Дълбоки прободни рани, стъпване върху пирон и профилактика на тетанус¶

Стъпването върху пирон, пробиването на кожата с ръждясала оградна тел, убождането от розов трън или дървена треска или получаването на дълбока прободна рана създава уникално измамна спешна медицинска помощ. За разлика от порязванията с широка повърхност, които кървят свободно и са лесни за измиване, тесният прободен предмет действа като хиподермична игла. Той задвижва почвени бактерии, анаеробни Clostridium tetani спори и фрагменти от гума за обувки или мъх от чорапи дълбоко в подкожната мазнина, плантарната фасция, ставните капсули или костния периост и след това еластичните кожни уплътнения се затварят зад острието или върха.

Това ръководство предоставя стъпка по стъпка спешни процедури, съобразени с клиничните препоръки на Световната здравна организация (СЗО), Центровете за контрол и превенция на заболяванията на Съединените щати (CDC), Агенцията за здравна сигурност на Обединеното кралство (UKHSA), Американския колеж по хирурзи на краката и глезените (ACFAS) и Американското дружество по инфекциозни болести (IDSA). Действайки незабавно, за да промиете раната, без да я запечатвате, да проверите вашия 5-годишен срещу 10-годишен статус на бустер от тетанус и да наблюдавате за Pseudomonas aeruginosa хрущялна или костна инфекция, ако пирон, пробит през маратонка, предотвратява трайно увреждане и животозастрашаващ тетанус.

Направете това сега¶

Ако вие или някой наблизо стъпите на пирон, трън, стъклен отломък, метална жица или получите дълбока прободна рана:

1. Седнете и проверете дали предметът все още е вграден: Незабавно отстранете цялата тежест от нараненото стъпало. Ако малък пирон, гвоздей или трън се забива леко в подметката на обувката ви или в плитката кожа и се издърпва без усилие, докато повдигате крака си, свалете обувката и чорапа внимателно. Въпреки това, ако голям шип, арматурен прът, стъклен отломък или дървен кол е забит дълбоко в крака, ръката или тялото, или минава през целия крайник, НЕ го издърпвайте. Стабилизирайте обекта на място с обемна подложка (вижте нашата ръководство за стабилизиране на кол) и се обадете на вашия местен номер за спешни повиквания (911 в Съединените щати и Канада, 112 в целия Европейски съюз, 999 в Обединеното кралство) чрез нашия номера за спешни случаи указател.
2. Контролирайте силното кървене, като същевременно позволявате кратко капилярно изтичане при незначителни убождания: Ако кръвта шурти или се натрупва бързо, приложете силен директен ръчен натиск с чиста кърпа или стерилна марля за 10 минути (вижте контрол на тежкото кървене). Ако от пункцията изтичат само няколко капки тъмна венозна кръв, оставете я да кърви леко за 30 до 60 секунди, докато се придвижвате до мивката, тъй като външният кръвен поток помага за изхвърлянето на мръсотията и бактериите от тесния тракт.
3. Измийте и напоете под течаща чешмяна вода под налягане за 5 до 10 минути: Дръжте прободната рана директно под силна струя чиста течаща чешмяна вода и измийте кожата наоколо старателно с мек домакински сапун за 5 до 10 минути. Внимателно разтворете краищата на прободния отвор с чисти пръсти, така че течащата вода да може да проникне в устието на тракта, но никога не забивайте памучни тампони, пинсети или игли дълбоко в дупката.
4. Огледайте предмета и обувките си за липсващи части: Погледнете внимателно гвоздея, тръна или треската, които са причинили нараняването, и проверете дъното и вътрешността на обувката и чорапа си. Ако върхът на дървена треска или трън се е отчупил в крака ви или ако пиронът е пробил гумената подметка от пяна на спортни маратонки или работни ботуши, незабавно уведомете прегледащия лекар.
5. Покрийте хлабаво със стерилна превръзка (никога не затваряйте прободна рана): Нанесете тънък слой обикновен вазелин или антибиотичен мехлем без рецепта около повърхността и покрийте със стерилна марля и лека превръзка. Никога не запечатвайте прободна рана, затворена с цианоакрилатно лепило за кожа, пеперудна лента или течна превръзка, която улавя анаеробни Clostridium tetani спори в безкислородна камера.
6. Потърсете медицински преглед в същия ден за профилактика на тетанус и дълбоки чужди тела: Посетете клиника за спешна помощ или спешно отделение същия ден, ако предметът е бил мръсен или на открито, ако пирон е минал през обувка или маратонка, ако пункцията е на става, ръка или крак, или ако не сте имали тетанус бустер през последните 5 години.

