Клинична първа помощ за стабилизиране на набождане и вграден чужд обект¶

Нараняване от набождане се получава, когато твърд продълговат предмет (като острие на нож, стоманена арматурна щанга, дървен стълб за ограда, клон на дърво, парче стъкло, стрела или пневматична закопчалка на пистолет) пробие тялото и остане забит в следата на раната. Докато визуалната гледка на стърчащ предмет предизвиква мощен инстинктивен подтик както в жертвата, така и в минувачите да го изтръгнат незабавно, изваждането на прободен предмет в полето е един от най-бързите начини за предизвикване на незабавен фатален кръвоизлив.

Вътре в тялото стволът на вграден обект действа като точна механична тапа (вътрешна тампонада), притискайки отрязаните краища на артерии с високо налягане, големи вени или сърдечни камери срещу околната тъкан. В същото време всеки милиметър странично колебание или въртящ момент, приложен към изпъкналата дръжка извън тялото, се увеличава в широка, разрязваща дъга в дълбокия връх вътре в гърдите, корема, врата или черепа. Познаването на строгите клинични правила за това кога прободен предмет никога не трябва да се докосва, двете редки животоспасяващи изключения на дихателните пътища и CPR и как да се конструира твърда многослойна обемна опора или пръстеновидна превръзка, която заключва обекта напълно неподвижен по време на транспортиране, може да означава разликата между оцеляването и бързото обезкървяване.

Направете това сега¶

1. Оставете пронизания предмет стриктно на място и кажете на жертвата да не го хваща или дърпа. Независимо дали става въпрос за кухненски нож в гърдите, парче стъкло във врата, парче арматура през бедрото или пирон за рамка в коляното, НЕ го издърпвайте и не позволявайте на пациента да го извади.
2. Незабавно се обадете на вашия местен номер за спешни повиквания и поискайте както парамедици от Advanced Life Support (ALS), така и Heavy Technical Rescue, ако лицето е приковано към неподвижна конструкция. Наберете 911 в Съединените щати и Канада, 112 в целия Европейски съюз, 999 в Обединеното кралство, 000 в Австралия или проверете указателя на номера за спешни случаи. Кажете на диспечера, ако са необходими спасителни хидравлични ножове или триони за пожар, за да се освободи жертвата от ограда, арматурна решетка или машини.
3. Дръжте стърчащия предмет стабилно с една ръка, докато отрязвате дрехите около входната рана. Никога не дърпайте риза или панталон върху прободен предмет, тъй като тъканта захваща ствола и прокарва вътрешния връх през кръвоносните съдове. Използвайте травматични ножици или ножици, за да отрежете дрехите напълно далеч от основата на предмета.
4. Контролирайте външното кървене, като натиснете здраво със стерилна марля върху кожата ОКОЛО основата на предмета, като никога не натискате надолу самия предмет. Поставете пръсти в ръкавици и сгънати марли от двете страни на входната рана и прилагайте постоянен натиск надолу върху околната кожа и подлежащия съд, без да накланяте или забивате прободния ствол по-дълбоко.
5. Изградете висок, твърд обемист стабилизатор (подложка с пръстени за понички, двойни марлени ролки или залепена защитна чашка) до поне половината от височината на изпъкналия предмет. Подредете навити на руло бинтове, сгънати травматични превръзки или чисти кърпи плътно до всички страни на ствола, след това увийте ролкова марля във формата на фигура от осем около подложката, за да заключите предмета срещу всякакви клатене от страна на страна.
6. Дръжте жертвата напълно неподвижна, топла и НПО (нищо през устата), докато наблюдавате за вътрешно кървене и шок. Не давайте вода, храна или лекарства през устата. Дръжте наранения крайник или торс неподвижен по време на движение върху носилката на линейката и проверявайте дисталния пулс, цвета на кожата и дишането на всеки 5 минути.

