Перитонзиларен абсцес (ангинози): Горещ картофен глас, отклонение на увулата, тризъм и аспирация с игла срещу ретрофарингеален абсцес¶

Перитонзиларен абсцес (клинично известен като ангина) е най-честата инфекция на дълбокото пространство на шията при юноши и възрастни, възникваща, когато бактериалната инфекция се разпространи отвъд капсулата на палатинната сливица в рехавата ареоларна тъкан между капсулата на сливиците и горния фарингеален констрикторен мускул. Докато острият вирусен или стрептококов тонзилит причинява симетрично зачервяване на гърлото и болка от двете страни, перитонзиларният абсцес създава напрегнат, едностранен джоб с гнойна гной над и до едната сливица (най-често в горния полюс). Тази разширяваща се колекция избутва мекото небце напред и надолу, докато избутва средната линия увулата рязко напречно към противоположната (здрава) страна, предизвиква болезнен спазъм на съседния медиален птеригоиден челюстен мускул (тризъм, невъзможността да се отвори устата на повече от 2 сантиметра [0,8 инча]), заглушава речта в класически "горещ картоф" глас и не позволява на пациента да поглъща собствената си слюнка (слюнка). Още по-спешно, всеки със заглушен глас, лигавене или силна болка в гърлото трябва бързо да се диференцира от Ретрофарингеален абсцес (характеризиращ се със силна болка при удължаване на врата и изпъкнала задна фарингеална стена при малки деца) и Остър епиглотит (при който гърлото изглежда измамно нормално при проверка на езика, докато супраглотисните дихателни пътища е моменти от запечатването). Ако някой със силно възпалено гърло развие лигавене, стридор, поза на триножник, тризъм или неспособност да преглъща течности, обадете се на местния номера за спешни случаи веднага. Също така прегледайте нашите ръководства за братя и сестри на епиглотит, круп, стридор и остра обструкция на горните дихателни пътища, Ангина на Лудвиг и подуване на субмандибуларните дихателни пътища, и сепсис и септичен шок.

Вашият непосредствен приоритет е да държите пациента седнал изправен в удобната му позиция, така че гной и слюнка да не пречат на дихателните пътища, проверете отворената уста с фенерче само ако няма нулев стридор (търсете асиметрично изпъкване на мекото небце и отклонение на контралатералната увула), проверете на колко ширини на пръста може да се отвори челюстта (тест за тризмус) и продължете към болнично спешно отделение за интравенозно приложение на дексаметазон, широкоспектърни интравенозни антибиотици (ампицилин-сулбактам или клиндамицин) и ултразвукова иглена аспирация или разрез и дренаж.

