Predoziranje beta-blokatorima i blokatorima kalcijevih kanala: usporeni otkucaji srca i trijaža šoka¶

Beta-blokatori i blokatori kalcijevih kanala (CCB) jedni su od najčešće propisivanih kardiovaskularnih lijekova u svijetu, a svakodnevno ih koriste milijuni odraslih za kontrolu visokog krvnog tlaka, angine, zatajenja srca, srčanih aritmija, migrena i drhtanja. Ipak, u slučaju akutnog predoziranja, ili kada znatiželjno malo dijete proguta čak jednu ili dvije tablete s produljenim otpuštanjem za odrasle, ove dvije klase lijekova uzrokuju veliku većinu smrtonosnih kardiovaskularnih trovanja lijekovima prijavljenih centrima za kontrolu trovanja diljem svijeta. Ako sumnjate da je netko uzeo predoziranje tabletama za krvni tlak ili otkucaje srca, ili ako je dijete stavilo čak i jednu tabletu u usta, nazovite svoj lokalni broj za hitne slučajeve (911 u Sjedinjenim Državama i Kanadi, 112 u cijeloj Europskoj uniji, 999 u Ujedinjenom Kraljevstvu) putem našeg hitne brojeve imenik odmah. Budući da se teški kardiovaskularni kolaps može brzo razviti ili nastupiti satima kasnije nakon varljive asimptomatske odgode, pregled prva pomoć kod trovanja, prepoznavanje medicinskog šoka, i kardiopulmonalna reanimacija (CPR) dok čeka bolničare.

Ono što predoziranje beta-blokatorom i blokatorom kalcijevih kanala čini jedinstveno opasnim je kombinacija brzog hemodinamičkog kolapsa s tabletama s trenutnim otpuštanjem i produljenog, tihog razdoblja latencije od 6 do 24 sata s formulacijama s produljenim otpuštanjem (ER, XL, SR, CD ili LA). Pacijent koji proguta šaku verapamila s produljenim otpuštanjem, diltiazema, amlodipina, metoprolola ili propranolola može ući u hitnu službu normalno razgovarajući s normalnim pulsom i normalnim krvnim tlakom, samo da bi 12 sati kasnije skliznuo u refraktornu bradikardiju (opasno usporeni otkucaji srca), potpuni srčani blok, dubok vazoplegični šok ili iznenadni srčani zastoj. vosak ili osmotski omotač otapa se u donjem dijelu gastrointestinalnog trakta. Ovaj vodič pokriva trenutne radnje prije bolnice, pedijatrijsku smrtnost od jedne pilule, kako razlikovati beta-blokator od toksičnosti blokatora kalcijevih kanala pomoću pokazatelja glukoze u krvi i elektrokardiograma, ranu gastrointestinalnu dekontaminaciju i protokole spašavanja na jedinici intenzivne njege uključujući euglikemičku terapiju visokim dozama inzulina (HIET), intravenski kalcij, glukagon i lipide spašavanje emulzijom.

