絞扼性ヘルニア、急性腸閉塞、腸虚血¶

急性腸閉塞 (小腸または大腸の完全または部分的な機械的閉塞)、絞扼性ヘルニア (鼠径部または腹壁の開口部内にぴったりと閉じ込められた腸の輪で、その血液供給が遮断される)、捻転 (自身の血管柄の周りで 180 ～ 360 度ねじれる腸の輪)、急性腸間膜虚血 (突然の血栓または動脈閉塞によって腸への血流が遮断されること（「腸の心臓発作」と呼ばれることが多い）は、一刻を争う緊急手術です。小腸または大腸の一部への血液供給が遮断されると、内層 (粘膜) が 2 ～ 4 時間以内で死滅し始め、6 時間以内に全層壊疽性腸壊死と穿孔が発生し、糞便細菌と乳酸が血流と腹腔内に放出されます。

絞扼性ヘルニア、腸閉塞、捻転、または腸虚血が疑われる場合の当面の責任は、*鼠径部、へそ、および古い手術痕に硬くて圧痛のある縮小不能な膨らみ (絞扼性ヘルニア) がないかどうかを検査する**ことです。熱く、赤く、紫色で、または激しく痛みを伴うヘルニアを決して無理に押し込んで (「縮小」) しないでください (これにより、死んだ壊疽性の腸がお腹の中に押し込まれます)。腹腔内）、**疝痛のような腹痛、繰り返す嘔吐（緑色/胆汁または暗褐色/糞便の変化）、腹部膨満、およびガスまたは便の排出不能（便秘）*の典型的な四項症状を認識し、口からは絶対に何も与えず、下剤や浣腸も決して与えない、すぐに救急医療サービスに連絡してください。

今すぐこれを実行してください¶

1. ただちに救急医療サービスに電話してください: 最寄りの緊急電話番号 (米国とカナダでは 911、欧州連合では 112、英国では 999、オーストラリアでは 000) に電話するか、電話番号リストを確認してください。 緊急電話番号 鼠径部または腹部に元に戻らない硬い痛みを伴うしこりを伴う重度の腹痛がある場合、痛みの波がけいれんから継続的な苦痛に変化した、腹部の柔らかさに比べて不釣り合いな10/10の突然の腹痛、緑色(胆汁性)または悪臭のある暗褐色(糞便性)の嘔吐、急速に膨らむドラム缶のような腹部、またはめまい、混乱、発熱、心臓の高鳴り。
2. 鼠径部、へそ、および手術跡を露出して、ヘルニアが閉じ込められていないか確認します。 腸閉塞の多くの患者 (特に高齢者と乳児) は、腸の小さな輪が **鼠径部 (鼠径部)、大腿部 (太もも内側)、臍ヘルニア (へそ)、または切開ヘルニア ** の内側に挟まれていることに気づいていません。緊張した柔らかいしこりを優しく見て、触ってください。
3. 痛みを伴う、赤、紫、または長く閉じ込められたヘルニアを決して無理に押し込まないでください。 ヘルニアの膨らみが非常に柔らかく、岩のように硬く、温かく、赤、紫、または青みがかった黒色になっている場合、または嘔吐や発熱を伴って数時間以上突き出ている場合は、内側に押し戻そうとしないでください。絞扼され壊疽を起こした腸のループを腹部に強制的に戻す（「一括整復」）と、死んだ穿孔した腸が腹腔内に隠れ、急速に致死的になります。
4. 口からは絶対に何も与えないでください (NPO:水ゼロ、食物ゼロ、経口錠剤ゼロ): 腸が機械的に閉塞すると、飲み込んだものはすべて閉塞の上に溜まり、脆弱な腸壁が引き伸ばされて破裂寸前になり、激しい飛翔体嘔吐と致死的な 糞便誤嚥性肺炎を引き起こします。
5. すべての下剤、便軟化剤、フリート浣腸、および運動促進薬の使用は固く禁じます。 急性腸閉塞のある人は、何も出ていないため、単に「ひどい便秘」であると考えることがよくあります。 **閉鎖された機械的腸閉塞または腸捻転に対して刺激性下剤を服用したり浣腸を投与すると、激しい収縮が引き起こされ、閉塞した腸に穴が開きます (胸部穿孔または虚血性穿孔)。
6. 横向きの体位（回復体位）、または頭を高くして膝を曲げた体位： 突然、大量の楽な飛翔体嘔吐は腸閉塞の特徴であるため、大きな洗面器を用意し、眠気や嘔吐のある患者を横向きに配置して、濃い色の腸液が肺に入らないようにします。目が覚めていて吐き戻しがあまりない場合は、頭を 30 度上げ、曲げた膝の下に枕を入れて休ませ、硬い腹壁の緊張を取り除きます。