Направете това сега¶

1. Проверете незабавно за червени знамена за критична обструкция на дихателните пътища и наберете местния номер за спешни повиквания, ако има такъв. Обадете се на 911 в Съединените щати и Канада, 999 в Обединеното кралство, 112 в целия Европейски съюз, 000 в Австралия или вижте нашия указател на номера за спешни случаи ако пациентът има инспираторен стридор (високо скърцане или свистене при вдишване), седнал изправен, наведен напред на протегнати ръце (позиция на статив), непрекъснато отделяне на слюнка, невъзможност да лежи легнал, без да се задъхва, или разпространение на зачервяване и подуване отпред или отстрани на врата.
2. Дръжте пациента седнал изправен и леко наведен напред; НИКОГА не ги принуждавайте да лежат легнали по гръб. Лежането легнало позволява голям перитонзиларен или ретрофарингеален абсцес, подута увула и събираща се слюнка да паднат назад върху епиглотиса и гласните струни, ускорявайки внезапно пълно запушване на дихателните пътища.
3. Извършете проверка на тризма с 3 пръста и проверка на небцето с фенерче (САМО ако пациентът няма стридор и не е възбудено дете със съмнение за епиглотит):
4. Проверка на тризма с три пръста: Помолете пациента да отвори устата си възможно най-широко. Здрав възрастен или дете може да постави 3 от собствените си подредени пръсти вертикално между горните и долните предни зъби (35 до 50 милиметра / 1,4 до 2,0 инча). Ако болката в челюстта не позволява отварянето на повече от 1 до 2 пръста (под 20 милиметра / 0,8 инча), тризмът е налице, което доказва, че инфекцията е проникнала извън сливиците в медиалния криловиден дъвкателен мускул.
5. Проверка на изпъкналостта на мекото небце и отклонението на увулата: Осветете устата с фенерче на телефона. При перитонзиларен абсцес едната страна на мекото небце над сливицата се издува надолу и напред като подута червена слива, избутвайки висящата увула рязко през средната линия към противоположната, неподута страна.
6. Скрининг за ретрофарингеален абсцес чрез проверка на нежното разтягане на врата спрямо огъване: Ако пациентът е малко дете (особено на възраст от 6 месеца до 6 години) или възрастен след поглъщане на рибена кост или пилешка кост, който държи врата си сковано при тортиколис и плаче или изпитва мъчителна дълбока болка в гърлото/шията, когато се опитва да накланят главата си назад, за да гледат към тавана (разширение на врата), подозират Ретрофарингеален абсцес в превертебралното опасно пространство и незабавно се обадете на спешна помощ.
7. Дръжте пациента стриктно NPO (Нищо през устата: нула храна, нула напитки, нула перорални хапчета), преди да се насочите към спешното отделение. Тъй като тежкият тризъм или дълбокото разширение на шията може да наложи хирургичен дренаж със седативи или обща анестезия в операционната зала, празният стомах предотвратява аспирация по време на управление на дихателните пътища.
8. НИКОГА не се опитвайте да пукате, пробивате или натискате абсцес на гърлото у дома с пръст, лъжица, игла или памучен тампон. Вътрешната каротидна артерия се движи директно зад и странично към тонзиларната ямка (понякога в рамките на 10 до 20 милиметра [0,4 до 0,8 инча] от стената на абсцеса); сляпото домашно убождане може да пробие вътрешната каротидна артерия (причинявайки фатално обезкървяване за 60 секунди) или да разкъса поток от гъста гной направо надолу по трахеята (остра аспирационна асфиксия).

Дърво на решенията: силно възпалено гърло, приглушен глас, тризъм и дълбоко сортиране на пространството на врата¶

flowchart TD
    A["Силно възпалено гърло + одинофагия (болка при преглъщане) + треска"] --> B{"Налице ли са непосредствени признаци за опасност на дихателните пътища? (Инспираторен стридор, поза на триножник, цианоза или невъзможност за легнало положение)"}
    B -->|YES: Imminent Airway Obstruction| C["Обадете се на EMS (911/999/112) Незабавно: Дръжте седналия болт изправен; НЕ слагайте нищо в устата; подгответе се за Awake Fiberoptic или интубация в операционната зала"]
    B -->|NO stridor or respiratory distress| D{"Проверете отварянето на устата (тризмус), движението на врата и анатомията на мекото небце"}
    D -->|Unilateral soft-palate bulge pushing uvula to opposite side + Trismus (< 2 cm jaw opening) + Hot-Potato voice + ipsilateral ear pain| E["ПЕРИТОНЗИЛАРЕН АБСЦЕС (АНГИНГИ): Събиране на перитонзиларно пространство"]
    D -->|Stiff neck / torticollis + severe pain on NECK EXTENSION (looking up) + midline/paramedian posterior pharyngeal wall bulge (often child < 6 yrs or post-fishbone)| F["РЕТРОФАРИНГЕАЛЕН АБСЦЕС: Спешна ситуация в опасно пространство (риск от медиастинит)"]
    D -->|Bilateral woody, rock-hard submandibular swelling under chin + elevated floor of mouth pushing tongue against roof of mouth after lower molar toothache| G["АНГИНА НА ЛУДУИГ: Двустранна спешност в субмандибуларното/сублингвално пространство"]
    D -->|Symmetrical bilateral red swollen tonsils with white exudates, midline uvula, normal 3-finger mouth opening, NO voice muffling or drooling| H["Неусложнен остър тонзилит/фарингит (стрептокок, EBV мононуклеоза или вирусен)"]
    E --> I["Спешна болнична спешна оценка (Запазване на NPO): IV хидратация + IV дексаметазон (10 mg) + IV ампицилин-сулбактам или клиндамицин"]
    I --> J["Интраорален високочестотен ултразвук (или контрастна КТ при тежък тризъм): Потвърждава течен абсцес срещу перитонзиларен целулит"]
    J --> K["Аспирация с игла с ултразвук при леглото на УНГ (на горния полюс, медиално към моларната линия) или разрез и дренаж"]
    F --> L["Незабавна спешна болница: CT с контраст на врата и гръдния кош + IV широкоспектърни антибиотици + трансорален хирургичен дренаж в операционна зала"]
    G --> M["Незабавна спешна болница: назотрахеална интубация в будно състояние + IV антибиотици + хирургична декомпресия"]
    H --> N["Бърз тест за стрептококи/култура от гърлото + перорални аналгетици + хидратация (перорален амоксицилин, ако е положителен стрептокок от група А; избягвайте амоксицилин, ако има съмнение за EBV моно)"]

