Septička tromboza kavernoznog sinusa: čirevi "opasnog trokuta lica", sfenoidni/etmoidni sinusitis, rana paraliza šestog živca i bilateralna proptoza¶

Septička tromboza kavernoznog sinusa (CST) je katastrofalna, po život opasna neurovaskularna hitnost u kojoj se zaraženi krvni ugrušak (septički tromb) formira unutar kavernoznih sinusa, para trabekuliranih, krvlju ispunjenih venskih komora koje se nalaze izravno u dnu mozga s obje strane hipofize (sella turcica) i sfenoidalni sinus. Jer facijalna vena (angular vein) i gornje i donje oftalmološke vene koje dreniraju sredinu ljudskog lica i očne duplje su 100 posto bez zalistaka (sadrže nula jednosmjernih venskih zalistaka), bakterije iz stisnutog čira ili prištića unutar "trokuta opasnosti lica" (od kutova usta do hrpta nosa), neliječene infekcija sfenoidnog ili etmoidnog sinusa, orbitalni celulitis ili apsces gornjeg prednjeg zuba mogu teći unatrag (retrograde) ravno u lubanju. Ako netko s nedavnom infekcijom sinusa, čirevom u nosu ili celulitisom lica razvije tešku glavobolju iza očiju, povišenu temperaturu, oteklinu ili izbočenje oka (proptosis), nemogućnost okretanja oka prema van prema uhu (sixth cranial nerve palsy uzrokujući dvoslike), spušteni kapak (ptosis), ili otok oka koji prelazi s jednog oka na OBA oka u roku od 24 do 48 sati, nazovite lokalnog hitne brojeve (911 u Sjedinjenim Državama i Kanadi, 112 diljem Europske unije, 999 u Ujedinjenom Kraljevstvu, odn 000 u Australiji) odmah. Dok čekate prijevoz u bolnicu, pregledajte naše popratne vodiče na orbitalni celulitis i infekcije trokuta opasnosti lica, akutni koalescentni mastoiditis i tromboza sigmoidnog sinusa, i trijaža meningitisa i meningokokne septikemije.

Zašto je septička tromboza kavernoznog sinusa jedinstveno prepoznatljiva uz krevet ako znate što treba testirati? Jer za razliku od bilo koje druge strukture u ljudskom tijelu, kavernozni sinus ima arteriju (the internal carotid artery) i kranijalni živac (Cranial Nerve VI, the abducens nerve) koji prolazi izravno kroz sredinu njegovog venskog krvotoka, dok četiri druga kranijalna živca (CN III, CN IV, CN \(\text{V}_1\) i CN \(\text{V}_2\)) teku ugrađeni u njegovu vanjsku bočnu stijenku. Osim toga, lijevi i desni kavernozni sinusi povezani su preko središnje linije interkavernoznim venskim sinusima. Posljedično, septička CST proizvodi klasičan, nepogrešiv klinički potpis u dva koraka: 1. Prvi (Early Hours): Izolirana Ipsilateralna lateralna paraliza pogleda (Cranial Nerve VI Palsy: nemogućnost okretanja zahvaćenog oka prema van prema sljepoočnici) praćena dubokom retro-orbitalnom glavoboljom i utrnulošću čela/rožnice (CN V1). 2. Drugi (Within 24 to 48 Hours: Patognomonični znak): Širenje otoka kapaka, baloniranje konjunktive (chemosis), izbuljeno oko (proptosis), i smrznuti pokreti očiju (ophthalmoplegia) na SUPROTNO (contralateral) oko, pretvarajući jednostrani problem s očima u bilateralnu katastrofu.

