévním onemocněním rozvine náhlá mučivá bolest břicha s měkkým břichem, okamžitě zavolejte na číslo 911 / 112 / 999 a požádejte lékaře na pohotovosti, aby zkontrolovali CT Angiogram (CTA) mezenterických tepen.

2. Pediatrická intususcepce a novorozenecký volvulus středního střeva (u kojenců a batolat)¶

U kojenců a malých dětí vyžadují dva jedinečné případy chirurgického zákroku střeva okamžité rozpoznání:

• Intususcepce (vrcholový věk 3 měsíce až 3 roky, příčina č. 1 střevní obstrukce u kojenců/batolat): Jeden segment střeva (obvykle ileum) se zasouvá do přilehlého segmentu (tlusté střevo) jako skládací dalekohled a dusí jeho krevní zásobení.
• Jak to poznat: Zdravé dítě náhle křičí v 15 až 20minutových vlnách trýznivé kolikové bolesti, přitáhne si obě kolena pevně k hrudi a zbledne, pak přestane plakat a na 20 až 30 minut zbledne, než zasáhne další křičící vlna. Během několika hodin se zvracení změní na zelené, můžete nahmatat bouli ve tvaru klobásy v pravém břiše a dítě vypustí "stolici z červeného rybízu" (tmavě červená krev smíchaná s odloučeným hlenem, pozdní známka ischemie střev). Když jsou radiologové včas zachyceni na pohotovosti, mohou v 85 procentech případů jemně zatlačit teleskopické střevo zpět na místo pomocí jednoduchého ultrazvukem naváděného vzduchového nebo hydrostatického klystýru ve fyziologickém roztoku bez jakéhokoli chirurgického zákroku.
• Neonatální malrotace s volvulem středního střeva (novorozenci a kojenci do 1 roku):
• Zlaté pravidlo pediatrie: Jasně zelené (žlučové) zvratky u novorozence nebo kojence jsou naléhavým chirurgickým zákrokem, dokud se neprokáže opak. Pokud dítě mladší 1 roku vyplivne nebo zvrací jasně zelenou nebo tmavě trávově zelenou tekutinu (nikoli světle žluté mateřské mléko/tvaroh), celé jeho tenké střevo se mohlo zkroutit kolem celé horní mezenterické tepny dítěte, což může zničit ** mezenterickou tepnu** dítěte. střeva do 3 až 6 hodin. Jděte rovnou na nejbližší dětskou pohotovost nebo okamžitě zavolejte na číslo 911 / 112 / 999.

Krok za krokem přednemocniční první pomoc a nemocniční dekomprese¶

Krok 1: Bezpečné umístění a ochrana dýchacích cest před fekulentním zvracením¶

1. Držte pacienta přísně NPO (nula vody, nula ledových třísek, nula perorálních léků): I 30 mililitrů (1 unce) vody může u pacienta s nataženým žaludkem spustit náhlý gejzír tmavě hnědé, páchnoucí střevní tekutiny.
2. Poloha pro zabránění vdechnutí:
3. Pacienti s vysokým stupněm neprůchodnosti střev mohou vyzvracet 1 až 2 litry stagnující střevní tekutiny jediným výplachem bez námahy bez varovného dávení běžné nevolnosti.
4. Pokud je pacient ospalý, křehký, starší nebo má aktivní nevolnost, nechte ho ležet na levém boku (poloha pro zotavení) s velkým umyvadlem přímo pod bradou.
5. Pokud je pacient zcela vzhůru a ve střehu s těžkou distenzí břicha (jako je sigmoidní volvulus), sezení v polovzpřímeném úhlu 30 až 45 stupňů s polštáři podpírajícími pokrčená kolena zmírňuje tlak na bránici směrem nahoru (usnadňuje dýchání) a zároveň udržuje jícen výše než žaludek.
6. Péče o inkarcerovanou kýlu během přepravy:
7. Nechte pacienta ležet naplocho s mírně pokrčenými kyčlemi a koleny (a pokud má uvězněnou tříselnou kýlu, která není ještě horká, fialová nebo bolestivá, klidný odpočinek na zádech s boky mírně podepřenými na polštáři odlehčí gravitaci kýlního prstence, což někdy umožňuje, aby se kýla v rané fázi spontánně vklouzla zpět během převozu sanitkou).
8. Nikdy silně netlačte ani nezkoušejte ruční manipulaci sami.