Анатомичен план: как тонзилитът преминава през капсулата в перитонзиларното пространство¶

Небната сливица е заобиколена от фиброзна външна обвивка (тонзиларна капсула), която отделя лимфоидната тъкан на сливицата от мускулната стена на гърлото (горния фарингеален свиващ мускул). Между фиброзната тонзиларна капсула от вътрешната страна и горния фарингеален констрикторен мускул от външната страна има тясно потенциално пространство, изпълнено с рехава съединителна тъкан, наречено перитонзиларно пространство:

INTRAORAL VIEW OF A LEFT PERITONSILLAR ABSCESS (QUINSY)
=======================================================================
          [Upper Incisor Teeth - Trismus Limits Opening < 2 cm]
     ---------------------------------------------------------------
              Right Side (Normal)   |   Left Side (QUINSY ABSCESS)
                                    |
                                    |     ( * * * * * * * )
                                    |   (  TENSE BULGING   )
                Normal Arch         |  (  LEFT SOFT PALATE  )
                  _______           |   (  [Superior Pole] )
                 /       \    <---  |     ( * * * * * * * )
                |         |  Uvula  |            \
                |  (R)    | Pushed  |             \  [Left Tonsil Pushed
                | Tonsil  |  Right  |              |  Downward & Medially]
     ---------------------------------------------------------------
          [Tongue]                               [Medial Pterygoid Muscle
                                                  in Spasm --> TRISMUS]
     * CRITICAL DANGER ZONE: Internal Carotid Artery lies 1.5 to 2.5 cm
       posterolateral to the lower/lateral tonsillar pillar.
=======================================================================

Защо 75 процента от перитонзиларните абсцеси се образуват на горния полюс (жлезите на Вебер)¶

В исторически план клиницистите приемат, че всички перитонзиларни абсцеси са просто нелекуван стрептококов тонзилит, който преминава през капсулата. Съвременните анатомични изследвания демонстрират втори основен път: Жлезите на Вебер, клъстер от 20 до 25 малки мукозни слюнчени жлези, разположени директно в супратонзиларното пространство точно над горния полюс на сливиците, изпращат малки канали в тонзиларните крипти, за да отмият остатъците от храна. Когато остро възпаление или белези запушат каналите на жлезите на Вебер, слюнката и бактериите се улавят вътре в супратонзиларното пространство, образувайки бързо разширяващ се перитонзиларен абсцес на горния полюс, който избутва мекото небце напред и надолу, докато измества увулата към противоположната страна.

