扁桃摘出術後の出血: 5 ～ 10 日目のかさぶた脱落と気道出血のトリアージ¶

扁桃摘出術（アデノイド切除術の有無にかかわらず）は、世界中の小児および若年成人に対して最も頻繁に行われる外科手術の 1 つですが、患者が帰宅してから丸 2 週間以内に遅発性気道出血が発生する、明らかに生命を脅かす可能性のあるリスクを伴います。口蓋扁桃は、外頸動脈系の 5 つの高圧の枝によって供給される筋肉質の喉床に位置しており、口の奥の手術創は縫合して完全に閉じることも、包帯で覆うこともできないため、生の扁桃窩は厚い白黄色の線維質のかさぶたを形成して治癒します。eschars）。術後 5 日目から 10 日目の間に、新しい粘膜皮膚がその下で成長するにつれて、これらの保護のかさぶたが緩んで剥がれ落ちます。かさぶたが早期に剥がれたり、下にある動脈血管が裂けて開いたりすると、気管の入り口の真上で激しい出血が起こります。trachea）。口や鼻からの目に見える真っ赤な血、眠っている子供が頻繁に繰り返し嚥下する場合、または扁桃摘出術後にコーヒーを挽いた濃い色の血を嘔吐する場合は、緊急手術が必要です。地元に電話してください 緊急電話番号 すぐに関連ガイドを参照してください。 喀血と気道出血、 吐血と胃腸出血、そして 血液量減少性ショック。

今すぐこれを実行してください¶

1. 扁桃摘出術後に活動性の真っ赤な出血、血栓、または吐血があった場合は、直ちに 911、112、または 999 に電話してください。: 扁桃摘出術後の出血が自然に止まるかどうかを確認するために自宅で待機しないでください。また、誤嚥や意識を失った場合に誰も気道を吸引できないような自家用車の後部座席で、激しく出血している子供を病院に運転しないでください。
2. 患者を直立させて座り、ボウルまたは白いタオルの上で頭と胴体を前に傾けます: 喉から出血している人を仰向けに寝かせてはいけません。直立して座ると首の静脈および動脈の血圧が下がり、前かがみになると血液が口からたらいに流れ落ち、声帯に溜まったり胃に流れ落ちたりすることがなくなります。
3. 協力的な年長の子供または大人に、氷水を優しく振り、吐き出してもらいます: 患者が完全に覚醒し、注意力があり、窒息することなく指示に従うことができる場合は、口の奥で氷水を優しく振り、白いシンクまたはボウルに吐き出すと、扁桃床の小さな血管の反射的な血管収縮が引き起こされ、ゆるい血栓が除去されるため、出血が続いているかどうかがわかります。泣いている幼児、幼児、または眠い患者に強制的に液体を飲ませないでください**。
4. 首の前面と側面にアイスカラーまたはコールドパックを当て、アイスクリームを吸います: 布で包んだアイスパックを首の側面上部 (顎角のすぐ下) に押し当てると、救急隊員を待つ間、扁桃窩に栄養を与えている外頸動脈の枝を冷やすのに役立ちます。
5. 血液と唾液を飲み込むのではなく、一滴残らず吐き出すように患者に指示してください: 血を飲み込むと、親や医師から出血量の本当の量が隠され、胃の内壁が激しく刺激され、突然の飛翔体嘔吐が引き起こされます。hematemesis）気道が浸水し、治癒中の喉の床がさらに引き裂かれる可能性があります。
6. 患者が眠気を感じたり、顔面蒼白になったり、失神したりした場合は、回復体位の準備をする: 出血している子供や大人が、救急医療サービスを待っている間に無気力になったり、ぐったりしたり、無反応になった場合は、すぐに横向きに寝かせて側方回復体位にし、顔をわずかに下に傾けて、肺が溺れるのではなく口角から血液が排出されるようにします。