Krok 2: Co se děje na pohotovosti¶

1. Okamžitá intravenózní resuscitace a korekce elektrolytů: Roztažené neprůchodné střevo sekvestruje 3 až 6 litrů vody, sodíku, draslíku, chloridu a bikarbonátu uvnitř střevního lumen a střevní stěny, zatímco opakované zvracení způsobuje těžkou hypokalemickou, hypochloremickou kyselost, jakmile začne metabolická alkalóza (což je mléčná kyselina, jakmile začne metabolická alkalóza**). Pohotovostní týmy okamžitě umístí dvě velkokapacitní nitrožilní kanyly a zavedou infuzi izotonických krystaloidů s cílenou náhradou draslíku a hořčíku.
2. Dekomprese nazogastrické (NG) trubice: Sestry a lékaři jemně prostrčí měkkou ohebnou nazogastrickou sondu Salem sump nosem do žaludku a připojí ji k nízkému intermitentnímu stěnovému sání. Během 60 sekund vypustí NG trubice 500 až 2 000 mililitrů zachyceného plynu a tmavé žlučové tekutiny ze žaludku, dramaticky zmírní zvracení, zmírní bolest při natahování břicha a zabrání smrtelné aspiraci během CT skenování nebo navození anestezie.
3. Kontrastní CT skenování a definitivní intervence:
4. CT břicha/pánve s IV kontrastem (a CTA v případě podezření na mezenterickou ischémii): Určuje přesný milimetr „přechodové zóny“, kde se dilatované střevo setkává se zhrouceným střevem, a detekuje zkroucení uzavřené smyčky, známky mezenterického víření a špatné prokrvení střevní stěny.
5. Endoskopická detorze pro sigmoidální volvulus: Pokud má pacient nekomplikovaný sigmoidální volvulus bez gangrény nebo perforace, gastroenterolog nebo chirurg může na pohotovosti zavést flexibilní sigmoidoskop do rekta, rozkroutit zalomený sigmoidální tlustý střevo a během několika minut uvolnit plyn a následný proud kapaliny nebo pastu. redundantní smyčka, takže se už nikdy nezkroutí.
6. Urgentní laparotomie nebo laparoskopie: Pokud je přítomna uškrcená kýla, cekální volvulus, obstrukce tenkého střeva s uzavřenou smyčkou nebo akutní mezenterická ischemie, odvezou chirurgové pacienta přímo na operační sál v rámci zlatého 6hodinového okénka a uvolní úklonu, uvolní úklonu životaschopné střevo před resekcí střeva nebo nutností stomického vaku.

Mechanická střevní obstrukce versus paralytický ileus a Ogilvieho syndrom (pseudoobstrukce)¶

Ne každý pacient s nafouklým, nafouklým břichem a chybějícími pohyby střev má fyzické skřípnutí nebo zkroucení ve střevě. V nemocnici lékaři a chirurgové na pohotovosti rozlišují mezi mechanickou střevní obstrukcí (fyzická překážka vyžadující dekompresi nebo chirurgický zákrok) a funkční/adynamický ileus (kde je střevní trubice široce otevřená, ale stěna hladkého svalstva dočasně ztratila své elektrické peristaltické kontrakce):

Speciální pacienti se změněnou anatomií: stomické blokády a postbariatrické (Roux-en-Y) vnitřní kýly¶

Dvě rychle rostoucí skupiny pacientů zažívají jedinečné, vysoce rizikové formy akutní střevní obstrukce, které vyžadují specializované povědomí:

1. Lidé žijící s ileostomií nebo kolostomií ("blokáda stomie")¶

Pro osobu s ileostomií (tenké střevo přivedené k břišní stěně) nebo kolostomií je mechanická blokáda (často vyvolaná vláknitými potravinami, jako je popcorn, houby, celer, syrový kokos, ořechy nebo sušené ovoce otok na fasciálním výstupním prstenci, nebo parastomální kýla) okamžitou lékařskou pohotovostí:

• Varovné příznaky akutní stomické blokády:
• Náhlé zastavení výstupu stomie na více než 4 až 6 hodin (zejména u ileostomie, která normálně odvádí tekutou stolici nepřetržitě po celý den), NEBO náhlý příval páchnoucího vodního spreje s následným úplným vypnutím.
• Vlny silné křečovité bolesti břicha, progresivní nadýmání břicha, nevolnost a zvracení.
• Vzhled stomie se mění: Zdravá růžová vlhká stomie rychle bobtná (zařezává se do plastového plátkového lemu stomického sáčku) nebo se mění na bledou, tmavě fialovou, tmavě vínovou nebo černou (indikuje stomickou ischemii nebo zaškrcenou parastomální kýlu).
• Okamžitá první pomoc při oteklé nebo zablokované stomii:
• Pokud stomie bledne, fialová, tmavne nebo černa, nebo pokud je vedle stomie tvrdá bolestivá boule: Zavolejte na číslo 911 / 112 / 999 nebo okamžitě jděte na pohotovost.
• Okamžitě odstraňte a vyměňte těsnou přírubu stomické destičky: Když se ucpaná stomie nafoukne jako balónek, pevný předřezaný plastový kroužek aktuálního stomického sáčku funguje jako škrtidlo a zaškrtí stomii zvenčí. Odstraňte sáčkový systém a buď odřízněte otvor čerstvého plátku 3 až 5 milimetrů (⅛ až ¼ palce) širší kolem oteklé stomie nebo jej volně zakryjte, dokud nedorazíte do nemocnice.
• Nikdy neužívejte laxativa a nikdy nevkládejte prsty nebo tvrdé hadičky do stomie doma; na pohotovostním oddělení chirurgové jemně zavedou měkký lubrikovaný Foleyův katétr do stomie, aby bezpečně vypláchli blokády potravy.

2. Pacienti s předchozím bypassem žaludku (vnitřní kýla podle Roux-en-Y)¶

Každý, kdo někdy podstoupil Roux-en-Y žaludeční bypass (pro úbytek hmotnosti nebo reflux), dokonce i před 5, 10 nebo 20 lety, je vystaven celoživotnímu riziku vnitřní mezenterické kýly (Petersenův defekt nebo mezenterický defekt jejunojejunostomie):

• Proč jsou vnitřní kýly žaludečního bypassu tak zrádné:
• Když smyčka tenkého střeva proklouzne vnitřním chirurgickým okénkem uvnitř břicha a zkroutí se, vytvoří uzavřenou škrtící obstrukci biliopankreatické končetiny nebo Rouxovy končetiny.
• Vzhledem k tomu, že pacientův drobný žaludeční váček je oddělen od zbytku žaludku a dvanácterníku, má pacient se zaškrcenou vnitřní kýlou často silné bolesti ve střední části břicha nebo zad se SUCHÝMI HEAVES (dávení bez možnosti zvracet) a nulové nadýmání na vnější straně.
• Standardní rentgenové snímky břicha jsou zcela normální a dokonce i standardní CT skeny mohou vynechat jemný "mezenterický vírový znak", pokud jej nepřečte bariatrický chirurg. Každý pacient s žaludečním bypassem, u kterého se objeví náhlé, silné křeče nebo neustálá bolest v horní/střední části břicha, musí okamžitě jít na pohotovost a výslovně sdělit třídícímu lékaři: „Mám anatomii bypassu žaludku Roux-en-Y; vyhodnoťte mě, zda nemám vnitřní kýlu.“

Často kladené otázky¶

Zdroje zkontrolovány¶

• World Society of Emergency Surgery (WSES): Boloňské směrnice pro diagnostiku a léčbu adhezivní obstrukce tenkého střeva (ASBO), Směrnice WSES pro urgentní opravu komplikovaných kýl břišní stěny a Směrnice WSES pro akutní mezenterickou ischemii.
• American Society of Colonic and Rectal Surgeons (ASCRS, Spojené státy americké): Pokyny pro klinickou praxi pro léčbu volvulu tlustého střeva a akutní obstrukce tlustého střeva.
• Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST, Spojené státy americké): Pokyny pro řízení praxe pro hodnocení a léčbu obstrukce tenkého střeva.
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE) a Royal College of Surgeons (Spojené království): Pohotovostní všeobecná chirurgie: akutní střevní obstrukce a uškrcené kýly.
• American Academy of Pediatrics (AAP): Rozpoznání a nouzové řešení biliózního zvracení, malrotace s midgut Volvulus a intususcepce u kojenců a dětí.

Související průvodci¶

• Akutní apendicitida, prasklé apendix a peritonitida červené vlajky
• Vykuchání břicha a péče o otevřené rány žaludku
• Rozpoznání sepse a septického šoku a nouzová první pomoc
• První pomoc šokem a polohování oběhového kolapsu
• Torze varlat, torze vaječníků a akutní pánevní bolest
• Tísňová čísla podle zemí