Блок-схема на решение за спешен триаж и профилактика на тетанус¶

flowchart TD
    Start["Дълбока прободна рана (гвоздей, трън, треска, тел, стъкло)"] --> Impaled{"Предметът дълбоко ли е прободен или заседнал в кост/става?"}

    Impaled -->|Yes: Deeply Embedded or Through-and-Through| LeaveIt["НЕ ОТСТРАНЯВАЙТЕ ОБЕКТА<br/>Стабилизирайте с обемисти превръзки около ствола<br/>Обадете се на 911 / 112 / 999 или транспортирайте до спешното отделение"]

    Impaled -->|No: Object came out cleanly| Irrigate["Незабавно напояване с голям обем<br/>Оставете 30-60s незначително изтичане, след това измийте със сапун и<br/>течаща чешмяна вода под налягане за 5 до 10 минути<br/>Покрийте хлабаво със стерилна марля; НИКОГА не затваряйте лепилото"]

    Irrigate --> RiskCheck{"Има ли високорискови хирургични/инфекциозни признаци?"}

    RiskCheck -->|Nail pierced through a rubber-soled sneaker/boot| Sneaker["Висок риск от Pseudomonas Osteochondritis."]
    RiskCheck -->|Retained wooden splinter, thorn, or glass fragment| Retained["Медицински изображения и екстракция в същия ден<br/>Ултразвук (за дърво/тръни) или рентген (за метал/стъкло)<br/>плюс стерилно отстраняване с локална анестезия"]
    RiskCheck -->|Clean, shallow puncture without retained material| TetanusEval["Незабавно оценете статуса на имунизация срещу тетанус"]

    LeaveIt --> TetanusEval
    Sneaker --> TetanusEval
    Retained --> TetanusEval

    TetanusEval --> VaxHist{"Пациентът завършил ли е >= 3 доживотни дози ваксина срещу тетанус?"}

    VaxHist -->|No, Unknown, or < 3 Doses (Dirty/Puncture Wound)| FullPEP["Приложете И ДВЕТЕ в Ден 0 (в отделни крайници):<br/>1. Ваксина срещу тетанус (Tdap или Td)<br/>2. Тетаничен имунен глобулин (TIG 250 IU IM)"]
    VaxHist -->|Yes (>= 3 Doses): Last booster >= 5 years ago| FiveYr["Приложете бустер против тетанус (Tdap или Td) в рамките на 48 часа<br/>(5-годишното правило се прилага за всички замърсени/прободни рани)<br/>Не е необходима TIG, освен ако нямате тежък имунен компромет."]
    VaxHist -->|Yes (>= 3 Doses): Last booster < 5 years ago| Covered["Напълно актуален имунитет срещу тетанус<br/>Не е необходима ваксина или TIG; следете за бактериална инфекция"]

Патофизиология на прободни рани: защо малки дупки причиняват тежки инфекции¶

Когато разрежете пръста си с чист кухненски нож, разрезът се отваря линейно, кърви бързо, излага тъканта на атмосферен кислород и позволява на сапуна и водата да достигнат дъното на раната. Дълбоката прободна рана се държи по точно обратния механичен и биологичен начин.

Механизмът на анаеробен капан¶

1. Дълбока инокулация с бутало: Когато остър цилиндричен предмет като пирон, шило, зъб на вила или трън проникне в кожата под тежестта на тялото, той действа като бутало. Той прорязва здравия външен рогов слой и задвижва повърхностните кожни бактерии (Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes), почвени спори (Clostridium tetani) и микроскопични запушалки от епидермална тъкан, мъх от чорапи и гума за обувки на дълбочина от 10 до 30 милиметра (0,4 до 1,2 инча) в слабо васкуларизирана мазнина, фасция, сухожилия или кост.
2. Еластичното отдръпване на кожата запечатва повърхността: В момента, в който нокътът се издърпа, еластичните колагенови влакна на дермата и дебелата плантарна кожа на подметката се захващат обратно заедно като самоуплътняваща се гумена клапа. В рамките на минути малък фибринов съсирек запушва 2-милиметровия повърхностен отвор.
3. Кислородно изчерпване и некротичен хематом: Вътре в запечатания подкожен тракт смачканите капилярни легла изпускат малък джоб със застояла кръв (микрохематом) заедно с девитализирани клетки и чужди влакна. Аеробните бактерии (като Staphylococcus) бързо консумират малкото количество разтворен кислород, останал в джоба, намалявайки локалния окислително-редукционен (редокс) потенциал почти до нула.
4. Покълване на облигатни анаероби: Спящите ендоспори на Clostridium tetani не могат да покълнат в здрава, добре наситена с кислород тъкан. Въпреки това, веднъж попаднали в този тъмен, топъл, изчерпан от кислород, девитализиран прободен джоб, спорите покълват в активни вегетативни бактерии и започват да секретират тетаноспазмин, един от най-смъртоносните биологични невротоксини, известни на науката.