Полимикробна бактериология: защо само пеницилинът не е достатъчен¶

За разлика от обикновения стрептокок в гърлото, перитонзиларният абсцес почти винаги е полимикробна инфекция, съчетаваща аеробни и анаеробни орални бактерии (много от които произвеждат бета-лактамазни ензими, които разрушават обикновения пеницилин): - Първични аеробни патогени: Streptococcus pyogenes (Група A бета-хемолитичен стрептококус / GAS), Streptococcus anginosus (milleri) група (известен с образуването на дълбоки гнойни абсцеси), Staphylococcus aureus (включително MRSA) и Haemophilus influenzae. - Първични облигатни анаеробни патогени: Fusobacterium necrophorum (причинител на синдрома на Lemierre), Prevotella melaninogenica, Porphyromonas, Bacteroides и анаеробни Peptostreptococcus.

Паралелна диференциална диагноза: перитонзиларен абсцес срещу ретрофарингеален абсцес срещу епиглотит срещу остър тонзилит¶

Разграничаването на тези четири състояния до леглото определя дали пациентът се нуждае от предписание за перорален антибиотик, аспирация с игла до леглото или спешен дихателен път в операционната зала:

Защо ретрофарингеалният абсцес и парафарингеалното разширение са смъртоносни спешни случаи¶

Докато перитонзиларният абсцес първоначално е ограничен от горния констрикторен мускул, забавянето на дренажа позволява на гнойта да избухне през мускулната стена в съседните дълбоки шийни пътища:

1. Ретрофарингеален абсцес и "опасното пространство на алармата" към гръдния кош¶

Зад задната стена на гърлото (задната фарингеална стена) се намира ретрофарингеалното пространство, което минава от основата на черепа надолу към горната част на гръдния кош (T1 до T2), отделено само от тънката аларна фасция от Пространство 4 („Опасното пространство“), вертикален тунел без триене, минаващ право надолу към диафрагмата и задната част медиастинум. - При малки деца (под 6 години): Малките деца притежават две вертикални вериги от ретрофарингеални лимфни възли (възли на Рувиер), които отвеждат инфекциите от носа, синусите, аденоидите и средното ухо. Когато инфекция на ухото или синусите причини нагнояване и разкъсване на един от тези лимфни възли, гной изпълва ретрофарингеалното пространство. (На възраст от 5 до 6 години тези лимфни възли естествено се свиват и изчезват, поради което ретрофарингеалният абсцес е предимно спешен случай в предучилищна възраст, освен ако възрастен не пробие задната част на гърлото им с рибена кост, пилешка кост или пръчица от сладко.) - Низходящ некротизиращ медиастинит: Ако ретрофарингеален абсцес се разкъса през тънката аларна фасция в Опасното пространство, гравитацията и отрицателното гръдно налягане по време на вдишване засмукват гнойна гной право надолу в гръдната кухина около сърцето и големите съдове (остър низходящ некротизиращ медиастинит), което води до 25 до 40 процента смъртност дори при кардиоторакална хирургия.

2. Руптура на странично парафарингеално пространство и синдром на Lemierre¶

Ако перитонзиларен абсцес ерозира странично през горния фарингеален констрикторен мускул в парафарингеалното пространство (каротидна обвивка), могат да възникнат две съдови катастрофи: - Синдром на Lemierre (септичен тромбофлебит на вътрешната югуларна вена): Предизвикана най-често от анаеробната бактерия Fusobacterium necrophorum, инфекцията нахлува в стената на вътрешната югуларна вена, образувайки инфектиран кръвен съсирек (септичен тромб), който причинява изключителна чувствителност и подуване по предната граница на стерноклеидомастоидния мускул на шията и влива септични емболи в белите дробове (кавитарна септична белодробна емболия, болка в гърдите и септичен шок). - Микотична псевдоаневризма на каротидната артерия и издухване: Ензимното разрушаване на стената на вътрешната каротидна артерия създава крехка фалшива аневризма, която може да се спука във фаринкса, причинявайки кървене от носа/устата, последвано от фатален артериален кръвоизлив.