Učinite to sada¶

1. Izvedite 30-sekundni "horizontalni test praćenja prstiju okom" (Testing Cranial Nerve VI) i "Both-Eyes Symmetry Check" odmah. Zamolite pacijenta da mirno drži glavu i polako prati vaš prst krajnje lijevo i krajnje desno:
2. Early Red Flag (CN VI Abducens Palsy): Ne uspije li se jedno oko okrenuti skroz prema van prema uhu (abduction deficit), uzrokujući da pacijent vidi dvije slike jednu pored druge (horizontalna diplopija) kada gleda prema toj strani?
3. Napredna crvena zastavica (CN III & IV + Bilateral Spread): Je li kapak spušten (ptoza), je li zjenica proširena i troma, je li oko zaleđeno u srednjem položaju (potpuna vanjska oftalmoplegija), ili se na drugom (suprotnom) oku počelo javljati natečenost/crvenilo?
4. Nazovite 911 / 112 / 999 odmah ako bilo koji čir na licu, sinusitis ili crvenilo kapaka prati BILO KAKAV kavernozni sinus ili orbitalna crvena zastavica:
5. Dvostruki vid (diplopia), bolno ili ograničeno kretanje očiju ili spušteni kapak.
6. Proptoza (ispupčena očna jabučica) ili kemoza (želatinasto prozirno oticanje bijele konjunktive koja se nadvija iznad donjeg kapka).
7. Gubitak vida, zamagljen vid ili gubitak zasićenosti crvene boje (afferent pupillary defect).
8. Utrnulost, trnci ili žareća bol na čelu, gornjem kapku, nosu ili gornjem delu obraza (Cranial Nerve V1 / V2 trigeminal sensory deficit).
9. Ozbiljna retro-orbitalna ili frontalna glavobolja, ukočen vrat, fotofobija, zbunjenost, letargija ili visoke groznice (39.5°C+ / 103°F+) sa drhtavim zimicama (rigors).
10. NIKAD ne stiskajte, pucajte, probadajte ili manipulirajte prištićem, čirom ili uraslom nosnom dlakom unutar "trokuta opasnosti na licu." Trokut opasnosti polazi od hrpta nosa (glabella) dolje do lijevog i desnog kuta gornje usne (oral commissures), uključujući predvorje nosa (unutar nosnica) i filtrum. Stiskanje inficiranog Staphylococcus aureus čira u ovoj zoni mehanički tjera bakterije i inficirane mikrotrombe unatrag kroz kutne i oftalmološke vene bez zalistaka ravno prema kavernoznom sinusu.
11. U slučaju infekcije predvorja nosa čireva ili kraste (nasal furunculosis) nalazi se unutar trokuta opasnosti bez neuroloških simptoma: nježno nanesite čist, topao vlažan oblog 15 minutes 3 to 4 times daily bez pritiskanja ili stiskanja, operite ruke sapunom i odmah posjetite liječnika za lokalni intranazalni mupirocin (2%) mast i oralni antistafilokokni antibiotici (cephalexin, dicloxacillin, doxycycline, or TMP-SMX).
12. Strogo držite pacijenta na putu do bolničkog odjela hitne pomoći NPO (ništa na usta: nula hrane, nula vode). Pacijenti sa septičnom trombozom kavernoznog sinusa koja je posljedica akutnog sfenoidnog/etmoidnog sinusitisa, zubnog apscesa ili orbitalnog subperiostalnog apscesa često zahtijevaju hitnu endoskopsku sfenoidotomiju/etmoidektomiju kiruršku drenažu pod općom anestezijom unutar nekoliko sati od dolaska.
13. Podignite uzglavlje kreveta ili nosila na 30 to 45 degrees tijekom transporta kako bi se smanjila intrakranijalna i intra-orbitalna venska kongestija dok se vrat održava u neutralnom, nesavijenom položaju kako bi unutarnji jugularni venski odljev bio nesmetan.

Stablo odluke: Trijaža lica Opasnost Infekcije trokuta, sinusitis i oticanje očiju¶

flowchart TD
    Trigger["Pacijent s prištićem na sredini lica/nosu ili čirevom ('trokut opasnosti'), akutnim etmoidnim/sfenoidnim sinusitisom, celulitisom očnih kapaka ili infekcijom gornjeg zuba"] --> NeuroCheck{"Korak 1: Pregled za kavernozne sinuse i orbitalne crvene zastavice: Ograničeni/bolni pokreti oka (osobito pogled prema van CN VI), dvostruki vid, izbočeno oko (proptoza), utrnulost čela/obraza (CN V1/V2), jaka retro-orbitalna glavobolja, visoka temperatura ili otok na OBA oka?"}

    NeuroCheck -->|"DA BILO KOJOJ crvenoj zastavici (osobito bilateralnim očnim znakovima ili paralizi kranijalnog živca)"| CSTCode["SUMNJA NA SEPTIČNU TROMBOZU KAVERNOZNOG SINUSA (ILI SINDROM ORBITALNOG VRHA): Odmah nazovite 911 / 112 / 999 -> Držite glavu podignutu za 30-45 stupnjeva -> Strogi NPO za kirurgiju"]

    NeuroCheck -->|"NEMA paralize kranijalnog živca ili bilateralnog širenja, ALI jedno oko ima crvene natečene kapke"| CheckOrbital{"Korak 2: Razlikujte post-septalni (orbitalni) celulitis u odnosu na pre-septalni (periorbitalni) celulitis: postoji li bol pri pomicanju oka, proptoza, kemoza ili smanjeni vid?"}