CDC и СЗО за профилактика на тетанус: 5-годишните срещу 10-годишните правила¶

Тъй като спорите на тетанус отнемат от 3 до 21 дни (средно 7 до 10 дни), за да покълнат и да произведат токсин, получаването на постекспозиционна профилактика на тетанус незабавно след нараняване спира болестта, преди да може да се развие. Клиницистите определят дали се нуждаете само от бустерна ваксина срещу тетанус или от ваксина срещу тетанус и имунен глобулин срещу тетанус (TIG), като съпоставят два фактора: класификация на раната и история на ваксинирането ви през целия живот.

Стъпка 1: Класифицирайте раната (чиста/лека срещу мръсна/податлива на тетанус)¶

Агенциите за обществено здраве (CDC, WHO, UKHSA) разделят всички рани на две категории:

• Чисти и леки рани: Повърхностни, линейни порязвания или ожулвания, получени на закрито с чист предмет (като чист кухненски нож или порязване от хартия), на възраст под 6 часа, с гладки ръбове, без смачкана тъкан и нулев контакт с пръст, улична мръсотия, слюнка или изпражнения.
• Всички други рани (мръсни или склонни към тетанус рани): Почти всички прободни рани на открито попадат в тази категория. Това включва всяка рана, замърсена с мръсотия, пръст, уличен прах, ръжда, изпражнения или слюнка (включително ухапвания от животни и хора); дълбоки прободни рани (настъпване на пирон, трън, треска или игла); авулсии; наранявания от смачкване; изгаряния; измръзване; снаряди; или всяка рана, съдържаща девитализирана тъкан или чужди тела.

Стъпка 2: Приложете официалната таблица за имунизация срещу тетанус на CDC/СЗО¶

Разбиране на Tdap срещу Td и тетанус имунен глобулин (TIG)¶

1. Защо „Бях ваксиниран срещу тетанус преди 7 години“ НЕ е достатъчно за пункция на нокът: Много възрастни си спомнят, че са чували, че ваксините срещу тетанус действат 10 години. Въпреки че 10-годишен интервал е достатъчен за чисти, незначителни порязвания на закрито, нивата на циркулиращите антитоксинови антитела постепенно намаляват между 5-та и 10-та година. За мръсна или дълбока прободна рана (като стъпване върху пирон или градински инструмент), клиничните насоки налагат 5-годишното правило: ако последният ви бустер е бил преди 5 или повече години, имате нужда от незабавна бустер инжекция, за да предизвикате бърза инжекция вторичен прилив на антитела.
2. Коя ваксина се прилага (DTaP срещу Tdap срещу Td):
3. Деца под 7 години: Получете DTaP (педиатрична ваксина срещу дифтерия, тетанус и ацелуларен коклюш).
4. Юноши и възрастни (на 11 и повече години): Получавайте Tdap (тетанус, редуцирана дифтерия и ацелуларен коклюш), ако преди това не са получавали доза Tdap като възрастен или ако са бременни (за да предадат антитела срещу коклюш на бебето), или Td (тетанус и дифтерия). Tdap или Td осигуряват идентична пълна защита срещу тетанус.
5. Когато тетанусният имуноглобулин (TIG) е задължителен: ваксината срещу тетанус стимулира собствената ви имунна система да изгражда антитела, което отнема няколко дни при някой, който преди това е завършил серия от 3 дози в детството си, и отнема седмици при някой, който никога не е бил ваксиниран. Следователно, ако човек с неизвестна история на ваксинация или по-малко от 3 дози през целия живот претърпи пробождане с нокът или мръсна рана, ваксината сама по себе си няма да подейства достатъчно бързо. Болницата трябва също така да инжектира 250 международни единици (IU) човешки тетанус имуноглобулин (TIG) интрамускулно на отделно анатомично място, за да осигури незабавна пасивна неутрализация на антитоксина, докато ваксината започне да действа.
6. Колко скоро след прободна рана трябва да получите ваксината срещу тетанус?: В идеалния случай в рамките на 24 до 48 часа след нараняването. Въпреки това, дори ако сте забавили търсенето на медицинска помощ няколко дни или седмица, след като сте стъпили на пирон, пак трябва незабавно да получите вашия бустер против тетанус или TIG, тъй като инкубационният период на тетанус може да продължи до 21 дни или повече.

