Кървене след тонзилектомия: Ден 5 до 10 Отстраняване на краста и триаж на кръвоизлив в дихателните пътища¶

Отстраняването на сливиците (със или без аденоидектомия) е една от най-често извършваните хирургични процедури при деца и млади възрастни по света, но въпреки това носи отчетлив, потенциално животозастрашаващ риск от забавен кръвоизлив в дихателните пътища до две пълни седмици след като пациентът се върне у дома. Тъй като палатинните сливици се намират в мускулесто легло на гърлото, доставяно от пет клона с високо налягане на системата на външната каротидна артерия, и тъй като хирургичните рани в задната част на устата не могат да бъдат зашити напълно затворени или покрити с превръзка, необработените тонзиларни ямки заздравяват чрез образуване на плътни, бяло-жълти фибринозни струпеи (eschars). Между следоперативните 5-ти и 10-ти ден, когато отдолу расте нова кожа на лигавицата, тези защитни струпеи се разхлабват и се отлепват. Ако крастата се отдели преждевременно или разкъса подлежащия артериален съд, се появява оживено кървене точно над входа на трахеята (trachea). Всяка видима яркочервена кръв от устата или носа, често повтарящо се преглъщане при спящо дете или повръщане на тъмна кръв със смляно кафе след отстраняване на сливиците е спешна хирургическа намеса. Обадете се на местния номера за спешни случаи незабавно и се консултирайте с нашите свързани ръководства кашляне на кръв и кръвоизлив в дихателните пътища, повръщане на кръв и стомашно-чревно кървене, и хиповолемичен шок.

Направете това сега¶

1. Обадете се незабавно на 911, 112 или 999 за всяко активно яркочервено кървене, кръвни съсиреци или повръщане на кръв след отстраняване на сливиците: Никога не чакайте вкъщи, за да видите дали кървенето след отстраняване на сливиците спира от само себе си и никога не карайте бързо кървящо дете до болницата на задната седалка на частна кола, където никой не може да изсмуче дихателните му пътища, ако аспирира или губят съзнание.
2. Седнете пациента изправен и наклонете главата и торса си напред върху купа или бяла кърпа: Никога не позволявайте на човек с кървене от гърлото да лежи по гръб. Седенето изправено намалява венозното и артериалното кръвно налягане във врата, докато навеждането напред позволява на кръвта да изтича от устата в леген, така че да не се събира върху гласните струни или да се стича в стомаха.
3. Накарайте едно по-голямо дете или възрастен да плюе внимателно и да изплюе леденостудена вода: Ако пациентът е напълно буден, бодър и способен да следва инструкциите, без да се задави, леко плюене на ледена вода в задната част на устата и изплюването й в бяла мивка или купа задейства рефлексна вазоконстрикция на малките съдове на тонзиларното легло и изчиства свободните съсиреци, така че можете да видите дали кървенето продължава. Не насилвайте течности в плачещо малко дете, бебе или сънлив пациент.
4. Приложете ледена яка или студен компрес върху предната и страничните части на шията и изсмучете леден пакет: Придържането на увит в плат пакет с лед към горната странична част на врата (точно под ъгъла на челюстта) помага за охлаждане на външните каротидни клонове, захранващи тонзиларната ямка, докато чакате парамедиците.
5. Инструктирайте пациента да изплюе всяка капка кръв и слюнка, вместо да ги поглъща: Поглъщането на кръв крие истинския обем на кръвоизлива от родители и лекари, дразни силно стомашната лигавица и предизвиква внезапно повръщане на снаряд (hematemesis), които могат да наводнят дихателните пътища и да разкъсат лечебното легло на гърлото още повече.
6. Подгответе се за позициониране за възстановяване, ако пациентът стане сънлив, блед или припаднал: Ако кървящо дете или възрастен стане летаргичен, отпуснат или не реагира, докато чака спешна медицинска помощ, незабавно го преобърнете настрани в странична позиция за възстановяване с лице, наклонено леко надолу, така че кръвта да изтече от ъгъла на устата, вместо да удави белите дробове.

