Platypus Ankle Spur Envenomation and Australian Funnel-Web Spider Atracotoxin Pressure Imobilization Bandage¶

Australija je dom dvjema farmakološki jedinstvenim envenomacijama u kliničkoj toksikologiji, koje zahtijevaju potpuno suprotna pravila previjanja prije bolnice: Australski lijevkasti pauk (Genera Atrax i Hadronyche, uz Mišjeg pauka [Missulena]) i mužjak Platypus (Ornithorhynchus anatinus, jedini otrovni krzneni poluvodeni monotremni sisavac na svijetu). Ugriz Sydneyskog lijevka (Atrax robustus) ili Sjevernog lijevka koji obitava na drveću (Hadronyche formidabilis) ubrizgava delta-atrakotoksine, peptidne neurotoksine koji zaključavaju otvorene ljudske naponske natrijeve kanale i pokreću fulminantno, po život opasno kateholaminsko i kolinergično djelovanje oluja u roku od 10 do 60 minuta (perioralni trnci, fascikulacije jezika, mokri znoj i slinjenje, teška hipertenzija, neurogeni plućni edem i srčani kolaps). Ugrizi lijevkaste mreže i mišjeg pauka zahtijevaju trenutnu primjenu australskog zavoja za imobilizaciju pod pritiskom (PIB) plus krutu udlagu, potpunu imobilizaciju pacijenta i hitnu infuziju CSL Funnel-Web Spider Antivenom. Nasuprot tome, kada ribič koji otkači konop, kajakaš ili spasilac divljih životinja rukuje mužjakom kljunara, on zabija dvije šuplje keratinozne kalkanealne (gležnjevne) ostruge smještene na njegovim stražnjim nogama prema unutra poput čeljusti, ubrizgavajući otrov kruralne žlijezde (koji sadrži peptide slične defenzinu [vDLP], natriuretski peptidi tipa C [OvCNP] i faktor rasta živaca). Otrov kljunara nikada nije smrtonosan za ljude, nema nema protuotrov i NIKADA se ne smije omotati zavojem za imobilizaciju pod pritiskom; umjesto toga, izaziva 10/10 mučnu, neumoljivu hiperalgeziju i masivni edem udova koji je notorno otporan na intravenozni morfij i zahtijeva bolnički regionalni živčani blok. Ako nekoga u Australiji ugrize veliki crni pauk ili ga podbode kljunar, nazovite lokalnog hitne brojeve (000 u Australiji) odmah. Također pregledajte naše srodne vodiče na Crna udovica i crvenoleđi protiv ugriza pauka smeđeg pustinjaka, ugriza krpelja i pauka, i zmijski ugrizi.

Vaš neposredni prioritet je odrediti imate li posla s velikim crnim paukom (mreža lijevka / mišji pauk) ili trnom gležnja Platypus: za bilo koji ugriz velikog crnog pauka u istočnoj ili južnoj Australiji, držite žrtvu potpuno mirnom, omotajte široki elastični zavoj za imobilizaciju pod pritiskom (PIB) preko ugriza i cijeli ud prema dolje-gore, udlanite ud i nazovite 000 za Funnel-Web Spider Antivenom. Za ozljedu trnuša Platypusa kod mužjaka, NE primjenjujte PIB, nježno uklonite ostruge, zavežite i imobilizirajte ruku u razini srca, stavite umotan hladni omot (nikada goli led) i transportirajte u bolnicu na bupivakainsku regionalnu blokadu živaca.