    CheckOrbital -->|"DA: bol s pomicanjem oka, proptozom ili promjenom vida"| OrbitalCell["POST-SEPTALNI (ORBITALNI) CELULITIS (neposredan prethodnik tromboze kavernoznog sinusa): Odmah idite u hitni odjel bolnice za IV antibiotike i CT orbite/sinusa s kontrastom"]

    CheckOrbital -->|"NE: Samo površinsko crvenilo kapaka; Bezbolno pomicanje cijelog oka, normalan vid, bez temperature/glavobolje"| PreSeptal["Pre-septalni (periorbitalni) celulitis ili lokalizirani čir na licu: zatražite liječničku skrb istog dana za oralne/IV antibiotike; NIKADA ne stiskajte kuhati; Ponovo provjerite pokrete očiju svaka 4 sata"]

    CSTCode --> HospitalCST["Hitna bolnička neurovaskularna i ORL grupa: 1. Hemokulture + STAT meningealna doza IV vankomicin + IV ceftriakson/cefepim + IV metronidazol, 2. MRI mozga s kontrastom s MR venografijom (MRV) + CT orbita/sinusa s tankim rezom kontrasta, 3. IV nefrakcionirani heparin / LMWH antikoagulacija (nakon isključenja krvarenja), 4. Hitna endoskopska drenaža sfenoidnog/etmoidnog sinusa ili apscesa"]

Dio 1: Anatomija "trokuta opasnosti" i unutarnja arhitektura kavernoznog sinusa¶

Razumijevanje dva anatomska nacrta, (1) venski put bez zalistaka od nosa do baze lubanje i (2) karta presjeka kranijalnih živaca unutar kavernoznog sinusa, objašnjava svaki pojedini simptom koji pacijent razvije.

1. 3 venske ulazne magistrale u kavernozni sinus¶

Zašto je kavernozni sinus središnje vensko raskrižje gornjeg dijela lica, očiju, ušiju i mozga? 1. Prednji put (iz "trokuta opasnosti lica" i očne duplje): - Nacrtajte trokut iz uglova usta (labial commissures) do hrpta nosa (nasion/glabella). - Venska krv iz gornje usne, filtruma, vrha nosa i nosnog predvorja otječe u facijalnu venu -> kutnu venu (u unutarnjem kutu oka), koja anastomozira izravno s gornjom oftalmičkom venom (SOV) i donja oftalmološka vena (IOV). - Budući da te vene imaju nulte ventile, septički tromboflebitis širi se izravno unatrag kroz gornju orbitalnu fisuru u prednji dio kavernoznog sinusa. 2. Medijalni put (od sfenoidnog i etmoidnog sinusa: broj 1 moderni uzrok): - U modernoj antibiotskoj eri, akutni sfenoidni sinusitis i posteriorni etmoidni sinusitis predstavljaju over 50 to 60 percent svih slučajeva septičke tromboze kavernoznog sinusa. - Lijevi i desni kavernozni sinusi prilijepljeni su izravno uz papirno tanke bočne koštane stijenke sfenoidnog sinusa (often less than 0.5 mm thick, with natural bony dehiscent gaps). Infekcija prolazi izravno kroz tanku kost ili preko sićušnih diploičnih i emisarnih vena bez zalistaka. 3. Donji i stražnji putevi (od gornjih zuba i mastoidne kosti): - Zubni apscesi gornje čeljusti (maxillary molars/incisors) putuju prema gore preko pterygoidnog venskog pleksusa kroz foramen ovale/lacerum u dno kavernoznog sinusa, dok infekcije uha/mastoida (petrous apicitis / Gradenigo sindrom) putuju naprijed duž superiornog i inferiornog petrozalnog sinusa.

2. Anatomija poprečnog presjeka kavernoznog sinusa: zašto Cranial Nerve VI Prvo ne uspije¶

========================================================================
       CORONAL CROSS-SECTION OF THE CAVERNOUS SINUS (SKULL BASE)
========================================================================