Дърво на спешни решения за набиване на кол и вградени предмети¶

flowchart TD
    Start["Victim with Impaled or Embedded Foreign Object"]
    StopPull["CRITICAL RULE: DO NOT PULL OUT THE OBJECT<br/>Manually steady object and call EMS + Fire Technical Rescue"]
    ExceptionCheck{"Does the Object Meet One of the Two Rare Removal Exceptions?<br/>1. Piercing the cheek with catastrophic airway bleeding<br/>2. Directly blocking chest compressions during Cardiac Arrest"}
    ExceptionCare["RARE CLINICAL EXCEPTION PROTOCOL<br/>- Cheek perforation blocking airway: carefully extract ONLY if needed to suction/pack oral bleeding and secure airway<br/>- Blocking CPR in confirmed cardiac arrest: remove or cut flush ONLY if required to perform life-saving chest compressions"]
    PinnedCheck{"Is the Victim Impaled onto a Fixed Immovable Structure?<br/>(Rebar in concrete, iron picket fence, tree trunk, machinery)"}
    TechRescue["PINNED CASUALTY / TECHNICAL EXTRICATION<br/>1. Manually support victim's full body weight so gravity cannot tear wound<br/>2. Wait for Fire Rescue to cut the structure AWAY from the body<br/>3. Cool metal with water and shield victim if saws/torches are used<br/>4. Leave a 10 to 15 cm (4 to 6 in) stub attached to transport into OR"]
    LocationCheck{"Identify Anatomical Region of Free-Standing Impaled Object"}
    EyeGlobe["Eye / Orbit Impalement<br/>1. Zero pressure on eyeball<br/>2. Build tall gauze collar + tape paper cup over object<br/>3. Cover BOTH eyes to stop conjugate eye movement"]
    ChestNeckAbd["Neck, Chest, Abdomen, Pelvis, or Skull<br/>1. Press gauze AROUND base (never on skull fragments)<br/>2. Seal sucking chest wound around shaft with vented dressing<br/>3. Build twin-roll or doughnut stabilizer and monitor for shock"]
    Extremity["Limb / Extremity Impalement<br/>1. Press gauze around base to control bleeding<br/>2. Apply bulky bolster + splint entire limb joint-to-joint<br/>3. Check distal pulse, capillary refill, and nerve function"]

    Start --> StopPull
    StopPull --> ExceptionCheck
    ExceptionCheck -->|Yes: Airway Blocked or CPR Impossible| ExceptionCare
    ExceptionCheck -->|No: All Other Cases (99.9%)| PinnedCheck
    PinnedCheck -->|Yes: Pinned to Fence / Rebar / Post| TechRescue
    PinnedCheck -->|No: Object Mobile with Patient| LocationCheck
    LocationCheck -->|Eye or Orbit| EyeGlobe
    LocationCheck -->|Head, Neck, Chest, or Abdomen| ChestNeckAbd
    LocationCheck -->|Arm, Hand, Leg, or Foot| Extremity

Сравняване на анатомични зони на набиване и специфични опасности за стабилизиране¶

Вътрешните структури, застрашени от вграден предмет, и точният начин, по който прилагате стабилизиращ натиск, зависят изцяло от пробитата анатомична зона.

Биомеханиката на вътрешната тампонада и опасността от рамото на лоста¶

За да разберете защо травматологичните хирурзи настояват за щателна предболнична стабилизация на всеки вграден обект, помислете за двете механични сили, действащи на върха на оръжието или пръта в тялото на пациента:

1. Вътрешна тампонада и еластичен съдов откат¶

Когато твърд цилиндър (като 12-милиметров / 0,5-инчов стоманен арматурен прът или острие на нож с ширина 3 сантиметра) фиксира голям кръвоносен съд или твърд съдов орган (като черен дроб, далак или бъбрек), три неща се случват едновременно, за да забавят кървенето, докато обектът остава неподвижен: * Механично запушване: Твърдата стомана или дърво заема точния дефект на напречното сечение в стената на съда. * Спазъм на гладката мускулатура на съдовете: Нарязаните или разтегнати артериални стени съдържат кръгли гладкомускулни влакна, които се свиват рефлексивно около чуждия ствол. * Налягане на периваскуларен хематом: Кръвта, която първоначално изтича в тясното фасциално пространство около съда, се съсирва и се притиска обратно към външната стена на съда.

