Първа помощ при дълбока венозна тромбоза (ДВТ) и белодробна емболия¶

Венозен тромбоемболизъм (VTE) обхваща две пряко свързани медицински състояния: Дълбока венозна тромбоза (DVT), при което кръвен съсирек (тромб) се образува в дълбока вена, обикновено в прасеца, бедрото, таза или горната част на ръката, и Белодробна емболия (PE), животозастрашаващо спешно състояние, което възниква, когато част или цялата тази кръв съсирекът се отделя, преминава през дясната страна на сърцето и се настанява в главните артерии на белите дробове.

Според Световната здравна организация (СЗО) и Центровете за контрол и превенция на заболяванията (CDC) на Съединените щати венозните кръвни съсиреци са третата водеща съдова причина за смърт в световен мащаб (след инфарктите и инсултите), убивайки стотици хиляди хора всяка година. Важно е, че белодробната емболия е една от най-предотвратимите причини за внезапна смърт: ако дълбоката венозна тромбоза на крака се разпознае рано и се лекува с антикоагулантно („разреждащо кръвта“) лекарство, преди да се освободи, или ако се избегне критична грешка като масажиране на свит, подут прасец, може да се предотврати фатално запушване на белия дроб.

Да знаете как да различите обикновена мускулна крампа от дълбока венозна тромбоза, как да забележите внезапните червени знамена в гърдите и дишането на белодробна емболия и какво да направите в минутите преди пристигането на парамедиците спасява животи.

Направете това сега¶

Ако подозирате кръвен съсирек в крайник (ДВТ) или кръвен съсирек, който е достигнал до белите дробове (белодробна емболия), следвайте тези шест незабавни действия:

1. Ако има някакви признаци на белодробна емболия (ПЕ), обадете се незабавно на вашия местен номер за спешни повиквания: Ако човек развие внезапен, необясним задух, остра болка в гърдите, гърба или ребрата, която се влошава при дълбоко вдишване или кашляне, учестен пулс (над 100 удара в минута), кашляне на кръв или храчки с розови жилки, или внезапно замаяност/припадък, обадете се на 911 в Съединените щати и Канада, 112 в целия Европейски съюз или 999 в Обединеното кралство (или проверете нашия номера за спешни случаи указател). Не шофирайте сами до болницата за подозрение за ПЕ.
2. Поставете пациент с белодробна емболия полуизправен и го дръжте напълно неподвижен: Помогнете на човек в съзнание със съмнение за ПЕ да седне в удобна полуизправена позиция (45 градуса), наведен леко напред или поддържан от възглавници, разхлабете тесните дрехи около врата и кръста му и го дръжте спокоен, за да сведете до минимум консумацията на кислород. Не им позволявайте да слизат по стълбите, за да посрещнат линейката.
3. НИКОГА не масажирайте, не търкайте, не търкайте с пяна или не прилагайте перкусионен масажен пистолет върху подозрителен крак с ДВТ: Много хора бъркат дълбоката, болезнена болка от кръвен съсирек в прасеца за „издърпан мускул“ или „кон на Чарли“ след дълъг полет или операция и се опитват да го разтрият енергично или използват пистолет за дълбоко тъканен масаж. Масажирането на крак с ДВТ физически разрушава мекия кръвен съсирек, отделил се от стената на вената, изпращайки го право в сърцето и белите дробове като фатален масивен белодробен емболизъм за секунди.
4. Ако имате признаци на ДВТ в единия крак или ръка (без гръдни/дихателни симптоми), вземете медицинска ултразвукова оценка на същия ден: Ако единият прасец, бедро или ръка стане забележимо подуто (по-голяма като обиколка от другата страна), топло на допир, червеникаво, лилаво или потъмняло и силно болезнено или чувствително, когато стоейки/ходейки, отидете в спешно отделение на болница или клиника за спешна диагностика днес за венозен дуплексен компресионен ултразвук. Не чакайте една седмица за рутинна среща в офиса.
5. Оставете внимателно подутия крайник и НЕ ходете наоколо и не правете упражнения: Докато чакате оценка на подозирана ДВТ, спрете да ходите, да бягате или да разтягате крака. Почивайте тихо с неутрално поддържан крак на диван или легло и избягвайте да кръстосвате краката си или да носите тесни чорапи до коляното, които свиват прасеца.
6. Бъдете готови да започнете реанимационна реанимация само на ръце, ако масивна БЕ причини колапс: Голяма „седловидна“ белодробна емболия може напълно да блокира изтичането на кръв от дясната камера на сърцето (обструктивен шок), причинявайки внезапно припадане, последвано от сърдечен арест. Ако човекът престане да реагира и спре да диша нормално (или издава само от време на време задъхвания), поставете го легнал на твърда повърхност и започнете незабавно силно, бързо CPR само на ръце при 100 до 120 компресии в минута.