Učinite to sada¶

1. Odmah nazovite hitnu medicinsku pomoć i kontrolu trovanja: odmah nazovite 911 (SAD i Kanada), 112 (EU) ili 999 (UK) ako je osoba uzela namjerno predoziranje, ako je omaglica, pospana, zbunjena, nema daha, ili ima usporen puls ili nizak krvni tlak, ili ako je dijete progutalo čak i jednu tabletu. U Sjedinjenim Državama, vi ili vaš pomagač također možete nazvati kontrolu trovanja na 1-800-222-1222 dok čekate hitnu pomoć kako bi medicinski toksikolog mogao unaprijed upozoriti bolničku jedinicu intenzivne njege.
2. Prikupite svaku bočicu tableta, blister pakiranje i tjedni organizator tableta: osigurajte točne bočice ili pakiranja folije kako bi bolničari i liječnici hitne pomoći mogli pročitati naziv lijeka, miligramsku jačinu po tableti i sufiks otpuštanja (kao što su ER, XL, SR, XT, LA, CD ili trenutno puštanje). Prebrojite preostale tablete ako je moguće i zabilježite točno vrijeme kada su tablete progutane.
3. Položite osobu na leđa i spriječite je da ustane: I beta-blokatori i blokatori kalcijevih kanala blokiraju sposobnost tijela da sužava krvne žile ili ubrzava rad srca kada stoji. Stajanje ili hodanje do automobila može izazvati iznenadnu ortostatsku sinkopu (nesvjesticu), traumu glave ili trenutni srčani zastoj. Držite osobu ravno (ležeći) s lagano podignutim nogama na jastuku, osim ako ima problema s disanjem zbog tekućine u plućima (plućni edem), u kojem slučaju neka joj glava i ramena budu podignuti pod kutom od 30 do 45 stupnjeva.
4. Nikada nemojte sami voziti pacijenta u bolnicu: Budući da se iznenadni napadaji (osobito s propranololom), srčani blok trećeg stupnja i srčani zastoj mogu dogoditi bez upozorenja unutar osobnog vozila u pokretu, uvijek pričekajte bolničarsko vozilo hitne pomoći opremljeno kardiološkim monitorima, intravenskim atropinom, kalcijem, glukagonom, vazopresorima i vanjskim transkutanim jastučićima za srčani stimulator.
5. Ne izazivajte povraćanje niti mu dajte hranu, mlijeko ili vodu: Nikada ne pokušavajte natjerati pacijenta da grči ili povraća. Kod predoziranja beta-blokatorom ili blokatorom kalcijevih kanala, gušenje stimulira živac vagus, koji otpušta acetilkolin na već potisnuti sinoatrijski i atrioventrikularni čvor i može odmah zaustaviti srce (vagalna asistolija). Držite želudac praznim u slučaju da hitna služba treba primijeniti aktivni ugljen, ispiranje cijelog crijeva ili brzu intubaciju.
6. Provjerite reakciju i disanje svakih 60 sekundi i pripremite se za CPR: Ostanite uz osobu. Ako prestanu reagirati i prestanu normalno disati (ili samo dahću), odmah počnite s kompresijama prsnog koša brzinom od 100 do 120 kompresija u minuti i dubinom od 5 do 6 centimetara (2 do 2,4 inča) za odraslu osobu dok bolničari ne preuzmu.

Stablo odlučivanja: trijaža predoziranja beta-blokatorom i blokatorom kalcijevih kanala¶

flowchart TD
    Start["Sumnja na gutanje beta-blokatora (BB) ili blokatora kalcijevih kanala (CCB)."] --> CallEMS["Odmah nazovite 911 / 112 / 999 i Regionalnu kontrolu trovanja"]
    CallEMS --> Position["Držite pacijenta u ležećem položaju (ne dopustite da stoji) i skupite sve bočice tableta"]
    Position --> CheckVitals{"Da li pacijent ne reagira ili ne diše normalno?"}

    CheckVitals -->|Yes| StartCPR["Odmah započnite visokokvalitetni CPR (100-120/min) i pričvrstite AED"]
    CheckVitals -->|No, Awake or Drowsy| IdentifyForm{"Provjerite naljepnicu na bočici: trenutno puštanje (IR) naspram produljeno puštanje (ER / XL / SR / CD)?"}

    IdentifyForm -->|Immediate-Release (IR) or Liquid| EarlyWindow["Početak unutar 30 minuta do 2 sata: Pratite brzu bradikardiju, hipotenziju ili napadaje"]
    IdentifyForm -->|Extended-Release (ER/XL/SR) or Amlodipine| DelayedWindow["Odgođeni početak do 6 do 24 sata: Obavezno 24-satno ICU / telemetrijsko promatranje, čak i ako je asimptomatsko"]

    EarlyWindow --> HospitalArrival["Dolazak hitne pomoći u bolnicu: 12-kanalni EKG, glukoza u krvi na mjestu njege, elektroliti u serumu, laktat"]
    DelayedWindow --> HospitalArrival

    HospitalArrival --> GI_Decon{"Predstavlja se u roku od 1-2 sata (IR) ili koristi kontinuirano oslobađanje/veliko opterećenje tabletama?"}
    GI_Decon -->|Yes, Airway Protected| GiveCharcoal["Aktivni ugljen u jednoj dozi (1 g/kg do 50 g) + ispiranje cijelog crijeva (PEG) za produženo oslobađanje"]
    GI_Decon -->|No or Intubated First| DiffClue{"Provjerite pokazatelje glukoze u krvi i otkucaja srca na prstu"}
    GiveCharcoal --> DiffClue