Дърво на решенията: триаж след тонзилектомия и отговор на дихателните пътища¶

flowchart TD
    PostOp["Пациент след тонзилектомия (ден 0 до ден 14)"] --> SignCheck{"Някаква яркочервена кръв, слюнка с кървави ивици, тъмен съсирек или повърнато утайка от кафе?"}
    SignCheck -->|"Да, активно бликане, съсиреци, повръщане на кръв или бледност"| CallEMS["ОБАДЕТЕ СЕ НЕЗАБАВНО НА 911 / 112 / 999: Поискайте линейка за разширено поддържане на живота"]
    CallEMS --> Conscious{"Пациентът буден ли е и контролира ли дихателните си пътища?"}
    Conscious -->|"да"| Upright["Седнете изправени, наведени напред; Изплюйте цялата кръв в легена; Леден пакет до врата; Ice-Water Swish, ако е нащрек"]
    Conscious -->|"Не, накуцване, сънливост или бълбукане"| Lateral["Обърнете се настрани (позиция за възстановяване) с уста под ъгъл надолу; Ясно видими съсиреци; Подгответе се за CPR"]
    SignCheck -->|"Да, малко петно кръв, което спря („Herald Bleed“)"| GoToER["НЕ ЧАКАЙТЕ В ДОМА: Незабавен транспорт на спешно отделение за УНГ инспекция и наблюдение"]
    SignCheck -->|"Няма видима кръв"| SubtleCheck{"Често повтарящо се преглъщане, къркорене в гърлото, нова тахикардия или внезапно безпокойство?"}
    SubtleCheck -->|"да"| TorchLook["Светете с фенерче в устата: Потърсете кръв, стичаща се по задната фарингеална стена или съсирек във ямката"]
    TorchLook -->|"Вижда се кръв или съсирек"| GoToER
    TorchLook -->|"Виждат се само бели/жълти струпеи"|HydrationCheck{"Силна болка в ухото/гърлото, отказ от пиене в продължение на 12+ часа или висока температура > 38,9 C (102 F)?"}
    HydrationCheck -->|"да"| UrgentContact["Свържете се с УНГ хирург или педиатрична спешна помощ за интравенозна хидратация и лечение на болка/инфекция"]
    HydrationCheck -->|"не"| NormalCare["НОРМАЛЕН ЛЕЧИТЕЛЕН ESCHAR: Продължете с денонощна хидратация, ацетаминофен и мека диета"]

Патофизиология: Защо струпеите от тонзилектомия кървят цяла седмица след операцията¶

Родителите и възрастните пациенти често са шокирани, когато кървене от гърлото се случи 7 или 8 дни след операцията, точно когато пациентът започва да се чувства малко по-добре или да възобновява нормалните си дейности. Разбирането на тристепенния процес на зарастване на рани на орофаринкса обяснява защо този забавен прозорец е периодът на пикова опасност.

1. Богатото артериално снабдяване на тонзиларната ямка¶

Палатинната сливица се намира в дълбока триъгълна мускулна люлка между предния тонзиларен стълб (palatoglossus muscle) и задния тонзиларен стълб (palatopharyngeus muscle), лежащ директно върху горния фарингеален констрикторен мускул. Пет артериални клона с висок поток на външната каротидна артерия перфорират това мускулно легло, за да хранят сливиците:

• Тонзиларен клон на лицевата артерия (най-големият и често срещан източник на тежък артериален кръвоизлив в долния полюс).
• Възходящ палатинов клон на лицевата артерия.
• Дорзални лингвални клонове на лингвалната артерия (снабдяваща долния полюс до основата на езика).
• Възходяща фарингеална артерия (снабдяваща задната стена).
• Низходяща палатинална артерия (клон на максиларната артерия, захранващ горния полюс).

Освен това, голямата паратонзиларна вена (vein of Denis Browne) минава вертикално надолу по страничното тонзиларно легло точно под тънката мускулна стена, а основният ствол на вътрешните и външните каротидни артерии преминава само на 1,5 до 2,5 сантиметра (0,6 до 1,0 инча) странично от дълбоката тонзиларна капсула.

2. Първичен срещу вторичен кръвоизлив след тонзилектомия¶

Клиницистите класифицират кървенето след тонзилектомия (PTH) в две отделни категории въз основа на времето и механизма:

3. Какви са белите струпеи по гърлото (eschar) са и защо дехидратацията ги кара да кървят¶

В рамките на 12 до 24 часа след операцията суровите мускулни кратери, където са били отстранени сливиците, се покриват с дебело, рошаво, сиво-бяло или жълтеникаво-кафяво одеяло, съставено от фибрин, тромбоцити, бели кръвни клетки и олющени повърхностни клетки.

