Септична тромбоза на кавернозния синус: циреи от типа "опасен триъгълник на лицето", сфеноидален/етмоидален синузит, ранна парализа на шестия нерв и двустранна проптоза¶

Септична тромбоза на кавернозния синус (CST) е катастрофална, животозастрашаваща невроваскуларна спешност, при която се образува инфектиран кръвен съсирек (септичен тромб) вътре в кавернозните синуси, чифт трабекулирани, пълни с кръв венозни камери, разположени директно в основата на мозъка от двете страни на хипофизната жлеза (sella turcica) и сфеноидалния синус. Тъй като лицевата вена (angular vein) и горните и долните офталмологични вени, дрениращи средата на човешкото лице и очните кухини, са 100 процента без клапи (съдържат нула еднопосочни венозни клапи), бактерии от изцеден цирей или пъпка вътре в „Опасния триъгълник на лицето“ (от ъглите на устата до моста на носа), нелекуван инфекция на сфеноидния или етмоидния синус, орбитален целулит или абсцес на горния преден зъб може да тече назад (retrograde) направо в черепа. Ако някой със скорошна инфекция на синусите, цирей в носа или целулит на лицето развие силно главоболие зад очите, рязка температура, подуване или изпъкване на окото (proptosis), невъзможност да се обърне окото навън към ухото (sixth cranial nerve palsy причиняващи двойно виждане), увиснал клепач (ptosis), или подуване на окото, което преминава от едното око към ДВЕТЕ очи в рамките на 24 до 48 часа, обадете се на местния номера за спешни случаи (911 в Съединените щати и Канада, 112 в целия Европейски съюз, 999 в Обединеното кралство, или 000 в Австралия) веднага. Докато чакате болничен транспорт, прегледайте нашите придружаващи ръководства на орбитален целулит и инфекции на лицевия опасен триъгълник, остър коалесцентен мастоидит и тромбоза на сигмоидния синус, и сортиране на менингит и менингококова септицемия.

Защо септичната тромбоза на кавернозния синус е уникално разпознаваема до леглото, ако знаете какво да изследвате? Тъй като за разлика от всяка друга структура в човешкото тяло, кавернозният синус има артерия (the internal carotid artery) и черепномозъчен нерв (Cranial Nerve VI, the abducens nerve), преминаващ директно през средата на неговия венозен кръвен поток, докато четири други черепни нерва (CN III, CN IV, CN \(\text{V}_1\) и CN \(\text{V}_2\)) преминават вградени във външната му странична стена. В допълнение, левият и десният кавернозен синус са свързани през средната линия чрез междукавернозни венозни синуси. Следователно, септичната CST създава класически, безпогрешен двуетапен клиничен подпис: 1. Първо (Early Hours): Изолирана Ипсилатерална парализа на страничния поглед (Cranial Nerve VI Palsy: невъзможност да се обърне засегнатото око навън към слепоочието), придружено от дълбоко ретро-орбитално главоболие и изтръпване на челото/роговицата (CN V1). 2. Втори (Within 24 to 48 Hours: Патогномоничен признак): Разпространение на подуване на клепачите, балон на конюнктивата (chemosis), изпъкнало око (proptosis) и замръзнали движения на очите (ophthalmoplegia) към ПРОТИВНОТО (contralateral) око, превръщайки едностранен очен проблем в двустранна катастрофа.