    DiffClue -->|Hyperglycemia (High Blood Sugar) + Hypotension| SuspectCCB["Jaka naznaka za toksičnost blokatora kalcijevih kanala (CCB) (blokirani kalcijevi kanali L-tipa gušterače)"]
    DiffClue -->|Hypoglycemia or Normal Sugar + Bradycardia / Seizures| SuspectBB["Jaka naznaka za toksičnost beta-blokatora (BB) (blokirana glikogenoliza; provjerite QRS/QTc za propranolol/sotalol)"]

    SuspectCCB --> RescueProtocol["Postupno spašavanje na intenzivnoj njezi: IV kristaloidi, IV kalcij (klorid/glukonat), atropin, norepinefrin/epinefrin, euglikemična terapija visokim dozama inzulina (HIET 1-10 U/kg/h + dekstroza)"]
    SuspectBB --> RescueProtocol2["Spašavanje u intenzivnoj nezi postupno: IV atropin, IV bolus glukagona + infuzija, IV kalcij, kateholaminski vazopresori, visoke doze inzulina (HIET), natrijev bikarbonat ako je QRS > 100 ms"]

    RescueProtocol --> RefractoryShock{"Refraktorni šok ili srčani zastoj unatoč maksimalnoj medicinskoj terapiji?"}
    RescueProtocol2 --> RefractoryShock
    RefractoryShock -->|Yes| ECMO_Rescue["Neposredna veno-arterijalna ECMO (VA-ECMO) konzultacija, intravenska lipidna emulzija (20% intralipid) ili metilensko plavo za vazoplegiju"]

Identificiranje lijeka krivca: klase lijekova, nazivi robnih marki i sufiksi¶

Saznanje je li uneseni lijek beta-blokator ili blokator kalcijevih kanala i kojoj potklasi pripada, izravno određuje koje komplikacije tim hitne pomoći mora predvidjeti.

1. Blokatori beta-adrenergičkih receptora (generički nazivi koji završavaju na "-olol", "-alol" ili "-ilol")¶

Beta-blokatori kompetitivno antagoniziraju beta-1 adrenergičke receptore u srcu (usporavaju brzinu sinoatrijalnog pacemakera, usporavaju atrioventrikularnu nodalnu provodljivost i smanjuju kontraktilnost) i beta-2 receptore u plućima, krvnim žilama i jetri (uzrokujući bronhospazam i smanjeno otpuštanje glukoze iz jetre). Specifični agensi imaju smrtonosnu ne-beta toksičnost u predoziranju:

• Propranolol (Inderal, Inderal LA), Acebutolol (Sectral), Karvedilol (Coreg) i Labetalol (Trandate): blokada natrijevih kanala pod utjecajem napona:
• Propranolol je najsmrtonosniji beta-blokator kod akutnog predoziranja. Budući da je visoko lipofilan (topiv u mastima), prolazi krvno-moždanu barijeru unutar 20 do 60 minuta i izaziva iznenadnu komu i generalizirane napadaje. Istovremeno, blokira srčane brze naponske natrijeve kanale, proširujući QRS kompleks (> 100 do 120 ms), stvarajući terminalni R val u odvodu aVR i uzrokujući ventrikularne aritmije koje zahtijevaju hitnu intravensku hipertoničnog natrijevog bikarbonata.
• Sotalol (Betapace, Sorine): Blokada kalijevih kanala i Torsades de Pointes:
• Sotalol blokira vanjske srčane kalijeve kanale, značajno produžujući QTc interval i izazivajući polimorfnu ventrikularnu tahikardiju (Torsades de Pointes), koja zahtijeva intravenski magnezijev sulfat, nadoknadu kalija i ubrzani ritam.
• Kardioselektivni beta-1 blokatori: Atenolol (Tenormin), Metoprolol (Lopressor, Toprol-XL), Bisoprolol (Zebeta) i Nebivolol (Bystolic):
• Selektivnost receptora se gubi kod velikih predoziranja. Budući da su atenolol i sotalol topljivi u vodi s niskim vezanjem na proteine ​​i bubrežnim klirensom, to su dva beta-blokatora koja se učinkovito uklanjaju hemodijalizom.

