Sângerări post-amigdalectomie: Zilele 5 până la 10 Triagerea crustei și a hemoragiei căilor respiratorii¶

O amigdalectomie (cu sau fără adenoidectomie) este una dintre cele mai frecvent efectuate proceduri chirurgicale la copii și adulți tineri din întreaga lume, totuși prezintă un risc distinct, potențial mortal, de hemoragie întârziată a căilor respiratorii până la două săptămâni întregi după ce pacientul se întoarce acasă. Deoarece amigdalele palatine stau într-un pat muscular al gâtului alimentat de cinci ramuri de înaltă presiune ale sistemului arterei carotide externe și deoarece rănile chirurgicale din spatele gurii nu pot fi cusute complet închise sau acoperite cu un bandaj, fosele amigdalelor crude se vindecă formând cruste fibrinoase groase, alb-gălbui (eschars). Între Zilele 5 și 10 postoperatorii, pe măsură ce pielea mucoasei crește dedesubt, aceste cruste protectoare se slăbesc și se desprind. Dacă o crustă se separă prematur sau rupe un vas arterial subiacent, sângerarea rapidă are loc direct deasupra intrării în trahee (trachea). Orice sânge roșu aprins vizibil din gură sau nas, înghițirea frecventă repetitivă la un copil adormit sau vărsăturile de sânge închis de cafea măcinată după o amigdalectomie reprezintă o urgență chirurgicală. Sunați localul dvs numere de urgență imediat și consultați ghidurile noastre aferente tuse cu sânge și hemoragie a căilor respiratorii, vărsături cu sânge și sângerare gastrointestinală, și șoc hipovolemic.

Fă asta acum¶

1. Apelați imediat 911, 112 sau 999 pentru orice sângerare activă de culoare roșu aprins, cheaguri de sânge sau vărsături de sânge după o amigdalectomie: Nu așteptați niciodată acasă pentru a vedea dacă sângerarea după amigdalectom se oprește de la sine și nu conduceți niciodată un copil care sângerează rapid la spital, în cazul în care nimeni nu își poate aspira o mașină privată în scaunul din spate, dacă nu își poate aspira nimeni. constiinta.
2. Așezați pacientul în poziție verticală și aplecați capul și trunchiul înainte peste un castron sau un prosop alb: Nu permiteți niciodată unei persoane cu sângerare în gât să se întindă pe spate. Starea în poziție verticală reduce tensiunea arterială și venoasă la nivelul gâtului, în timp ce aplecarea înainte permite sângelui să picure din gură într-un bazin, astfel încât să nu se scurgă peste corzile vocale sau să curgă în stomac.
3. Puneți un copil mai mare sau un adult cooperant să bată ușor și să scuipe apă rece ca gheața: dacă pacientul este complet treaz, alert și capabil să urmeze instrucțiunile fără a se sufoca, agitarea ușoară a apei cu gheață în partea din spate a gurii și scuipat-o într-o chiuvetă sau un bol alb declanșează vasoconstricția reflexă a vaselor mici ale patului amigdalian și se pot elimina atât de mult încât să se poată desprinde în continuare. Nu forțați lichide într-un copil mic, sugar sau pacient somnolent care plânge.
4. Aplicați un guler de gheață sau un pachet rece pe partea din față și pe părțile laterale ale gâtului și sugeți un pop de gheață: Ținerea unui pachet de gheață învelit cu pânză de gâtul lateral superior (chiar sub unghiul maxilarului) ajută la răcirea ramurilor carotidei externe care hrănesc fosa amigdaliană în așteptarea paramedicilor.
5. Instruiți pacientul să scuipe fiecare picătură de sânge și salivă în loc să o înghită: Înghițirea sângelui ascunde adevăratul volum al hemoragiei de la părinți și medici, irită în mod violent mucoasa stomacului și declanșează vărsături bruște cu proiectile (hematemesis) care pot inunda căile respiratorii și pot rupe patul vindecător al gâtului.
6. Pregătiți-vă pentru poziționarea de recuperare dacă pacientul devine somnoros, palid sau leșin: Dacă un copil sau un adult care sângerează devine letargic, moale sau nu răspunde în timp ce așteaptă serviciile medicale de urgență, rotiți-l imediat pe o parte în poziția laterală de recuperare cu fața înclinată ușor în jos, astfel încât sângele să scurgă colțul gurii, mai degrabă.