                 [ OPTIC CHIASM & PITUITARY GLAND ]
                                 ||
        +------------------------++------------------------+
        |  LATERAL WALL          ||                        |
        |  (Dura Mater):         ||                        |
        |                        ||                        |
        |  * [ CN III ]          ||                        |
        |    (Oculomotor)        ||    [ SPHENOID ]        |
        |  * [ CN IV ]           ||    [  SINUS   ]        |
        |    (Trochlear)         ||    (Separated by       |
        |                        ||     <0.5 mm bone)     |
        |         [ INTERNAL ]   ||                        |
        |         [ CAROTID  ]   ||                        |
        |         [ ARTERY   ]   ||                        |
        |              |         ||                        |
        |  * [ CN V1 ] v         ||                        |
        |    (Ophthalmic)  ===> [ CN VI (ABDUCENS) ]       |
        |  * [ CN V2 ]          (Runs FREE inside the      |
        |    (Maxillary)         center of the venous      |
        |                        blood pool -> HIT FIRST) |
        +--------------------------------------------------+
             ||                                      ||
             ++===[ INTERCAVERNOUS VENOUS SINUSES ]==++
             (Connects Left & Right Cavernous Sinuses ->
              Causes BILATERAL Eye Spread in 24 to 48 Hours)
========================================================================

Pažljivo pogledajte gornji anatomski dijagram: - Zaštićena unutar fibrozne vanjske bočne stijenke (odozgo prema dolje) nalaze se četiri živca: 1. Kranijalni živac III (Oculomotor Nerve): Podiže gornji kapak (levator palpebrae), sužava zjenicu (parasympathetic fibers), i pomiče oko gore, dolje i unutra. 2. Kranijski živac IV (Trochlear Nerve): Pomiče oko prema dolje i prema unutra (superior oblique muscle). 3. Kranijski živac \(\text{V}_1\) (Ophthalmic Division of Trigeminal Nerve): Omogućuje osjet rožnice, gornjeg kapka, čela i hrpta nosa. 4. Kranijski živac \(\text{V}_2\) (Maxillary Division of Trigeminal Nerve): Omogućuje osjet donjeg kapka, obraza, bočne strane nosa i gornje usne/zuba. - Plutajući nezaštićeno točno u sredini venske krvne komore (izravno uz unutarnju karotidnu arteriju i njezin simpatički živčani pleksus) nalazi se Kranijalni živac VI (Abducens Nerve), koji kontrolira lateralni rektus mišić (mišić koji okreće očnu jabučicu prema van prema uhu). - Klinička posljedica: Kada gnoj i septični krvni ugrušci prvi put uđu u kavernozni sinus, kranijalni živac VI (Abducens) se prvo okupa izravno u zaraženom trombu, stvarajući izoliranu lateralnu paralizu rektusa (inability to turn the eye outward) sati prije nego što se ugrušak dovoljno proširi da stisne CN III, IV, \(\text{V}_1\) i \(\text{V}_2\) na vanjskoj stijenci (što naknadno uzrokuje potpuno smrznuto oko [total ophthalmoplegia], spušten kapak [ptosis], proširena zjenica [mydriasis] od CN III parasimpatikusa ili sužene zjenice [miosis] ako su prvi pogođeni karotidni simpatički živci i utrnulost čela/obraza).

3. Zašto infekcija skoči na suprotno oko za 24 do 48 sati (The Intercavernous Bridge)¶

Kod jednostavnog orbitalnog celulitisa (infekcija ograničena unutar jedne očne duplje), simptomi ostaju samo na jednom oku (unilateral) jer su dvije koštane očne duplje odvojene etmoidnom nosnom šupljinom. - Nasuprot tome, lijevi i desni kavernozni sinusi spojeni su izravno zajedno preko stabljike hipofize poput prečki ljestvi pomoću prednjeg i stražnjeg interkavernoznog (kružnog) sinusa. - Unutar 24 do 48 sati od zgrušavanja jednog kavernoznog sinusa, septički tromb širi se izravno preko interkavernoznog mosta u suprotni (contralateral) kavernozni sinus, uzrokujući da pacijentovo drugo oko iznenada razvije periorbitalni edem, kemozu, proptozu i paralizu kranijalnih živaca III/IV/VI. Sekvencijsko napredovanje od jednostrane do bilateralne proptoze i oftalmoplegije u febrilnog bolesnika je patognomonično za septičku trombozu kavernoznog sinusa dok se ne dokaže suprotno.

Dio 2: Razlikovanje tromboze kavernoznog sinusa od orbitalnog celulitisa, pre-septalnog celulitisa i karotidno-kavernozne fistule¶

Upotrijebite ovu tablicu kliničke usporedbe kako biste razlikovali septički CST od njegova tri najbliža mimika:

Dio 3: Mikrobi uzročnici i zašto može doći do moždanog udara unutarnje karotidne arterije¶