Ако обектът се издърпа или размърда, и трите защитни бариери се провалят мигновено: механичната запушалка изчезва, разкъсаният съд се отваря и защитният съсирек на меките тъкани се разкъсва.

2. Ефектът на опорната точка и рамото на лоста¶

Прободен предмет действа като първокласен лост, чиято опорна точка (опорна точка) се намира точно при входната рана на кожата: * Да предположим, че дървен кол или стрела стърчи 20 сантиметра (8 инча) извън гърдите или корема и прониква 10 сантиметра (4 инча) вътре в тялото. * Ако стърчащият външен край се удари по време на товарене на носилка или се разклати само с 4 сантиметра (1,5 инча) в линейката, острият вътрешен връх се люлее през 2-сантиметрова (0,8-инча) дъга вътре в сърцето, белия дроб или черния дроб, действайки като чистачка на предното стъкло, изработена от бръснарска стомана, която непрекъснато прорязва пресни, ненаранени кръвоносни съдове и нерви. * Следователно, стабилизирането на прободен обект изисква заключване на ствола поне наполовина на изпъкналата му дължина, така че опорната точка да не може да се върти на повърхността на кожата.

ЕДИНСТВЕНИТЕ две клинични изключения, при които прободен предмет може да бъде отстранен¶

В насоките на Международния комитет за връзка по реанимация (ILCOR), Американския колеж по хирурзи за Advanced Trauma Life Support (ATLS) и Prehospital Trauma Life Support (PHTLS) има само две редки животозастрашаващи ситуации, при които на доболничния респондент е разрешено да отстрани или отреже забит предмет, преди да стигне до операционната зала:

Изключение 1: Перфориращо пробождане на бузата, причиняващо катастрофална обструкция на дихателните пътища¶

Ако предмет пробие меката месеста стена на бузата (букална кухина) в устата, причинява бързо артериално кървене директно в задната част на гърлото, което не може да бъде контролирано или изсмукано около обекта, и директно пречи на спасителя да поддържа дихателните пътища отворени (и обектът не прониква в задната част на фаринкса, основата на черепа или шийката на матката гръбнак): * Обучен клиницист или спасител може внимателно да извади предмета от бузата само ако е необходимо да опакова вътрешната и външната страна на стената на бузата с марля и да освободи дихателните пътища, така че пациентът да не се задуши от кръв. * Обратно, ако убождането на бузата не активно наводнява дихателните пътища и пациентът може да диша и плюе или да бъде засмукан безопасно, или ако обектът се простира дълбоко в твърдото небце, врата или основата на черепа, оставете го строго на място и го стабилизирайте външно.

Изключение 2: Предмет, пряко предотвратяващ животоспасяващи компресии на гръдния кош за CPR или позициониране на дихателните пътища при потвърден сърдечен арест¶

• Набождане на преден гръден кош при сърдечен арест: Ако пострадалият няма пулс и не диша (потвърден сърдечен арест) и обект, забит директно в центъра на гръдната кост (гръдната кост), прави физически невъзможно поставянето на ръце на гръдния кош за извършване на кардиопулмонална реанимация (CPR), оставянето на обекта недокоснат гарантира 100 процента смъртност. Спасителите трябва незабавно да отрежат обекта наравно с гръдната стена или, ако режещите инструменти не са налични, да го отстранят, така че висококачествените гръдни компресии да могат да започнат незабавно.
• Убождане по гръб или легнало положение, предотвратяващо достъпа до дихателните пътища при респираторен/сърдечен арест: Ако жертва в безсъзнание, с апнея и без пулс е прикована с лице надолу или има дълъг предмет, стърчащ от горната част на гърба, който не позволява претъркалянето й по гръб, за да отворят дихателните пътища и да извършат CPR, спасителите трябва първо да се опитат да поставят два дебели матрака или купчини одеяла с разстояние между тях върху носилката, така че предметът да виси надолу между подложките, докато пациентът лежи по гръб; ако това е невъзможно и пациентът умира от обструкция на дихателните пътища или сърдечен арест, скъсяването или премахването на препятствието за извършване на реанимация има приоритет.