デシジョン ツリー: 扁桃摘出術後のトリアージと気道への対応¶

flowchart TD
    PostOp["扁桃摘出術後の患者 (0 日目から 14 日目)"] --> SignCheck{"真っ赤な血液、血の混じった唾液、黒い塊、またはコーヒーのような嘔吐物はありませんか?"}
    SignCheck -->|"はい、活発な噴出、血栓、嘔吐、または蒼白"| CallEMS["今すぐ 911 / 112 / 999 に電話してください: 高度救命救急車をリクエストしてください"]
    CallEMS --> Conscious{"患者は目覚めており、気道を制御していますか?"}
    Conscious -->|"はい"| Upright["前かがみになって直立して座ります。すべての血を洗面器に吐き出しなさい。首にアイスパック。警戒している場合は氷水で一振りする"]
    Conscious -->|"いいえ、ぐったりしている、眠い、またはゴロゴロ鳴っている"| Lateral["口を下に向けて横向きに転がります（回復姿勢）。はっきりと目に見える血栓。心肺蘇生の準備をする"]
    SignCheck -->|"そう、止まった小さな血の斑点 (「ヘラルド・ブリード」)"| GoToER["自宅で待機しないでください: 耳鼻咽喉科の検査と観察のために緊急部門が直ちに搬送されます"]
    SignCheck -->|"目に見える血はありません"| SubtleCheck{"頻繁に嚥下を繰り返す、喉がゴロゴロする、新たな頻脈、または突然の落ち着きのなさ?"}
    SubtleCheck -->|"はい"| TorchLook["口の中で懐中電灯を照らします。咽頭後壁を滴る血液や窩の血栓を探します。"]
    TorchLook -->|"血液または血栓が見られる"| GoToER
    TorchLook -->|"白/黄色のかさぶたのみが見られる"|HydrationCheck{"重度の耳/喉の痛み、12 時間以上の飲酒拒否、または 38.9 度 (102 度) を超える高熱がありますか?"}
    HydrationCheck -->|"はい"| UrgentContact["点滴による水分補給と痛み/感染症の管理については、耳鼻咽喉科外科医または小児ERに連絡してください。"]
    HydrationCheck -->|"いいえ"| NormalCare["正常な治癒痂皮: 24 時間の水分補給、アセトアミノフェン、柔らかい食事の継続"]

病態生理学：なぜ扁桃摘出術のかさぶたが術後丸一週間も経つと出血するのか¶

親や成人患者は、手術後 7 ～ 8 日後、ちょうど患者の気分が少し良くなったり、通常の活動を再開したりし始めたときに喉の出血が起こるとショックを受けることがよくあります。中咽頭の 3 段階の創傷治癒プロセスを理解すると、この遅れた時期が危険のピーク時期である理由が説明されます。

1. 扁桃窩への豊富な動脈供給¶

口蓋扁桃は、前扁桃柱の間の深い三角形の筋肉のゆりかごに位置しています (palatoglossus muscle) と後扁桃柱 (palatopharyngeus muscle）、上咽頭収縮筋の直接上に置きます。 外頚動脈の 5 本の高流量動脈枝がこの筋肉床に穴を開け、扁桃腺に栄養を送ります。

• 顔面動脈の扁桃枝 (重篤な下極動脈出血の最大かつ最も一般的な原因)。
• 顔面動脈の上行口蓋枝。
• 舌動脈の背側舌枝 (舌の付け根の隣の下極に血液を供給)。
• 上行咽頭動脈 (後壁に血液を供給)。
• 下行口蓋動脈 (上極に血液を供給する上顎動脈の枝)。

さらに、大きな 傍扁桃静脈 (vein of Denis Browne) は薄い筋肉壁のすぐ下で外側扁桃床を垂直に走り、内頸動脈と外頸動脈の主幹は深部扁桃被膜の側方わずか 1.5 ～ 2.5 センチメートル (0.6 ～ 1.0 インチ) を通過します。

2. 扁桃摘出術後の一次性出血と続発性出血¶

臨床医は扁桃摘出術後の出血を分類します (PTH）タイミングとメカニズムに基づいて 2 つの異なるカテゴリに分類されます。

3. 喉に白いかさぶたができたもの（eschar）は、なぜ脱水によって出血するのか¶

手術後 12 ～ 24 時間以内に、扁桃腺が除去された生の筋肉クレーターは、フィブリン、血小板、白血球、および剥がれ落ちた表面細胞で構成される、厚く毛むくじゃらの灰白色または黄色がかった黄褐色の毛布で覆われます。