• Нормален външен вид (Не е инфекция): Родителите, които гледат в устата на детето си на Ден 3, често изпадат в паника, когато видят две дебели, миришещи бяло-жълти петна, покриващи задната част на гърлото, бъркайки ги за тежък стрептокок или млечница. Тази фибринозна струпа е нормална, защитна мокра краста и силният лош дъх (halitosis) се очаква от 10 до 14 дни.
• Как възниква лющене (дни 5 до 10): Под това фибриново покритие, нов розов плоскоклетъчен лигавичен епител постепенно пълзи навътре от ръбовете на тонзиларните стълбове. Между 5-ия и 10-ия ден тялото разтваря връзката между новата кожа и покриващата я мъртва фибринова краста, така че крастата може да се отлепи на малки микроскопични парченца и да бъде погълната незабелязано със слюнката.
• Защо дехидратацията предизвиква кръвоизлив: За разлика от струпеите по коляното, които заздравяват най-добре на сух въздух, струпата на гърлото трябва да остане постоянно влажна и еластична. Ако детето отказва да пие течности поради болки в гърлото и ушите, гърлото пресъхва (pharyngeal desiccation). Сухата струпа се свива, втвърдява се в твърда кора и издърпва силно подлежащите заздравяващи кръвоносни съдове всеки път, когато мускулите на гърлото се свият, за да преглъщат или кашлят. Вместо да се разтвори гладко, изсъхналата краста се разкъсва на едно парче, разкъсвайки стената на термично отслабена артериола отдолу.

Разпознаване на скрито кървене при кърмачета, малки деца и спящи деца¶

Докато възрастен или тийнейджър веднага ще влезе в кухнята и ще ви каже, че усеща топла, метална кръв в задната част на гърлото си, малките деца (особено под 6 години) и децата с увреждания в развитието почти никога не плюят кръв. Вместо това техният автоматичен рефлекс е да поглъщат всичко, което влезе във фаринкса им.

Незабележими предупредителни признаци на тихо кървене от гърлото при дете¶

Детето може безшумно да погълне 20 до 30 процента от общия си обем циркулираща кръв в стомаха си, преди една капка кръв да се появи върху калъфката на възглавницата или устните му. Следете внимателно за тези поведенчески и физически улики:

1. Често, повтарящо се преглъщане по време на сън или почивка: Наблюдавайте предната част на врата на детето. Ако спящо или почиващо дете преглъща на всеки 5 до 15 секунди, когато не пие нищо, течната кръв активно се стича от леглото на сливиците или аденоидното легло (nasopharynx) надолу по гърлото им.
2. Влажно бълбукане, прочистване на гърлото или внезапни нощни пристъпи на кашлица: Натрупването на кръв в хипофаринкса гъделичка входа на ларинкса, причинявайки влажен, бълбукащ звук по време на дишане или внезапно събуждане със задушаваща кашлица.
3. Внезапно необяснимо безпокойство, безпокойство или бледа, лепкава кожа: При педиатричен хиповолемичен шок децата поддържат измамно нормално кръвно налягане, докато не загубят 25 до 30 процента от кръвния си обем. Ранният шок се проявява като ускорен пулс (tachycardia), хладни бледи пръсти на ръцете и краката, бледобели венци и вътрешни клепачи и внезапна възбуда или апатичност.
4. Внезапно гадене и повръщане на тъмен "утайка от кафе" или кафяви съсиреци: При поглъщане кръвта се смесва със солна киселина (HCl) в стомаха желязото в хемоглобина се окислява до тъмнокафяв кисел хематин. В рамките на 15 до 45 минути след безшумно преглъщане стомахът се раздува и дразни, което кара детето внезапно да повърне голям обем тъмнокафява течност на смляно кафе, смесена с яркочервени ивици или желеобразни съсиреци.

Незабавно оказване на първа помощ при изчакване на линейката¶

След като се обадите на 911, 112 или 999, вашите приоритети през 5 до 15 минути преди пристигането на парамедиците са предотвратяване на аспирация на кръв в белите дробове, предотвратяване на поглъщане на кръв и насърчаване на локална вазоконстрикция.