Спешният случай на „пирон на маратонка“: Pseudomonas aeruginosa остеохондрит¶

Един от най-важните ортопедични бисери в спешната медицина включва стъпването върху пирон, който се пробива през подметката на маратонка, обувка за тенис или работни ботуши с гумена подметка, за разлика от стъпването върху пирон с бос крак.

Защо пирон през маратонка е по-опасен от пробождане с бос крак¶

Докато пробиването на нокът на бос крак основно въвежда почвени организми и кожна флора (Staphylococcus и Streptococcus), пирон, който пробива дъното на маратонка, преминава през топлата, влажна, напоена с пот вътрешна подметка от полиуретан или EVA пяна на обувката.

• Пяната за обувки е инкубатор за Pseudomonas aeruginosa: Микробиологичните изследвания показват, че влажният, порест слой пяна вътре в носените спортни маратонки и работни ботуши е силно колонизиран от Pseudomonas aeruginosa, агресивна грам-отрицателна бактерия.
• Директно инокулиране в хрущяла и костта на стъпалото: Когато пиронът пробие обувката и навлезе в стъпалото, грапавият му връх изстъргва микроскопични фрагменти от натоварена с Pseudomonas пяна от маратонки и влакна от чорапи, като ги инжектира директно в плантарната фасция, малките стави на пръстите на краката (метатарзофалангеалните стави) или костта на петата (калценус).
• Pseudomonas обича хрущяла: Pseudomonas aeruginosa има разрушителен афинитет към аваскуларния хиалинен хрущял и костния периост. В рамките на 2 до 7 дни след пробиване на маратонка, пациентите развиват Pseudomonas osteochondritis или остеомиелит: дълбока, деструктивна инфекция на костите и ставите, която разрушава ставите на стъпалото, ако не бъде хирургично оздравена и лекувана с антипсевдомонални антибиотици.

Сравнение на сценарии за прободни рани и микробни цели¶

Стъпка по стъпка първа помощ при прободни рани и трески¶

Правилната механична грижа за раната през първите 30 минути премахва по-голямата част от повърхностните замърсители, преди кожата да ги запечата вътре.

1. Как безопасно да се напои свеж пирон или пробита тел¶

1. Първо измийте ръцете си: Изтъркайте ръцете си със сапун и вода и сложете чисти медицински ръкавици, ако лекувате някой друг.
2. Насърчавайте 30 до 60 секунди венозно изтичане (ако кървенето е малко): Освен ако кръвта не шурти или тече силно, оставете прободната дупка да изтича естествено за половин минута, докато отваряте крана. Не стискайте или мачкайте силно тъканта около прободна рана, тъй като притискането може да вкара бактериите по-дълбоко в околните капилярни легла.
3. Напоявайте с чешмяна вода под налягане за 5 до 10 минути: Поставете крака или ръката директно под силна, постоянна струя чиста течаща чешмяна вода. Измийте обилно околната кожа с мек сапун и вода, за да отстраните мръсотията, частиците ръжда и остатъците от обувките от входа на раната.
4. Не накисвайте прободна рана в застоял леген или вана с английска сол: Често срещана грешка в домакинството е накисването на прободен крак във вана или леген с топла вода и английска сол веднага след нараняването. Накисването в застояла вода превръща легена в топла бактериална супа, образувана от мръсотията върху останалата част от крака ви, която след това пасивно се просмуква в убождането. Винаги използвайте течаща вода, която отмива замърсителите в канализацията.
5. Избягвайте силни цитотоксични химикали вътре в пункцията: Не изливайте неразреден водороден прекис, спирт или белина в дълбока прободна рана. Водородният пероксид се разпенва драматично при контакт с кръвната каталаза, която изглежда впечатляващо, но всъщност унищожава здрави бели кръвни клетки (неутрофили) и фибробласти, като същевременно създава микроскопична мъртва тъкан, която благоприятства анаеробния растеж Clostridium tetani. Чистата течаща вода и мекият сапун (или стерилен нормален физиологичен разтвор и разреден воден разтвор на повидон-йод) са много по-безопасни и по-ефективни.
6. Нанесете дишаща, неоклузивна превръзка: Подсушете кожата наоколо със стерилна марля, нанесете лек слой обикновен вазелин или троен антибиотичен мехлем, за да предпазите отвора на повърхността от образуване на коричка прекалено преждевременно, и покрийте със стерилна марля, закрепена с хартиена лента или ролкова превръзка. Сменяйте превръзката ежедневно и дръжте крака повдигнат, когато седите, за да сведете до минимум пулсиращия оток.