Arborele de decizie: triajul post-amigdalectomie și răspunsul căilor respiratorii¶

flowchart TD
    PostOp["Pacient după amigdalectomie (Ziua 0 până în Ziua 14)"] --> SignCheck{"Sânge roșu strălucitor, saliva striată de sânge, cheag întunecat sau vărsături măcinate de cafea?"}
    SignCheck -->|"Da, țâșnit activ, cheaguri, vărsături de sânge sau paloare"| CallEMS["SUNAȚI IMMEDIAT LA 911 / 112 / 999: Solicitați ambulanță de suport vital avansat"]
    CallEMS --> Conscious{"Este pacientul treaz și își controlează căile respiratorii?"}
    Conscious -->|"Da"| Upright["Stați în poziție verticală aplecată înainte; Scuipă tot sângele în bazin; Pachet de gheață până la gât; Ice-Water Swish dacă Alert"]
    Conscious -->|"Nu, Limp, Drowsy sau Gingling"| Lateral["Rotiți pe lateral (poziție de recuperare) cu gura înclinată în jos; Cheaguri vizibile clare; Pregătiți-vă pentru RCP"]
    SignCheck -->|"Da, mică pată de sânge care s-a oprit („Herald Bleed”)"| GoToER["NU ASTEPTATI ACASA: Transport Imediat al Departamentului de Urgenta pentru Inspectie si Observare ORL"]
    SignCheck -->|"Fără sânge vizibil"| SubtleCheck{"Înghițire repetitivă frecventă, gâtul gât, tahicardie nouă sau neliniște bruscă?"}
    SubtleCheck -->|"Da"| TorchLook["Străluciți lanterna în gură: căutați sânge care se prelinge pe peretele posterior faringian sau cheag în fosă"]
    TorchLook -->|"Sânge sau cheag văzut"| GoToER
    TorchLook -->|"S-au văzut doar cruste albe/galbene"|HydrationCheck{"Durere severă de urechi/gât, refuz de a bea mai mult de 12 ore sau febră mare > 38,9 C (102 F)?"}
    HydrationCheck -->|"Da"| UrgentContact["Contactați chirurgul ORL sau ER pediatric pentru hidratare IV și gestionarea durerii/infecțiilor"]
    HydrationCheck -->|"Nu"| NormalCare["ESCHAR NORMAL DE VINDECARE: Continuați hidratarea non-stop, acetaminofenul și dieta moale"]

Fiziopatologie: De ce crustele de amigdalectomie sângerează o săptămână întreagă după operație¶

Părinții și pacienții adulți sunt în mod frecvent șocați atunci când o sângerare în gât are loc la 7 sau 8 zile după operație, exact când pacientul începea să se simtă puțin mai bine sau să-și reia activitățile normale. Înțelegerea procesului de vindecare a rănilor în trei etape a orofaringelui explică de ce această fereastră întârziată este perioada de pericol maxim.

1. Aportul arterial bogat al fosei amigdale¶

Amigdalea palatină se află într-un leagăn muscular triunghiular adânc între stâlpul amigdalian anterior (palatoglossus muscle) și stâlpul amigdalian posterior (palatopharyngeus muscle), sprijinindu-se direct peste mușchiul constrictor faringian superior. Cinci ramuri arteriale cu debit mare ale arterei carotide externe perforează acest pat muscular pentru a hrăni amigdalele:

• Ramura amigdaliană a arterei faciale (cea mai mare și cea mai comună sursă de hemoragie arterială severă la polul inferior).
• Ramură palatină ascendentă a arterei faciale.
• Ramuri linguale dorsale ale arterei linguale (alimentând polul inferior lângă baza limbii).
• Artera faringiană ascendentă (alimentează peretele posterior).
• Artera palatină descendentă (o ramură a arterei maxilare care alimentează polul superior).