1. Оптимално позициониране на дихателните пътища: Изправен и наведен напред¶

• Поставете детето или възрастния изправено на стол, диван или в скута на родител, като главата и горната част на гърдите му са наведени напред под ъгъл от 30 до 45 градуса.
• Дръжте бяла купа, бял пластмасов леген или бяла кърпа под брадичката им. Използването на бял контейнер позволява на вас и на пристигащите парамедици да преценят точно както обема на загубената кръв, така и нейния цвят (ярко артериално червено срещу тъмни венозни съсиреци срещу розова слюнка).
• Говорете със спокоен, тих и стабилен глас. Плачът, крясъците и паниката повишават сърдечната честота и систоличното кръвно налягане, изпомпвайки кръвта от отворения тонзиларен съд много по-бързо.

2. Техниката на ледена вода замахване и изплюване (само за пациенти, които си сътрудничат)¶

Ако пациентът е възрастен, тийнейджър или по-голямо дете в училищна възраст (обикновено на 7 и повече години), което е напълно будно, спокойно и не се задушава:

• Напълнете чаша със студена вода и натрошен лед.
• Накарайте пациента да отпие малка глътка от леденостудената вода, наклонете леко главата си, така че студената вода да измие задната част на устата за 3 до 5 секунди и изплюйте внимателно водата в легена (никога не правете гаргара силно, тъй като силната вибрация на гърлото може да изтръска свободните съсиреци от съда).
• Повтаряйте на всеки 30 до 60 секунди. Студената вода свива откритите лигавични артериоли и капиляри в тонзиларната ямка, като същевременно отмива фибринолитичните ензими в свободните кръвни съсиреци.

3. Външно охлаждане на врата¶

• Увийте торба с натрошен лед или замразен грах в тънка, влажна кърпа за съдове и я поставете внимателно отстрани на горната част на врата точно под челюстта (submandibular triangle), или през задната част на врата.
• Никога не увивайте нещо плътно около врата и не натискайте силно дихателната тръба или каротидния пулс.

4. Какво НЕ трябва да правите по време на кървене след отстраняване на сливиците¶

• Никога не пъхайте пръсти, марля, памучни топки или сребърни прибори в задната част на устата у дома, за да се опитате да натиснете леглото на сливиците: Сляпото натискане на марля във фаринкса на детето предизвиква силно повръщане и рефлекс, остъргва останалата струпа от противоположното легло на сливиците и рискува изпускане на напоена с кръв марля директно в трахеята.
• Никога не давайте аспирин, ибупрофен (освен ако не е изяснено-проверено и никога по време на активно кървене), напроксен или билкови разредители на кръвта: нестероидни противовъзпалителни лекарства (NSAIDs) като аспирин необратимо инхибират тромбоцитната агрегация (COX-1). Въпреки че някои хирурзи позволяват ибупрофен по график заедно с ацетаминофен за рутинен контрол на следоперативната болка, спрете незабавно всички НСПВС, ако възникне кървене.
• Никога не давайте на пациента нищо за ядене или пиене (освен ледена вода за размахване и изплюване, която не е погълната): Пациентът може да се нуждае от спешна обща анестезия в операционната зала в рамките на един час, а пълният стомах значително увеличава опасността от белодробна аспирация по време на интубация с бърза последователност.

Болнично и хирургично управление: Какво да очаквате в спешното отделение¶

Знаейки как спешните лекари, анестезиолозите и отоларинголозите (ENT surgeons) справяне с кръвоизлив след тонзилектомия помага на семействата да се подготвят, когато пристигнат в болницата.

Определяне на тежестта на кръвоизлива след тонзилектомия (Stammberger / Windfuhr Classification)¶

Предотвратяване на вторичен кръвоизлив по време на 14-дневния прозорец за възстановяване¶

Докато някои вторични кръвоизливи се случват въпреки идеалните домашни грижи, спазването на стриктни следоперативни протоколи за възстановяване през пълните 14 дни след операцията драстично намалява риска от преждевременно отделяне на есхар.

1. Безмилостна хидратация („Мокрите струпеи заздравяват; сухите струпеи кървят“)¶

• Накарайте детето или възрастен да поема малки глътки вода, разреден ябълков сок, електролитен разтвор или лед на всеки 15 до 30 минути през цялото време на будност.
• Пуснете овлажнител с хладна мъгла точно до леглото на пациента всяка вечер в продължение на 14 дни. Тъй като подуването около небцето и аденоидното легло принуждава постоперативните пациенти да спят с отворени уста, сухият въздух в спалнята изсушава струпеите на гърлото за една нощ, което обяснява защо толкова много кръвоизливи след отстраняване на сливиците се случват между 2:00 сутринта и 6:00 сутринта.