Učinite to sada¶

1. Odmah nazovite 000 u Australiji (ili svoj lokalni broj za hitne slučajeve iz naše globalne hitne brojeve imenik). Odmah recite dispečeru hitne pomoći je li pacijenta ugrizao veliki crni pauk (sumnja na lijevkastu mrežu ili mišjeg pauka) ili ga je podboo mužjak Platypus. Ugriz lijevkastog pauka koji živi u Sydneyu ili stablu može uzrokovati po život opasne sekrecije dišnih putova, plućni edem i kolaps unutar 15 do 60 minuta, osobito kod djece.
2. ZA VELIKI UGRIZ CRNOG PAUKA (Funnel-Web Atrax / Hadronyche ili Mouse Spider Missulena): Stavite zavoj za imobilizaciju pritiskom (PIB) i udlagu unutar 60 sekundi, a pacijenta držite potpuno mirnim.
3. Zamotajte 10 do 15 centimetara širok elastični zavoj prvo čvrsto preko mjesta ugriza, zatim namotajte prema dolje do prstiju na rukama ili nogama i sve do pazuha ili prepona čvrstoćom koja se koristi za iščašeni gležanj (40 do 70 mmHg), ostavljajući vrhove prstiju na rukama ili nogama vidljivima da provjerite ružičasto kapilarno punjenje.
4. Zavežite krutu udlagu (štap, smotani časopis ili kišobran) duž zavijenog uda tako da se zglobovi ne mogu saviti i donesite nosila hitne pomoći pacijentu (nikada ne dopustite pacijentu da hoda, jer pumpanje mišića istiskuje delta-atrakotoksin iz limfnih žila u krvotok).
5. ZA OZLJEDU GLEŽANJSKOG GLEŽNJA OD PLATYPUSA: NIKADA ne stavljajte zavoj za imobilizaciju pod pritiskom (PIB) ili arterijski podvez. Cruralni otrov platipusa djeluje lokalno na nociceptivna bolna vlakna i kapilare uzrokujući masivno, napeto oticanje udova i mikrovaskularno curenje. Omotavanje čvrstog kompresijskog zavoja oko ruke s bodljom kljunara hvata peptide otrova lokalno, pojačava ionako zasljepljujuću bol i riskira ishemijsko oštećenje tkiva.
6. Ako je mužjak kljunaša još uvijek stegnut za ruku ili nogu svojim ostrugama stražnjeg gležnja, poduprite tjelesnu težinu životinje i nježno joj raširite stražnje noge kako biste otkačili ostruge zakrivljene prema unutra. Nikada nemojte silovito povlačiti ili trgati ruku s kljunara; životinja obavija stražnje noge oko zapešća ili podlaktice i zabija oba zakrivljena ostruga od 1,5 centimetra prema unutra jedna prema drugoj poput ledenih kliješta, tako da trzajući kida duboke rane na tetivama i živcima.
7. Za ranu od ostruge Platypusa: nježno operite sapunom i čistom vodom, odmah skinite sve prstenje, satove i narukvice, stavite ud u remen i stavite hladan oblog ili omotani led (nikad goli led ili uranjanje koje izaziva ozebline). Masivna oteklina bez rupa širi se od ruke do ramena u roku od 30 do 90 minuta i svaki će prsten pretvoriti u steznik za amputaciju prsta.
8. U bolnici: zatražite hitan CSL Funnel-Web Spider Antivenom (2 do 4 ampule IV) PRIJE uklanjanja PIB-a za bilo koji simptomatski Funnel-Web ugriz; za Platypus spur, zatražite hitnu ultrazvučno vođenu regionalnu živčanu blokadu (0,5% bupivakain/ropivakain) jer intravenski morfin i opioidi rutinski ne kontroliraju hiperalgeziju Platypusa.

Stablo odluke: trijaža australske lijevkaste mreže / mišjeg pauka protiv mužjaka kljunara protiv crvenolebog pauka¶

flowchart TD
    A["Australski otrovni ugriz ili ozljeda ostruge"] --> B{"Koja je životinja uzrokovala otrov?"}
    B -->|Large shiny black spider with massive downward fangs: Funnel-Web (Atrax / Hadronyche) or Mouse Spider (Missulena)| C["HITNI NEUROTOKSIČNI SLUČAJ OPASAN PO ŽIVOT: Držite pacijenta potpuno mirnim; nazovite 000 ODMAH"]
    B -->|Webbed semi-aquatic mammal in eastern Australian river/creek drove hind ankle spur into hand/leg| D["Mužjak kljunara (Ornithorhynchus anatinus) otrovnica trunke"]
    B -->|Small black spider with red stripe on abdomen in dry shed/garden: Redback Spider (Latrodectus hasselti)| E["Latrodektizam: NE nanositi PIB; nanesite zamotani hladni omot; bolnica za analgeziju / Redback Antivenom"]
    C --> F["Stavite elastični zavoj za imobilizaciju pritiskom (PIB) preko ugriza i cijelog ekstremiteta + krutu udlagu; NEMOJTE prati mjesto ugriza"]
    F --> G["Bolnička soba za reanimaciju hitne pomoći: Držite PIB uključen dok IV pristup i CSL Funnel-Web Spider Antivenom (2 do 4 bočice) nisu spremni"]
    G --> H["Infuse Antivenom + PEEP Ventilacija za plućni edem + Atropin za bronhoreju + Antihipertenzivi"]
    D --> I["NIKADA ne stavljajte PIB ili podvezu; nježno otkvačite ostruge; odmah uklonite sve prstenje/satove; oprati sapunom i vodom"]
    I --> J["Imobilizirajte ud u remenu; nanesite hladni oblog; prijevoz u hitnu bolnicu zbog nepopravljive hiperalgezije 10/10"]
    J --> K["Bolnička njega: regionalna živčana blokada (zglobni zglob/brahijalni pleksus bupivakain) + dušikov oksid/ketamin + ispiranje rane i antibiotici"]