2. Blokatori kalcijevih kanala (ne-dihidropiridini naspram dihidropiridina)¶

Blokatori kalcijevih kanala inhibiraju naponski L-tip kalcijevih kanala koji pokreću sinoatrijalno/atrioventrikularno nodalno provođenje, kontrakciju srčanih miocita i tonus glatkih mišića krvnih žila:

1. Ne-dihidropiridinski ("kardioselektivni") CCB: verapamil (Calan, Isoptin, Verelan) i diltiazem (Cardizem, Cardizem CD, Cartia XT, Tiazac):
2. Vežu se s visokim afinitetom za kanale tipa L na stanicama srčanog stimulatora/miocita i perifernim krvnim žilama, uzrokujući smrtonosni trijas teške bradikardije/AV bloka, zatajenja kardiogene pumpe i periferne vazodilatacije. Verapamil i diltiazem uzrokuju najveću smrtnost od svih predoziranja kardiovaskularnim lijekovima.
3. Dihidropiridinski ("vaskularni selektivni") CCB (završavaju na "-dipin"): amlodipin (Norvasc), nifedipin (Procardia XL, Adalat CC), felodipin (Plendil) i nikardipin (karden):
4. Prvenstveno djeluju na glatke mišiće perifernih krvnih žila, uzrokujući duboku arterijsku vazodilataciju i hipotenziju praćenu u početku refleksnom sinusnom tahikardijom (ubrzan rad srca). Kod velikih predoziranja gubi se selektivnost i razvija se srčani blok. Amlodipin ima poluvrijeme eliminacije od 30 do 50 sati (do 100 sati u slučaju predoziranja), što zahtijeva dane podrške na intenzivnoj njezi.

Zašto je šećer u krvi (hiperglikemija naspram hipoglikemije) ključni dijagnostički vitalni znak¶

Trenutačno testiranje glukoze u krvi uz pomoć prsta brzo razlikuje beta-blokator od toksičnosti blokatora kalcijevih kanala i predviđa ozbiljnost šoka:

1. Zašto predoziranje blokatorom kalcijevih kanala uzrokuje tešku hiperglikemiju¶

Stanice beta-otočića gušterače zahtijevaju dotok kalcija kroz kalcijeve kanale tipa L s naponom za otpuštanje inzulina u krv. Kada verapamil, diltiazem, amlodipin ili nifedipin blokiraju te kanale, endogeno lučenje inzulina prestaje i razvija se sustavna inzulinska rezistencija: - Pod toksičnim stresom i šokom, srčani mišić prebacuje svoje obavezno energetsko gorivo sa slobodnih masnih kiselina na glukozu. - Bez inzulina, izgladnjeli srčani mišić ne može izvući glukozu iz krvotoka u srčane miocite. - Serumska glukoza u krvi brzo raste (često 200 do 400+ mg/dL [11,1 do 22,2+ mmol/L] kod nedijabetičara), a stupanj hiperglikemije izravno korelira s ozbiljnošću predoziranja i rizikom smrtnosti.

2. Zašto predoziranje beta-blokatorima uzrokuje hipoglikemiju i maskira njezine simptome¶

Beta-blokatori inhibiraju beta-2 adrenergičke receptore u jetri, blokirajući glikogenolizu i glukoneogenezu. Kod male djece, djece i odraslih koji poste, to izaziva akutnu hipoglikemiju (šećer u krvi ispod 70 mg/dL ili 3,9 mmol/L) dok istovremeno otupljuje adrenergičke znakove upozorenja (tremor i palpitacije), uzrokujući iznenadnu hipoglikemijsku komu ili napadaje.

Pedijatrijska smrtnost od jedne pilule i vremenska bomba s produljenim otpuštanjem¶

1. Zašto jedna tableta za odrasle može biti kobna za malo dijete¶

Blokatori kalcijevih kanala ključni su članovi pedijatrijskog popisa "Jedna pilula može ubiti": - Jedna tableta verapamila (120 do 240 mg) za odrasle s produljenim oslobađanjem, diltiazema CD (180 do 360 mg), nifedipina XL (30 do 90 mg) ili amlodipina (5 do 10 mg) koju proguta 10 do 15 kg (22 do 33 lb) malo dijete može uzrokovati refraktornu hipotenziju, potpuni srčani blok i smrtonosni srčani zastoj. - Budući da obloge s produljenim otpuštanjem odgađaju apsorpciju, dijete koje proguta jednu tabletu ujutro može izgledati potpuno normalno cijelo poslijepodne i doživjeti smrtonosni srčani zastoj u snu te noći. - Obvezni pedijatrijski protokol: Svako dijete za koje je poznato ili se sumnja da je uzelo čak i jedan blokator kalcijevih kanala s produljenim otpuštanjem ili beta-blokator mora biti prevezeno vozilom hitne pomoći na odjel hitne pomoći i primljeno na najmanje 24 sata kontinuiranog telemetrijskog praćenja srca, čak i ako je potpuno asimptomatsko.