Болнична образна диагностика и медицинско управление¶

1. Интраорален ултразвук на място (POCUS) срещу КТ на шията с усилен контраст¶

Приблизително 20 до 30 процента от пациентите, които имат едностранно подуване на мекото небце, всъщност имат перитонзиларен целулит (флегмон), дифузно възпаление на тъканите без кухина с течна гной, което отзвучава с интравенозни антибиотици и стероиди, без да е необходимо убождане с игла. - Високочестотен интраорален или субмандибуларен ултразвук (първа линия за ангина): Спешните лекари и УНГ специалисти внимателно поставят високочестотна ендокавитарна ултразвукова сонда (покрита в стерилна обвивка с локален анестетичен спрей) срещу подутото меко небце или сканират външно под челюстта (трансцервикално подмандибуларен изглед, ако тризмът е твърде стегнат, за да пасне на сондата вътре в устата). Ултразвукът незабавно разграничава хипоехогенен течен гноен джоб (абсцес) от твърд целулит и картографира точната дълбочина в милиметри на пулсиращата вътрешна каротидна артерия с помощта на цветен доплер, преди игла да докосне небцето. - IV CT сканиране на шията с усилен контраст: Задължително, когато се подозира ретрофарингеален абсцес, парафарингеално разширение, тежък тризъм, предотвратяващ орален преглед, или синдром на Lemierre, както и при малки деца. При контрастна КТ, истинският абсцес изглежда като добре дефинирана течна колекция с ниско затихване, заобиколена от ярък "усилващ пръстена" ръб, докато тромбозата на вътрешната югуларна вена показва дефект на пълнене в югуларния лумен.

2. Незабавна интравенозна медицинска терапия (течности, стероиди и широкоспектърни антибиотици)¶

Тъй като пациентите с перитонзиларен или ретрофарингеален абсцес не са могли да преглъщат течности в продължение на 24 до 72 часа поради агонизираща одинофагия, всеки пациент се нуждае от три незабавни интравенозни интервенции при пристигането:

1. Агресивна интравенозна кристалоидна рехидратация: 1000 ml болус от 0,9% физиологичен разтвор или лактат на Рингер (или 20 ml/kg при деца) възстановява вътресъдовия обем и коригира дехидратационната кетоза.
2. Единична висока доза интравенозен кортикостероид (дексаметазон): Рандомизирани клинични проучвания (подкрепени от Американската академия по отоларингология - Хирургия на главата и шията) доказват, че прилагането на единична интравенозна доза от дексаметазон 10 mg IV при възрастни (или 0,3 до 0,6 mg/kg IV, до 10 mg при деца) заедно с антибиотиците бързо намалява фарингеалния оток, намалява наполовина болката в рамките на 4 часа, облекчава медиалния птеригоиден тризмус, така че пациентът да може да отвори устата си и възстановява способността за преглъщане на течности 12 до 24 часа по-бързо.
3. Емпирични полимикробни интравенозни антибиотици (обхващащи GAS, Strep anginosus и бета-лактамазни анаероби):
4. Режим от първа линия A: IV ампицилин-сулбактам (Unasyn) 3 грама IV на всеки 6 часа при възрастни (или 50 mg/kg/доза от компонента ампицилин IV на всеки 6 часа при деца), ИЛИ IV амоксицилин-клавуланат (в Европа/Великобритания/Австралия или IV бензилпеницилин + IV метронидазол).
5. Режим първа линия B (пеницилин-алергични или MRSA покритие): IV клиндамицин 600 до 900 mg IV на всеки 8 часа (или 10 до 13 mg/kg/доза IV на всеки 8 часа при деца), ИЛИ IV цефтриаксон (1 до 2 g IV дневно) ПЛЮС IV метронидазол (500 mg IV на всеки 8 часа), добавяне на IV Vancomycin или Linezolid при съмнение за тежък сепсис или MRSA.
6. Преминаване към перорална терапия след дренаж: След като абсцесът е дрениран и пациентът е афебрилен и може да преглъща течности спокойно без лигавене, той преминава към 10 до 14-дневен курс на перорален амоксицилин-клавуланат (Augmentin, 875/125 mg два пъти дневно) или перорален клиндамицин (300 до 450 mg три до четири пъти дневно).