Usporedba direktno: lijevkasti pauk protiv mišjeg pauka protiv mužjaka kljunara vs crvenolebog pauka¶

Budući da australske smjernice prve pomoći (Smjernice ANZCOR-a 9.4.2 i 9.4.8) nalažu suprotne tehnike previjanja ovisno o životinji, razlikovanje jedna do druge je ključna:

Australska lijevkasta mreža (Atrax & Hadronyche) i mišji pauci (Missulena): Patofiziologija i PIB tehnika¶

1. Zašto su Sydney i Tree-Dwelling Funnel-Webs hitni medicinski slučajevi¶

Više od 35 vrsta australskih lijevkastih paukova (obitelj Atracidae, rodovi Atrax i Hadronyche) nastanjuju vlažne šume, vododerine, kamenjare u predgrađima i bazene duž istočne obale od jugoistočnog Queenslanda do Novog Južnog Walesa (uključujući Sydney Funnel-Web, Atrax robustus, pronađen u u radijusu od 160 kilometara [100 milja] od Sydneya) do Victorije, Tasmanije i Flinders Rangesa u Južnoj Australiji. - Zašto lutajući ljetni/jesenski mužjaci grizu: Tijekom toplih, vlažnih noći nakon obilne kiše (od studenog do travnja), zreli mužjaci Sydney Funnel-Webs napuštaju svoje jazbine obložene svilom kako bi lutali u potrazi za ženkama, često ulazeći u spavaće sobe u prizemlju, cipele, hrpe rublja ili padajući u dvorišne bazene (gdje mogu uhvatiti mjehurić zraka u svoje trbušne dlake i prežive uronjeni na dno bazena 24 do 36 sati, grizući svakoga tko ih podigne misleći da su se utopili). Otrov mužjaka Atrax robustus je 5 do 6 puta otrovniji za primate od otrova ženki jer samo mužjak proizvodi visoke koncentracije delta-atrakotoksina-Ar1 (robustoxin). Još su moćniji sjeverni i južni lijevak koji se nalazi na drveću (Hadronyche formidabilis i Hadronyche cerberea) iz NSW-a i Queenslanda, koji uzrokuju ozbiljne otrove u preko 50 posto ugriza. - Mehanika paraksijalnih očnjaka: Za razliku od modernih paukova Araneomorfa (kao što su udovice ili tkači kugli) čiji se očnjaci skupljaju postrance poput pinceta (dijaksijalno), pauci migalomorfa (Atrax, Hadronyche, Missulena i tarantule) imaju masivne paraksijalne očnjake koji su usmjereni ravno prema dolje paralelno jedan s drugim poput blizanaca pijuci. Kako bi zabio ove očnjake od 5 milimetara, pauk ljevkaste mreže podiže se na stražnje noge i stalno udara prema dolje, često se zakači za njih pa ga je potrebno trzati ili očetkati.

2. Dvofazna autonomna oluja delta-atrakotoksina¶

Nakon što delta-atrakotoksin uđe u sustavnu cirkulaciju, simptomi eksplodiraju unutar 10 do 30 minuta u djece (povijesno fatalno za samo 15 minuta u malog djeteta prije protuotrova) i 15 do 90 minuta u odraslih:

1. Faza 1: Oluja hiperakutne ekscitacije (10 minuta do 4 sata):
2. Neuromuskularni znakovi: Naježenost (piloerekcija) i lokalno trzanje mišića na mjestu ugriza brzo napreduju do trnaca i obamrlosti oko usta i usana (perioralna parestezija), vidljivog trzanja jezika poput crva (jezične fascikulacije), grčenja mišića lica, trizmusa (stezanja čeljusti) i generaliziranog skeletnog mišića fascikulacije.
3. Kolinergički (parasimpatički) izljev: Masivno otpuštanje acetilkolina izaziva obilno slinjenje (sijaloreja), suzenje (suzenje), opće znojenje (dijaforeza), obilne bronhijalne sekrecije, mučninu, povraćanje i trbušne grčeve.
4. Adrenergička (simpatička) kriza i plućni edem: Istodobno masivno oslobađanje norepinefrina i epinefrina uzrokuje ekstremnu tahikardiju, malignu arterijsku hipertenziju (često preko 200/120 mmHg), rizik od intrakranijalnog krvarenja i fulminantni akutni plućni edem (kombinirano neurogeno kapilarno curenje i akutno zatajenje lijevog ventrikula nakon opterećenja), ispunjavajući dišne putove ružičastom pjenastom tekućinom i uzrokujući tešku hipoksiju i komu.
5. Faza 2: kasno smanjenje kateholamina i kardiovaskularni kolaps (sati 4 do 24):
6. Ako pacijent preživi fazu 1 bez protuotrova, presinaptički živčani završeci iscrpljuju svoje zalihe kateholamina dok se javlja acidoza i omamljivanje miokarda. Pacijent naglo prelazi iz teške hipertenzije u tešku, refraktornu hipotenziju, bradikardiju, zatajenje više organa i srčani zastoj.

================================================================================
   AUSTRALIAN PRESSURE IMMOBILIZATION BANDAGE (PIB) TECHNIQUE (ANZCOR 9.4.2)
   [Use ONLY for Funnel-Web / Mouse Spiders, Snakes, Cone Snails, Blue-Ringed Octopus]
   [NEVER use for Platypus Spur, Redback Spider, Stonefish, or Stingray]
================================================================================

  STEP 1: Broad Pressure over Bite       STEP 2: Wrap Whole Limb + Splint
  --------------------------------       ---------------------------------------
       |     |                                | \ / | <-- Wrap ALL the way up to
       |=====| <-- Wrap 10-15 cm wide         | / \ |     armpit or groin at
       |=====|     elastic bandage            | \ / |     40-70 mmHg (firm ankle
       |=====|     over bite site             | / \ |     sprain tension).
       |  *  |     first (DO NOT              | \ / |
       |     |     wash bite).           [SPLINT]==== <-- Bind rigid splint so
      /       \                               /     \     joints CANNOT bend;
     ( Fingers )                             ( Toes  )    keep patient STILL.
================================================================================

3. Bolnička reanimacija i CSL protokol Funnel-Web Spider Antivenom¶

1. Držite PIB na mjestu dok reanimacija ne bude spremna:
2. Kada pacijent stigne na odjel hitne pomoći s postavljenim PIB-om, NE odmotavajte zavoj u trijaži. Ako je veliki bolus delta-atrakotoksina zarobljen u limfnim žilama ekstremiteta, prerano otpuštanje zavoja izaziva trenutni, katastrofalni val plućnog edema i hipertenzivne krize unutar 5 minuta.
3. Uspostavite dvije intravenozne linije velikog promjera, priključite kontinuirano praćenje EKG-a/BP/SpO2, pripremite opremu za intubaciju dišnih putova i dajte 2 ampule CSL Funnel-Web Spider Antivenoma nacrtane uz krevet prije uklanjanja PIB-a.
4. CSL Funnel-Web Spider Antivenom Administracija:
5. Proizvedeno od pročišćenog hiperimunog zečjeg IgG uzgojenog protiv otrova mužjaka Atrax robustus (vrlo učinkovit protiv svih Atrax, Hadronyche i Missulena vrsta, s vrlo niskom stopom alergijske reakcije u usporedbi s konjskim protuotrovima).
6. Doziranje: Za bilo kakve znakove sistemske envenomacije (perioralni trnci, fascikulacije jezika, znojenje, salivacija, hipertenzija, agitacija), unesite 2 ampule (250 jedinica) razrijeđene u 100 mL fiziološke otopine IV tijekom 15 do 20 minuta. Za teške envenomacije (plućni edem, koma, teška hipertenzija), počnite s 4 ampule IV odmah i ponovite 2 ampule svakih 15 minuta dok se svi autonomni i neuromuskularni znakovi ne povuku.
7. Intenzivna njega dišnih putova i hemodinamska podrška:
8. Primijenite visoki protok kisika, CPAP ili endotrahealnu intubaciju s visokim pozitivnim tlakom na kraju izdisaja (PEEP, 10 do 15 cmH2O) za plućni edem.
9. Dajte IV atropin (0,6 do 1,2 mg IV; 0,02 mg/kg u djece) za isušivanje kolinergičnog bronhalnog sekreta i salivacije.
10. Liječite po život opasnu hipertenziju faze 1 kratkodjelujućim vazodilatatorima koji se mogu titrirati (kao što su natrijev nitroprusid ili fentolamin) i NIKAD ne dajte dugodjelujuće beta-blokatore, koji rano uzrokuju neometanu alfa-vazokonstrikciju i ubrzavaju smrtonosni kardiovaskularni kolaps kada pacijent prijeđe u fazu 2 hipotenzija.

