Разкъсан далак, забавено вътрешно кървене след тъпа травма и знак на Кер¶

Далакът е единственият най-често нараняван солиден орган при тъпа коремна травма, представляващ до 40 до 50 процента от всички висцерални коремни наранявания след сблъсъци с моторни превозни средства, удари с кормилото на велосипед, спортни удари, падания и нападения. Разположен високо в левия горен квадрант на корема, точно под деветото, десетото и единадесетото ребро, далакът е изключително съдов орган за филтриране на кръвта, който получава приблизително 5 процента от целия сърдечен дебит (филтрирайки 250 до 350 милилитра кръв всяка минута), докато е обвит в крехко, тънко като хартия влакно капсула. Когато разкъсан далак се разкъса в свободната коремна кухина (хемоперитонеум), човек може да кърви вътрешно до смърт в рамките на минути, без нито една капка кръв или натъртване да се покаже от външната страна на кожата. Още по-измамно е, че субкапсуларният хематом на далака може да остане временно запечатан под външната капсула на далака за 2 до 14 дни след привидно леко падане или спортен удар, преди внезапно да се отвори (забавено разкъсване на далака). Ако някой, който е получил удар в лявото ребро или корема (или има инфекциозна мононуклеоза), развие болка в горната лява част на корема, остра болка на върха на лявото рамо (симптом на Кер), замайване при изправяне, бледа лепкава кожа или ускорен пулс, обадете се на местния номера за спешни случаи веднага. Докато чакате парамедици, прегледайте съответните насоки за травма разпознаване на шок и първа помощ, фрактури на гръден кош и ребра, и контрол на тежкото кървене.

Направете това сега¶

1. Незабавно се обадете на вашия местен номер за спешни повиквания и съобщете за съмнение за вътрешен коремен кръвоизлив. Наберете 911 в Съединените щати и Канада, 112 в Европейския съюз, 999 в Обединеното кралство, 000 в Австралия или проверете нашия списък с номера за спешни случаи. Посочете ясно: * „Съмнения за руптура на далака / вътрешно коремно кървене след тъпа травма (или мононуклеоза): болка в горната лява част на корема и в лявото рамо с признаци на шок.“*
2. Поставете човека напълно легнал по гръб (легнал по гръб) и НЕ го оставяйте да седи, да стои или да ходи. При вътрешен хеморагичен шок изправянето или изправянето причинява натрупване на останалата кръв в краката, незабавно намалявайки притока на кръв към мозъка и сърцето и предизвиквайки синкоп или сърдечен арест. Още по-опасно е, че ходенето или напрягането повишава вътреабдоминалното налягане и физически пука крехкия кръвен съсирек („сентинелен съсирек“) или непокътната капсула на далака, която в момента задържа катастрофалния кръвоизлив.
3. Попитайте конкретно за болката на върха на лявото рамо (симптом на Кер), особено когато лежите легнали. Дори ако пациентът няма нараняване на рамото, свободното събиране на кръв под левия купол на диафрагмата дразни левия диафрагмен нерв, който споделя точно същите нервни коренчета на гръбначния мозък (C3, C4, and C5) като супраклавикуларните нерви, захранващи кожата над горната част на лявото рамо. Болката във върха на лявото рамо, която се засилва при легнало положение, е класически отличителен белег на разкъсан далак.
4. Дръжте пациента топъл със сухи одеяла, поставени И отдолу, и върху тялото му, за да предотвратите „триадата на смъртоносната травма“. Когато вътрешната телесна температура на кървящ пациент падне под 35 до 36 градуса по Целзий (95 до 96,8 градуса по Фаренхайт), кръвните тромбоцити и ензимните фактори на кръвосъсирването спират да работят (хипотермична коагулопатия), причинявайки разкъсаният далак да кърви неконтролируемо. Незабавно изолирайте пациента от студената земя или под.
5. НИКОГА не давайте аспирин, ибупрофен, напроксен, вода или храна (строга NPO). Нестероидните противовъзпалителни лекарства (НСПВС) като ибупрофен или аспирин отравят функцията на тромбоцитите и влошават вътрешното кървене, докато водата или храната в стомаха създават висок риск от повръщане и аспирация по време на спешна обща анестезия за лапаротомия или ангиоемболизация.
6. НЕ натискайте силно и не палпирайте многократно лявата горна част на корема. Агресивното натискане под левия гръден кош може да разкъса напрегнат субкапсуларен хематом на далака или да измести ранен хемостатичен съсирек. Незабавно съобщете на парамедиците за всички предписани лекарства за разреждане на кръвта (апиксабан, ривароксабан, дабигатран, варфарин или клопидогрел) и за всяка скорошна история на възпалено гърло/треска (инфекциозна мононуклеоза).