• 通常の外観 (感染症ではない): 生後 3 日目に子供の口を覗き込む親は、喉の奥を覆う 2 つの分厚く悪臭を放つ白黄色の斑点を見てパニックになり、重度の連鎖球菌症またはカンジダ症と間違えることがよくあります。この線維性痂皮は、通常の保護的な湿ったかさぶたであり、強い口臭(halitosis）10日から14日かかる見込みです。
• 脱落はどのように起こるか (5 日目から 10 日目): このフィブリンブランケットの下で、新しいピンク色の扁平粘膜上皮が扁桃柱の端から徐々に内側に忍び込んでいきます。 5日目から10日目の間に、体は新しい皮膚とその上にある死んだフィブリンかさぶたの間の付着を溶解し、かさぶたは小さな顕微鏡の破片となって剥がれ落ち、唾液とともに気づかれずに飲み込まれる可能性があります。
• 脱水症状が出血を引き起こす理由: 空気が乾燥していると最もよく治る膝のかさぶたとは異なり、喉の痂皮は*常に湿っていて柔軟**な状態を保つ必要があります。子供が喉や関連する耳の痛みのために水分を摂取することを拒否すると、喉が乾燥します（pharyngeal desiccation）。乾燥した痂皮は収縮して堅い地殻になり、飲み込んだり咳をしたりするために喉の筋肉が収縮するたびに、下にある治癒中の血管を激しく引っ張ります。乾燥したかさぶたはスムーズに溶解するのではなく、単一の塊として引き裂かれ、その下の熱で弱くなった細動脈の壁を引き裂きます。

乳児、幼児、眠っている子供の隠れた出血を認識する¶

大人や十代の若者はすぐにキッチンに行って、喉の奥に熱くて金属的な血の味がすると言うでしょうが、幼児 (特に 6 歳未満) や発達障害のある子供は、血を吐き出すことはほとんどありません。代わりに、彼らの自動的な反射は、咽頭に入るすべてのものを飲み込むことです。

子供の静かな喉の出血の微妙な警告サイン¶

子供は、一滴の血液が枕カバーや唇に現れる前に、胃に循環する血液の総量の 20 ～ 30 パーセントを静かに飲み込むことができます。以下の行動的および身体的手がかりを注意深く観察してください。

1. 睡眠中または休息中に頻繁に繰り返し飲み込む: 子供の首の前部に注意してください。眠っている、または休んでいる子供が何も飲んでいないときに 5 ～ 15 秒ごとに飲み込んでいる場合、液体の血液が扁桃床またはアデノイド床から活発に滴下しています (nasopharynx）喉の奥まで。
2. 湿ったゴロゴロ音、咳払い、または突然の夜の咳発作: 下咽頭に溜まった血液が喉頭入口をくすぐり、呼吸中に湿った泡立つような音が発生したり、窒息するような咳で突然目が覚めたりします。
3. 突然の原因不明の落ち着きのなさ、不安、または青白くベタベタした皮膚: 小児血液量減少性ショックでは、子供は血液量の 25 ～ 30% が失われるまで、一見正常な血圧を維持します。初期のショックは心拍数の上昇として現れます (tachycardia）、冷たく青白い指や足の指、青白い歯茎やまぶたの内側、そして突然の興奮やだるさ。
4. 突然の吐き気と、黒っぽい「コーヒーで挽いた」物質または栗色の塊のような嘔吐: 飲み込んだ血液が塩酸と混ざり合うと (HCl）胃内では、ヘモグロビン中の鉄が酸化されて暗褐色の酸性ヘマチンになります。黙って飲み込んでから 15 ～ 45 分以内に、胃が膨張して炎症を起こし、子供は突然、真っ赤な筋やゼリー状の塊が混じった大量の暗褐色のコーヒー粉の液体を嘔吐します。

救急車を待っている間の応急処置¶

911、112、または 999 に電話した後、救急隊員が到着するまでの 5 ～ 15 分間の優先事項は、肺への血液の誤嚥の防止、血液の嚥下防止、局所的な血管収縮の促進です。