Muški platipus (Ornithorhynchus anatinus) Envenomacija ostruge gležnja: patofiziologija i njega živčanog bloka¶

1. Anatomija kruralnog sustava otrova i sezonska moć razmnožavanja¶

Platypus (Ornithorhynchus anatinus), endem slatkovodnih rijeka, billabonga i potoka od Queenslanda dolje preko Novog Južnog Walesa, Victorije i Tasmanije, jedan je od rijetkih otrovnih sisavaca na Zemlji. - Tko ima otrov: I muški i ženski mladunci kljunara rađaju se s rudimentarnim pupoljcima stražnjih gležnjeva, no pupoljci ženke povlače se tijekom prve godine života. Samo odrasli mužjak kljunara zadržava par oštrih, zakrivljenih, šupljih keratinoznih kalkanealnih (gležanj) izdanaka (oko 12 do 15 milimetara [0,5 do 0,6 inča] dugih) postavljenih na pokretne pomoćne tarzalne kosti na unutarnjoj strani svake stražnje noge. - Sezonska hipertrofija križne žlijezde: Svaki šuplji izdanak povezan je mišićnim kanalom debelih stijenki s bubrežastom otrovnom žlijezdom u obliku bubrega smještenom u gornjem dijelu bedara. Budući da su mužjaci kljunara razvili svoje otrovne ostruge primarno za teritorijalnu borbu mužjaka na mužjaka tijekom proljetne sezone razmnožavanja (od kolovoza do listopada u Australiji), kruralne žlijezde dramatično se povećavaju i izlučuju maksimalnu količinu otrova (do 4 mililitra po udaru) tijekom kasne zime i proljeća. - Kako se ljudi potaknu: Gotovo sve ljudske otrovnice događaju se kada dobronamjerni ribar pokuša otkačiti kljunara koji se zapleo u mamac za pecanje ili ilegalnu zamku yabby, ili kada voditelj divljih životinja drži životinju ispod. Mužjak kljunara obavija obje stražnje noge oko žrtvine ruke, zapešća ili bedra i zabija ostruge oba gležnja prema unutra poput para čeljusti, čvrsto se držeći i pumpajući kruralni otrov opetovano u duboki dermis i mišić.