Направете това сега¶

1. Извършете 30-секундния „тест за хоризонтално проследяване на пръста с око“ (Testing Cranial Nerve VI) и „Проверка на симетрията на двете очи“ незабавно. Помолете пациента да държи главата си неподвижна и да проследи бавно пръста ви най-ляво и най-надясно:
2. Ранно червено знаме (CN VI Abducens Palsy): Дали едното око не успява да се обърне изцяло навън към ухото (abduction deficit), което кара пациента да вижда две изображения едно до друго (хоризонтална диплопия), когато гледа към тази страна?
3. Червено знаме за напреднали (CN III & IV + Bilateral Spread): Увиснал ли е клепачът (птоза), зеницата ли е разширена и бавна, дали окото е замръзнало в средно положение (пълна външна офталмоплегия) или е започнало да се появява подпухналост/зачервяване на второто (срещуположното) око?
4. Обадете се 911 / 112 / 999 незабавно, ако някакъв цирей на лицето, синузит или зачервяване на клепачите е придружено от КАКВОТО И да е кавернозен синус или орбитален червен флаг:
5. Двойно виждане (diplopia), болезнено или ограничено движение на очите или увиснал клепач.
6. Проптоза (изпъкнала очна ябълка) или хемоза (желеобразно полупрозрачно подуване на бялата конюнктива, издуваща се над долния клепач).
7. Загуба на зрение, замъглено зрение или загуба на наситеност на червения цвят (afferent pupillary defect).
8. Изтръпване, изтръпване или пареща болка в областта на челото, горния клепач, носа или горната част на бузата (Cranial Nerve V1 / V2 trigeminal sensory deficit).
9. Тежко ретро-орбитално или фронтално главоболие, схванат врат, фотофобия, объркване, летаргия или високо пикови трески (39.5°C+ / 103°F+) с треперещи тръпки (rigors).
10. НИКОГА не стискайте, пукайте, пробивайте или манипулирайте пъпка, фурункул (цирей) или враснала коса в носа вътре в „Опасния триъгълник на лицето“. Опасният триъгълник започва от моста на носа (glabella) надолу към левия и десния ъгъл на горната устна (oral commissures), включително преддверието на носа (вътре в ноздрите) и филтрума. Притискането на инфектиран Staphylococcus aureus цирей в тази зона механично принуждава бактериите и инфектираните микротромби да се движат назад през безклапните ъглови и офталмологични вени направо към кавернозния синус.
11. Ако цирей или кора инфекция на преддверието на носа (nasal furunculosis) присъства вътре в триъгълника на опасността без неврологични симптоми: нанесете чист, топъл влажен компрес внимателно за 15 minutes 3 to 4 times daily без да натискате или стискате, измийте ръцете със сапун и незабавно посетете лекар за локално интраназален мупироцин (2%) мехлем и перорални антистафилококови антибиотици (cephalexin, dicloxacillin, doxycycline, or TMP-SMX).
12. Строгно дръжте пациента насочен към спешното отделение на болницата NPO (нищо през устата: нула храна, нула вода). Пациенти със септична тромбоза на кавернозен синус в резултат на остър сфеноидален/етмоидален синузит, зъбен абсцес или орбитален субпериостален абсцес често се нуждаят от спешна ендоскопска сфеноидотомия/етмоидектомия хирургически дренаж под обща анестезия в рамките на часове след пристигането.
13. Повдигнете главата на леглото или носилката до 30 to 45 degrees по време на транспортиране за намаляване на вътречерепния и интраорбиталния венозен застой, като същевременно поддържа врата в неутрално, извито положение, така че вътрешният югуларен венозен отток да е безпрепятствен.

Дърво на решения: Сортиране на лицето Опасност Триъгълни инфекции, синузит и подуване на очите¶

flowchart TD
    Trigger["Пациент с пъпка или цирей в средната част на лицето/носа („триъгълник на опасността“), остър етмоидален/сфеноидален синузит, целулит на клепачите или инфекция на горния зъб"] --> NeuroCheck{"Стъпка 1: Проверка за кавернозен синус и орбитални червени знамена: ограничено/болезнено движение на очите (особено поглед навън CN VI), двойно виждане, изпъкнало око (проптоза), изтръпване на челото/бузите (CN V1/V2), силно ретро-орбитално главоболие, висока температура или подуване на ДВЕТЕ очи?"}

    NeuroCheck -->|"ДА на ВСЕКИ Червен флаг (особено двустранни очни признаци или парализа на черепните нерви)"| CSTCode["СЪМНЕНИЕ ЗА СЕПТИЧНА ТРОМБОЗА НА КАВЕРНОЗНИЯ СИНУС (ИЛИ СИНДРОМ НА ОРБИТАЛНИЯ ВЪРХ): Незабавно се обадете на 911 / 112 / 999 -> Дръжте главата повдигната на 30-45 градуса -> Строго НПО за хирургия"]

    NeuroCheck -->|"НЯМА парализа на черепния нерв или двустранно разпространение, НО едното око има червени подути клепачи"| CheckOrbital{"Стъпка 2: Разграничаване на пост-септален (орбитален) целулит срещу пре-септален (периорбитален) целулит: Има ли болка при движение на окото, проптоза, хемоза или намалено зрение?"}