2. Dekodirajte sufikse produljenog oslobađanja na bočici pilule¶

Gastrointestinalna dekontaminacija: zaustavljanje apsorpcije prije nego što se premaz otopi¶

Budući da se tablete s produljenim otpuštanjem mogu zgrudati u farmakobezoar koji se sporo ispire i uzrokovati visoku smrtnost nakon što se apsorbiraju, rana gastrointestinalna dekontaminacija je kritična:

1. Jedna doza aktivnog ugljena (SDAC): Primjenjuje se u dozi od 1 g/kg (do 50 g) unutar 1 do 2 sata od uzimanja s trenutnim oslobađanjem ili do 4 do 6+ sati nakon uzimanja s produljenim oslobađanjem, pod uvjetom da je pacijent budan i štiti svoje dišne putove (ili je već intubiran).
2. Ispiranje cijelog crijeva (WBI): Primjenjuje se putem nazogastrične sonde pomoću otopine elektrolita polietilen glikola (PEG-ELS) pri 1,5 do 2 L/sat u odraslih (25 do 40 mL/kg/sat u djece) za velike ingestije verapamila s produljenim oslobađanjem, diltiazema, nifedipin ili beta-blokatori dok rektalni efluent ne postane bistar. Kontraindiciran u slučaju opstrukcije crijeva, nezaštićenih dišnih putova ili utvrđenog ozbiljnog šoka s ileusom.

Postepeni protokoli spašavanja u bolnici i intenzivnoj njezi¶

Kada pacijent razvije simptomatsku bradikardiju, blokade provođenja ili hipotenziju zbog predoziranja beta-blokatorom ili blokatorom kalcijevih kanala, standardni lijekovi za napredno održavanje života srca s jednim lijekom (ACLS), kao što je sam atropin, gotovo uvijek ne daju rezultate jer su receptori ili distalni kanali zasićeni. Timovi intenzivne njege koriste višestruki metabolički i hemodinamski paket za spašavanje istovremeno:

Korak 1: Oprez za dišne putove, intravenske tekućine i atropin¶

• Izniman oprez s brzom intubacijom (RSI): Intubacija pacijenta u kardiogenom ili vazoplegičkom šoku uklanja endogeni simpatički pogon i smanjuje venski povrat putem ventilacije s pozitivnim tlakom, što može izazvati periintubacijski srčani zastoj. Prije intubacije, liječnici hitne pomoći započinju s dozom epinefrina ili kontinuiranom infuzijom norepinefrina, daju intravenski kalcij i koriste hemodinamski stabilne indukcijske agense (kao što su ketamin ili etomidat).
• Razumni intravenski kristaloidi: Primjenite početni bolus od 10 do 20 mL/kg (500 do 1000 mL kod odrasle osobe) uravnoteženog izotoničnog kristaloida kako biste ispravili relativnu hipovolemiju uzrokovanu vazodilatacijom. Izbjegavajte preopterećenje s više litara tekućine jer smanjena kontraktilnost miokarda i visoke doze inzulina brzo izazivaju akutni plućni edem.
• Intravenski atropin: Primijenite 0,5 mg do 1 mg IV (ili 0,02 mg/kg kod djece, minimalno 0,1 mg) svakih 3 do 5 minuta do 3 mg ukupno za simptomatsku bradikardiju kao početni most dok se pripremaju kalcij, glukagon i visoke doze inzulina.

Korak 2: Intravenske soli kalcija (klorid ili glukonat)¶

Povećanje izvanstaničnog ioniziranog kalcija stvara gradijent koncentracije koji tjera kalcijeve ione kroz neblokirane kalcijeve kanale tipa L u srčane miocite i vaskularne glatke mišićne stanice, poboljšavajući kontraktilnost miokarda i krvni tlak:

• 10% kalcijev klorid (centralna linija ili srčani zastoj): Sadrži tri puta više elementarnog kalcija po mililitru od kalcijevog glukonata (10 mL of 10% Calcium Chloride = 1 gram = 272 mg [13.6 mEq] elemental calcium). Primjenjuje se kao 10 do 20 mL (1 do 2 grama) IV polako tijekom 5 do 10 minuta (ili 0,2 mL/kg u djece), ponavlja se svakih 10 do 20 minuta ili nakon čega slijedi kontinuirana infuzija (0.2 to 0.4 mL/kg/hour), ciljajući razinu ioniziranog kalcija otprilike dvostruko veću od normalne (2,0 do 2,5 mmol/L). Kalcijev klorid uzrokuje tešku nekrozu tkiva ako ekstravazira iz periferne IV.
• 10% kalcijevog glukonata (siguran za periferne intravenozne vodove): sadrži 90 mg (4.65 mEq) elemental calcium per 10 mL vial. Budući da je jedna trećina koncentriranog, primijenite tri puta veći volumen: 30 mL do 60 mL (3 do 6 grama) IV tijekom 10 minuta (ili 0,6 mL/kg u djece), ponovite svakih 10 do 20 minuta ili pustite kao kontinuiranu infuziju (0.6 to 1.5 mL/kg/hour).
• Iznimka: Nikada nemojte davati intravenski kalcij ako pacijent također ima toksičnost digoksina.

Korak 3: Visoka doza glukagona (posebno za predoziranje beta-blokatorima)¶

Kod predoziranja beta-blokatorom, beta-1 adrenergički receptor je blokiran, sprječavajući kateholamine da generiraju intracelularni ciklički adenozin monofosfat (cAMP).

• Mehanizam: Glukagon se veže na vlastiti srčani glukagonski receptor, aktivirajući adenilil ciklazu i stvarajući unutarstanični cAMP potpuno neovisno o beta-1 receptoru za povećanje otkucaja srca i kontraktilnost.
• Protokol doziranja: Primijenite početni IV bolus od 5 mg do 10 mg glukagona u odraslih (ili 0,05 do 0,15 mg/kg u djece) tijekom 1 do 2 minute. Budući da glukagon ima kratko vrijeme poluraspada od 8 do 16 minuta, odmah nakon pozitivnog odgovora kontinuiranom IV infuzijom od 2 mg do 10 mg na sat.
• Antiemetički prethodni tretman: Visoka doza glukagona opušta donji ezofagealni sfinkter i uzrokuje povraćanje. Uvijek prethodno primijenite intravenski ondansetron (4 do 8 mg IV) i zaštitite dišne putove.

Korak 4: Kateholaminski vazopresori, natrijev bikarbonat i magnezij¶

Aktualne toksikološke smjernice preporučuju rano započinjanje infuzija visokih doza kateholamina uz tekućine i kalcij:

• Epinefrin i norepinefrin: Infuzijom putem središnje linije za pružanje beta-1 adrenergičke inotropne/kronotropne potpore (za bradikardiju i zatajenje pumpe) i alfa-1 adrenergičke vazokonstrikcije (za dihidropiridinski vazoplegični šok).
• Natrijev bikarbonat za propranolol prošireni QRS: Ako je pacijent progutao propranolol, acebutolol ili karvedilol i EKG pokazuje prošireni QRS interval veći od 100 do 120 milisekundi, primijenite 1 do 2 mEq/kg hipertoničnog natrijevog bikarbonata IV potiska dok se QRS ne suzi ispod 100 ms i arterijski pH doseže 7,45 do 7,55.
• Magnezijev sulfat za sotalol Produženi QTc: Ako je pacijent progutao sotalol i ima produljeni QTc ili Torsades de Pointes, primijenite 2 grama magnezijevog sulfata IV tijekom 5 do 10 minuta, napunite kalij na 4,5 do 5,0 mEq/L i koristite izoproterenol ili ubrzajte stimulaciju srca da biste ubrzali rad srca stopa.

Korak 5: Euglikemična terapija visokim dozama inzulina (HIET): zlatni standard za spas metabolizma¶

Euglikemična terapija visokim dozama inzulina (HIET) je kamen temeljac farmakološkog spasa za ozbiljno predoziranje blokatorima kalcijevih kanala i kardiogeni šok otporan na beta-blokatore. Budući da HIET-u treba 15 do 45 minuta da postigne vršni inotropni učinak, započnite ga rano čim se posumnja na disfunkciju miokarda ili šok:

1. Mehanizam djelovanja: velike doze inzulina nadvladavaju blokadu kalcija u gušterači i inzulinsku rezistenciju, pomiču transportere GLUT4 na membranu stanica miokarda tako da srce pod stresom može sagorjeti glukozu/piruvat za ATP, izravno poboljšavaju rukovanje kalcijem unutarstaničnog sarkoplazmatskog retikuluma (snažno pojačavajući kontraktilnost srca) i poboljšavaju mikrovaskularnu perfuziju putem endotelna sintaza dušikovog oksida.
2. Provjera osnovne razine glukoze i kalija: Ako je osnovna razina glukoze u krvi ispod 200 mg/dL (11,1 mmol/L), prvo dajte 25 do 50 grama IV dekstroze; ako je kalij u serumu ispod 3,0 mEq/L, započnite nadoknadu kalija.
3. Obični inzulin IV bolus i kontinuirana infuzija: Dajte 1 jedinicu/kg običnog humanog inzulina IV bolus (npr. 70 do 80 jedinica u odrasloj osobi), nakon čega odmah slijedi kontinuirana redovita infuzija inzulina počevši od 1 jedinica/kg/sat i titrirajući prema gore svakih 15 do 30 minuta do 10 jedinica/kg/sat do kontraktilnost srca i perfuzija tkiva se oporavljaju.
4. Koinfuzija koncentrirane dekstroze: Infuzirajte D10W, D20W ili D50W (središnjom linijom) pri 0,5 do 1,0 g/kg/sat, provjeravajući glukozu u krvi svakih 15 do 30 minuta za održavanje euglikemije (110 do 180 mg/dL [6,1 do 10,0 mmol/L]). Infuzije dekstroze često se moraju nastaviti 24+ sata nakon prestanka inzulina jer se endogeno oslobađanje inzulina iz gušterače nastavlja.
5. Praćenje kalija: visoke doze inzulina prebacuju kalij u stanice bez iscrpljivanja ukupnih tjelesnih zaliha. Provjeravajte kalij u serumu svakih 1 do 2 sata i održavajte razine između 2,8 i 3,2 mEq/L kako biste izbjegli povratnu hiperkalijemiju kada se inzulin prekine.

Korak 6: Vatrostalno spašavanje: pacing, metilensko plavo, lipidna emulzija i VA-ECMO¶

• Transkutani i transvenski stimulator: Pokušava se kod ozbiljne bradikardije ili AV bloka visokog stupnja, iako električno ili mehaničko hvatanje često ne uspijeva u miokardu s teškim nedostatkom kalcija.
• Metilen plavo: primijenjeno (1 to 2 mg/kg IV over 20 minutes) za refraktorni dihidropiridinski (amlodipin/nifedipin) vazoplegični šok za inhibiciju gvanilil ciklaze i vraćanje vaskularnog tonusa.
• Intravenska lipidna emulzija (20% intralipid): primijenjena (1.5 mL/kg IV bolus, onda 0.25 mL/kg/min) za po život opasnu toksičnost lipofilnih lijekova (verapamil, diltiazem, amlodipin, propranolol) koja ne reagira na standardne terapije.
• Veno-Arterial ECMO (VA-ECMO): Rana VA-ECMO kanilacija konačni je most koji spašava život za refraktorni kardiogeni šok ili srčani zastoj, podržavajući cirkulaciju i oksigenaciju tijekom 3 do 7 dana dok se lijek ne metabolizira.

Regionalni brojevi za hitne slučajeve i protokoli agencija¶

Često postavljana pitanja¶

Moje dijete koje je tek prohodalo možda je stavilo u usta jednu od tableta s produljenim otpuštanjem svog djeda i bake, prošla su 4 sata, a oni trče uokolo ponašajući se potpuno normalno. Moramo li i dalje ići na hitnu?¶

Da, morate odmah odvesti dijete na bolnički odjel hitne pomoći ili nazvati hitnu pomoć. Jedna tableta verapamila, diltiazema, nifedipina ili amlodipina s produljenim otpuštanjem za odrasle može biti kobna za malo dijete. Budući da su premazi s produljenim otpuštanjem dizajnirani da se polako otapaju u donjem dijelu probavnog trakta tijekom 12 do 24 sata, dijete može izgledati 100 posto zdravo i razigrano prvih 6 do 14 sati, a zatim iznenada doživi potpuni srčani blok i srčani zastoj dok spava noću. Svako dijete za koje se zna ili se sumnja da je uzelo blokator kalcijevih kanala s produljenim otpuštanjem ili beta-blokator zahtijeva najmanje 24 sata kontinuiranog srčanog praćenja u bolnici.