flowchart TD
    Start["重度の腹痛、嘔吐、膨満感/膨満、ガスが排出できない、または鼠径部/腹部のしこり"] --> CheckHernia{"1. 鼠径部、太もものしわ、へそ、傷跡をチェックします。硬く、柔らかく、縮小不可能なヘルニアのしこりはありますか?"}
    CheckHernia -->|Yes| HerniaRule["赤、紫、熱、または痛みを伴うヘルニアを押し戻さないでください。ただちに手術を受けるために、911 / 112 / 999 に電話してください。"]
    CheckHernia -->|No Visible Hernia| CheckIschemia{"2. 虚血/捻転の危険信号をチェックします: 継続的な痛み、10/10 の比例を超えた痛み、緑色の嘔吐物/糞便の嘔吐、ドラムが締め付けられた腹部、またはショック?"}
    CheckIschemia -->|Yes| CallEMS["すぐに緊急サービス (911 / 112 / 999) に電話してください: 虚血性腸を救うには 6 時間の猶予期間"]
    CheckIschemia -->|Cramping Waves Only| UrgentED["すぐに病院の救急外来に搬送し、CT スキャンと経鼻胃減圧術を受けてください。"]
    HerniaRule --> Protect["3. 口からは何も与えないでください（水や食べ物は禁止）、下剤や浣腸は決して与えないでください。嘔吐する場合は気道を横にして保護してください。"]
    CallEMS --> Protect
    UrgentED --> Protect

整復性ヘルニア、嵌頓ヘルニア、絞扼性ヘルニア: 違いを見分ける方法¶

腹壁または鼠径ヘルニアは、腸または腹部の脂肪のループが筋肉筋膜の弱い箇所から突出するときに発生します。最も一般的な場所は鼠径管* (鼠径部のしわの上)、大腿管* (太ももの内側上部の鼠径部のしわのすぐ下にあり、特に高齢の女性によく見られ、最大 30 ～ 40% の絞扼率が最も高くなります)。大腿輪が狭くて硬い）、臍（へそ）、または古い外科的切開（切開ヘルニア）。

ヘルニアは午後のうちに無害な状態から生命を脅かす状態に移行する可能性があるため、ヘルニアの進行の 3 つの段階を理解することが重要です。

小腸閉塞 (SBO) と大腸閉塞 (LBO) および捻転¶

腸管が内側、壁内、または外部の圧迫によって閉塞すると、飲み込んだ空気、唾液、胃酸、胆汁、膵液（健康な成人では通常1日あたり合計8～10リットルの水分）が下流に通過できなくなります。代わりに、液体とガスが閉塞の上にたまり、腸が拡張し、典型的な腸閉塞の4つの主要な兆候**が引き起こされます。

1. 疝痛（けいれん性）腹痛 (絞扼が起こると持続的になります)
2. 嘔吐 (詰まりが多い場合は早くて大量、詰まりが少ない場合は遅く、悪臭がする)
3. 腹部膨満 (膨満感と鼓膜のような腫れ)
4. 便秘 (便または放屁/ガスのいずれかを完全に排泄できない)

「単純閉塞」が「絞扼性・虚血性腸」になった場合の見分け方¶

単純な機械的腸閉塞 (腸間膜の血管がまだ開いている単一の閉塞箇所) の場合、経鼻胃 (NG) チューブと静脈内輸液による病院の減圧術により、多くの場合、腹部を切開することなく術後の癒着を解くことができます。