    CheckOrbital -->|"ДА: Болка при движение на очите, проптоза или промяна на зрението"| OrbitalCell["ПОСТ-СЕПТАЛЕН (ОРБИТАЛЕН) ЦЕЛУЛИТ (непосредствен предшественик на тромбоза на кавернозния синус): Отидете незабавно в спешното отделение на болницата за IV антибиотици и контрастна КТ на орбита/синус"]

    CheckOrbital -->|"НЕ: Само повърхностно зачервяване на клепачите; Безболезнено пълно движение на очите, нормално зрение, без температура/главоболие"| PreSeptal["Пресептален (периорбитален) целулит или локализиран лицев фурункул: Потърсете медицинска помощ на същия ден за перорални/интравенозни антибиотици; НИКОГА не изцеждайте кипене; Проверявайте отново движенията на очите на всеки 4 часа"]

    CSTCode --> HospitalCST["Незабавен болничен невроваскуларен и УНГ комплект: 1. Кръвни култури + STAT менингеална доза IV ванкомицин + IV цефтриаксон/цефепим + IV метронидазол, 2. Контрастно усилен MRI на мозъка с MR венография (MRV) + КТ с тънък срез на орбити/синуси, 3. IV нефракциониран хепарин / LMWH антикоагулация (след изключване на кръвоизлив), 4. Спешен ендоскопски сфеноидален/етмоидален синус или дренаж на абсцес"]

Част 1: Анатомия на "Опасния триъгълник" и вътрешната архитектура на кавернозния синус¶

Разбирането на два анатомични плана, (1) венозната магистрала без клапи от носа до основата на черепа и (2) карта на напречното сечение на черепните нерви вътре в кавернозния синус, обяснява всеки отделен симптом, който пациентът развива.

1. 3-те венозни входни магистрали в кавернозния синус¶

Защо кавернозният синус е централното венозно кръстовище на горната част на лицето, очите, ушите и мозъка? 1. Предна пътека (от "Опасния триъгълник на лицето" и очната кухина): - Начертайте триъгълник от ъглите на устата (labial commissures) до моста на носа (nasion/glabella). - Венозната кръв от горната устна, филтрума, върха на носа и преддверието на носа се оттича в лицевата вена -> ъгловата вена (във вътрешния ъгъл на окото), която анастомозира директно с горната офталмологична вена (SOV) и долна офталмологична вена (IOV). - Тъй като тези вени имат нулеви клапи, септичният тромбофлебит се разпространява директно назад през горната орбитална фисура в предната част на кавернозния синус. 2. Медиален път (от сфеноидния и етмоидния синуси: съвременната причина №1): - В съвременната ера на антибиотиците острият сфеноидален синузит и задният етмоидален синузит представляват over 50 to 60 percent от всички случаи на септична тромбоза на кавернозен синус. - Левият и десният кавернозен синус са залепени директно срещу тънките като хартия странични костни стени на сфеноидния синус (often less than 0.5 mm thick, with natural bony dehiscent gaps). Инфекцията преминава директно през тънката кост или през малки диплоични и емисарни вени без клапи. 3. Долни и задни пътища (от горните зъби и мастоидната кост): - Зъбни абсцеси на горна челюст (maxillary molars/incisors) се движат нагоре през птеригоидния венозен плексус през foramen ovale/lacerum в дъното на кавернозния синус, докато ушните/мастоидните инфекции (петрозен апицит / синдром на Gradenigo) се движат напред по горния и долния петрозален синуси.

2. Напречно сечение на анатомията на кавернозния синус: защо Cranial Nerve VI Първо се проваля¶

========================================================================
       CORONAL CROSS-SECTION OF THE CAVERNOUS SINUS (SKULL BASE)
========================================================================