Дърво на решенията: тъпа лявостранна травма, симптом на Кер и сортиране на руптура на далака¶

flowchart TD
    Start["Тъп удар в лявата горна част на корема, левия хълбок или долната част на левите ребра (ребра 9-12) ИЛИ спонтанна болка в левия корем при инфекциозна мононуклеоза, малария или левкемия"] --> CheckShock{"Стъпка 1: Проверете признаците на хеморагичен шок и разкъсване: болка в горния ляв квадрант, болка в края на лявото рамо (симптом на Kehr), замаяност при изправяне, сърдечна честота над 100 удара в минута, бледа лепкава кожа или ниско кръвно налягане?"}

    CheckShock -->|"ДА на ВСЕКИ знак"| Emergency["АКТИВНА ИЛИ ПРЕДСТОЯЩА РУПТУРА НА ДАЛАКА: Обадете се на Спешна помощ (911 / 112 / 999) Незабавно"]

    CheckShock -->|"НЕ: Лека болезненост само в лявото ребро, нормални HR и BP, без болка в рамото, без замайване"| HighRiskMechanism{"Стъпка 2: Високорисков механизъм или пациент? Счупени долни леви ребра, белег от кормилото на велосипед, разредители на кръвта или инфекциозна мононуклеоза?"}

    HighRiskMechanism -->|"ДА"| UrgentED["Изискване за оценка на болничното спешно отделение в същия ден: БЪРЗ ултразвук и КТ на корема с усилен контраст за изключване на окултен субкапсуларен хематом на далака"]

    HighRiskMechanism -->|"НЕ"| WatchDelayed["Стриктно ограничаване на активността и забавено наблюдение на разкъсването (14 дни): Без контактни спортове или вдигане на тежести; незабавно се обадете на 911, ако се появи болка в корема отляво, болка в лявото рамо или замаяност"]

    Emergency --> SupineWarm["1. Легнете по гръб (легнали по гръб) и забранете ходенето или седнало положение: Увийте се в топли одеяла, за да предотвратите хипотермия, спазвайте стриктно НПО, НИКОГА не давайте ибупрофен или аспирин и не натискайте силно корема"]

    SupineWarm --> HospitalPath["2. Болнична реанимация при травма и оценка на AAST: ултразвук eFAST до леглото, балансирано кръвопреливане, IV транексамова киселина (TXA); Нестабилен получава незабавна лапаротомия; Стабилен получава КТ с контраст и ангиоемболизация на далачната артерия"]

Анатомия и патофизиология: защо далакът кърви толкова катастрофално¶

Далакът на възрастен е тъмнолилав клин с размер на юмрук от лимфоидна и съдова тъкан, тежащ приблизително 150 до 200 грама, прибран високо в левия горен квадрант (LUQ) на корема под диафрагмата и защитен отстрани от 9-то, 10-то и 11-то ляво ребро. Той е закрепен на място от три перитонеални връзки (спленоренален, гастроспленичен и френикоколичен лигамент), които носят кръвоносните му съдове, по-специално голямата, извита слезка артерия (разклоняваща се директно от целиакия ствол на коремната аорта) и късите стомашни артерии.

1. Защо фрактурите на долното ляво ребро и кормилото на велосипеда разкъсват далака¶

Две биомеханични сили разкъсват далака по време на тъпа травма:

• Директно смазващо въздействие (фрактури на ребрата и кормилото): Всеки директен удар в лявата долна част на гръдния кош или лявата горна част на корема (като волан, бейзболна бухалка, футболна каска или дете, падащо напред върху края на кормило на велосипед) притиска крехката пулпа на далака към твърдия гръбначен стълб зад нея. Трябва да се отбележи, че приблизително 20 процента от пациентите с фрактури на долните леви ребра (ребра 9, 10 или 11) имат подлежащо разкъсване на далака, тъй като огъващите се навътре или назъбени ребрени кости се удрят директно в капсулата на далака.
• Срязване при бързо забавяне (Моторно превозно средство се сблъсква и пада от височина): Когато бързо движещо се превозно средство спре внезапно или човек падне от стълба, подвижното тяло на далака продължава да се движи напред, докато съдовото му стъбло (слезковият хилус) остава закотвено към задната стена на корема, разкъсвайки далака точно през главните й хилусни кръвоносни съдове.