しかし、閉鎖ループ閉塞 (ヘルニアリングの内側、緊密な癒着バンドの下、またはねじれ捻転​​など、腸の一部が 両端 で同時に挟まれて閉じられる場合) では、閉じ込められたループは直腸への前方への減圧、または胃への後方への減圧ができません。閉ループ内の圧力が急激に上昇し、最初に壁の薄い腸間膜静脈が圧迫され（腸壁の大量の血の腫れを引き起こす）、次に腸間膜動脈が切断されます（絞扼）。

単純な閉塞が絞扼され瀕死の腸に侵入したことを示す、5 つの臨床的危険信号に注意してください。

1. 痛みは、断続的なけいれんの波から一定の絶え間ない苦痛に移行します。 初期の閉塞では、痛みは 3 分間の蠕動波として現れ、その間に快適な痛みのない間隔が続きます。腸壁が虚血になるか壊死する瞬間、痛みは継続的かつ重度になり、次の波の間には決して消えません。
2. 腹膜症状の発生 (防御、硬直、咳/突き上げの痛み): 優しく触れたり、咳をしたり、震えさせたりすると、腹部は柔らかく膨満した状態から柔らかくて硬い状態に変化します (腹膜炎）。
3. 全身性 SIRS および敗血症の兆候: 原因不明の 安静時頻脈 (心拍数が毎分 100 ～ 110 拍を継続的に超える)、新たな発熱 (>38.0 ℃ / 100.4 °F)、急速な呼吸、または血圧の低下。
4. 血便 (血便、栗色便、または「カラントゼリー」便): 虚血により腸の内側の粘膜内層が剥がれ落ちると、患者は直腸から暗赤色、栗色、または血の混じった粘液を排出することがあります。
5. 病院の検査警報: 血中上昇 血清乳酸塩 (>2.0 mmol/L)、代謝性アシドーシス (低重炭酸塩 / 塩基欠乏)、および白血球数の顕著な上昇 (>15,000 ～ 20,000/mm3)。

見逃せない 2 つの重大な腸の緊急事態：急性腸間膜虚血と小児腸重積¶

1. 急性腸間膜虚血（成人の「腸の心臓発作」）¶

急性腸間膜虚血では、物理的なヘルニアや瘢痕の閉塞はまったくありません。代わりに、上腸間膜動脈 (SMA) (小腸全体と結腸の右半分に血液を供給する単一の巨大な動脈) を通る血流が、以下の原因によって突然遮断されます。

• 動脈塞栓症 (症例の 50%): 最近の 心房細動 (不規則な心拍) の患者において、心臓の左心房から直接放出された血栓 心臓発作、または心臓弁膜症。
• 動脈血栓症 (症例の 25%): 末梢血管疾患のある患者の上腸間膜動脈起始部でのコレステロール プラークの突然の凝固 (この患者はしばしば数ヶ月にわたる 「腸性狭心症」:毎食後 30 分に起こる鈍い腹痛と食べることへの恐怖)。
• 非閉塞性腸間膜虚血 (NOMI、20%) または腸間膜静脈血栓症 (5%): ショック/昇圧剤の使用またはコカイン使用時の重度の血管収縮、または凝固障害または肝硬変患者の腸間膜静脈内の血栓。

急性腸間膜虚血の典型的な特徴:「身体検査に比例しない痛み」

重要な 最初の 2 ～ 6 時間 (緊急血管内血栓回収術またはバイパス手術で患者の小腸全体を救える期間) の間、患者は 突然の破滅的な 10/10 の腹部中心痛、激しい腸内容排出 (嘔吐と緊急の下痢) で叫び声を上げたり身悶えしたりしますが、介護者や医師が腹部に触れると、腹部は完全に柔らかく、ほとんど圧痛を感じません。なぜ？なぜなら、虚血は腸の「内側」粘膜層から始まり、外側壁側腹膜を刺激することなく深部内臓痛神経のみを引き起こすからです。腹部が硬くなり（腹膜炎）になるまでに、小腸全体はすでに黒くなり壊疽化しており、死亡率は 60 ～ 80 パーセントです。 高齢者または心房細動または血管疾患のある人が、柔らかい腹部を伴う激しい腹痛を突然発症した場合は、すぐに 911 / 112 / 999 に電話し、救急医に腸間膜動脈の CT 血管造影図 (CTA) を検査するように依頼してください。