                 [ OPTIC CHIASM & PITUITARY GLAND ]
                                 ||
        +------------------------++------------------------+
        |  LATERAL WALL          ||                        |
        |  (Dura Mater):         ||                        |
        |                        ||                        |
        |  * [ CN III ]          ||                        |
        |    (Oculomotor)        ||    [ SPHENOID ]        |
        |  * [ CN IV ]           ||    [  SINUS   ]        |
        |    (Trochlear)         ||    (Separated by       |
        |                        ||     <0.5 mm bone)     |
        |         [ INTERNAL ]   ||                        |
        |         [ CAROTID  ]   ||                        |
        |         [ ARTERY   ]   ||                        |
        |              |         ||                        |
        |  * [ CN V1 ] v         ||                        |
        |    (Ophthalmic)  ===> [ CN VI (ABDUCENS) ]       |
        |  * [ CN V2 ]          (Runs FREE inside the      |
        |    (Maxillary)         center of the venous      |
        |                        blood pool -> HIT FIRST) |
        +--------------------------------------------------+
             ||                                      ||
             ++===[ INTERCAVERNOUS VENOUS SINUSES ]==++
             (Connects Left & Right Cavernous Sinuses ->
              Causes BILATERAL Eye Spread in 24 to 48 Hours)
========================================================================

Погледнете внимателно анатомичната диаграма по-горе: - Защитени вътре във фиброзната външна странична стена (отгоре надолу) се намират четири нерва: 1. Черепен нерв III (Oculomotor Nerve): Повдига горния клепач (levator palpebrae), свива зеницата (parasympathetic fibers) и движи окото нагоре, надолу и навътре. 2. Черепен нерв IV (Trochlear Nerve): Мести окото надолу и навътре (superior oblique muscle). 3. Черепен нерв \(\text{V}_1\) (Ophthalmic Division of Trigeminal Nerve): Осигурява усещане на роговицата, горния клепач, челото и моста на носа. 4. Черепен нерв \(\text{V}_2\) (Maxillary Division of Trigeminal Nerve): Осигурява усещане на долния клепач, бузата, страничната част на носа и горната устна/зъбите. - Плаващ незащитен точно в средата на камерата на венозната кръв (директно до вътрешната каротидна артерия и нейния симпатичен нервен сплит) се намира черепен нерв VI (Abducens Nerve), който контролира страничния ректус мускул (мускулът, който обръща очната ябълка навън към ухото). - Клинична последица: Когато гной и септични кръвни съсиреци за първи път навлязат в кавернозния синус, Черепен нерв VI (Abducens) се къпе директно в инфектирания тромб първо, предизвиквайки изолирана латерална парализа на ректуса (inability to turn the eye outward) часове преди съсирекът да се разшири достатъчно, за да компресира CN III, IV, \(\text{V}_1\) и \(\text{V}_2\) върху външната стена (което впоследствие причинява пълно замръзнало око [total ophthalmoplegia], увиснал капак [ptosis], разширена зеница [mydriasis] от CN III парасимпатикус или свита зеница [miosis] ако първо са засегнати каротидните симпатикови жлези и изтръпване на челото/бузата).

3. Защо инфекцията прескача към противоположното око за 24 до 48 часа (The Intercavernous Bridge)¶

При обикновен орбитален целулит (инфекция, ограничена в едното око), симптомите остават стриктно в едното око (unilateral) тъй като двете костни очни кухини са разделени от етмоидалната носна кухина. - Обратно, левият и десният кавернозен синус са свързани директно заедно през стеблото на хипофизата като стъпалата на стълба от предните и задните интеркавернозни (кръгови) синуси. - В рамките на 24 до 48 часа след съсирването на един кавернозен синус, септичният тромб се разпространява директно през междукавернозния мост в противоположния (contralateral) кавернозен синус, което кара другото око на пациента внезапно да развие периорбитален оток, хемоза, проптоза и парализа на III/IV/VI черепномозъчни нерви. Последователната прогресия от едностранна към двустранна проптоза и офталмоплегия при фебрилен пациент е патогномонична за септична тромбоза на кавернозния синус до доказване на противното.