Окончателен хирургичен дренаж: аспирация с игла срещу разрез и дренаж срещу интервална тонзилектомия¶

1. Как клиницистите извършват безопасна аспирация с игла с горен полюс (90% до 95% степен на излекуване)¶

За кооперативни юноши и възрастни с неусложнен перитонзиларен абсцес, аспирацията с игла до леглото или с ултразвук е най-малко болезнената и най-бърза процедура и разрешава 90 до 95 процента от абсцесите, без да се налага разрез в операционната зала:

1. Локална и субмукозна анестезия: Клиницистът напръсква мекото небце с локален спрей с бензокаин/лидокаин (следи общата доза, за да се избегне метхемоглобинемия) и инжектира 1 до 2 ml 1% или 2% лидокаин с 1:100 000 епинефрин в лигавицата над максималната изпъкналост на горен полюс на предния тонзиларен стълб.
2. Механичен предпазител за дълбочина (защита на каротидната артерия): Спинална или дълга аспирационна игла 18-калибър е прикрепена към спринцовка от 10 ml. За да се гарантира, че иглата никога не може да проникне по-дълбоко от 10 до 15 милиметра (0,4 до 0,6 инча) към вътрешната каротидна артерия, клиницистът отрязва пластмасовата капачка на иглата, така че само 1,0 до 1,5 сантиметра от металния връх на иглата да стърчи зад пластмасовия предпазител.
3. Стриктна сагитална траектория в горния полюс: Насочвайки се стриктно направо назад (сагитална равнина, успоредна на дъното на устата) в пресечната точка на хоризонтална линия през основата на увулата и вертикална линия по протежение на предния тонзиларен стълб (никога не под ъгъл странично към ухото/каротидната артерия), иглата напредва 0,5 до 1,0 cm в горния полюс, докато издърпвате назад буталото, като обикновено аспирирате 2 до 10 mL жълто-бяла гной с неприятна миризма и осигурявате незабавно облекчаване на натиска и болката. (Ако горният полюс не дава гной и не е използван ултразвук, може да се извърши втора аспирация на средния полюс, но долният полюс се избягва поради близостта до каротидната артерия.)

2. Интраорален разрез и дренаж (I&D) и кога се препоръчва интервална тонзилектомия¶

• Разрез и дренаж (дрениране на ангини): Ако гнойта е твърде гъста (локулирана), за да се изтегли през игла с калибър 18 или се натрупа отново след аспирация, специалистът прави малък 5 до 8 милиметров повърхностен разрез на лигавицата над изпъкналостта на горния полюс с предпазено острие на скалпел #11 (където лентата покрива всичко освен върха на острие), вмъква затворени извити хемостатични клещи Kelly в кухината, леко отваря челюстите, за да разбие местата, изсмуква гнойта и кара пациента да прави гаргара с физиологичен разтвор и водороден пероксид.
• Гореща ("ангина") тонзилектомия срещу интервална тонзилектомия: Малки деца, които се нуждаят от обща анестезия за дренаж, или пациенти с повтарящи се перитонзиларни абсцеси (над 2 епизода) или тежък хроничен тонзилит, могат да бъдат подложени или на незабавна остра тонзилектомия в операционната зала, или на планова интервална тонзилектомия от 4 до 6 седмици по-късно, след като острото възпаление и васкуларизацията отшумят.