2. Zašto otrov kljunara uzrokuje hiperalgeziju otpornu na morfij i višemjesečno trošenje mišića¶

Za razliku od otrova zmija ili ljevkastih paukova koji su evoluirali kako bi brzo ubili plijen putem respiratorne paralize ili koagulopatije, otrov mužjaka kljunara evoluirao je tako da nanosi zasljepljujuću, onesposobljavajuću bol suparničkim mužjacima: 1. Jedinstveni peptidni koktel: Proteomska i genomska analiza otrova Ornithorhynchus crural identificirala je najmanje 83 različita prijepisa toksina u 13 obitelji proteina, kojima dominiraju četiri peptida slična defenzinu (vDLP) otrova ornithorhynchusa, ovCNP (C-tip natriuretski peptidi), rast živaca faktor (NGF), hijaluronidaza, serinske proteaze slične kalikreinu i L-u-D-peptid izomeraza (koja pretvara L-aminokiselinu na N-kraju vDLP-a i natriuretskih peptida u D-aminokiselinu, čineći toksine otpornima na razgradnju ljudskim proteazama tako da ostaju aktivni u rani danima do tjedana). 2. Izravna aktivacija nociceptora i otpornost na morfij: Peptidi otrova kljunara izravno otvaraju kationske kanale na C-vlaknu ljudskog dorzalnog korijenskog ganglija (DRG) i A-delta nociceptorima, pokreću masivno lokalno oslobađanje histamina i bradikinina i pojačavaju signalizaciju faktora rasta živaca. Budući da ovo nociceptivno aktiviranje zaobilazi standardnu ​​modulaciju mu-opioidnog receptora, serije kliničkih slučajeva dosljedno izvješćuju da čak i visoka doza intravenoznog morfija, petidina (meperidina) ili fentanila pruža neadekvatno olakšanje, ostavljajući pacijenta da se grči u agoniji 10/10 dok razvija respiratornu depresiju i povraćanje izazvanu opioidima. 3. Klinički tijek (akutna hiperalgezija, alodinija, edem i dugotrajna atrofija): - Minute od 0 do 60: Trenutačna, žaruća bol na dva uboda trna širi se cijelom rukom do aksile i stijenke prsnog koša. Napeti, eritematozni edem bez jamica natekne prste, šaku i podlakticu do gotovo dvostruko veće normalne veličine unutar jednog sata. - Dani od 1. do 14.: Teška mehanička i toplinska alodinija (čak i lagani povjetarac ili tkanina koja dodiruje kožu izaziva nesnošljivu bol) i funkcionalni gubitak fleksije/ekstenzije prstiju. - Od 2. tjedna do 3. mjeseca: Iako nema centralne neurotoksičnosti ili koagulopatije, pacijenti često doživljavaju trajnu hiperesteziju, bolnu bol i izrazito lokalizirano trošenje skeletnih mišića (atrofiju) intrinzičnih mišića šake i podlaktice (posredovano miotoksičnim/proteolitičkim komponentama otrova i neuporabom) za koje su potrebni mjeseci fizioterapije ruku za oporavak.

3. Korak po korak prva pomoć i bolnički protokol za navodnjavanje Platypusom¶

1. Prva pomoć na terenu (što učiniti, a što NIKADA):
2. Sigurno otkačite ostruge: Poduprite kljunara tako da vam ne visi na zapešću i nježno raširite njegove stražnje noge prema van kako biste oslobodili ostruge koje su zakrivljene prema unutra, a da pritom ne razderete svoje meso.
3. NIKAD ne stavljajte zavoj za imobilizaciju pod pritiskom (PIB) ili podvezu: ANZCOR smjernica 9.4.8 izričito zabranjuje PIB za ostruge kljunara jer hvatanje vDLP-ova i proteaza stabiliziranih D-aminokiselinom u ruci pojačava hiperalgeziju i oticanje.
4. Odmah operite i skinite prstenje: Operite ubodne ostruge sapunom i čistom vodom, skinite sve prstenje, satove i narukvice unutar prve 2 minute prije nego što ih zahvati oteklina, stavite ruku u potpornu remen i stavite hladni oblog ili vrećicu leda umotanu u ručnik (nikada ne goli led).
5. Bolnička analgezija (zlatni standard regionalne blokade živaca):
6. Po dolasku u odjel hitne pomoći, odmah dajte inhalirani 50:50 dušikov oksid / kisik (Entonox) ili nisku dozu sub-disocijativnog IV ketamina (0,1 do 0,3 mg/kg IV) + titrirani IV fentanil kao most.
7. Odmah izvršite blokadu regionalnog živca: Jedini najučinkovitiji tretman koji u potpunosti uklanja bol trna kljunara u roku od 5 do 10 minuta je ultrazvučno vođen regionalni blok živca proksimalno od zone edematoze (kao što je aksilarni, infraklavikularni ili supraklavikularni blok brahijalnog pleksusa ili kombinirani srednji, ulnarni, i blokade radijalnog podlaktičnog živca) korištenjem dugodjelujućeg 0,5% bupivakaina ili 0,5% do 0,75% ropivakaina (često se postavlja kao kontinuirani kateter perineuralne blokade živca tijekom 48 do 72 sata bolničke infuzije).
8. Istraživanje rana, radiografija i antibiotska profilaksa:
9. Nakon što je ud potpuno utrnuo od regionalnog živčanog bloka, napravite običnu radiografiju (X-zrake) kako biste isključili zaostale vrhove keratinskih izbočina ili periostalne komadiće i nježno isperite duboke ubodne tragove sterilnom fiziološkom otopinom (nemojte zašiti ubode).
10. Ažurirajte status tetanusa (Tdap/Td) i dajte antibiotike širokog spektra koji pokrivaju slatkovodnu Aeromonas hydrophila i kožnu floru (kao što je ciprofloksacin 500 mg peroralno dva puta dnevno plus amoksicilin-klavulanat ili flukloksacilin/klindamicin tijekom 5 do 7 dana), nakon čega slijedi rano upućivanje na ruku radna terapija nakon što se akutni edem smanji kako bi se spriječilo trajno intrinzično trošenje mišića ruku i ukočenost zglobova.