În plus, vena mare paraamigdaliană (vein of Denis Browne) se desfășoară vertical pe patul amigdalian lateral chiar sub peretele muscular subțire, iar trunchiul principal al arterelor carotide interne și externe trece doar la 1,5 până la 2,5 centimetri (0,6 până la 1,0 inchi) lateral de capsula amigdaliană profundă.

2. Hemoragie primară vs. secundară post-amigdalectomie¶

Clinicienii clasifică sângerările post-amigdalectomie (PTH) în două categorii distincte bazate pe sincronizare și mecanism:

3. Ce cruste albe ale gâtului (eschar) sunt și de ce deshidratarea îi face să sângereze¶

În decurs de 12 până la 24 de ore de la operație, craterele musculare brute de unde au fost îndepărtate amigdalele devin acoperite într-o pătură groasă, albă, gri-alb sau gălbui-brun, compusă din fibrină, trombocite, globule albe și celule de suprafață decapate.

• Aspect normal (nu este o infecție): Părinții care se uită în gura copilului lor în ziua 3 intră adesea în panică când văd două pete groase, alb-gălbui, urât mirositoare care acoperă partea din spate a gâtului, confundându-le cu puroi sau afte streptococi sever. Această escara fibrinoasă este o crusta umedă normală, protectoare și respirația urât mirositoare puternică (halitosis) este de așteptat pentru 10 până la 14 zile.
• Cum are loc desprinderea (Zilele 5 până la 10): Sub această pătură de fibrină, noul epiteliu scuamos al mucoasei roz se strecoară treptat spre interior de la marginile stâlpilor amigdalian. Între zilele 5 și 10, corpul dizolvă atașamentul dintre pielea nouă și crusta de fibrină moartă de deasupra, astfel încât crusta să se desprindă în bucăți microscopice mici și să fie înghițită neobservată cu saliva.
• De ce deshidratarea declanșează hemoragia: Spre deosebire de o crustă de pe genunchi care se vindecă cel mai bine în aer uscat, o escară a gâtului trebuie să rămână continuu umedă și suplă. Dacă un copil refuză să bea lichide din cauza durerii în gât și a urechii, gâtul se usucă (pharyngeal desiccation). O escară uscată se micșorează, se întărește într-o crustă rigidă și trage violent de vasele de sânge care se vindecă subiacente de fiecare dată când mușchii gâtului se contractă pentru a înghiți sau tuse. În loc să se dizolve fără probleme, crusta uscată se rupe într-o singură bucată, rupând peretele unei arteriole slăbite termic de dedesubt.

Recunoașterea sângerării ascunse la sugari, copii mici și copii adormiți¶

În timp ce un adult sau adolescent va intra imediat în bucătărie și vă va spune că au gust de sânge cald, metalic în fundul gâtului, copiii mici (în special sub 6 ani) și copiii cu dizabilități de dezvoltare aproape nu scuipă niciodată sânge. În schimb, reflexul lor automat este să înghită tot ce le intră în faringe.