2. Невроанатомия на знака на Кер (Защо кървящият далак боли в лявото рамо)¶

Описан за първи път от немския хирург Hans Kehr, симптомът на Kehr е остра насочена болка, усещана в горния край на лявото рамо (над акромиона и супраклавикуларната ямка), причинена от кръв или възпалителна течност, дразнеща долната страна на лявата диафрагма.

Защо мозъкът приема кръвта в корема за нараняване на рамото? - Долната страна на лявата хемидиафрагма се инервира от сензорни влакна на левия диафрагмен нерв, който произхожда високо от шията от сегменти на гръбначния мозък C3, C4 и C5 („C3, 4, 5 поддържат диафрагмата жива“). - Тези същите С3 и С4 сегменти на гръбначния мозък също получават усещане за кожата от супраклавикуларните нерви, които покриват горната част на лявото рамо. - Тъй като човешкият мозък не е свикнал да получава сигнали за болка от диафрагмата, когато течната кръв се събира срещу лявата диафрагма и стимулира диафрагмалния нерв, невроните на дорзалния рог на гръбначния мозък проектират тази болка директно върху C3-C4 раменния дерматом. - Клинична перла: Симптомът на Kehr присъства при 50 до 75 процента от руптурите на далака и характерно се влошава много, когато пациентът лежи по гръб (или има леко повдигнати крака), тъй като гравитацията позволява на течната кръв в корема да се плъзга нагоре под гръдния кош и да къпе лявата диафрагма.

3. Знакът на Баланс и знаците на Кълън / Грей Търнър¶

Наред със знака на Kehr, класическата семиология на травмата идентифицира три допълнителни белега до леглото на интраабдоминален или ретроперитонеален кръвоизлив: - Признак на Баланс: Притъпяване на перкусия в двата хълбока, което остава фиксирано в горния ляв квадрант/ляв хълбок (поради солидна маса от съсирена кръв около разкъсания далак), докато се измества с позиция в десния хълбок (поради течна кръв, движеща се през перитонеалната кухина). - Защита и отскок на левия горен квадрант: Течната кръв е химически дразнител за париеталния перитонеум, причинявайки неволно стягане (мускулна защита) на лявата коремна стена, въпреки че 30 до 40 процента от ранните кръвоизливи на далака имат измамно мек корем. - ** Симптом на Кълън (синкаво натъртване около пъпа) и Симптом на Грей Търнър (натъртване по хълбоците): ** Късни признаци (появяващи се 24 до 48 часа след началото на кървенето), показващи проследяване на кръв в ретроперитонеалното пространство или пъпния лигамент.

Разпознаване на тихия хеморагичен шок: защо кръвното налягане е ПОСЛЕДНИЯТ признак, който пада¶

Тялото на възрастен човек съдържа приблизително 5 литра (10,5 пинти) кръв (приблизително 70 ml на килограм телесно тегло). Тъй като коремната кухина (перитонеума) е обширно, съвместимо пространство, което може да побере всичките 5 литра кръв на човек, без да се вижда външен оток за нетренирано око, минувачите трябва да знаят Американския колеж по хирурзи ATLS (Advanced Trauma Life Support) 4 класа на хеморагичен шок, за да не се заблуждават от „нормално“ кръвно налягане четене при млад или здрав човек:

Нетравматична и слабо засегната руптура на далака: инфекциозна мононуклеоза (EBV) и спленомегалия¶

Далакът не винаги изисква катастрофа с висока скорост, за да се разкъса. Когато медицинско състояние причини подуване на далака до 2 до 4 пъти нормалния му размер (спленомегалия), две опасни структурни промени се случват едновременно: 1. Подутият далак се разширява надолу навън от под защитната клетка на долните леви ребра в незащитения мек корем. 2. Разширената пулпа опъва външната фиброзна капсула до барабана и я изтънява като тишу, докато лимфоцитната инфилтрация отслабва структурните трабекули.