Regionalni brojevi za hitne slučajeve i protokoli agencija¶

• Australija (Novi Južni Wales, Queensland, Victoria, Tasmania, Južna Australija, ACT):
• Odmah nazovite 000 u slučaju ugriza velikog crnog pauka ili ozbiljnog otrovanja kljunara (ili 112 s mobilnog telefona sa slabim signalom).
• Obratite se Australskom informativnom centru za otrove na 13 11 26 (24 sata dnevno diljem Australije) kako biste izravno povezali liječnika hitne pomoći s kliničkim toksikologom za doziranje CSL Funnel-Web Spider Antivenom ili protokole regionalne analgezije kljunara.
• Slijedite ANZCOR smjernice 9.4.2 (envenomacija: ugriz pauka) za lijevkastu mrežu i mišje pauke (PIB + udlaga) i ANZCOR smjernice 9.4.8 (envenomacija: tehnika imobilizacije pritiskom) za strogu kontraindikaciju PIB-a kod kljunara i crvenolebaca.
• Novi Zeland: Birajte 111 za hitne slučajeve i nazovite Novozelandski nacionalni centar za otrove na 0800 764 766.
• Ujedinjeno Kraljevstvo, Europska unija, Sjedinjene Američke Države i Kanada (Zoološke i egzotične zbirke): Birajte 999 (UK), 112 (EU) ili 911 (SAD/Kanada) i kontaktirajte US Poison Control na 1-800-222-1222 ili UK NPIS (TOXBASE). Svaki zoološki vrt, istraživački laboratorij ili ustanova za carinsku inspekciju koja drži australske Atrax / Hadronyche lijevkaste paukove mora održavati CSL Funnel-Web Spider Antivenom bez isteka roka trajanja na licu mjesta ili u određenoj lokalnoj traumatološkoj bolnici i obučiti osoblje za trenutno Pressure Immobilization Bandaging.

Često postavljana pitanja¶

Zašto omotate čvrsti zavoj za imobilizaciju pod pritiskom na ugriz lijevkastog pauka, ali NIKADA na ugriz kljunara ili crvenolebog pauka?¶

Sydnejski pauk ili pauk koji živi na drvetu ubrizgava delta-atrakotoksin, brzo smrtonosni neurotoksin koji putuje kroz limfne žile u krvotok i uzrokuje po život opasan plućni edem i srčani zastoj u roku od 15 do 60 minuta, dok gotovo ne uzrokuje lokalno uništavanje tkiva. Umotavanje čvrstog zavoja za imobilizaciju pod pritiskom (PIB) i udlaga udova zaustavlja limfni protok i sigurno zadržava neurotoksin u udu dok se CSL Funnel-Web Antivenom ne primi u bolnici. Nasuprot tome, otrov mužjaka kljunara i otrov crvenog pauka djeluju lokalno i uzrokuju intenzivnu bol i oticanje tkiva (bez brze smrtonosne neurotoksičnosti); omotavanje čvrstog PIB-a preko Platypusove ostruge zarobljava peptide boli u ruci i čini mučnu bol i oteklinu daleko gorima.

Kako mogu znati treba li crni pauk u Australiji zavoj za imobilizaciju pod pritiskom?¶

Australske smjernice za prvu pomoć (ANZCOR Smjernica 9.4.2) koriste jednostavno pravilo koje spašava živote pod nazivom "Veliki crni pauk": ako bilo koga u Australiji (osobito uz istočnu ili južnu obalu i lance) ugrize srednji do veliki, tamni ili sjajni crni pauk (duži preko 1,5 centimetra), odmah ga tretirajte kao potencijalno smrtonosnog lijevkastog ili mišjeg pauka primjenom zavoja za imobilizaciju pod pritiskom i krute udlage i pozivanjem 000. Ne morate razlikovati Mrežu lijevka od mišjeg pauka ili Pauka u zamci na terenu, jer je primjena PIB-a potpuno sigurna za sve njih i spašava život ako se radi o Mreži lijevka.