Semne subtile de avertizare ale sângerării tăcute ale gâtului la un copil¶

Un copil poate înghiți în tăcere 20 până la 30% din volumul total de sânge care circulă în stomac înainte ca o singură picătură de sânge să apară pe fața de pernă sau pe buze. Urmăriți cu atenție aceste indicii comportamentale și fizice:

1. Înghițire frecventă, repetitivă în timpul somnului sau odihnei: Urmăriți partea din față a gâtului copilului. Dacă un copil care doarme sau care se odihnește înghite la fiecare 5 până la 15 secunde când nu bea nimic, sângele lichid curge în mod activ din patul amigdalian sau din patul adenoid (nasopharynx) în partea din spate a gâtului lor.
2. ** Gâdiâitul umed, curățarea gâtului sau crizele bruște de tuse nocturnă**: Sângele acumulat în hipofaringe gâdilă orificiul laringian, provocând un sunet umed, bubuitor în timpul respirației sau trezirea bruscă cu o tuse sufocată.
3. Neliniște bruscă inexplicabilă, anxietate sau piele palidă și umedă: în șocul hipovolemic pediatric, copiii mențin o tensiune arterială înșelător de normală până când își pierd 25 până la 30% din volumul sanguin. Șocul precoce se manifestă ca o frecvență cardiacă accelerată (tachycardia), degetele de la mâini și de la picioare palide reci, gingii și pleoape interioare albe palide și agitație bruscă sau apatie.
4. Greață și vărsături bruște de material întunecat „măcinat de cafea” sau cheaguri de culoare maro: Când sângele înghițit se amestecă cu acid clorhidric (HCl) în stomac, fierul din hemoglobină este oxidat în hematină acidă maro închis. În decurs de 15 până la 45 de minute de la înghițire tăcută, stomacul devine distens și iritat, determinând copilul să vărsă brusc un volum mare de lichid maro închis de cafea măcinat amestecat cu dungi roșii aprinse sau cheaguri de gelatină.

Acțiuni de prim ajutor imediat în așteptarea ambulanței¶

Odată ce ați sunat la 911, 112 sau 999, prioritățile dvs. în timpul celor 5 până la 15 minute înainte de sosirea paramedicilor sunt prevenirea aspirației de sânge în plămâni, prevenirea înghițirii de sânge și încurajarea vasoconstricției locale.

1. Poziționarea optimă a căilor respiratorii: vertical și aplecat înainte¶

• Așezați copilul sau adultul în poziție verticală pe un scaun, canapea sau pe poala unui părinte, cu capul și partea superioară a pieptului aplecate în față la un unghi de 30 până la 45 de grade.
• Țineți sub bărbie un castron alb, un lighean de plastic alb sau un prosop alb. Folosirea unui recipient alb vă permite dvs. și paramedicilor care sosesc să apreciați cu exactitate atât volumul de sânge pierdut, cât și culoarea acestuia (roșu arterial strălucitor vs. cheaguri venoase închise vs. saliva roz).
• Vorbește cu o voce calmă, liniștită și stabilă. Plânsul, țipetele și panica cresc ritmul cardiac și tensiunea arterială sistolică, pompând sângele din vasul amigdalian deschis mult mai repede.

2. Tehnica scuipat și scuipat cu apă cu gheață (doar pacienții cooperanți)¶

Dacă pacientul este un adult, un adolescent sau un copil de vârstă școlară mai mare (de obicei cu vârsta de 7 ani și mai mult) care este complet alert, calm și nu se sufocă:

• Umpleți o cană cu apă rece și gheață pisată.
• Rugați pacientul să ia o înghițitură mică de apă rece ca gheață, să încline ușor capul astfel încât apa rece să scalde partea din spate a gurii timp de 3 până la 5 secunde și scuipă ușor apa în bazin (nu face niciodată gargară violent, deoarece vibrațiile puternice ale gâtului pot scutura cheaguri de pe vas).
• Repetați la fiecare 30 până la 60 de secunde. Apa rece restrânge arteriolele mucoase și capilarele expuse în fosa amigdaliană în timp ce clătește enzimele fibrinolitice din cheaguri de sânge libere.

3. Răcire externă a gâtului¶

• Înfășurați o pungă de gheață pisată sau mazăre congelată într-un șervețel subțire și umed și așezați-o ușor pe partea superioară a gâtului, chiar sub linia maxilarului (submandibular triangle), sau pe partea din spate a gâtului.
• Nu înfășurați niciodată nimic strâns în jurul gâtului și nu apăsați puternic pe trahee sau pe pulsul carotidian.