Техника стъпка по стъпка: как да изградите обемна стабилизираща превръзка¶

Никога не се опитвайте да стабилизирате прободен предмет, като просто поставите плоски ленти от самозалепваща се лента върху горната част на дръжката като палатка; лентата се разтяга и позволява на вала да се движи напред-назад с всеки удар на сърцето и неравности по пътя. Вместо това използвайте една от трите техники за структурна стабилизация в зависимост от формата на обекта.

Метод 1: Twin-Roll Bolster (Най-добър за плоски остриета на ножове, стъклени парчета и дълги дръжки)¶

1. **Назначете на Партньор 1 да държи обекта неподвижен: ** Партньор 1 хваща нежно изпъкналия предмет с пръсти в ръкавици, за да предотврати всяко накланяне, докато Партньор 2 подготвя превръзката.
2. Нанесете раздвоени марлени тампони около входната рана на кожата: Вземете две дебели стерилни превръзки за травма или купчини марлени тампони 10 на 10 сантиметра (4 на 4 инча). Плъзнете една купчина плоско върху кожата срещу лявата страна на острието/ствола, а втората купчина плоско върху дясната страна, така че да обхванат входната рана плътно и да контролират кървенето.
3. Поставете две твърди обемисти ролки по протежение на ствола: Вземете две големи неотворени ролки лепкава марля, две навити на руло превръзки от креп, две блокчета от дунапрен или две плътно навити кърпи за ръце. Поставете по една ролка успоредно на всяка страна на стърчащия предмет (почивайки върху подложките на основата).
4. Направете височина до най-малко 50 до 75 процента от изпъкналата дължина: Ако дръжката стърчи на 12 сантиметра (5 инча), подредете втори слой от навити бинтове под ъгъл от 90 градуса (стил „дървена колиба“), докато подложката достигне поне 6 до 9 сантиметра (2,5 до 3,5 инча) нагоре по ствола.
5. **Закрепете опората на място с ролкова марля и лента във формата на осмица: ** Увийте широка ролкова марля или еластична превръзка плътно около крайника или торса, като минавате около и между обемистите ролки, без да натискате надолу горната част на пронизания предмет. Завършете, като закрепите ролките към кожата с широки ивици медицинска лента или тиксо. Едва когато опората е здрава като скала, партньор 1 бавно отпуска ръката си.

Метод 2: Подложката за пръстени за понички (Най-добра за къси пръчици, нокти, тръни и обекти с череп/око)¶

Когато вграден предмет стърчи само на 2 до 6 сантиметра (1 до 2,5 инча) над кожата или когато трябва да избягвате натискането близо до счупен череп или очна ябълка, направете Поничка Ring Pad: 1. Вземете тясна триъгълна превръзка, сгъната на вратовръзка, парче марля или чиста кърпа. 2. Увийте единия край на превръзката два или три пъти около разтворените пръсти на собствената си ръка, за да създадете централна примка, чийто вътрешен отвор е малко по-широк от прободения предмет. 3. Прекарайте останалата част от превръзката многократно през централния отвор и около ръба, като издърпате плътно всяка обвивка, докато оформите плътен, твърд торус от плат (поничка) с дебелина 4 до 6 сантиметра (1,5 до 2,5 инча). 4. Внимателно спуснете централния отвор на пръстена за поничка върху изпъкналия предмет, така че подплатеният ръб да лежи върху здравата кожа около раната, без да докосвате самия предмет, след това запълнете всяка празнина между вътрешния пръстен и ствола с мека пухкава марля и залепете здраво поничката.

Метод 3: Защитна чаша/конусен щит (Най-добър за моливи, жици или игли в окото или ставите)¶

1. Заобиколете основата на предмета с пръстен за поничка от мека марля, опрян върху костния ръб.
2. Вземете твърда хартиена чаша за пиене, дунапренова чаша или пластмасова чаша за лекарства достатъчно висока, така че дъното й да излиза от горния връх на прободения предмет с поне 2 сантиметра (0,8 инча).
3. Ако предметът е твърде дълъг за една чаша, изрежете малък отвор в дъното на чашата, плъзнете чашата внимателно върху ствола, опаковайте хлабаво пухкава марля между чашата и ствола, за да спрете вибрациите, и залепете широкия ръб на чашата здраво към околната кожа или костна орбита.