2. 小児腸重積症および新生児中腸捻転症（乳児および幼児）¶

乳児や幼児では、次の 2 つの特殊な腸の外科的緊急事態が即座に認識される必要があります。

• 腸重積（ピーク年齢は生後3か月から3歳で、乳児/幼児の腸閉塞の最大の原因）： 腸の一部（通常は回腸）が、折り畳み式望遠鏡のように隣接する部分（結腸）の内側に入り込み、血液供給を遮断します。
• 見分ける方法: 健康な赤ちゃんが、15 ～ 20 分間の激しい疝痛の波で突然叫び、両膝をしっかりと胸に引き寄せして青ざめます。その後泣き止み、次の叫び声の波が来るまでの 20 ～ 30 分間、奇妙な無気力、ふらつき、または青ざめた状態になります。数時間以内に、嘔吐物が緑色に変わり、右腹部にソーセージの形をしたしこりを感じ、赤ちゃんは「赤スグリのゼリー状便」** (脱落した粘液と混合した暗赤色の血液、腸虚血の後期の兆候) を排出します。救急外来で早期に発見された場合、放射線科医は手術を行わずに、簡単な 超音波ガイド下空気浣腸または静水圧生理食塩水浣腸を使用して、症例の 85% で、入れ子になった腸をゆっくりと元の位置に戻すことができます。
• 中腸捻転を伴う新生児回転異常 (新生児および 1 歳未満の乳児):
• 小児科の黄金律: 新生児または乳児の明るい緑色 (胆汁性) の嘔吐は、そうでないと証明されるまで緊急手術です。 1 歳未満の赤ちゃんが 明るい緑色または濃い草緑色の液体 (淡黄色の母乳やミルクの凝乳ではない) を吐き出した場合、小腸全体が上腸間膜動脈の周りでねじれている可能性があり (中腸捻転)、赤ちゃん全体を破壊する可能性があります。 3 ～ 6 時間以内に小腸に到達します。最寄りの小児救急外来に直接行くか、ただちに 911 / 112 / 999 に電話してください。

病院前の段階的な応急処置と病院の減圧術¶

ステップ 1: 安全な位置決めと糞便嘔吐からの気道保護¶

1. 患者を厳密に NPO に保ちます (水ゼロ、氷片ゼロ、経口薬ゼロ): たとえ 30 ミリリットル (1 オンス) の水でも、胃が膨張した患者の場合、暗褐色の悪臭を放つ腸液の間欠泉が突然発生する可能性があります。
2. 誤嚥を防ぐ位置:
3. 重度の腸閉塞の患者は、通常の吐き気の警告を発することなく、1 ～ 2 リットルの停滞した腸液を簡単に一気に吐き出すことができます。
4. 患者が眠気を感じている、虚弱である、高齢である、または頻繁に吐き気を催している場合は、左側 (回復姿勢) で横たわり、あごの真下に大きな洗面器を置いてください。
5. 重度の腹部膨満（S 状捻転など）を伴う患者がしっかりと覚醒し、意識がはっきりしている場合は、30 ～ 45 度の半直立の角度で、曲げた膝を支える枕で座ると、食道を胃より高く保ちながら、横隔膜に対する上向きの圧力が緩和されます (呼吸が楽になります)。
6. 輸送中の嵌頓ヘルニアのケア:
7. 患者に腰と膝をわずかに曲げて平らに横たわってもらいます（また、嵌頓した鼠径ヘルニアが**まだ熱くなく、紫色になっていたり、痛みを感じている場合は、枕で腰をわずかに支えて仰向けになって静かに休むと、ヘルニアリングから重力がなくなり、初期の嵌頓ヘルニアが救急車での搬送中に自然に滑り込んで戻る可能性があります)。
8. 決して強く押したり、自分で手動操作を試みたりしないでください。