4. Ce să NU faci în timpul unei sângerări post-amigdalectomie¶

• Nu băgați niciodată degetele, tampoanele de tifon, bile de bumbac sau argintărie în partea din spate a gurii acasă pentru a încerca să apăsați pe patul amigdalelor: împingerea orbește a tifonului în faringele unui copil declanșează un reflex violent de gag și vărsături, răzuie escara rămasă de pe patul opus amigdalelor și riscă să cadă direct în tifonul de tifon.
• Nu administrați niciodată aspirină, ibuprofen (cu excepția cazului în care este clarificat și niciodată în timpul unei sângerări active), naproxen sau diluanți ai sângelui pe bază de plante: Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (NSAIDs) precum aspirina inhibă ireversibil agregarea trombocitelor (COX-1). Chiar dacă unii chirurgi permit ibuprofenul programat împreună cu acetaminofenul pentru controlul durerii postoperatorii de rutină, opriți imediat toate AINS dacă apare vreo sângerare.
• Nu dați niciodată pacientului nimic de mâncare sau de băut (altul decât apă cu gheață care nu este înghițită): pacientul poate avea nevoie de anestezie generală de urgență în sala de operație în decurs de o oră, iar stomacul plin crește foarte mult pericolul de aspirație pulmonară în timpul intubării cu secvență rapidă.

Managementul spitalicesc și chirurgical: la ce să vă așteptați la ER¶

Știind cum medicii de urgență, anestezologii și otolaringologii (ENT surgeons) gestionarea hemoragiei post-amigdalectomie ajută familiile să se pregătească la sosirea la spital.

Clasificarea severității hemoragiei post-amigdalectomie (Stammberger / Windfuhr Classification)¶

Prevenirea hemoragiei secundare în perioada de recuperare de 14 zile¶

În timp ce unele sângerări secundare apar în ciuda îngrijirii ideale la domiciliu, respectarea protocoalelor stricte de recuperare postoperatorie pe parcursul celor 14 zile după intervenție chirurgicală scade dramatic riscul de desprindere prematură a escarei.

1. Hidratare necruțătoare („crustele umede se vindecă; crustele uscate sângerează”)¶

• Rugați copilul sau adultul să ia înghițituri mici de apă, suc de mere diluat, soluție de electroliți sau gheață la fiecare 15 până la 30 de minute în timpul orelor de veghe.
• Puneți un umidificator cu ceață rece chiar lângă patul pacientului în fiecare noapte, timp de 14 zile. Deoarece umflarea în jurul palatului și a patului adenoid obligă pacienții postoperatori să doarmă cu gura deschisă, aerul uscat din dormitor deshidratează crustele gâtului peste noapte, explicând de ce atât de multe sângerări post-amigdalectomie au loc între 2:00 AM și 6:00 AM.

2. Control programat al durerii, pentru ca pacientul să continue să bea¶

• Durere în gât și durere de ureche referită (cauzată de ramurile senzoriale comune ale nervului glosofaringian, Cranial Nerve IXși nervul vag, Cranial Nerve X, care alimentează atât patul amigdalian, cât și urechea medie) frecvent se agravează în zilele 4 până la 8 exact când crustele încep să se separe.
• Administrați acetaminofen pe bază de greutate (paracetamol) (și ibuprofen alternativ aprobat de chirurg, dacă este prescris, deși niciodată aspirina și niciodată codeină sau tramadol, care prezintă contraindicații FDA/EMA cutie neagră la copii după amigdalectomiei din cauza ultrarapidă CYP2D6 metabolismul în doze letale de morfină) pe un program strict non-stop, în loc să aștepte până când copilul plânge de durere și refuză să înghită lichide.