При увеличен, крехък далак, спонтанно (атравматично) разкъсване или разкъсване от тривиално ежедневно движение (като силна кашлица, повръщане, напъване в тоалетната, преобръщане в леглото или лек удар по време на непринудена игра) може да причини внезапен животозастрашаващ вътрешен кръвоизлив.

Основни медицински причини за крехка спленомегалия и спонтанна руптура¶

Болнична диагноза, класификация по AAST (степени от I до V) и модерно лечение за запазване на далака¶

През последните три десетилетия травматологичната хирургия претърпя голяма промяна в парадигмата. Тъй като отстраняването на целия далак (тотална спленектомия) оставя пациента с уязвимост през целия живот към фулминантни бактериални инфекции, съвременните травматологични центрове следват насоките на Световното дружество по спешна хирургия (WSES) и EAST (Източна асоциация за хирургия на травма) за спасяване на далака (неоперативно управление / NOM), когато пациентът е хемодинамично стабилен.

1. Незабавен триаж в отделението за спешна помощ: eFAST ултразвук срещу контрастна КТ¶

• Ако пациентът е хемодинамично НЕСТАБИЛЕН (систолно АН <90 mmHg, неотговарящи на течности или перитонит): Няма време за компютърна томография („тунелът на смъртта“ за пациенти с нестабилно кървене). Травматологичният екип извършва 30-секунден eFAST ултразвук до леглото (Разширена фокусирана оценка със сонография за травма), разглеждайки спленореналния рецесус и таза за черна свободна кръв, започва 1:1:1 балансирани кръвопреливания (опаковани червени кръвни клетки, плазма и тромбоцити) плюс интравенозна транексамова киселина (TXA, 1 грам IV в рамките на 3 часа след нараняване) и отвежда пациента направо в операционната зала за спешна проучвателна лапаротомия и спленектомия (или спленорафия).
• Ако пациентът е хемодинамично СТАБИЛЕН (или се стабилизира бързо след първоначална реанимация): Пациентът се подлага на Многофазно интравенозно контрастно усилено CT сканиране на корема, което класифицира увреждането на далака по AAST (Американската асоциация по хирургия на травмата) скала за увреждане на органи (степени от I до V) и открива всички активни артериални "контрастно зачервяване" или псевдоаневризма.

2. Скала за класифициране на увреждане на далака AAST и път на лечение¶

Живот след спленектомия: предотвратяване на огромна инфекция след спленектомия (OPSI)¶

Ако далакът на пациент трябва да бъде отстранен хирургически (или бъде направен нефункционален чрез екстензивна емболизация), той може да живее нормален, активен живот, при условие че спазва стриктни предпазни мерки за инфекции през целия живот.

Тъй като далакът е специализиран филтър на тялото за премахване на защитните захарни капсули от капсулираните бактерии в кръвния поток и произвежда опсонизиращи IgM антитела, човек без далак е изложен на доживотен риск от Огромна инфекция след спленектомия (OPSI): синдром на фулминантен сепсис, който започва като лек грип или треска и прогресира до септичен шок, дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC) и смърт в рамките на 12 до 24 часа (с 50 процента смъртност).

3-те задължителни правила за безопасност през целия живот за всеки без далак (Asplenia)¶

1. Получете всички необходими ваксинации „капсулирани бактерии“ (ваксините „SHiN“): Приложени или 14 дни СЛЕД спешна травма спленектомия (така че имунната система се е възстановила от хирургически стрес, за да създаде силен отговор на антитела) или преди изписване от болницата, ако проследяването е несигурно, с планирани бустери:
2. S - Streptococcus pneumoniae (Пневмококови конюгатни ваксини PCV20 или PCV15 + PPSV23)
3. Здравейте - Haemophilus influenzae тип b (Hib ваксина)
4. N - Neisseria meningitidis (четиривалентна менингококова MenACWY ваксина ПЛЮС менингококова серогрупа B [MenB] ваксина)
5. Плюс годишна противогрипна ваксина (тъй като грипът предразполага към вторична пневмококова пневмония).
6. Съхранявайте запас от антибиотици в режим на готовност в режим „хапче в джоба“ у дома и когато пътувате: Всеки пациент със спленектомия трябва да носи предписана спешна доза от висока доза амоксицилин-клавуланат (Аугментин) или левофлоксацин/моксифлоксацин у дома. При първия признак на необяснима треска (>38.0°C / 100.4°F), втрисане, неразположение или каквото и да е ухапване от куче/животно (висок риск от Capnocytophaga canimorsus сепсис), пациентът трябва незабавно да погълне резервната доза антибиотик и да отиде направо в спешното отделение на най-близката болница за интравенозен цефтриаксон/ванкомицин и кръвни култури.
7. Носете медицинска предупредителна гривна или носете Asplenia Wallet Card, на която е посочено „Отстранена аспленка/далак: висок риск от огромен сепсис.“