Част 2: Разграничаване на тромбозата на кавернозния синус от орбитален целулит, пресептален целулит и каротидно-кавернозна фистула¶

Използвайте тази таблица за клинично сравнение, за да разграничите септичния CST от трите му най-близки имитатора:

Част 3: Микробите причинители и защо може да възникне инсулт на вътрешната каротидна артерия¶

1. Кои бактерии причиняват септична тромбоза на кавернозния синус?¶

Тъй като септичната CST възниква или от кожата на преддверието на носа/горната устна (Danger Triangle), параназалните синуси или зъбите, емпиричното лечение трябва незабавно да се насочи към четири групи патогени: - Staphylococcus aureus (60% to 70% от всички случаи: #1 Общ патоген): Отчита се от почти 100% случаи, произтичащи от назални фурункули, изцедени пъпки по лицето и кожни травми, както и голям дял от случаите на остър сфеноидален/етмоидален синузит. Метицилин-резистентен Staphylococcus aureus, придобит в обществото и свързан със здравеопазването (MRSA) е все по-често срещано, което прави емпиричния интравенозен ванкомицин (или линезолид/даптомицин) задължителен от минута 1. - Streptococcus Видове (15% to 20%: Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes и групата на Streptococcus anginosus/milleri): Често срещан при синусогенни и отогенни случаи. - Орални и синусови стриктни анаероби (10% to 15%: Fusobacterium necrophorum, Bacteroides, Prevotella, Peptostreptococcus): Чести, когато инфекцията произлиза от одонтогенен (зъбен) абсцес, хроничен сфеноидален синузит или подобен на Lemierre тромбофлебит. - Ангиоинвазивни гъбички при пациенти с диабет / имунокомпрометирани пациенти (Mucor / Rhizopus [Mucormycosis] и Aspergillus fumigatus): - КРИТИЧЕН КЛИНИЧЕН ЧЕРВЕН ФЛАГ: При всеки пациент с лошо контролиран захарен диабет (especially Diabetic Ketoacidosis / DKA), неутропения, левкемия, трансплантация на солидни органи, високи дози кортикостероиди или терапия с дефероксамин, който се проявява със синузит, черни некротични струпи по носните раковини или твърдото небце и тромбоза на кавернозния синус, съмнение за Rhino-Orbital-Cerebral Mucormycosis (ROCM), което изисква незабавно интравенозно приложение на липозомен амфотерицин B (5 to 10 mg/kg/day) и спешен хирургичен дебридман.

2. Усложнение на вътрешната каротидна артерия (Mycotic Aneurysm and Ischemic Stroke)¶

Не забравяйте, че вътрешната каротидна артерия (ICA), главната артерия, доставяща кръв към предните две трети от мозъка, преминава директно през средата на кавернозния синус, окъпан в гной и съсирек. - Бактериална инвазия и интензивно възпаление на стената на каротидната артерия (infectious arteritis) може да предизвика ** вазоспазъм, каротидно стесняване (stenosis), септична каротидна оклузия или кавернозна каротидна микотична аневризма**, причиняваща остър хемисферен исхемичен инсулт (внезапна контралатерална парализа на ръката/крака и афазия) при до 10 to 15 percent на пациентите. - В допълнение, некроза на съседната хипофизна жлеза (sella turcica) може да предизвика остра, животозастрашаваща вторична надбъбречна недостатъчност (pituitary apoplexy / hypocortisolism), причинявайки рефрактерна хипотония, която се повлиява само от стресова доза интравенозен хидрокортизон (100 mg IV STAT).

Част 4: Болничен диагностичен златен стандарт (MRI/MRV + Contrast CT) и окончателно лечение¶

Когато пациент пристигне в спешното отделение със съмнение за септична тромбоза на кавернозния синус, оцеляването без трайна слепота или инсулт зависи от извършването на четири болнични интервенции паралелно в рамките на първия час:

1. Незабавна менингеална доза широкоспектърни интравенозни антибиотици (в рамките на < 60 Minutes)¶

След вземане на два комплекта аеробни и анаеробни кръвни култури (които са положителни в 70% на остри септични случаи на CST), клиницистите незабавно прилагат интравенозни антибиотици, проникващи в централната нервна система (менингеална доза): - Компонент 1 (Анти-MRSA / Анти-стафилококово покритие): Интравенозен ванкомицин (15 to 20 mg/kg IV every 8 to 12 hours, с а 25-30 mg/kg натоварваща доза, насочена към дъното 15-20 mcg/mL) ИЛИ Интравенозен линезолид (600 mg IV every 12 hours) (което постига превъзходни концентрации в CSF и мозъчната тъкан, ако ванкомицинът е противопоказан). (Ако по-късно културите потвърдят чувствителен към метицилин S. aureus [MSSA], тесни до високи дози IV Nafcillin или Oxacillin 2 g IV every 4 hours). - Компонент 2 (цефалоспорин от трето или четвърто поколение за Pneumococcus и грам-отрицателни): Интравенозен цефтриаксон (2 grams IV every 12 hours: пълно менингеално двойно дозиране) ИЛИ Интравенозен цефепим (2 grams IV every 8 hours) (при съмнение за Pseudomonas или излагане на здравеопазване). - Компонент 3 (Анаеробно проникване в мозъка/синусите): Интравенозен метронидазол (500 mg IV every 6 to 8 hours). (Алтернативно, Интравенозен меропенем 2 grams IV every 8 hours + Ванкомицин покрива и трите бактериални класа в схема с две лекарства). - Продължителност на IV терапията: Минимум 3 до 4 седмици интравенозни антибиотици (удължени до 6 до 8 седмици, ако са придружени от фронтален/сфеноидален костен остеомиелит или интракраниален мозъчен/епидурален абсцес).