Управление на жертва, прикована към фиксирана конструкция (арматура, огради, дървета)¶

Някои от най-сложните доболнични спешни случаи се случват, когато строителен работник падне върху вертикална бетонна арматурна греда (арматура), дете или пешеходец падне върху ограда от ковано желязо с шипове или шофьор е прободен от дървена оградна релса или клон на дърво, пронизващ предното стъкло на кола.

Защо гравитацията е непосредственият враг¶

Когато човек бъде набучен върху неподвижен стълб на ограда или вертикална арматурна греда, гравитацията незабавно дърпа тежестта на тялото му надолу по дължината на ствола, разкъсвайки вътрешната рана по-широко всяка секунда, когато виси или се свлича.

1. Подкрепете незабавно цялото телесно тегло на жертвата: Накарайте двама или трима наблюдатели или спасители да се намесят незабавно и да държат торса, бедрата и краката на човека вдигнати на точната височина и ъгъл на набиване, така че телесното тегло да виси нулево на набодения прът. Плъзнете дървени блокове за креватчета, здрав стол, стълба или подредени дъски под жертвата, за да облекчите напрежението от ръцете на спасителите, докато чакат спасителните екипи при пожар.
2. Никога не повдигайте жертвата НАГОРЕ и ИЗКЛЮЧВАНЕ от оградата или арматурата: Дори ако арматурният прът е гладък или шипът на оградата изглежда къс, повдигането на жертвата от шипа в полето е функционално идентично с изваждането на нож от тялото и ще предизвика неконтролируем вътрешен кръвоизлив.
3. Отрежете структурата ДАЛЕЧ от жертвата, оставяйки 10 до 15 сантиметра (4 до 6 инча) късче: Пожарни и технически спасителни екипи ще отрежат чисто стълба на оградата, клона на дървото или арматурния прът от основната конструкция, така че пациентът да може да бъде повдигнат на носилката с прободен сегмент все още в тялото му.

Критични правила при рязане на метална арматура или шипове на железни огради в близост до жертва¶

Ако аварийно-спасителни или индустриални екипи трябва да отрежат метален прът или дървена греда, прикрепена към пострадал, трябва да се контролират четири физически опасности:

Специални високочестотни вградени обекти: рибарски куки, пистолети за пирони и тазер дартс¶

Не всеки вграден обект е масивен арматурен прът; лекарите по спешна помощ и службите за реагиране в дивата природа често се сблъскват с рибарски куки с бодли, пневматични рамкиращи пирони и сонди за проводящи електрически оръжия (Taser).

1. Бодливи рибарски куки¶

Рибарската кука има извита дръжка, завършваща с остър връх, и сочеща назад шипа, предназначена да хване плътта, когато се издърпа назад.

• Когато НИКОГА не трябва да изваждате рибарска кука в полето:
• Куката е вградена в или близо до очната ябълка, клепача или костната орбита (покрийте с хартиена чаша и отидете незабавно на офталмолог).
• Куката е вградена върху главна артерия или нерв (шия, радиална/улнарна китка, слабини, антекубитална ямка), вътре в капсула на ставата на пръста или обвивка на флексорното сухожилие или под нокът.
• Това е многозъбена висока кука с повече от една точка, заровена или люлееща се опасно близо до кожата по време на манипулация.
• Как клиницистите отстраняват обикновена повърхностна еднободлива кожна кука:
• Методът Advance-and-Cut (най-безопасен за дълбоки или дебели куки): След обезболяване на кожата и почистване с антисептик, върхът и ръбът на куката се избутват напред по естествената извивка на куката, докато бодливият връх излезе през повърхността на кожата; ножовете за тел след това отрязват бодливия връх и гладката дръжка без бодли се изважда без усилие от входния отвор.
• Методът String-Yank (за плитки куки в месеста кожа): Примка от здрава риболовна въдица или пъпна лента се увива около средната точка на извитата чупка на куката, докато спасителят притиска ухото/стъблото на куката плоско надолу към кожата (което освобождава жилото от дермата), последвано от едно бързо дръпване по оста на куката джолан.