Регионални номера за спешни повиквания и протоколи на агенцията¶

Подозрението за руптура на далака изисква незабавно транспортиране с линейка до определен Травматологичен център с 24-часова обща/травматологична хирургия, интервенционна радиология (ангиоемболизация) и възможности за кръвна банка:

• САЩ и Канада: Наберете 911. Парамедиците на EMS следват указанията на ACS-COT / PHTLS за допустима хипотония при вътрешен кръвоизлив без нараняване на главата (насочване към систолно BP 80 до 90 mmHg по време на бърз транспорт, така че прекомерните интравенозни кристалоидни течности да не изтръгнат образуващия се слезков съсирек или да разредят факторите на кръвосъсирването) и прилагат интравенозно Tranexamic Acid (TXA).
• Обединено кралство: Наберете 999 за спешна линейка до Център за голяма травма (MTC) или отдел за остра травма съгласно Насока на NICE NG39 (Голяма травма: Оценка и първоначално лечение). Ваксинацията и профилактиката след спленектомия следват указанията на Агенцията за здравна сигурност на Обединеното кралство (UKHSA) Зелена книга, глава 7.
• Европейски съюз: Наберете 112. Управляван съгласно Европейски насоки за лечение на голямо кървене и коагулопатия след травма и Насоки на WSES за травма на далака.
• Австралия и Нова Зеландия: Наберете 000 в Австралия или 111 в Нова Зеландия. Пациентите след спленектомия са регистрирани в Spleen Australia за доживотна ваксинация и насоки за антибиотици.
• Индия и Азиатско-тихоокеанския регион: Наберете 112 (или 108 в Индия), 995 в Сингапур, 119 в Япония и Южна Корея или 999 в Малайзия и Хонконг. Продължете директно към третичен травматологичен център с 24-часова компютърна томография, кръвна банка и хирургически операционни зали.

Често задавани въпроси¶

Защо спуканият далак причинява остра болка на върха на лявото рамо (симптом на Кер)?¶

Когато далакът кърви в горната лява част на корема, течната кръв се натрупва срещу долната страна на лявата диафрагма и дразни левия диафрагмен нерв. Френичният нерв навлиза в гръбначния мозък на шията на нива C3, C4 и C5, които са точно същите сегменти на гръбначния мозък, които получават сигнали за допир и болка от кожата над горната част на лявото рамо (чрез супраклавикуларните нерви). Тъй като мозъкът не може да локализира болката, идваща от диафрагмата, той интерпретира сигнала като остра болка точно на върха на лявото рамо, особено когато човек лежи по гръб и кръвта се плъзга нагоре под гръдния кош.

Как може някой да има спукан далак, който да се спука седмица след автомобилна катастрофа или спортна травма?¶

При двустепенна или забавена руптура на далака (срещаща се при 1 до 10 процента от тъпи наранявания на далака), първоначалният удар разкъсва меката вътрешна съдова пулпа на далака, но здравата външна фиброзна капсула остава непокътната и улавя кървенето вътре в субкапсуларен хематом. В продължение на 2 до 14 дни (латентен период на Baudet) човекът може да почувства само лека болка в лявото ребро. Докато червените кръвни клетки, уловени в хематома, се разпадат в продължение на дни, осмотичното налягане изтегля допълнителна течност в джоба, докато опънатата капсула внезапно се разкъса, наводнявайки коремната кухина с кръв и причинявайки внезапен шок.