2. Кога и как да премахнете повърхностна дървена треска или трън в домашни условия¶

Трябва да премахнете треска или трън у дома само ако е малък, плитък, разположен точно под горните слоеве на кожата (епидермис/повърхностна дерма) и има открит край на опашката, който лесно можете да хванете.

• Стерилизирайте вашите инструменти: Почистете чифт фини пинсети и шевна игла със 70 процента изопропилов алкохол. Измийте кожата около треската със сапун и вода.
• Издърпайте под точния ъгъл на влизане: Хванете изпъкналия край на парчето с пинсетите възможно най-близо до повърхността на кожата и го плъзнете навън плавно под точно същия ъгъл, под който е влязъл. Издърпването право нагоре под ъгъл от 90 градуса щраква крехко дърво или розови бодли наполовина, оставяйки върха заровен дълбоко в дермата.
• Ако върхът е едва покрит от тънка част от мъртва кожа: Използвайте стерилизираната с алкохол игла, за да повдигнете внимателно тънкия полупрозрачен покрив от мъртъв епидермис върху края на треската, докато пинсетите могат да хванат дървения ствол.
• Кога да СПРЕТЕ и да отидете на лекар за треска: Никога не ровете в кървяща плът у дома, ако:
• Треската е дълбока, вертикална или напълно заровена под непокътната кожа.
• Цепката е под нокът на ръка или крак (поднокът) и се е отчупила наравно.
• Треската е до окото, над ставата на пръста или дълбоко в стъпалото.
• Предметът е бодлив (като рибарска кука или кактус glochid) или крехко стъкло.
• Защо лекарите използват ултразвук вместо рентгенови лъчи за дърво и тръни: Металните гвоздеи и повечето стъклени фрагменти се показват ярко на стандартните рентгенови лъчи (радионепроницаеми). Въпреки това, дървесни трески, тръни от растения, бодли на кактуси и пластмаса са невидими на стандартни рентгенови лъчи (радиопрозрачни) в над 85 процента от случаите. Клиницистите по спешна помощ и спешна помощ използват високочестотен ултразвук на място (POCUS) до леглото, за да визуализират заровени дървени трески до 1 милиметър, да изтръпнат крака или ръката с локален нервен блок и да извлекат целия фрагмент непокътнат без сляпо копаене.

Разпознаване на клиничен тетанус ("заключена челюст") и инфекции на дълбоки рани¶

Тъй като прободните рани се запечатват бързо отгоре, те често изглеждат напълно излекувани на повърхността в рамките на 48 часа, докато отдолу зрее сериозна инфекция или докато тетаничният токсин се свързва с нервната система.

Червени знамена за локализирана бактериална рана или костна инфекция (дни 1 до 7)¶

Върнете се незабавно в спешно отделение или клиника за спешна помощ, ако забележите някой от следните локални признаци след прободна рана:

1. Знакът „Отскок на болката от Ден 3 до Ден 5“: Болката от механичното забиване на нокът трябва постоянно да се подобрява през първите 48 часа. Ако раната се почувства по-добре на Ден 1 и Ден 2 и след това внезапно се развие влошаване, дълбока пулсираща болка, топлина или подуване на Ден 3, 4 или 5 (особено ако не можете да понесете тежест върху топката или петата на крака си), подозирайте дълбок абсцес на плантарното пространство или Pseudomonas остеохондрит.
2. Разпространяваща се еритема (зачервяване) или червени ивици: Зачервяване, разширяващо се навън на повече от 1 до 2 сантиметра (0,4 до 0,8 инча) от прободния отвор, или червени линии, проследяващи стъпалото, глезена или предмишницата към лимфните възли (възходящ лимфангит).
3. Гноен дренаж или неприятна миризма: Гъста жълта, зелена или сива гной, изтичаща от пункционния тракт при натиск, или неприятна миризма, придружена от усещане за пукане под кожата (подкожен крепитус, спешно медицинско състояние, показващо клостридиална мионекроза / газова гангрена).
4. Признаци на Kanavel за инфекция на сухожилието на пръста: Ако трън, тел или гвоздей пробие дланта на пръста и пръстът се издуе симетрично като колбас, стои в леко свито положение, усеща се болезненост по цялата страна на дланта на сухожилието и причинява силна болка, когато се опитвате пасивно да изправите пръста, незабавно отидете в спешното отделение на болница за оценка на операцията на ръката.