2. Планиран контрол на болката по часовников механизъм, така че пациентът да продължи да пие¶

• Болка в гърлото и препоръчана болка в ухото (причинена от общи сетивни клонове на глософарингеалния нерв, Cranial Nerve IXи блуждаещия нерв, Cranial Nerve X, които захранват както леглото на сливиците, така и средното ухо) често се влошават на дни 4 до 8 точно когато корите започват да се отделят.
• Прилагайте ацетаминофен въз основа на теглото (paracetamol) (и одобрен от хирург редуващ се ибупрофен, ако е предписан, но никога аспирин и никога кодеин или трамадол, които носят противопоказания за черна кутия на FDA/EMA при деца след тонзилектомия поради ултрабързо CYP2D6 метаболизиране в смъртоносни дози морфин) по строг денонощен график, вместо да чакат, докато детето заплаче от болка и откаже да преглъща течности.

3. Избягване на механични тригери и тригери на кръвното налягане за 14 пълни дни¶

• Без хрупкави, остри, драскащи или горещи храни в продължение на 14 дни: Избягвайте тортила чипс, картофени чипсове, твърди препечени кори, сухи зърнени храни, бисквити, кори за пица, ядки, пуканки, сурови ябълки/моркови и горещи супи или кисели цитрусови/доматени сокове. Острите ръбове на храната физически остъргват бялата струпа от леглото на сливиците, преди подлежащите кръвоносни съдове да са запечатани.
• Строга физическа почивка за 14 дни: Дори ако детето се чувства енергично на Ден 6, забранете тичане, скачане на батут, грубо натоварване, контактни спортове, класове по гимнастика, вдигане на тежести или интензивно натоварване, докато не изтече пълният 14-дневен срок и всяка следа от бяла краста изчезне от гърлото. Всяка дейност, която повишава сърдечната честота и систоличното кръвно налягане, може да взриви лечебния тонзиларен съд.

Регионални номера за спешни повиквания и протоколи на агенцията¶

Винаги съхранявайте както вашия 24-часов дежурен телефонен номер на УНГ хирургия, така и вашия национален номер на спешна линейка, запазени в телефона ви за 14 дни след операцията:

Често задавани въпроси¶

Защо гърлото на детето ми започна да кърви на 7-ия ден, когато операцията беше преди цяла седмица?¶

По време на тонзилектомия хирургът запечатва кръвоносните съдове в дъното на гърлото и през първите 24 часа тялото покрива необработените мускулни кратери с дебела бяло-жълта защитна кора, наречена фибринозен есхар. Между 5-ия и 10-ия ден след операцията отдолу расте нова розова кожа и защитните струпеи естествено се разхлабват и отлепват. Ако крастата изсъхне или се отдели, преди кръвоносен съд отдолу да е заздравял напълно, или ако грубата храна го остърже, подлежащият съд се отваря и причинява забавено („вторично“) кървене цяла седмица след операцията.

Детето ми изплю малък кръвен съсирек с четвърт размер преди 10 минути и сега слюнката му е напълно чиста. Наистина ли трябва да отидем в спешното?¶

Да, трябва незабавно да отидете в спешното отделение на болницата, дори ако изглежда, че кървенето е спряло напълно. В отоларингологията кратък, малък епизод на кървене между 5-ия и 10-ия ден е известен като "предизвестено кървене" или кървене на стража. Това означава, че артериален или венозен съд в леглото на сливиците е ерозирал, когато крастата се е отделила и в момента е запушен само от крехък, временен кръвен съсирек. Без болничен преглед, каутеризация или наблюдение през нощта този временен съсирек често издухва няколко часа по-късно посред нощ, причинявайки животозастрашаващ кръвоизлив.