1. 最適な気道の位置: 直立かつ前傾姿勢¶

• 子供または大人を椅子、ソファ、または親の膝の上に直立して座らせ、頭と胸上部を 30 ～ 45 度の角度で前に傾けます。
• 白いボウル、白いプラスチックの洗面器、または白いタオルをあごの下に持ちます。白い容器を使用すると、あなたと到着した救急隊員は、失血の量とその色（明るい動脈の赤、暗い静脈の血栓、ピンクの唾液）の両方を正確に判断することができます。
• 落ち着いて、静かに、安定した声で話してください。泣いたり、叫んだり、パニックに陥ると、心拍数と収縮期血圧が上昇し、開いた扁桃血管から血液がはるかに速く送り出されます。

2. 氷水スウィッシュ・アンド・スピット法（協力的な患者様のみ）¶

患者が成人、10代、または学齢期の子供（通常は7歳以上）で、完全に注意力があり、落ち着いており、窒息していない場合：

• カップに冷水とクラッシュアイスを入れます。
• 患者に氷冷水を少し一口飲んでもらい、口の奥に冷たい水が 3 ～ 5 秒間浸るように頭を少し傾け、洗面器に水をそっと吐き出します* (喉を激しく振動させると血管から血栓が剥がれ落ちてしまう可能性があるため、決して激しくうがいをしないでください)。
• 30 ～ 60 秒ごとに繰り返します。冷水は、扁桃窩内の露出した粘膜細動脈と毛細血管を収縮させ、緩い血栓内の線溶酵素を洗い流します。

3. 外部ネック冷却¶

• クラッシュアイスまたは冷凍エンドウ豆の入った袋を、湿った薄い布巾で包み、顎のラインのすぐ下の首上部の側面にそっと置きます（submandibular triangle）、または首の後ろ全体に。
• 首に何かをきつく巻き付けたり、気管や頸動脈の脈を強く押したりしないでください。

4. 扁桃摘出術後の出血中にしてはいけないこと¶

• 自宅では決して指、ガーゼパッド、綿球、または銀製品を口の奥に差し込んで扁桃床を圧迫しないでください。盲目的に子供の咽頭にガーゼを押し込むと、激しい吐き気と嘔吐反射が引き起こされ、反対側の扁桃床から残っている痂皮を削り取り、血液が染み込んだガーゼパッドを気管に直接落とす危険があります。
• アスピリン、イブプロフェン（明確な検査がない限り、また活動性出血中は決して与えない）、ナプロキセン、またはハーブ系抗凝血剤を決して与えないでください: 非ステロイド性抗炎症薬 (NSAIDs) アスピリンと同様に、血小板凝集を不可逆的に阻害します (COX-1）。一部の外科医は術後の日常的な疼痛管理のためにアセトアミノフェンと併用してイブプロフェンを計画的に使用することを許可していますが、出血が生じた場合は すべての NSAID を直ちに中止してください。
• 患者には絶対に飲食物を与えないでください (飲み込まない、シュッと吐く氷水を除く): 患者は 1 時間以内に手術室で緊急全身麻酔が必要になる可能性があり、急速挿管中に胃が満腹になると肺誤嚥の危険が大幅に高まります。

病院と外科の管理: ER で期待されること¶

救急医、麻酔科医、耳鼻咽喉科医がどのように対応するかを知る（ENT surgeons）扁桃摘出術後の出血を管理することは、家族が病院に到着する際の準備に役立ちます。

扁桃摘出術後の出血の重症度の等級付け (Stammberger / Windfuhr Classification）¶

14日間の回復期間中の二次出血の防止¶

理想的な在宅ケアにもかかわらず二次出血が起こることもありますが、手術後 14 日間厳格な術後回復プロトコルに従うことで、早期痂皮脱落のリスクが劇的に低下します。

1. 絶え間ない水分補給（「湿ったかさぶたは治る、乾いたかさぶたは出血する」）¶

• 子供または大人に、起きている間を通じて 15 ～ 30 分ごとに水、希釈したリンゴジュース、電解質溶液、またはアイスキャンディーを少しずつ飲んでもらいます。
• クールミスト加湿器を 14 日間、毎晩患者のベッドの隣で稼働させます。口蓋周囲とアデノイド床の腫れにより、術後の患者は口を開けたまま寝ることになるため、寝室の乾燥した空気により一晩中喉のかさぶたが乾燥し、扁桃摘出術後の出血が午前2時から午前6時の間に多く発生する理由が説明されています。