flowchart TD
    A["Съмнение за спешен кръвен съсирек (VTE)"] --> B{"Внезапен задух, плевритна болка в гърдите, учестено сърце или припадък?"}
    B -->|"Да (съмнение за белодробна емболия)"| C["Обадете се на Спешна линейка (911 / 112 / 999) Незабавно"]
    C --> D["Седалка на пациента в полуизправено положение (45 градуса) + Разхлабете тесните дрехи"]
    D --> E["Дръжте пациента напълно неподвижен; Започнете CPR, ако не реагирате"]
    B -->|"Не (симптомите са ограничени до един крак или ръка)"| F{"Едностранно подуване, топлина, червена/лилава кожа и дълбока болка в прасците/бедрата?"}
    F -->|"Да (съмнение за дълбока венозна тромбоза)"| G["СПРЕТЕ: Никога не масажирайте, търкайте, търкаляйте с пяна или разтягайте крайника"]
    G --> H["Тихо почивайте на крайниците; Не ходете без нужда"]
    H --> I["Транспортирайте днес до спешното отделение на болницата за венозен ултразвук в същия ден"]
    F -->|"не"| J["Наблюдавайте рисковите фактори (скорошна операция, дълъг полет, естроген, рак)"]

Как да разпознаем дълбока венозна тромбоза (ДВТ) срещу обикновена мускулна крампа¶

Тъй като половината от всички хора, които развиват ДВТ, първоначално смятат, че просто са дръпнали мускул на прасеца или са спали смешно на крака си, знанието как да се сравни венозен съсирек с мускулно-скелетно напрежение е от решаващо значение.

Таблица за сравнение на дълбока венозна тромбоза (DVT) срещу мускулно разтягане¶

Изчисляване на вашия клиничен риск: модифицираният резултат на Wells за ДВТ¶

В болничните спешни отделения по света лекарите използват Критериите на Уелс за ДВТ, за да оценят вероятността болезненият или подут крак да е кръвен съсирек. Можете да прегледате тези 10 клинични рискови фактора, за да разберете защо лекарите приемат определени симптоми на краката толкова сериозно (всеки елемент добавя +1 точка):

1. Активен рак (лечение през последните 6 месеца или палиативни грижи): +1 точка.
2. Парализа, пареза или скорошна гипсова отливка/имобилизация на ботуш за ходене на крака: +1 точка.
3. Наскоро прикован на легло за 3 или повече дни, ИЛИ голяма операция през последните 12 седмици, изискваща обща или регионална анестезия: +1 точка.
4. Локализирана чувствителност по протежение на дълбоката венозна система (надолу по централната част на гърба на прасеца или по вътрешната част на бедрото, слабинната гънка): +1 точка.
5. Целият крак е подут (от ханша/бедрото до глезена): +1 точка.
6. Подуване на прасеца с обиколка най-малко 3 сантиметра (1,2 инча) по-голяма от свободния от симптоми крак (измерен на 10 см под израстъка на тибията): +1 точка.
7. Питинг оток, ограничен до симптоматичния крак: +1 точка.
8. Колатерални повърхностни вени (видими, неразширени повърхностни вени, изпъкнали върху подутия крак като кръвни обиколки около дълбокото запушване): +1 точка.
9. По-рано документирана ДВТ в миналото: +1 точка.
10. (Забележка: Ако алтернативна диагноза, като целулит или известно разкъсване, е поне толкова вероятна, колкото ДВТ, лекарите изваждат 2 точки; резултат 2 или по-висок показва висока клинична вероятност, изискваща незабавно ултразвуково изображение).