1. Koje bakterije uzrokuju septičku trombozu kavernoznog sinusa?¶

Budući da septični CST nastaje ili iz kože nosnog predvorja/gornje usne (Danger Triangle), paranazalnih sinusa ili zuba, empirijski tretman mora odmah ciljati na četiri skupine patogena: - Staphylococcus aureus (60% to 70% svih slučajeva: #1 Ukupni patogen): Računa se s gotovo 100% slučajeva koji proizlaze iz nosnih čira, istisnutih prištića na licu i traume kože, te veliki udio slučajeva akutnog sfenoidnog/etmoidnog sinusitisa. Staphylococcus aureus stečen izvanbolnički i povezan sa zdravstvenom skrbi otporan na meticilin Staphylococcus aureus (MRSA) je sve češća, zbog čega je empirijski intravenski vankomicin (ili linezolid/daptomicin) obavezan od 1. minute. - Streptococcus Vrsta (15% to 20%: Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes i skupina Streptococcus anginosus/milleri): Čest u sinusogenim i otogenim slučajevima. - Oralni i sinusni striktni anaerobi (10% to 15%: Fusobacterium necrophorum, Bacteroides, Prevotella, Peptostreptococcus): Česta kada infekcija potječe iz odontogenog (zubnog) apscesa, kroničnog sfenoidnog sinusitisa ili Lemierre-ovog tromboflebitisa. - Angioinvazivne gljivice kod dijabetičara / pacijenata s oslabljenim imunitetom (Mucor / Rhizopus [Mucormycosis] i Aspergillus fumigatus): - KRITIČNA KLINIČKA CRVENA ZASTAVA: U bilo kojeg bolesnika s loše kontroliranim dijabetes melitusom (especially Diabetic Ketoacidosis / DKA), neutropenija, leukemija, transplantacija čvrstog organa, visoka doza kortikosteroida ili terapija deferoksaminom kod koje se javlja sinusitis, crni nekrotični eskar na nosnim školjkama ili tvrdom nepcu i tromboza kavernoznog sinusa, sumnja na Rhino-orbitalno-cerebralnu mukormikozu (ROCM), što zahtijeva hitnu intravenoznu primjenu liposomskog amfotericina B (5 to 10 mg/kg/day) i hitni kirurški debridman.

2. Komplikacija unutarnje karotidne arterije (Mycotic Aneurysm and Ischemic Stroke)¶

Zapamtite da unutarnja karotidna arterija (ICA), glavna arterija koja opskrbljuje krvlju prednje dvije trećine mozga, prolazi izravno kroz sredinu kavernoznog sinusa okupanog gnojem i ugruškom. - Bakterijska invazija i intenzivna upala stijenke karotidne arterije (infectious arteritis) može izazvati vazospazam, sužavanje karotida (stenosis), septička karotidna okluzija ili kavernozna karotidna mikotična aneurizma, koja uzrokuje akutni hemisferični ishemijski moždani udar (iznenadna paraliza kontralateralne ruke/noge i afazija) u do 10 to 15 percent pacijenata. - Osim toga, nekroza susjedne hipofize (sella turcica) može precipitirati akutnu, po život opasnu sekundarnu insuficijenciju nadbubrežne žlijezde (pituitary apoplexy / hypocortisolism), uzrokujući refraktornu hipotenziju koja reagira samo na intravensku dozu stresa hidrokortizona (100 mg IV STAT).

Dio 4: Bolnički dijagnostički zlatni standard (MRI/MRV + Contrast CT) i definitivno liječenje¶

Kada pacijent stigne u Hitnu službu sa sumnjom na septičku trombozu kavernoznog sinusa, preživljavanje bez trajnog sljepila ili moždanog udara ovisi o izvođenju četiriju paralelnih bolničkih intervencija unutar prvog sata:

1. Neposredna meningealna doza intravenskih antibiotika širokog spektra (unutar < 60 Minutes)¶

Nakon uzimanja dva seta aerobnih i anaerobnih hemokultura (koje su pozitivne u 70% akutnih septičkih CST slučajeva), kliničari odmah daju intravenske antibiotike koji prodiru u središnji živčani sustav (meningealne doze): - Komponenta 1 (Anti-MRSA / Anti-Staphylococcal Cover): Intravenski vankomicin (15 to 20 mg/kg IV every 8 to 12 hours, s a 25-30 mg/kg udarna doza ciljanje prema koritu 15-20 mcg/mL) ILI Intravenski linezolid (600 mg IV every 12 hours) (kojim se postižu superiorne koncentracije u likvoru i moždanom tkivu ako je vankomicin kontraindiciran). (Ako kulture kasnije potvrde S. aureus osjetljiv na meticilin [MSSA], uske do visoke doze IV Nafcillin ili Oxacillin 2 g IV every 4 hours). - Komponenta 2 (treća ili četvrta generacija cefalosporina za pneumokoke i gram-negativne bakterije): intravenski ceftriakson (2 grams IV every 12 hours: potpuno meningealno dvostruko doziranje) ILI Intravenski cefepim (2 grams IV every 8 hours) (ako se sumnja na Pseudomonas ili izloženost zdravstvu). - Komponenta 3 (anaerobna penetracija u mozak/sinuse): Intravenski metronidazol (500 mg IV every 6 to 8 hours). (Alternativno, intravenski meropenem 2 grams IV every 8 hours + Vankomicin pokriva sve tri klase bakterija u režimu s dva lijeka). - Trajanje IV terapije: Minimalno 3 do 4 tjedna intravenskih antibiotika (produženo na 6 do 8 tjedana ako je popraćeno osteomijelitisom frontalne/sfenoidne kosti ili intrakranijalnim moždanim/epiduralnim apscesom).