Регионални номера за спешни повиквания и протоколи на агенцията¶

• САЩ и Канада: Наберете 911 незабавно за всяко възпалено гърло, придружено от лигавене, стридор, поза на триножник, болка при разгъване на врата или невъзможност за преглъщане на слюнка. При съмнение за перитонзиларен абсцес (тризъм, отклонение на увулата, глас на горещ картоф) продължете към Болнично спешно отделение с УНГ покритие (не клиника за спешна помощ, която не може да извършва ултразвуково контролиран дренаж или компютърна томография), следвайки указанията на Американската академия по отоларингология - хирургия на главата и шията (AAO-HNS).
• Обединено кралство: Наберете 999 за стридор или компромис на дихателните пътища. Съгласно указанията на ENT UK и NICE, всеки пациент със съмнение за ангина (перитонзиларен абсцес), идентифициран чрез едностранно перитонзиларен оток, отклонение на увулата, тризъм или невъзможност за преглъщане на течности, изисква насочване за спешна болница в същия ден към дежурния УНГ екип за IV течности, IV дексаметазон, IV бензилпеницилин + метронидазол (или ко-амоксиклав) и иглена аспирация.
• Европейски съюз: Наберете 112 във всички държави-членки на ЕС за спешни случаи с дълбоко вратно пространство или стридор. Болничните ORL отделения използват трансорален ултразвук и дренаж с игла или инцизия и дренаж с незабавно IV антибиотично покритие.
• Австралия и Нова Зеландия: Наберете 000 в Австралия или 111 в Нова Зеландия за спешни случаи на дихателни пътища. Следвайте Терапевтичните указания (Австралия) за перитонзиларен абсцес: спешна болнична оценка за хирургичен дренаж плюс IV бензилпеницилин + IV метронидазол (или IV клиндамицин при алергия към пеницилин) и единична доза IV дексаметазон.
• Азиатско-тихоокеански регион: Наберете 119 в Япония и Южна Корея, 995 в Сингапур, 999 в Малайзия и Хонг Конг или 112 / 108 в Индия за транспортиране до болница с 24-часова УНГ хирургия и поддръжка на дихателните пътища.

Често задавани въпроси¶

Как мога да разбера разликата между обикновен стрептокок в гърлото (тонзилит) и перитонзиларен абсцес (ангина)?¶

Неусложнения стрептокок в гърлото или вирусен тонзилит причинява болка и зачервяване от двете страни на гърлото еднакво, вашата увула (малката тъкан на боксовата круша, висяща в средата на задната част на гърлото) остава центрирана в средата и все още можете да отворите широко устата си и да преглътнете вода. Перитонзиларен абсцес (ангина) се случва, когато гной се събере зад една сливица, причинявайки четири различни признака: (1) Силна болка, концентрирана от едната страна, която излъчва в ухото от същата страна; (2) Подута изпъкналост в небцето (мекото небце) над едната сливица, която избутва увулата рязко към противоположната страна; (3) Заключваща челюст (тризмус), където мускулен спазъм ви пречи да отворите устата си на повече от 1 до 2 ширини на пръста; и (4) Приглушен "горещ картоф" глас и лигавене.

Защо перитонзиларният абсцес прави невъзможно широкото отваряне на устата (тризмус)?¶

Тризъм (заключване на челюстта) възниква, защото перитонзиларното пространство отстрани на гърлото ви се намира точно до медиалния птеригоиден мускул, един от мощните дъвкателни мускули, отговорни за затварянето на долната челюст. Когато бактериалната гной избухне от капсулата на сливиците и раздразни фасцията, докосваща медиалния птеригоиден мускул, мускулът преминава в неволен, защитен болезнен спазъм. Всеки път, когато пациент с възпалено гърло не може да постави три пръста вертикално между предните си зъби (или отворени по-широко от 2 сантиметра / 0,8 инча), това е клиничен отличителен белег, че инфекцията се е разпространила извън сливиците в дълбоките тъкани.

Какво е „глас на горещ картоф“ и защо се случва?¶

„Гласът на горещ картоф“ (клинично наричан приглушена дисфония или ринолалия клауза) звучи така, сякаш човекът се опитва да говори, докато държи горяща хапка печен картоф в задната част на устата си, без да движи езика или мекото си небце. Това се случва, защото напрегнатото събиране на гной в мекото небце парализира палатиналните мускули и блокира резонансната камера на горната част на гърлото, докато движението на основата на езика или небцето причинява остра болка. Горещ картофен глас може да възникне при перитонзиларен абсцес, ретрофарингеален абсцес или остър епиглотит и винаги изисква преглед в спешното отделение в същия ден.