Разпознаване на белодробна емболия (PE): когато съсирекът достигне белите дробове¶

Когато фрагмент от ДВТ се освободи (емболизира), той се поема нагоре през големите вени на корема в дясната страна на сърцето, което го изпомпва направо в разклонените белодробни артерии на белите дробове.

Важно е, че до 40 процента от пациентите, диагностицирани с животозастрашаваща белодробна емболия, никога не са имали забележими болки в краката или подуване преди това или защото съсирекът се е образувал безшумно в дълбоките тазови вени, или защото целият съсирек на крака се е откъснал веднага и е пътувал до белите дробове.

Как белодробната емболия убива (напрежение на дясното сърце, не само нисък кислород)¶

Често срещано погрешно схващане е, че белодробната емболия ви наранява само като понижава нивата на кислород в част от белодробната тъкан. В действителност, голяма Масивна или субмасивна ("седловидна") белодробна емболия убива чрез остър обструктивен шок и деснокамерна недостатъчност:

1. Когато голям съсирек запуши 50% или повече от белодробното артериално дърво, тънкостенната дясна камера на сърцето внезапно трябва да се изпомпва срещу тухлена стена от налягане.
2. Дясната камера се балонира навън, напряга се и се проваля, така че почти никаква кръв не може да премине през белите дробове, за да достигне до лявата камера.
3. Тъй като лявата камера се изпразва, системното кръвно налягане към мозъка и коронарните артерии се срива до нула, причинявайки внезапно припадък (синкоп), смазваща болка в гърдите и сърдечен арест при електрическа активност без пулс (PEA).

Сравнителна таблица на симптомите на белодробна емболия срещу инфаркт¶

Разбиране на триадата на Вирхов: кой е изложен на най-висок риск от образуване на кръвни съсиреци?¶

През 1856 г. лекарят Рудолф Вирхов идентифицира трите физиологични състояния ("Триадата на Вирхов"), които причиняват необичайно съсирване на кръвта в човешката вена. Почти всяка ДВТ и БЕ са резултат от един или повече от тези три тригера:

1. Венозен застой (забавен или обединен кръвен поток):
   • За разлика от артериите, вените на краката нямат сърдечен мускул, който ги изпомпва директно; те разчитат изцяло на мускулите на прасеца, притискащи дълбоките вени всеки път, когато направите крачка („мускулната помпа на прасеца“).
   • Задействания: Седене неподвижно за 4+ часа в тясна самолетна седалка, кола, автобус или стол за игри/офис; лежане в болнично легло след операция или пневмония; носене на гипсова превръзка или ортопедичен ботуш за ходене; парализа след инсулт или нараняване на гръбначния стълб; или късна бременност (където тежката матка притиска тазовите илиачни вени).
2. Хиперкоагулация ("лепкава" кръв, склонна към съсирване):
   • Придобити задействания: Активен рак и химиотерапия (туморите освобождават прокоагулантни протеини, умножавайки риска от съсиреци 4- до 7-кратно); Бременност и първите 6 седмици след раждането (когато тялото естествено увеличава факторите на кръвосъсирването пет пъти, за да предотврати кръвоизлив по време на раждане); Естроген-съдържащи лекарства (комбинирани орални противозачатъчни хапчета за контрол на раждаемостта, естрогенни лепенки/пръстени и хормонална заместителна терапия); Пушене/парене; Тежки COVID-19 или системни инфекции; затлъстяване; и възпалително заболяване на червата (болест на Крон/улцерозен колит).
   • Наследствени генетични нарушения на кръвосъсирването (тромбофилии): Фактор V Leiden мутация (присъства при приблизително 5% от хората от европейски произход), Протромбин G20210A мутация, Антифосфолипиден синдром и дефицит на естествени антикоагуланти (протеин С, протеин S или антитромбин III).
3. Ендотелно увреждане (увреждане на вътрешната обвивка на стената на вената):
   • Тригери: Ортопедична хирургия за смяна на тазобедрена или колянна става, тазова/коремна хирургия, костни фрактури, тъпа травма на крака, интравенозни PICC линии / централни венозни катетри / пейсмейкъри (причина №1 за ДВТ на горните крайници в субклавиалната вена на ръката и рамото) или предишна ДВТ белези.