3. Evitarea declanșatoarelor mecanice și a tensiunii arteriale timp de 14 zile întregi¶

• Fără alimente crocante, ascuțite, zgârietoare sau fierbinți timp de 14 zile: Evitați chipsurile tortilla, chipsurile de cartofi, crustele de pâine tare, cerealele uscate, biscuiții, crusta de pizza, nuci, floricele de porumb, mere/morcovi cruzi și supe fierbinți sau sucuri acide de citrice/roșii. Marginile ascuțite ale alimentelor răzuie fizic escara albă de pe patul amigdalian înainte ca vasele de sânge subiacente să se sigileze.
• Odihnă fizică strictă timp de 14 zile: Chiar dacă un copil se simte plin de energie în ziua a 6-a, interziceți alergarea, săritul pe trambuline, sporturile de contact, cursul de gimnastică, ridicarea greutății sau efortul viguros până la trecerea maximă a celor 14 zile și orice urmă de crusta albă a dispărut din gât. Orice activitate care crește ritmul cardiac și tensiunea arterială sistolică poate exploda un vas amigdalian care se vindecă.

Numerele regionale de urgență și protocoalele agenției¶

Păstrați întotdeauna atât numărul de telefon de gardă pentru chirurgie ORL, cât și numărul național de ambulanță de urgență salvate în telefon timp de 14 zile după operație:

Întrebări frecvente¶

De ce a început să sângereze gâtul copilului meu în ziua a 7-a când operația a avut loc acum o săptămână întreagă?¶

În timpul unei amigdalectomie, chirurgul sigilează vasele de sânge din patul gâtului, iar în primele 24 de ore corpul acoperă craterele musculare crude cu o crustă de protecție densă alb-gălbuie numită escară fibrinoasă. Între zilele 5 și 10 după operație, pielea roz nouă crește dedesubt, iar crustele protectoare se slăbesc și se desprind în mod natural. Dacă o crustă se usucă sau se separă înainte ca un vas de sânge de dedesubt să se vindece complet sau dacă alimentele aspre o zgârie, vasul de dedesubt se deschide și provoacă sângerare întârziată ("secundară") la o săptămână întreagă după operație.

Copilul meu a scuipat un mic cheag de sânge de mărimea unui sfert în urmă cu 10 minute, iar acum saliva îi este complet limpede. Chiar trebuie să mergem la camera de urgență?¶

Da, trebuie să mergeți imediat la un spital de urgență, chiar dacă sângerarea pare să se fi oprit complet. În otorinolaringologie, un episod scurt și mic de sângerare între zilele 5 și 10 este cunoscut sub numele de „sângerare de vestitor” sau sângerare santinelă. Înseamnă că un vas arterial sau venos din patul amigdalelor s-a erodat pe măsură ce crusta s-a separat și este în prezent astupat doar de un cheag de sânge fragil și temporar. Fără inspecție la spital, cauterizare sau observare peste noapte, acel cheag temporar explodează frecvent câteva ore mai târziu, în mijlocul nopții, provocând o hemoragie care pune viața în pericol.

De ce copilul meu are dureri severe de ureche la 5 zile după o amigdalectomie și asta înseamnă că are o infecție a urechii sau o sângerare?¶

Durerea severă de ureche care atinge vârful între zilele 4 și 8 după o amigdalectomie este aproape întotdeauna „durere referită” mai degrabă decât o infecție a urechii sau un semn de sângerare. Exact același nerv cranian (nervul glosofaringian, nervul cranian IX) furnizează senzație atât spatelui gâtului, cât și urechii medii prin nervul lui Jacobson. Când mușchii gâtului spasm și crustele încep să se desprindă în ziua 5, creierul interpretează greșit acele semnale de durere în gât ca venind din adâncul urechilor. Dați medicamente pentru durere programate, aplicați un pachet cald sau rece peste urechi și încurajați guma de mestecat sau sorbirea lichidelor pentru a relaxa mușchii maxilarului și gâtului.