ステップ 2: 救急部門で何が起こっているか¶

1. 即時静脈内蘇生と電解質補正: 拡張した閉塞腸は腸内腔および腸壁内に 3 ～ 6 リットルの水、ナトリウム、カリウム、塩化物、および重炭酸塩を隔離し、繰り返しの嘔吐により重度の 低カリウム血症、低塩素血症性代謝性アルカローシス (虚血すると 乳酸代謝性アシドーシスに移行します) を引き起こします。始まります）。救急チームはただちに 2 本の大口径 IV ラインを設置し、標的を絞ったカリウムとマグネシウムの代替物を等張晶質に注入します。
2. 経鼻胃 (NG) チューブの減圧: 看護師と医師は、柔らかく柔軟な セーラムサンプ経鼻胃チューブ を鼻から胃に優しく通し、低い断続的な壁吸引に接続します。 NG チューブは 60 秒以内に、500 ～ 2,000 ミリリットルの閉じ込められたガスと黒っぽい胆汁を胃から排出し、嘔吐を劇的に軽減し、腹部を伸ばす痛みを緩和し、CT スキャンまたは麻酔導入中の致命的な誤嚥を防ぎます。
3. 造影剤 CT スキャンと最終的な介入:
4. IV 造影による腹部/骨盤 CT (腸間膜虚血が疑われる場合は CTA): 拡張した腸と虚脱した腸が出会う「移行ゾーン」をミリメートル単位で正確に特定し、閉ループのねじれ、腸間膜の渦巻き兆候、および腸壁の血液灌流不良を検出します。
5. S 状結腸捻転に対する内視鏡的捻転: 患者が壊疽や穿孔のない単純な S 状結腸捻転を患っている場合、消化器科医または外科医は緊急治療室で柔軟な S 状結腸鏡を直腸に通し、ねじれた S 状結腸をほどき、数分以内に閉じ込められたガスと液体の便を大量に放出し、その後、固定または除去する手術を行うことができます。冗長ループなので、再びねじれることはありません。
6. 緊急開腹術または腹腔鏡検査: 絞扼性ヘルニア、盲腸捻転、閉ループ小腸閉塞、または急性腸間膜虚血が存在する場合、外科医は、腸切除または腸切除の前に6時間以内に患者を直接手術室に連れて行き、締め付けリングを解除し、腸をほどき、血流を回復し、生存可能な腸を保存します。ストーマバッグが必要になります。

機械的腸閉塞と麻痺性イレウスおよびオギルビー症候群（偽閉塞）¶

腹部が膨らんで膨満し、排便がない患者のすべてが、腸に物理的な圧迫やねじれを起こしているわけではありません。病院では、救急医と外科医は、機械的腸閉塞 (減圧または手術が必要な物理的な障害) と 機能性/無力性イレウス (腸管は大きく開いているが、平滑筋壁が一時的に電気蠕動収縮を失っている状態) を区別します。

解剖学的構造が変化した特殊な患者: ストーマ閉塞および肥満後 (Roux-en-Y) 内ヘルニア¶

急速に成長している 2 つの患者グループは、特殊な認識を必要とする、高リスクの特殊な形態の急性腸閉塞を経験しています。

1. 回腸瘻造設術または結腸瘻造設術（「ストーマ閉塞」）を患っている人¶

回腸瘻 (小腸を腹壁に取り付ける) または 結腸瘻を持つ人にとって、機械的閉塞 (多くの場合、ポップコーン、キノコ、セロリ、生のココナッツ、ナッツ、またはドライフルーツなどの繊維質の食物によって筋膜出口リングで腫れること、または ストーマ傍ヘルニアによって引き起こされる) は緊急医療です。