Može li pauk Funnel-Web doista preživjeti na dnu dvorišnog bazena i ugristi vas?¶

Da. Tijekom toplih, kišnih ljetnih i jesenskih noći, lutajući mužjaci pauka Funnel-Web često padaju u bazene u dvorištu. Budući da im je trbuh prekriven gustim, vodoodbojnim dlačicama koje hvataju sloj zraka oko njihovih proreza za disanje (pluća knjige), pauk Funnel-Web može preživjeti potopljen na dnu kloriranog bazena 24 do 36 sati. Nikada ne podižite "utopljenog" crnog pauka s dna bazena ili kutije za skimer golim rukama; uvijek koristite mrežu s dugom drškom ili kliješta.

Imaju li i mužjaci i ženke kljunara otrovne ostruge?¶

Ne, samo odrasli mužjak kljunara je otrovan. I muške i ženske bebe kljunara rađaju se sa sićušnim pupoljcima na gležnju, ali pupoljci ženke otpadaju prije nego što navrši godinu dana. Samo mužjak razvija šuplje, 1,5-centimetarske keratinske izdanke na unutarnjoj strani obaju stražnjih gležnjeva povezane s otrovnim žlijezdama bedara (kruralne žlijezde), koje nabreknu i proizvode najveći otrov tijekom proljetne sezone parenja (od kolovoza do listopada) za borbu protiv suparničkih mužjaka.

Zašto intravenozni morfij ne zaustavlja bol izazvanu ostrugom gležnja mužjaka kljunara?¶

Otrov mužjaka kljunara sadrži jedinstveni koktel peptida sličnih defenzinu (stabiliziranih izomerazom D-aminokiseline tako da ih ljudski enzimi ne mogu razgraditi), natriuretskih peptida i faktora rasta živaca koji izravno pokreću vlakna perifernih živaca za bol (nociceptore) u ruci i senzibiliziraju ih kroz puteve na koje ne utječu mu-opioidni receptori. Klinička izvješća pokazuju da čak ni visoke doze intravenoznog morfija ne uspijevaju zaustaviti 10/10 goruću bol i ekstremnu osjetljivost na dodir (alodiniju). Umjesto toga, liječnici izvode regionalnu blokadu živaca (injektiranjem bupivakaina oko zapešća ili živaca brahijalnog pleksusa) kako bi fizički blokirali električni signal boli da putuje uz ruku do mozga.

Postoji li protuotrov za ubod ostruge kljunara?¶

Ne, ne postoji protuotrov za otrovnicu kljunara i nikada nisu zabilježene ljudske smrti izazvane ostrugom kljunara. Bolničko liječenje usmjereno je na trenutnu anesteziju blokade regionalnog živca (često s kontinuiranim kateterom nekoliko dana), dušikov oksid ili niske doze ketamina, ispiranje rana, tetanusnu i antibiotsku profilaksu te fizioterapiju ruku za liječenje oteklina i privremenog gubitka mišića koji mogu trajati tjednima do mjesecima.

Izvori i službene upute¶

• Australsko vijeće za reanimaciju (ANZCOR, Australija i Novi Zeland): ANZCOR Smjernica 9.4.2 (Envenomation: Spider Bite) i ANZCOR Smjernica 9.4.8 (Envenomation: Pressure Imobilisation Technique).
• Terapeutske smjernice: Toksikologija i toksinologija (eTG Complete, Australija) & AVRU: Upravljanje invenomacijom pauka lijevkaste mreže (Atrax / Hadronyche), antiotrovom CSL lijevkaste mreže, trijažom mišjeg pauka i invenomacijom kljunara.
• Medical Journal of Australia (MJA): Funnel-Web Spider Envenomation (Isbister et al., MJA) and Platypus Envenomation: Regional Nerve Block Management (Fenner, Williamson, & Myers, MJA).
• Seqirus / CSL Behring (Australija): Informacije o proizvodu za protuotrov paukove mreže lijevka (pročišćeni zečji IgG).
• Istraživanje prirode i genoma: Peptidi slični defenzinu i L-to-D peptidna izomeraza u otrovu kljunara (Ornithorhynchus anatinus) (Whittington et al.; Torres et al.).

Povezani vodiči¶

• Trijaža ugriza pauka crne udovice i crvenolebca protiv smeđeg pustinjaka
• Prva pomoć kod uboda krpelja i pauka
• Hitni slučajevi ugriza zmija i otrovnih gmazova
• Ubodi škorpiona, stonoga i otrovnih člankonožaca
• Brojevi hitnih službi po državama