2. 患者が飲み続けられるように、計画的に時計仕掛けの痛みをコントロールする¶

• 喉の痛みと関連耳痛 (舌咽神経の共有感覚枝によって引き起こされる) Cranial Nerve IX、迷走神経、 Cranial Nerve X、扁桃床と中耳の両方に栄養を供給します）は、かさぶたが剥がれ始めるのと同じように4日目から8日目に悪化することがよくあります。
• 体重に基づいてアセトアミノフェンを投与する(paracetamol) (処方されている場合は外科医が承認した交互イブプロフェンも併用します。ただし、アスピリンは決して使用しないでください、コデインやトラマドールは使用しないでください。これらは超急速投与のため、扁桃摘出術後の小児では FDA/EMA のブラックボックス禁忌となっています。 CYP2D6 子供が痛みで泣き叫び、液体を飲み込むことを拒否するまで待つのではなく、厳格な24時間スケジュールで代謝を致死量のモルヒネに変換します。

3. 丸 14 日間、機械的要因や血圧要因を避ける¶

• カリカリ、尖った、チクチクする、または熱い食べ物は 14 日間禁止です: トルティーヤチップス、ポテトチップス、硬いトーストの皮、乾燥シリアル、クラッカー、ピザの皮、ナッツ、ポップコーン、生のリンゴやニンジン、熱々のスープや酸性の柑橘類やトマトのジュースは避けてください。鋭い食物の端は、下にある血管が密閉される前に、扁桃床から白い痂皮を物理的に削り取ります。
• 14 日間の厳格な身体的休息: 6 日目には子供が元気に感じていたとしても、14 日間が丸々経過し、喉から白いかさぶたが完全に消えるまでは、走ること、トランポリンで飛び跳ねること、ラフハウス、コンタクトスポーツ、体育の授業、重いものを持ち上げること、または激しいいきみをすることを禁止してください。心拍数や収縮期血圧を急上昇させるような活動は、治癒中の扁桃腺の血管を破壊する可能性があります。

地域の緊急電話番号と政府機関のプロトコル¶

24 時間対応の耳鼻咽喉科手術用オンコール電話番号と全国緊急救急車の番号の両方を、手術後 14 日間必ず携帯電話に保存してください。

よくある質問¶

手術は丸一週間前だったのに、7日目に子供の喉から出血が始まったのはなぜですか?¶

扁桃摘出術の際、外科医は喉の床の血管を密閉し、最初の 24 時間で体は生の筋肉のクレーターを線維性痂皮と呼ばれる厚い白黄色の保護のかさぶたで覆います。手術後 5 日から 10 日の間に、新しいピンク色の皮膚が下に成長し、保護しているかさぶたが自然に緩んで剥がれます。下の血管が完全に治癒する前にかさぶたが乾燥したり剥がれたりした場合、または粗い食べ物でこすって緩んだ場合、下の血管が開き、手術から丸一週間後に遅発性（「二次」）出血が発生します。

私の子供は10分前に小さな4分の1サイズの血栓を吐き出しましたが、今では唾液は完全に透明です。本当に救急治療室に行く必要があるのでしょうか？¶

はい、たとえ出血が完全に止まっているように見えても、すぐに病院の救急外来に行く必要があります。耳鼻咽喉科では、5 日目から 10 日目までの短時間の少量の出血を「ヘラルド出血」またはセンチネル出血と呼びます。これは、扁桃腺床の動脈または静脈の血管がかさぶたが剥がれて浸食され、現在は脆弱な一時的な血栓によってのみ塞がれていることを意味します。病院での検査や焼灼、夜間の観察がなければ、その一時的な血栓は数時間後の深夜に吹き出して、生命を脅かす出血を引き起こすことがよくあります。