2. Neuroimaging visoke rezolucije (Contrast Brain MRI with MR Venography + Thin-Slice Sinus/Orbit CT)¶

Obični CT skenovi glave bez kontrasta propuštaju do 30% to 50% ranih tromboza kavernoznog sinusa. - MRI mozga s pojačanim kontrastom s MR venografijom (MRV) je najosjetljiviji dijagnostički zlatni standard: vizualizira izravno proširenje i konveksno bočno ispupčenje stijenki kavernoznog sinusa, nedostatak signala venskog protoka/defekte punjenja unutar kavernoznog sinusa, dilataciju i trombozu gornje oftalmološke vene (SOV), duralno pojačanje i suženje intrakavernozne unutarnje karotidne arterije. - Tanki rez visoke rezolucije (1 mm) Kontrastni CT orbite i paranazalnih sinusa (CT Venography / CTV): Izvedeno odmah uz MRI za mapiranje koštane erozije sfenoidnog i etmoidnog sinusa i vođenje endoskopske kirurške drenaže.

3. Antikoagulacija (Intravenous Unfractionated Heparin ili LMWH)¶

Trebate li davati lijekove za razrjeđivanje krvi (anticoagulation) pacijentu s inficiranim ugruškom u kavernoznom sinusu? - Trenutni klinički konsenzus (AHA/ASA Cerebral Venous Thrombosis Guidelines & Cochrane Reviews): Jednom neuroimaging (CT/MRI) isključuje značajno intrakranijalno krvarenje ili rupturu karotidne mikotične aneurizme, ranu dodatnu antikoagulaciju s intravenskim nefrakcioniranim heparinom (UFH: poželjno u početku jer se može isključiti i poništiti s protaminom unutar nekoliko minuta prije operacije sinusa) ili niskomolekularnog heparina (Enoxaparin 1 mg/kg SC every 12 hours) zaustavlja širenje ugruška preko interkavernoznog sinusa u suprotno oko i poboljšava prodor antibiotika u tromb, značajno smanjujući smrtnost (from -30% down to < 10-15%) i trajno sljepilo kranijalnih živaca. Antikoagulacija se obično nastavlja 6 tjedana do 3 mjeseca do venske rekanalizacije.

4. Hitna kirurška kontrola izvora (Endoscopic Sphenoidotomy / Ethmoidectomy ili drenaža apscesa)¶

Antibiotici i heparin ne mogu sterilizirati zatvoreni koštani klinasti sinus prepun gnoja pod pritiskom. Ako CT slika identificira akutni sfenoidni/etmoidalni sinusitis, orbitalni subperiostalni apsces ili dentalni/facijalni apsces, Otorinolaringolog (ENT kirurg) ili Oralni i maksilofacijalni kirurg hitno odvodi pacijenta u operacijsku salu na Funkcionalnu endoskopsku operaciju sinusa (FESS: široka endoskopska sfenoidotomija i etmoidektomija) ili drenaža apscesa. (Napomena: kirurzi dreniraju primarni sinus ili facijalni izvor; oni NE režu izravno u samu komoru kavernoznog sinusa).