2. Невроизобразяване с висока разделителна способност (Contrast Brain MRI with MR Venography + Thin-Slice Sinus/Orbit CT)¶

Обикновените неконтрастни компютърни томографии на глава пропускат до 30% to 50% ранни тромбози на кавернозния синус. - ЯМР на мозъка с усилен контраст с MR венография (MRV) е най-чувствителният диагностичен златен стандарт: той визуализира директното разширение и изпъкнало странично изпъкване на стените на кавернозния синус, липса на сигнал за венозен поток/дефекти на пълнене вътре в кавернозния синус, дилатация и тромбоза на горната офталмологична вена (SOV), дурално усилване и стесняване на интракавернозната вътрешна каротидна артерия. - Тънък срез с висока разделителна способност (1 mm) Контрастна КТ на орбитите и параназалните синуси (CT Venography / CTV): Извършва се незабавно заедно с ЯМР за картографиране на костна ерозия на сфеноидния и етмоидния синуси и насочване на ендоскопски хирургичен дренаж.

3. Антикоагулация (Intravenous Unfractionated Heparin или LMWH)¶

Трябва ли да давате разредители на кръвта (anticoagulation) на пациент с инфектиран съсирек в кавернозния синус? - Текущ клиничен консенсус (AHA/ASA Cerebral Venous Thrombosis Guidelines & Cochrane Reviews): След невроизобразяване (CT/MRI) изключва значителен вътречерепен кръвоизлив или руптура на каротидна микотична аневризма, ранна допълнителна антикоагулация с интравенозен нефракциониран хепарин (UFH: предпочита се първоначално, защото може да бъде изключен и обърнат с протамин в рамките на минути преди операция на синусите) или хепарин с ниско молекулно тегло (Enoxaparin 1 mg/kg SC every 12 hours) спира разпространението на съсирека през интеркавернозния синус в противоположното око и подобрява проникването на антибиотиците в тромба, като значително намалява смъртността (from -30% down to < 10-15%) и постоянна слепота на черепните нерви. Антикоагулацията обикновено продължава 6 седмици до 3 месеца до венозна реканализация.

4. Спешен хирургичен контрол на източника (Endoscopic Sphenoidotomy / Ethmoidectomy или дренаж на абсцес)¶

Антибиотиците и хепаринът не могат да стерилизират затворен костен сфеноидален синус, пълен с гной под налягане. Ако компютърната томография идентифицира остър сфеноидален/етмоидален синузит, орбитален субпериостален абсцес или зъбен/лицев абсцес, Отоларинголог (УНГ хирург) или Орален и лицево-челюстен хирург спешно отвежда пациента в операционната зала за Функционална ендоскопска хирургия на синусите (FESS: широка ендоскопска сфеноидотомия и етмоидектомия) или дренаж на абсцес. (Забележка: Хирурзите дренират първичния синус или лицевия източник; те НЕ режат директно в самата камера на кавернозния синус).