Как да предотвратим ДВТ и БЕ по време на дълги полети, пътувания и възстановяване след операция¶

Независимо дали се качвате на 10-часов международен полет, шофирате из цялата страна или се възстановявате у дома след операция, прилагането на прости механични правила и правила за хидратация намалява риска от венозен съсирек с до 80 процента:

• Изпълнявайте „изпомпване на глезена в седнало положение“ и повдигане на прасеца на всеки 30 минути: Докато седите на самолетна седалка или на бюро, на всеки половин час правете 20 бавни, силни изпомпвания на глезена: поставете петите си на пода и издърпайте силно пръстите на краката си нагоре към пищялите (разтягайки прасеца), след това натиснете пръстите на краката си надолу към пода и повдигнете петите високо (свивайки силно мускула на прасеца) за 3 секунди). Това ръчно притиска дълбоките подметъчни венозни синуси в прасците ви и отмива застоялата кръв обратно към сърцето ви.
• Резервирайте място до пътеката и ходете по 3 минути на всеки 1 до 2 часа: При полети или пътувания с влак, продължаващи над 4 часа, ставайте и вървете по пътеката на всеки час или два; при дълги пътувания с кола спирайте на площадка за почивка на всеки 2 часа, за да се разхождате бързо около превозното средство.
• Носете чорапи с градуирана компресия (15-20 mmHg или 20-30 mmHg), ако имате рискови фактори: Правилно монтирани чорапи с градуирана компресия до коляното (които са най-стегнати в глезена и постепенно се разхлабват към прасеца) удвояват скоростта на венозния кръвен поток в дълбоките вени. Сложете ги сутрин, преди глезените ви да се подуят, и се уверете, че горната лента никога не се търкаля надолу в стегната гънка от гумена лента зад коляното (която действа като турникет и причинява съсиреци).
• Поддържайте агресивна хидратация с вода и избягвайте прекомерното количество алкохол или сънотворни по време на полети: Кабините на самолетите под налягане имат ниска като пустиня влажност (под 15%), което ви дехидратира и повишава вискозитета на кръвта ви (хемоконцентрация). Пийте 250 милилитра (8 унции) вода на всеки час във въздуха, избягвайте алкохолна дехидратация и никога не вземайте силни успокоителни хапчета за сън, които ви карат да припаднете, свлечени на тясна средна седалка със свити колене в продължение на 8 последователни часа, без да сменяте позицията си.
• Никога не кръстосвайте краката си в коленете и не притискайте задната част на прасците силно към ръба на седалката: кръстосването на едното коляно върху другото директно прищипва подколенната вена точно зад колянната става. Дръжте двата си крака плоски на пода и дръжте пространството под седалката пред вас достатъчно свободно, за да изпънете краката си.

Често задавани въпроси¶

Проверени източници¶

• Центрове за контрол и превенция на заболяванията (CDC): Венозен тромбоемболизъм (кръвни съсиреци): Спрете съсирека, разпространете новината, рискови фактори и предотвратяване на пътуването на дълги разстояния (САЩ).
• Американско дружество по хематология (ASH): Насоки за клинична практика за лечение на венозен тромбоемболизъм: Диагностика и лечение на ДВТ и белодробен емболизъм (САЩ / Международен).
• Европейско кардиологично дружество (ESC): Насоки за диагностика и лечение на остър белодробен емболизъм (Европейски съюз).
• Национален институт за върхови постижения в здравеопазването и грижите (NICE) & NHS: Венозни тромбоемболични заболявания: диагностика, управление и тестване за тромбофилия (NG158) (Обединено кралство).
• Американска сърдечна асоциация (AHA): Лечение на масивна и субмасивна белодробна емболия, илиофеморална дълбока венозна тромбоза и хронична тромбоемболична белодробна хипертония (САЩ).
• Тромбоза, Канада и Световна здравна организация (СЗО): Клинични ръководства за дълбока венозна тромбоза, свързана с бременността ВТЕ и проектът на СЗО WRIGHT относно рисковете при пътуване (Канада / международен).

Свързани ръководства¶

• инфаркт
• Инсулт
• CPR само на ръце
• Шок