Regionalni brojevi za hitne slučajeve i neurovaskularna trijaža¶

Sumnja na septičku trombozu kavernoznog sinusa zahtijeva trenutni prijevoz vozilom hitne pomoći u Odjel za sveobuhvatnu bolnicu za moždani udar / Tercijarni bolnički hitni odjel opremljen 24-satnim MRI/MRV, neurokirurgijom, neurologijom, oftalmologijom i otorinolaringologijom (ENT) kirurgijom:

• Sjedinjene Države i Kanada: Odmah nazovite 911. Upravlja American Heart Association / American Stroke Association (AHA/ASA) Znanstvena izjava o dijagnostici i liječenju cerebralne venske tromboze (CVT), Društvo zaraznih bolesti Amerike (IDSA) i AAO-HNS smjernice.
• Ujedinjeno Kraljevstvo: Nazovite 999 ili odmah otiđite u veliku akutnu bolnicu Odjel hitne pomoći (A&E) s dežurstvom ORL, oftalmologija i neurologija/neurokirurgija. Upravlja Europska organizacija za moždani udar (ESO) / NICE Smjernice za trombozu cerebralnog venskog sinusa i ENT UK protokoli.
• Europska unija: Birajte 112. Upravlja Europska organizacija za moždani udar (ESO) Smjernice za dijagnostiku i liječenje cerebralne venske tromboze.
• Australija i Novi Zeland: Birajte 000 u Australiji ili 111 na Novom Zelandu. Vodi se pod Zakladom za moždani udar / ANZAN i Terapijskim smjernicama: Antibiotik (septička venska sinusna tromboza).
• Azija-Pacifik: Birajte 119 (Japan, Južna Koreja), 995 (Singapur) ili 112 / 108 (Indija). Zatražite trenutni premještaj u tercijarni neurokirurški i ORL centar.

Često postavljana pitanja¶

Što je "trokut opasnosti na licu" i zašto istiskivanje prištića može uzrokovati krvni ugrušak u mozgu?¶

"Opasni trokut lica" je trokutasta zona koja se proteže od hrpta nosa prema lijevom i desnom kutu usta, uključujući nos, nosnice i gornju usnicu. Za razliku od vena u ostatku vašeg tijela koje imaju jednosmjerne ventile koji održavaju protok krvi samo prema vašem srcu, facijalna vena (angularna vena) te gornje i donje oftalmološke vene oko očiju nemaju ventile. Kada stisnete ili iskočite duboki čir ili prištić (obično zaražen Staphylococcus aureusom) unutar nosnica ili gornje usne, okolna oteklina blokira normalnu drenažu prema dolje, a pritisak stiskanja gura zaraženu krv i bakterije unatrag kroz očne vene izravno u kavernozni sinus u dnu mozga.

Zašto je nemogućnost okretanja jednog oka prema van ("paraliza šestog živca") najraniji znak upozorenja na trombozu kavernoznog sinusa?¶

Pet kranijalnih živaca prolazi kroz kavernozni sinus na putu do oka i lica: kranijalni živci III, IV, V1 i V2 sigurno su smješteni unutar čvrste fibrozne vanjske stijenke sinusa, dok kranijalni živac VI (živac abducens, koji kontrolira mišić koji vašu očnu jabučicu okreće prema van prema vašem uhu) potpuno nezaštićen pluta točno kroz sredinu krvi. bazen pored unutarnje karotidne arterije. Kada bakterije i krvni ugrušci prvi put uđu u kavernozni sinus, kranijalni živac VI je prvi živac okupan gnojem i pritiskom. Pacijent koji ima infekciju sinusa ili čir na licu i iznenada razvije horizontalni dvostruki vid jer jedno oko ne može okrenuti prema van treba hitan MRI/MRV i hitne IV antibiotike.

Kako liječnici razlikuju orbitalni celulitis i trombozu kavernoznog sinusa?¶

Dok oba stanja mogu uzrokovati crveno, natečeno, ispupčeno oko (proptoza), vrućicu i bolno ili ograničeno kretanje oka, tri naznake upućuju specifično na trombozu kavernoznog sinusa: (1) Bilateralno širenje: budući da su lijevi i desni kavernozni sinusi povezani preko središnje linije interkavernoznim venama, oteklina i paraliza oka skaču s prvog oka na suprotno oko unutar 24 do 48 minuta. sati; (2) Ukočenost trigeminalnog živca: štipanje ili lagano dodirivanje čela pacijenta (CN V1) ili gornjeg dijela obraza (CN V2) otkriva obamrlost ili gubitak refleksa treptanja rožnice; i (3) Ozbiljna neurološka toksičnost, uključujući bolnu glavobolju iza očiju, ukočen vrat, proširenu/tromu zjenicu i potpuno smrznuto kretanje oka nesrazmjerno oticanju kapaka.