Разпознаване на неврологичните симптоми на генерализиран тетанус (дни 3 до 21)¶

Тетанусът не е видимо зачервяване или гнойна инфекция на мястото на раната; всъщност първоначалната прободна рана често е малка или вече е зараснала до момента, в който тетанусът започне. Невротоксинът тетаноспазмин се движи назад по двигателните нерви до гръбначния мозък и мозъчния ствол, където трайно блокира освобождаването на инхибиторни невротрансмитери (глицин и GABA). Без инхибиторни "спирачки", моторните неврони се задействат неконтролируемо, блокирайки скелетните мускули в агонизиращи, продължителни контракции:

• Тризъм ("Ключ"): Най-ранният симптом при над 75 процента от пациентите. Дъвкателните мускули на челюстта стават твърди и болезнени, което прави трудно или невъзможно пълното отваряне на устата или дъвченето на храна.
• Risus sardonicus: Продължителен неволен спазъм на лицевите мускули, който издърпва ъглите на устата навън във фиксирана, стегната гримаса с повдигнати вежди.
• Дисфагия и схванат врат: Прогресивна скованост на шията, гърлото и мускулите за преглъщане, което създава висок риск от обструкция на дихателните пътища и аспирация.
• Опистотонус и генерализирани тетанични спазми: Тежка, болезнена ригидност на коремната стена (подобен на дъска корем) и мускулите на гърба, които извиват гръбначния стълб назад в твърда дъга (опистотонус). Пациентът остава в пълно съзнание и нащрек по време на тези агонизиращи спазми на цялото тяло, които могат да бъдат предизвикани от незначителни стимули като ярка светлина, внезапен шум или докосване и са достатъчно силни, за да счупят прешлени или да разкъсат сухожилия.
• Дихателна недостатъчност и автономна нестабилност: Спазми на гласните струни (ларингоспазъм) и диафрагмата възпрепятстват дишането, докато непостоянните скокове на кръвното налягане и сърдечната честота причиняват фатален сърдечен арест. Всяка скованост на челюстта, шията или мускулите за преглъщане след прободна рана изисква незабавно 911 / 112 / 999 транспортиране с линейка до интензивно отделение.

Често задавани въпроси¶

Това ръководство е с информационна цел и не замества професионалната медицинска оценка или практическото обучение. Препоръчваме да вземете акредитиран курс за първа помощ и CPR от Международната федерация на дружествата на Червения кръст и Червения полумесец (IFRC), вашето национално дружество на Червения кръст, St John Ambulance или сертифициран местен доставчик на обучение.

Проверени източници¶

• Центрове за контрол и превенция на заболяванията (CDC, Съединени щати): Клинични насоки за лечение на рани за предотвратяване на тетанус и Епидемиология и превенция на болести, предотвратими чрез ваксини (Розовата книга: Тетанус).
• Световна здравна организация (СЗО): Ваксини срещу тетанус: Документ за позицията на СЗО и Превенция и лечение на тетанус в рани при спешна помощ.
• Агенция за здравна сигурност на Обединеното кралство (UKHSA, Обединеното кралство): Имунизация срещу инфекциозни заболявания (Зелената книга, глава 30: Тетанус: лечение на предразположени към тетанус рани).
• Американски колеж по хирурзи на краката и глезените (ACFAS, Съединени щати): Клинична консенсусна декларация: Диагностика и лечение на плантарни прободни рани и Pseudomonas Osteochondritis.
• Американско дружество по инфекциозни болести (IDSA, Съединени щати): Практически насоки за диагностика и лечение на инфекции на кожата и меките тъкани.

Свързани ръководства¶

• Набождане и стабилизиране на вграден чужд предмет
• Порязвания, ожулвания и грижа за малки рани
• Ухапвания от животни: ухапвания от кучета, ухапвания от котки и лечение на инфекции на рани
• Контрол на тежко кървене и турникети
• Разпознаване на сепсис и септичен шок
• Номера за спешни повиквания по държави