扁桃摘出術の 5 日後に私の子供がひどい耳の痛みを感じているのはなぜですか。これは耳の感染症または出血があることを意味しますか?¶

扁桃摘出術後 4 日から 8 日の間にピークに達する重度の耳の痛みは、ほとんどの場合、耳の感染症や出血の兆候ではなく、「関連痛」です。まったく同じ脳神経 (舌咽神経、脳神経 IX) が、ヤコブソン神経を介して喉の奥と中耳の両方に感覚を与えます。 5日目に喉の筋肉がけいれんし、かさぶたが剥がれ始めると、脳は喉の痛みの信号が耳の奥から来ているものと誤解します。計画的に鎮痛剤を投与し、耳に温湿布または冷湿布を当て、ガムを噛んだり液体を飲んだりして顎と喉の筋肉をリラックスさせます。

通常の治癒中の白いかさぶたと、扁桃摘出後の喉の感染症とをどうやって見分けることができますか?¶

扁桃摘出術後の通常のかさぶた（痂皮）は、分厚く毛むくじゃらで、白亜のような白、灰色、または黄色がかった黄褐色に見え、かつて扁桃があった2つのポケットにとどまり、強い口臭を引き起こします（`halitosis`) 最長 2 週間。これらは感染症ではないため、抗生物質は必要ありません。患者が摂氏 38.9 度 (華氏 102.0 度) を超える高熱が持続し、軟口蓋と首全体に真っ赤な腫れが広がるか、液体を飲み込むことが完全にできない場合にのみ、感染症または脱水症状の可能性があるため耳鼻咽喉科医に連絡してください。

なぜ医師は、扁桃腺摘出術後にはコデインやアスピリンを決して与えないようにと私たちに指示したのでしょうか?¶

アスピリンは、血小板の寿命である 7 ～ 10 日間にわたって血小板の付着を永久に阻止し、扁桃摘出術後の重篤な出血のリスクを大幅に高めます。肝酵素の遺伝的変異のため、小児扁桃腺摘出術後のコデイン（およびトラマドール）は厳しく禁止されています（`CYP2D6 ultra-rapid metabolizers`) 一部の子供は、標準用量のコデインを血流中で危険な高レベルのモルヒネに変換し、特に閉塞性睡眠時無呼吸症候群で扁桃腺を摘出した子供では、睡眠中に呼吸が停止する可能性があります。

扁桃摘出術後に嘔吐する暗褐色の「コーヒー粉」の液体は何を意味しますか?¶

濡れたコーヒーかすのような暗褐色の物質を嘔吐したり、濃い栗色のゼリー状の塊を嘔吐したりする場合は、医療上の緊急事態であり、患者が喉や鼻から静かに出血し、その血液を胃に飲み込んでいることを意味します。血液が胃酸の中に15～45分間放置されると、酸が血液中の真っ赤な鉄を暗褐色に変え、患者が嘔吐するまで胃の内壁を刺激します。事前に口から真っ赤な血が垂れていなかったとしても、すぐに 911、112、または 999 に電話してください。

関連ガイド¶

• 喀血（喀血）および大量の気道出血
• 吐血（吐血）、下血、消化管出血
• 扁桃周囲膿瘍、ルートヴィッヒ狭心症、頸部深部感染症
• 鼻血（鼻出血）および後鼻出血
• 血液量減少および出血性ショックの認識

情報源と公式ガイダンス¶

• 米国耳鼻咽喉科学会 - 頭頸部外科 (AAO-HNS、米国): 診療ガイドライン: 小児扁桃摘出術 (更新) - 術後の出血モニタリング、疼痛管理、およびコデイン禁忌。
• 英国耳鼻咽喉科および英国王立外科医協会（英国）： 全国的な扁桃摘出術監査および扁桃摘出術後の出血の緊急管理ガイドライン。
• 英国およびアイルランド小児麻酔科医協会 (APAGBI): 扁桃摘出術後の出血に対する緊急麻酔および気道管理に関するコンセンサス ガイドライン (Bleeding Tonsil)。
• 王立小児病院メルボルン (オーストラリア): 診療ガイドライン: 扁桃摘出術およびアデノイド切除術の術後ケアおよび出血の等級付け。
• 私たち。米国食品医薬品局 (FDA、米国) および欧州医薬品庁 (EMA): 医薬品安全性コミュニケーション: 小児の扁桃摘出術後の疼痛管理におけるコデインとトラマドールを禁忌とする囲み警告。