Cum pot face diferența dintre crustele albe normale de vindecare și o infecție a gâtului după amigdalectomie?¶

Crustele normale post-amigdalectomie (escare) arată groase, zdruncinate, albe, gri sau gălbui-brun, rămân limitate la cele două buzunare unde erau amigdalele și provoacă respirație urât mirositoare (`halitosis`) timp de până la două săptămâni. Nu sunt o infecție și nu necesită antibiotice. Trebuie să contactați chirurgul ORL pentru o posibilă infecție sau deshidratare numai dacă pacientul dezvoltă o febră ridicată persistentă peste 38,9 grade Celsius (102,0 grade Fahrenheit), răspândind roșeață strălucitoare și umflături pe palatul moale și gât, sau incapacitatea completă de a înghiți lichide.

De ce ne-a spus doctorul să nu dăm niciodată codeină sau aspirină după o amigdalectomie?¶

Aspirina blochează permanent lipirea trombocitelor din sânge pe toată durata de viață a trombocitelor de 7 până la 10 zile, crescând foarte mult riscul de hemoragie severă post-amigdalectomie. Codeina (și tramadolul) sunt strict interzise după amigdalectomia pediatrică, deoarece o variație genetică a enzimelor hepatice (`CYP2D6 ultra-rapid metabolizers`) îi determină pe unii copii să transforme dozele standard de codeină în niveluri periculos de ridicate de morfină în sânge, care le poate opri respirația în timp ce dorm, în special la copiii cărora li s-au îndepărtat amigdalele pentru apnee obstructivă de somn.

Ce înseamnă vărsături maro închis lichid „măcinat” după o amigdalectomie?¶

Vărsăturile de material maro închis, care arată ca zațul de cafea umed, sau vărsăturile de cheaguri de culoare maro închis, asemănătoare unui jeleu, reprezintă o urgență medicală, ceea ce înseamnă că pacientul a sângerat în tăcere din gât sau din nas și a înghițit sângele în stomac. Când sângele stă în acidul stomacului timp de 15 până la 45 de minute, acidul transformă fierul roșu aprins din sânge maro închis și irită mucoasa stomacului până când pacientul vomită. Sunați imediat la 911, 112 sau 999, chiar dacă nu ați văzut înainte sânge roșu aprins picurând din gură.

Ghiduri aferente¶

• Tuse cu sânge (hemoptizie) și hemoragie masivă a căilor respiratorii
• Vărsături cu sânge (hematemeză), melenă și sângerare gastrointestinală
• Abces peritonsilar, angina Ludwig și infecții profunde ale gâtului
• Sângerări nazale (epistaxis) și hemoragie nazală posterioară
• Recunoașterea șocului hipovolemic și hemoragic

Surse și îndrumări oficiale¶

• Academia Americană de Otorinolaringologie - Chirurgie a capului și gâtului (AAO-HNS, Statele Unite): Orientări de practică clinică: Amigdalectomia la copii (Actualizare) - Monitorizarea hemoragiei postoperatorii, controlul durerii și contraindicația codeinei.
• ENT Marea Britanie și Colegiul Regal al Chirurgilor din Anglia (Regatul Unit): Audit național prospectiv pentru amigdalectomiei și managementul de urgență al ghidurilor pentru hemoragia post-amigdalectomie.
• Asociația Anesteziștilor Pediatrii din Marea Britanie și Irlanda (APAGBI): Linie directoare de consens privind anestezicul de urgență și managementul căilor respiratorii a hemoragiei post-amigdalectomie (Bleeding Tonsil).
• Royal Children's Hospital Melbourne (Australia): Orientări de practică clinică: Amigdalectomie și adenoidectomie Îngrijire postoperatorie și gradare a hemoragiei.
• S.U.A. Administrația pentru Alimente și Medicamente (FDA, Statele Unite) și Agenția Europeană pentru Medicamente (EMA): Comunicare privind siguranța medicamentelor: Avertisment în cutie contraindicativ codeinei și tramadolului pentru managementul durerii post-amigdalectomiei la copii.