2. Наранявания с пневматичен пистолет¶

Съвременните пневматични и безжични машини за забиване на рамки изстрелват пирони от 5 до 9 сантиметра (2 до 3,5 инча) със скорости до 400 метра в секунда (1300 фута в секунда). Най-важното е, че строителните гвоздеи често са с пръстени (с пръстеновидна резба) или бодливи с пластмасови/телени ленти за съпоставяне (сглобени пирони) и са покрити със смолисти лепила, които се топят при удар и залепват гвоздея в костта.

• Протокол за оказване на първа помощ при наранявания с пистолет за пирони:
• Никога не дърпайте закопчалка с пистолет за пирони с клещи или чук на работната площадка: Издърпването на гвоздей с бодлива тел или пръстеновидна дръжка назад разкъсва нерви, сухожилия и кръвоносни съдове и оставя мръсни телени шипове и покрити с мед фрагменти от смола дълбоко в костта или ставното пространство.
• Отнасяйте се към всяко нараняване с пистолет за пирони на гърдите, главата, шията или корема като към животозастрашаваща травма, еквивалентна на огнестрелна травма: Над 25 процента от сърдечните наранявания с пистолет за пирони първоначално ходят или говорят, преди да развият внезапна фатална сърдечна тампонада. Обадете се незабавно на 911/112/999.
• За пробиви с пистолет за ръка, пръст, коляно или крак: Оставете нокътя недокоснат, направете малка поничка от марля или двойна ролка около изпъкналата глава на нокътя, шинирайте китката или коляното в намерената позиция и отидете в спешното отделение за радиографии в два изгледа (за да проверите за костна трансфиксация, увреждане на ставата и скрити телени шипове), хирургическа екстракция, тетанус бустер и антибиотично покритие.

3. Проведени електрически оръжия (CEW / Taser) Бодливи сонди¶

Правоприлагащите Taser сонди се състоят от метален цилиндър за стрели, завъртян с изправено острие от 9 до 12 милиметра (0,35 до 0,47 инча). Сондите, вградени в око, лице, шия, гърло, женски гърди, слабини/гениталии или директно в костни или невроваскуларни снопове трябва да бъдат стабилизирани на място и отстранени в болницата.

Стабилизирането на първа помощ предотвратява фаталното набиване на кол, преди да пристигнат парамедиците, но практическата практика при травми прави тези умения автоматични под натиск. Помислете за завършване на сертифициран курс по оказване на първа помощ, спиране на кървенето или курс по травма в пустинята чрез вашето национално общество на Червения кръст или Червения полумесец, Американския колеж на хирурзите или линейката St John.

Често задавани въпроси¶

Проверени източници¶

• Американски колеж по хирурзи (ACS, Съединени щати): Ръководство на курса за студенти за Advanced Trauma Life Support (ATLS): Проникваща травма, наранявания от пробождане и контрол на кръвоизлив.
• Национална асоциация на спешните медицински техници (NAEMT, Съединени щати): Доболнична поддръжка на живота след травма (PHTLS): Управление на прободени предмети и техническо изваждане.
• Международен комитет за връзка по реанимация (ILCOR, Международен) и Американски червен кръст: Указания за първа помощ и реанимация: Силно кървене и пронизани чужди предмети.
• Национална здравна служба (NHS, Обединено кралство) & St John Ambulance (Обединено кралство): Ръководство за първа помощ: Вградени предмети, ампутации и тежко външно кървене.
• Центрове за контрол и превенция на заболяванията (CDC / NIOSH, Съединени щати): Безопасност с пистолет за пирони и клинично лечение на наранявания с високоскоростни пневматични закопчалки.
• Факултет по доболнична помощ, Кралски колеж по хирурзи в Единбург (Обединеното кралство): Консенсусни насоки за предболнично лечение на торакално и коремно набождане.

Свързани ръководства¶

• Контрол на тежко кървене и турникети
• Смучеща рана на гръдния кош и колапс на белите дробове първа помощ
• Коремна евисцерация и грижа за отворена коремна рана
• Чужд предмет в окото и защита на отвореното кълбо
• Разпознаване на шок и спешна помощ
• Номера за спешни случаи и международно изпращане