Защо детето ми има силна болка в ухото 5 дни след отстраняване на сливиците и означава ли това, че има ушна инфекция или кървене?¶

Силната болка в ухото, достигаща пик между 4-ия и 8-ия ден след тонзилектомия, почти винаги е „препоръчана болка“, а не ушна инфекция или признак на кървене. Същият черепномозъчен нерв (глософарингеалният нерв, черепномозъчен нерв IX) осигурява усещане както в задната част на гърлото, така и в средното ухо чрез нерва на Якобсон. Когато мускулите на гърлото се спазмират и корите започват да се отлепват на 5-ия ден, мозъкът тълкува погрешно тези сигнали за болка в гърлото като идващи дълбоко от вътрешността на ушите. Дайте планирано лекарство за болка, нанесете топъл или хладен пакет върху ушите и насърчавайте дъвченето на дъвка или отпиването на течности, за да отпуснете мускулите на челюстта и гърлото.

Как мога да разбера разликата между нормални бели заздравяващи струпеи и инфекция на гърлото след тонзилектомия?¶

Нормалните струпеи след отстраняване на сливиците (есхари) изглеждат дебели, рошави, варовитобели, сиви или жълтеникаво-кафяви, остават ограничени до двата джоба, където са били сливиците, и причиняват силен лош дъх (`halitosis`) до две седмици. Те не са инфекция и не изискват антибиотици. Трябва да се свържете с УНГ хирурга за възможна инфекция или дехидратация само ако пациентът развие постоянна висока температура над 38,9 градуса по Целзий (102,0 градуса по Фаренхайт), разпространявайки ярко зачервяване и подуване по мекото небце и шията или пълна невъзможност за преглъщане на течности.

Защо лекарят ни каза никога да не даваме кодеин или аспирин след отстраняване на сливиците?¶

Аспиринът трайно блокира слепването на тромбоцитите в кръвта за целия живот на тромбоцитите от 7 до 10 дни, което значително увеличава риска от тежък кръвоизлив след тонзилектомия. Кодеинът (и трамадолът) е строго забранен след педиатрична тонзилектомия поради генетична вариация в чернодробните ензими (`CYP2D6 ultra-rapid metabolizers`) кара някои деца да превръщат стандартните дози кодеин в опасно високи нива на морфин в кръвта им, което може да спре дишането им, докато спят, особено при деца, на които са отстранени сливиците поради обструктивна сънна апнея.

Какво означава повръщане на тъмнокафява "кафеена" течност след отстраняване на сливиците?¶

Повръщането на тъмнокафяв материал, който прилича на мокра утайка от кафе, или повръщането на тъмнокафяви желеподобни съсиреци е спешен медицински случай, което означава, че пациентът тихо кърви от гърлото или носа си и е поглъщал кръвта в стомаха си. Когато кръвта престоява в стомашната киселина в продължение на 15 до 45 минути, киселината превръща яркочервеното желязо в кръвта в тъмнокафяво и дразни стомашната лигавица, докато пациентът повърне. Обадете се незабавно на 911, 112 или 999, дори ако не сте видели яркочервена кръв да капе от устата предварително.

Свързани ръководства¶

• Кашлица с кръв (хемоптиза) и масивен кръвоизлив в дихателните пътища
• Повръщане на кръв (хематемеза), мелена и стомашно-чревно кървене
• Перитонзиларен абсцес, ангина на Лудвиг и дълбоки инфекции на шията
• Кървене от носа (епистаксис) и заден назален кръвоизлив
• Разпознаване на хиповолемичен и хеморагичен шок

Източници и официални указания¶

• Американска академия по отоларингология - Хирургия на главата и шията (AAO-HNS, Съединени щати): Ръководство за клинична практика: Тонзилектомия при деца (актуализация) - Следоперативно наблюдение на кръвоизлива, контрол на болката и противопоказания за кодеин.
• УНГ Обединеното кралство и Кралският колеж на хирурзите на Англия (Обединеното кралство): Национални насоки за проспективен тонзилектомичен одит и спешно лечение на кръвоизливи след тонзилектомия.
• Асоциация на педиатричните анестезиолози на Великобритания и Ирландия (APAGBI): Консенсусно ръководство относно спешната анестезия и управление на дихателните пътища при кръвоизлив след тонзилектомия (Bleeding Tonsil).
• Кралска детска болница Мелбърн (Австралия): Насоки за клинична практика: Тонзилектомия и аденоидектомия следоперативни грижи и класификация на кръвоизлива.
• ** САЩ Администрация по храните и лекарствата (FDA, Съединени щати) и Европейска агенция по лекарствата (EMA):** Съобщение относно безопасността на лекарствата: Предупреждение в кутия, противопоказание за кодеин и трамадол за лечение на болка след тонзилектомия при деца.