Регионални номера за спешна помощ и невроваскуларен триаж¶

Подозираната септична тромбоза на кавернозния синус изисква незабавно транспортиране с линейка до отделение за спешна помощ при цялостен инсулт / третична болница, оборудвано с 24-часов MRI/MRV, неврохирургия, неврология, офталмология и отоларингология (УНГ) хирургия:

• САЩ и Канада: Наберете 911 незабавно. Управлява се от Американската сърдечна асоциация / Американската асоциация за инсулт (AHA/ASA) Научно становище относно диагностиката и лечението на церебрална венозна тромбоза (CVT), Американско дружество по инфекциозни болести (IDSA) и насоки AAO-HNS.
• Обединено кралство: Наберете 999 или отидете незабавно в голяма болница за спешни случаи Спешно отделение (A&E) с дежурни УНГ, офталмология и неврология/неврохирургия. Управлява се от Европейска организация за инсулт (ESO) / NICE Насоки за церебрална венозна синусова тромбоза и протоколи ENT UK.
• Европейски съюз: Наберете 112. Управлява се от Европейска организация за инсулт (ESO) Насоки за диагностика и лечение на церебрална венозна тромбоза.
• Австралия и Нова Зеландия: Наберете 000 в Австралия или 111 в Нова Зеландия. Управляван от Stroke Foundation / ANZAN и Therapeutic Guidelines: Antibiotic (Septic Venous Sinus Thrombosis).
• Азиатско-тихоокеански регион: Наберете 119 (Япония, Южна Корея), 995 (Сингапур) или 112 / 108 (Индия). Поискайте незабавно преместване в третичен неврохирургичен и УНГ център.

Често задавани въпроси¶

Какво представлява „Триъгълникът на опасността на лицето“ и защо изстискването на пъпка там може да причини мозъчен кръвен съсирек?¶

„Опасният триъгълник на лицето“ е триъгълната зона, минаваща от моста на носа ви надолу към левия и десния ъгъл на устата ви, включително носа, ноздрите и горната устна. За разлика от вените в останалата част от тялото ви, които имат еднопосочни клапи, за да поддържат кръвта да тече само към сърцето ви, лицевата вена (ъглова вена) и горните и долните офталмологични вени около очите ви имат нулеви клапи. Когато изстискате или пукнете дълбок цирей или пъпка (обикновено заразени със Staphylococcus aureus) в ноздрите или горната устна, околният оток блокира нормалното оттичане надолу и налягането при изстискване изтласква заразената кръв и бактерии обратно през очните вени директно в кавернозния синус в основата на мозъка.

Защо невъзможността да се обърне едното око навън ("парализа на шестия нерв") е най-ранният предупредителен знак за тромбоза на кавернозния синус?¶

Пет черепномозъчни нерва преминават през кавернозния синус по пътя си към окото и лицето: Черепните нерви III, IV, V1 и V2 са прибрани безопасно в здравата фиброзна външна стена на синуса, докато черепномозъчният нерв VI (нервът абдуценс, който контролира мускула, който обръща очната ви ябълка навън към ухото) плува напълно незащитен точно през средата на кръвта басейн до вътрешната каротидна артерия. Когато бактериите и кръвните съсиреци навлязат за първи път в кавернозния синус, черепният нерв VI е първият нерв, окъпан в гной и натиск. Пациент, който има инфекция на синусите или цирей на лицето и внезапно развива хоризонтално двойно виждане, тъй като едното око не може да се обърне навън, се нуждае незабавно от спешен MRI/MRV и IV антибиотици.

Как лекарите правят разликата между орбиталния целулит и тромбозата на кавернозния синус?¶

Въпреки че и двете състояния могат да причинят зачервено, подуто, изпъкнало око (проптоза), треска и болезнено или ограничено движение на очите, три улики сочат конкретно към тромбоза на кавернозния синус: (1) Двустранно разпространение: тъй като левият и десният кавернозен синус са свързани през средната линия чрез интеркавернозни вени, отокът и парализата на окото прескачат от първото око към противоположното око в рамките на 24 до 48 часове; (2) Изтръпване на тригеминалния нерв: прищипване или леко докосване на челото на пациента (CN V1) или горната част на бузата (CN V2) разкрива изтръпване или загуба на мигащия рефлекс на роговицата; и (3) Тежка неврологична токсичност, включително агонизиращо главоболие зад очите, схванат врат, разширена/бавна зеница и пълно замръзнало движение на очите, непропорционално на подуване на клепачите.