• 急性オストミー閉塞の警告兆候:
• ストーマ排出量が 4 ～ 6 時間以上にわたって突然停止した場合 (特に回腸瘻造設術では、通常、一日中継続的に液体の便が排出される)、または突然悪臭を放つ水のようなスプレーが噴出し、その後完全に停止した場合。
• 激しいけいれん性腹痛の波、進行性の腹部膨満、吐き気、嘔吐。
• ストーマの外観の変化: 健康なピンク色の湿ったストーマが急速に膨らむ (ストーマ パウチのプラスチック ウエハース フランジに食い込む) か、淡い、くすんだ紫色、濃いバーガンディ色、または黒色に変わります (ストーマ虚血または絞扼性ストーマ傍ヘルニアを示します)。
• ストーマの腫れまたは閉塞に対する応急処置:
• ストーマが青白く、紫色、暗色、または黒色に変色している場合、またはストーマの隣に硬くて痛みを伴うしこりがある場合: 911 / 112 / 999 に電話するか、すぐに救急外来に行ってください。
• 緊密なストーマ ウェハー フランジを直ちに取り外して交換してください。 閉塞したストーマが風船のように膨らむと、現在のストーマ バッグの硬いプレカット プラスチック リングが止血帯のように機能し、ストーマを外側から締め付けます。パウチシステムを取り外し、腫れたストーマの周囲で新しいウエハースの開口部を 3 ～ 5 ミリメートル (⅛ ～ ¼ インチ) 幅に広く切ります。または、病院に到着するまで緩めにカバーします。
• 自宅では決して下剤を服用したり、ストーマに指や硬いチューブを挿入したりしないでください。救急科では、外科医が柔らかい潤滑剤を塗布したフォーリー カテーテルをストーマ内に優しく通し、食物の詰まりを安全に洗浄します。

2. 胃バイパス手術歴のある患者（Roux-en-Y 内部ヘルニア）¶

ルーアンワイ胃バイパス手術 (体重減少または逆流のため) を受けたことのある人は、たとえ 5 年、10 年、または 20 年前であっても、内部腸間膜ヘルニア (ピーターセン欠損または空腸空腸吻合術による腸間膜欠損) になる生涯のリスクにさらされています。

• 胃バイパス内ヘルニアが危険な理由:
• 小腸のループが腹部内の手術用内部窓をすり抜けてねじれると、胆膵肢またはルー肢に閉ループの絞扼性閉塞が生じます。
• 患者の小さな胃袋は胃や十二指腸の残りの部分から分離されているため、絞扼性内ヘルニアを患っている患者は、腹部中央部または背部の重度の痛みを伴い、DRY HEAVES (嘔吐できないのに吐き気がする) があり、腹部の外側の膨満感が全くないことがよくあります。
• 標準的な腹部 X 線写真はまったく正常です。また、標準的な CT スキャンでも、肥満外科医が読まない限り、微妙な 「腸間膜渦巻徴候」 を見逃す可能性があります。突然の重度のけいれんや継続的な上腹部/中腹部の痛みを発症した胃バイパス患者はすべて、すぐに救急外来に行き、トリアージ医師に明確に次のように伝えなければなりません:「私はルーアンワイ胃バイパス解剖学を持っています。内ヘルニアについて評価してください。」。

よくある質問¶

ソースを確認しました¶

• 世界救急外科学会 (WSES): 癒着性小腸閉塞 (ASBO) の診断と管理に関するボローニャ ガイドライン、複雑性腹壁ヘルニアの緊急修復に関する WSES ガイドライン、急性腸間膜虚血に関する WSES ガイドライン。
• 米国結腸直腸外科医協会 (ASCRS、米国): 結腸捻転および急性大腸閉塞の管理に関する臨床実践ガイドライン。
• 東部外傷外科協会 (米国イースト): 小腸閉塞の評価と管理のための実践管理ガイドライン。
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE) および Royal College of Surgeons (英国): 緊急一般外科: 急性腸閉塞および絞扼性ヘルニア経路。
• 米国小児科学会 (AAP): 乳児および小児における胆汁性嘔吐、中腸捻転を伴う回転異常、および腸重積の認識と緊急管理。

関連ガイド¶

• 急性虫垂炎、虫垂破裂、腹膜炎の危険信号
• 腹部内臓切除と開腹創傷のケア
• 敗血症および敗血症性ショックの認識と緊急応急処置
• ショック応急処置と循環虚脱の位置決め
• 精巣捻転、卵巣捻転、急性骨盤痛
• 国別の緊急電話番号