Što je zapravo uzrok broj 1 septičke tromboze kavernoznog sinusa danas ako nije istiskivanje prištića?¶

Prije nego što su otkriveni antibiotici, čirevi na licu i nosu ("čirevi") unutar trokuta opasnosti bili su vodeći uzrok tromboze kavernoznog sinusa. Danas, iako čirevi u nosu još uvijek uzrokuju 15 do 25 posto slučajeva, moderni uzrok broj 1 (odgovoran za više od 50 do 60 posto slučajeva) je akutni bakterijski sfenoidalni sinusitis i etmoidalni sinusitis. Budući da se sfenoidni sinus nalazi duboko iza nosa odvojen od kavernoznog sinusa koštanom stijenkom manjom od 0,5 milimetara (koja često ima prirodne mikroskopske praznine), neliječena infekcija dubokog sinusa može erodirati ravno u kavernozni sinus.

Zašto liječnici daju lijekove za razrjeđivanje krvi (heparin) za inficirani ugrušak unutar kavernoznog sinusa?¶

Na prvi pogled davanje lijeka za razrjeđivanje krvi tijekom infekcije zvuči riskantno, zbog čega liječnici prvo rade CT i MRI kako bi se uvjerili da nema aktivnog krvarenja u mozgu. Nakon što se isključi krvarenje, intravenski nefrakcionirani heparin (ili heparin niske molekularne težine) zajedno s visokom dozom intravenskih antibiotika igra ključnu ulogu u spašavanju života: zaustavlja širenje septičkog krvnog ugruška preko interkavernoznih vena u pacijentovo drugo oko ili natrag u ostatak venskih sinusa mozga, sprječava zgrušavanje unutarnje karotidne arterije isključuje i uzrokuje veliki moždani udar, te drži venske kanale otvorenima tako da intravenski antibiotici mogu prodrijeti u infekciju.

Što trebam učiniti ako imam bolni čir unutar nosnice ili na gornjoj usni upravo sada?¶

Prvo, držite ruke podalje od njega: nikada ga ne stiskajte, štipajte, vadite ili lomite iglom. Čistu, toplu, vlažnu krpu nježno prislonite na to područje 15 minuta tri do četiri puta dnevno kako biste potaknuli prirodnu drenažu prema van bez pritiska. Posjetite liječnika isti dan za recept za topikalni mupirocin (2%) mast za nos i oralne antibiotike koji pokrivaju Staphylococcus aureus (i MRSA ako prevladava u vašoj zajednici). Ako dobijete bilo kakvu temperaturu, širenje crvenila prema unutarnjem kutu oka, glavobolju iza očiju, natečenost kapaka ili dvostruki vid, idite ravno u bolničku hitnu službu.

Izvori i službene upute¶

• Američka udruga za srce/Američka udruga za moždani udar (AHA/ASA, Sjedinjene Američke Države): Znanstvena izjava: Dijagnostika i liječenje cerebralne venske tromboze (CVT) i septičke tromboze kavernoznog sinusa (Moždani udar, zlatni standard za dijagnostiku MRI/MRV s kontrastom, antibiotici širokog spektra u dozi CNS-a i rana antikoagulacija nefrakcioniranim/LMWH heparinom).
• Društvo za infektivne bolesti Amerike (IDSA, Sjedinjene Američke Države): Smjernice kliničke prakse za intrakranijalne gnojne komplikacije sinusitisa i infekcija lica (empirijski intravenski vankomicin plus treća/četvrta generacija cefalosporina i režimi metronidazola).
• Europska organizacija za moždani udar (ESO) & Nacionalni institut za zdravlje i izvrsnost skrbi (NICE, Europa / UK): Smjernice za dijagnostiku i liječenje cerebralne venske tromboze (sigurnost antikoagulacije i kirurška kontrola izvora).
• Američka akademija za otorinolaringologiju-Kirurgija glave i vrata (AAO-HNS, Sjedinjene Američke Države) & ORL UK: Komplikacije akutnog rinosinuitisa (sfenoidni/etmoidni sinusitis, Chandlerova klasifikacija orbitalnih komplikacija stadija V, tromboza kavernoznog sinusa i hitna endoskopska sfenoidotomija).
• Američka akademija za oftalmologiju (AAO): Neuro-oftalmološka trijaža sindroma kavernoznog sinusa (izolirana rana paraliza abducensa VI kranijalnog živca, hipoestezija trigeminusa V1/V2 i kontralateralno interkavernozno širenje).

Povezani vodiči¶

• Orbitalni celulitis, tromboza kavernoznog sinusa i infekcije lica trokuta opasnosti
• Akutni koalescentni mastoiditis: tromboza izbočenog ušnog uha i sigmoidnog sinusa
• Trijaža osipa bez blijeđenja meningitisa i meningokokne septikemije
• Celulitis, erizipel, limfangitis, crvene pruge i napredovanje apscesne sepse
• Bellova paraliza u odnosu na moždani udar opušteno lice, pošteda čela i lijepljenje očiju