Коя всъщност е причина №1 за септична тромбоза на кавернозния синус днес, ако не е изстискването на пъпки?¶

Преди да бъдат открити антибиотиците, притискането на циреи по лицето и носа („фурункули“) вътре в триъгълника на опасността беше водещата причина за тромбоза на кавернозния синус. Днес, въпреки че назалните циреи все още причиняват 15 до 25 процента от случаите, съвременната причина №1 (отговорна за над 50 до 60 процента от случаите) е остър бактериален сфеноидален синузит и етмоидален синузит. Тъй като сфеноидният синус се намира дълбоко зад носа, отделен от кавернозния синус от костна стена с дебелина под 0,5 милиметра (която често има естествени микроскопични празнини), нелекуваната инфекция на дълбокия синус може да ерозира направо в кавернозния синус.

Защо лекарите дават разредители на кръвта (хепарин) за инфектиран съсирек в кавернозния синус?¶

На пръв поглед даването на разредител на кръвта по време на инфекция звучи рисковано, поради което лекарите първо правят CT и MRI сканиране, за да се уверят, че няма активно мозъчно кървене. След като кървенето е изключено, интравенозният нефракциониран хепарин (или хепарин с ниско молекулно тегло) заедно с високи дози интравенозни антибиотици играе критична животоспасяваща роля: той спира разпространението на септичния кръвен съсирек през междукавернозните вени в другото око на пациента или обратно в останалата част от венозните синуси на мозъка, предотвратява съсирването на вътрешната каротидна артерия изключва и причинява масивен инсулт и поддържа венозните канали отворени, така че интравенозните антибиотици да могат да проникнат в инфекцията.

Какво трябва да направя, ако в момента имам болезнен цирей в ноздрата или на горната устна?¶

Първо, дръжте ръцете си далеч от него: никога не го стискайте, щипете, късайте или пукайте с игла. Нанесете внимателно чиста, топла и влажна кърпа върху зоната за 15 минути три до четири пъти на ден, за да насърчите естествения дренаж навън без натиск. Посетете лекар същия ден за предписан локален мупироцин (2%) мехлем за нос и перорални антибиотици, които покриват Staphylococcus aureus (и MRSA, ако преобладават във вашата общност). Ако развиете треска, зачервяване към вътрешния ъгъл на окото, главоболие зад очите, подуване на клепачите или двойно виждане, отидете направо в спешното отделение на болницата.

Източници и официални указания¶

• Американска кардиологична асоциация/Американска асоциация за инсулт (AHA/ASA, Съединени щати): Научно становище: Диагностика и лечение на церебрална венозна тромбоза (CVT) и септична тромбоза на кавернозен синус (Инсулт, златен стандарт за диагностика с контраст MRI/MRV, широкоспектърни антибиотици за ЦНС и ранна антикоагулация с нефракциониран/LMWH хепарин).
• Американско дружество по инфекциозни болести (IDSA, Съединени щати): Насоки за клинична практика за интракраниални гнойни усложнения на синузит и лицеви инфекции (емпиричен интравенозен ванкомицин плюс трето/четвърто поколение цефалоспорин и режими на метронидазол).
• Европейска организация за инсулт (ESO) и Национален институт за здравеопазване и върхови грижи (NICE, Европа / Обединеното кралство): Насоки за диагностика и лечение на церебрална венозна тромбоза (антикоагулационна безопасност и хирургичен контрол на източника).
• Американска академия по отоларингология - Хирургия на главата и шията (AAO-HNS, Съединени щати) и УНГ Великобритания: Усложнения на остър риносинузит (сфеноидален/етмоидален синузит, класификация на орбиталните усложнения по Чандлър, стадий V, тромбоза на кавернозен синус и спешна ендоскопска сфеноидотомия).
• Американска академия по офталмология (AAO): Невро-офталмологичен триаж на синдрома на кавернозния синус (изолирана ранна абдуценсна парализа на VI черепномозъчен нерв, тригеминална V1/V2 хипоестезия и контралатерално интеркавернозно разпространение).

Свързани ръководства¶

• Орбитален целулит, тромбоза на кавернозния синус и инфекции на лицето с опасен триъгълник
• Остър коалесцентен мастоидит: изпъкнала ушна мида и тромбоза на сигмоидния синус
• Сортиране на обрив при менингит и менингококова септицемия
• Целулит, еризипел, лимфангит с червени ивици и прогресия на абсцес сепсис
• Парализа на Бел срещу инсулт, увисване на лицето, запазване на челото и залепване на очите