Защо инфекциозната мононуклеоза ("моно") е толкова опасна за спортистите?¶

Инфекциозната мононуклеоза (причинена от вируса на Epstein-Barr) кара далака да се подува до 2 до 3 пъти нормалния си размер при повече от половината пациенти, избутвайки крехкия орган надолу под защитния ляв гръден кош и разтягайки външната му капсула до тънка като хартия. Между Ден 4 и Ден 21 от заболяването (и понякога до 4 до 8 седмици), незначително сблъсък, падане, тежко натоварване при вдигане на тежести или дори силна кашлица може да разкъса подутата далака. Атлетите с монотония трябва стриктно да избягват всички контактни спортове, вдигане на тежести и тежки натоварвания за поне 3 до 4 седмици и докато лекарят потвърди възстановяването.

Защо не трябва да позволявате на някой със съмнение за вътрешен кръвоизлив да стане или да отиде до колата?¶

Позволяването на човек със съмнение за нараняване на далака да се изправи или да ходи е опасно по две причини. Първо, ако вече са загубили 20 до 30 процента от кръвния си обем в корема си, изправянето причинява натрупване на останалата кръв в краката, предизвиквайки незабавен срив в притока на кръв към мозъка и сърцето. Второ, свиването на коремните мускули при стоене или ходене повишава интраабдоминалното налягане и физически отваря крехкия субкапсуларен хематом или отстранява мекия кръвен съсирек, който временно запечатва разкъсания далак.

Всеки спукан далак изисква ли операция за отстраняване на далака?¶

Не. Днес 70 до 85 процента от пациентите с тъпи наранявания на далака, които пристигат в травматологичен център със стабилно кръвно налягане, се лекуват успешно без премахване на далака (неоперативно лечение). При разкъсвания от по-нисък клас (I до III степен), стриктното болнично наблюдение позволява на далака да се излекува сам. За по-дълбоки разкъсвания с активен кървящ съд (степен IV), интервенционалните рентгенолози прокарват малък катетър през артерия в слабините или китката в далачната артерия и разгръщат микроскопични спирали, за да запечатат кървящия клон, като същевременно поддържат останалата част от далака жива и запазват имунната функция.

Защо млад човек с тежък вътрешен кръвоизлив все още може да има нормално кръвно налягане от 120/80 mmHg?¶

Децата, тийнейджърите и здравите млади хора имат забележително силна симпатична нервна система и еластични артерии, които се свиват плътно, когато започне кървенето, поддържайки систоличното кръвно налягане напълно нормално, докато не загубят 30 процента (1500 милилитра) от общия си кръвен обем. Вместо да чакате кръвното налягане да спадне, потърсете признаците на ранен компенсиран шок: сърдечна честота в покой над 100 удара в минута, хладна бледа или лепкава кожа, стеснена разлика между систолното и диастолното кръвно налягане, жажда и замаяност при сядане.

Източници и официални указания¶

• Световно дружество по спешна хирургия (WSES, International): WSES класификация и насоки за възрастни и педиатрични пациенти с травма на далака (Coccolini et al., World Journal of Emergency Surgery, неоперативно лечение, ангиоемболизация и оперативни показания).
• Американска асоциация по хирургия на травма (AAST) & Източна асоциация по хирургия на травма (EAST, Съединени щати): 2018 г. Ревизия на скалата за нараняване на органи AAST за травма на далака и Практически насоки за управление на EAST за неоперативно лечение на тъпо нараняване на черния дроб и далака.
• Американски колеж по хирурзи (ACS, Съединени щати): Ръководство на курса за студенти по Advanced Trauma Life Support (ATLS), 10-то издание (Коремна травма, ултразвук eFAST, 4 класа хеморагичен шок и балансирана реанимация).
• Центрове за контрол и превенция на заболяванията (CDC, Съединени щати) и Агенция за здравна сигурност на Обединеното кралство (UKHSA): Консултативен комитет по имунизационни практики (ACIP)/Насоки на Зелената книга за ваксинации и антибиотична профилактика при аспления и хипоспения (предотвратяване на OPSI).
• Американско медицинско общество за спортна медицина (AMSSM): Декларация за позиция относно мононуклеозата, спленомегалията и графиките за връщане към игра при спортисти.

Свързани ръководства¶

• Разпознаване на шок и спешна първа помощ
• Фрактури на гръден кош, ребра и тъпа гръдна травма
• Стабилизиране на тазовата фрактура и контрол на вътрешния кръвоизлив
• Изкормване на корема и грижа за отворена стомашна рана
• Разпознаване на сепсис и септичен шок и спешно сортиране