Как лекарите различават перитонзиларния абсцес от ретрофарингеалния абсцес?¶

Перитонзиларен абсцес седи отстрани на една сливица при юноши и възрастни, причинявайки заключване на челюстта (тризъм) и избутване на увулата към противоположната страна, когато гледате в устата. Ретрофарингеален абсцес се образува зад самата задна стена на гърлото (най-често при деца под 6 години, чиито дълбоки ретрофарингеални лимфни възли се инфектират след инфекция на носа или ухото, или при възрастни, които поглъщат остра рибена кост). Вместо челюст и странична увула, пациент с ретрофарингеален абсцес държи врата си напълно скован и изпитва мъчителна болка, когато се опитва да наклони главата си назад, за да погледне тавана (удължаване на врата), тъй като удължаването на врата разтяга гръбнака срещу гнойния джоб.

Боли ли дренирането на перитонзиларен абсцес в спешното отделение и как се прави?¶

Преди да докосне абсцеса, лекарят по спешност или УНГ специалистът дава интравенозно лекарство за болка и интравенозен дексаметазон (мощен противовъзпалителен стероид, който бързо облекчава спазма на челюстта и подуването), след което обезболява небцето с обезболяващ спрей и малка инжекция с локален анестетик. Използвайки ултразвукова сонда до леглото, за да види точния джоб с гной и да избегне близките кръвоносни съдове, лекарят вкарва защитена игла само на 1 сантиметър в горната издутина на мекото небце и изтегля задържаната течна гной в спринцовка. Повечето пациенти усещат незабавно, драматично облекчение на пулсиращия натиск и болката в ухото в момента, в който гнойта се аспирира, а 90 процента могат да се приберат вкъщи на перорални антибиотици в рамките на часове.

Защо имам силна болка в ухото от същата страна като моята подута сливица, ако ухото ми не е инфектирано?¶

Сливиците, мекото небце и средното ухо споделят абсолютно същия сензорен нервен клон, наречен глософарингеален нерв (черепно-мозъчен нерв IX, по-специално тимпаничен клон на Якобсон). Когато перитонзиларен абсцес разтегне капсулата и мекото небце от лявата страна на гърлото ви, глософарингеалният нерв изстрелва интензивни сигнали за болка към мозъчния ви ствол, който не може да различи дали сигналът идва от гърлото или от тъпанчето. Това явление се нарича отнесена оталгия; веднага щом абсцесът на гърлото се дренира, болката в ухото изчезва.

Източници и официални указания¶

• Американска академия по отоларингология - Хирургия на главата и шията (AAO-HNS, Съединени щати): Насоки за клинична практика и консенсусни изявления относно перитонзиларен абсцес (ангина), интраорален ултразвуков триаж, кортикостероидна допълнителна терапия и аспирация с игла срещу разрез и дренаж.
• УНГ Обединеното кралство и Националният институт за здравеопазване и високи постижения в грижите (NICE, Обединеното кралство): Спешно насочване за остро възпалено гърло и перитонзиларен абсцес (ангинози), интравенозни антибиотици и указания за дренаж.
• Американско дружество по инфекциозни болести (IDSA) и Американска академия по педиатрия (AAP): Лечение на дълбоки инфекции на шията при деца и възрастни: ретрофарингеални, парафарингеални и перитонзиларни абсцеси.
• Американски колеж на лекарите по спешна помощ (ACEP): Клинична политика за интраорален и субмандибуларен ултразвук на място за диференциране на перитонзиларен абсцес спрямо перитонзиларен целулит.
• Терапевтични насоки (Австралия): Насоки за антибиотици при остър перитонзиларен абсцес (ангина) и инфекции на дълбокото пространство на врата.

Свързани ръководства¶

• Епиглотит, круп, стридор и остра обструкция на горните дихателни пътища
• Ангина на Лудвиг, абсцес на зъбен зъб и субмандибуларен оток на дихателните пътища
• Вторичен кръвоизлив след тонзилектомия: Ден 5 до 10, отделяне на есхар и триаж на дихателните пътища
• Блокирани камъни в слюнчените жлези (сиалолитиаза) срещу супуративен паротит
• Номера за спешни повиквания по държави