Što se događa ako odrasla osoba slučajno uzme dvostruku dozu (dvije tablete umjesto jedne) svojih propisanih dnevnih lijekova za krvni tlak?¶

Ako odrasla osoba slučajno uzme jednu duplu dozu svog redovnog dnevnog beta-blokatora (kao što je metoprolol ili atenolol) ili blokatora kalcijevih kanala (kao što je amlodipin ili diltiazem), odmah nazovite svoj regionalni centar za kontrolu trovanja (1-800-222-1222 u SAD-u) s bočicom u ruci. U mnogim slučajevima kada je pacijent već tolerantan na svoj dnevni recept i nema ozbiljan temeljni srčani blok, uzimanje dviju vlastitih običnih tableta uzrokuje samo blagu vrtoglavicu ili nešto sporiji puls koji se može sigurno pratiti nakon što specijalist za otrove izračuna točnu dozu miligrama, osim ako osoba ima ozbiljno zatajenje bubrega, uzima i beta-blokator i verapamil/diltiazem zajedno ili razvije vrtoglavicu, nesvjesticu, bol u prsima ili broj otkucaja srca ispod 50 otkucaja u minuti.

Zašto liječnici hitne pomoći daju ogromne doze inzulina pacijentu koji nije dijabetičar nakon predoziranja blokatorom kalcijevih kanala?¶

Blokatori kalcijevih kanala paraliziraju kalcijeve kanale L-tipa u srcu i gušterači, zaustavljajući prirodno oslobađanje inzulina u tijelu, dok istodobno tjeraju srčani mišić pod stresom da se za energiju oslanja na glukozu umjesto na masne kiseline. Bez inzulina, izgladnjeli srčani mišić ne može apsorbirati glukozu iz krvi i gubi snagu istiskivanja. Infuzija visoke doze redovnog inzulina (1 do 10 jedinica po kilogramu na sat, do 10 puta veće od doza za dijabetičare) zajedno s koncentriranim intravenoznim šećerom (dekstrozom) tjera energiju izravno u stanice srčanog mišića, poboljšava unutarstanično rukovanje kalcijem i vraća srčanu snagu pumpanja bolje od gotovo bilo kojeg drugog lijeka.

Zašto se propranolol smatra opasnijim u akutnom predoziranju od drugih beta-blokatora poput metoprolola ili atenolola?¶

Za razliku od beta-blokatora topivih u vodi koji uglavnom ostaju u krvotoku, propranolol je visoko topiv u mastima (lipofilan) i također blokira brze naponske natrijeve kanale u srcu i mozgu. Budući da brzo prolazi krvno-moždanu barijeru, veliko predoziranje propranololom može izazvati iznenadnu komu i nasilne generalizirane napadaje unutar 20 do 60 minuta nakon gutanja tableta. U isto vrijeme, njegova blokada natrijevih kanala proširuje srčani električni QRS kompleks i izaziva smrtonosne ventrikularne aritmije, zahtijevajući hitnu intravenoznu primjenu natrijevog bikarbonata uz standardne tretmane beta-blokatorima.

Može li hemodijaliza (stroj za dijalizu bubrega) filtrirati beta-blokatore ili blokatore kalcijevih kanala iz krvi?¶

Za gotovo sve blokatore kalcijevih kanala (verapamil, diltiazem, amlodipin, nifedipin) i većinu beta-blokatora (propranolol, metoprolol, karvedilol, labetalol), hemodijaliza NE MOŽE ukloniti lijek jer su ti lijekovi čvrsto vezani za proteine ​​krvi i raspoređeni duboko unutar tjelesne masti i tkiva. Međutim, postoje dvije važne iznimke: atenolol i sotalol su topljivi u vodi, imaju vrlo nisko vezanje za proteine ​​i uklanjaju se putem bubrega, tako da hitna hemodijaliza može učinkovito ukloniti i atenolol i sotalol iz krvotoka, posebno kod pacijenata s oštećenjem bubrega.

Povezani vodiči¶

• Predoziranje aspirinom (salicilatom), tabletama željeza i tricikličkim antidepresivima
• Toksičnost digoksina, žuto-zeleni aureoli vida i trijaža srčane aritmije
• Prva pomoć kod trovanja i trijaža kontrole trovanja
• Prepoznavanje i liječenje medicinskog šoka
• Vodič za kardiopulmonalnu reanimaciju (CPR) i AED

Izvori i službene upute¶

• Američki fakultet za medicinsku toksikologiju (ACMT) i Američka udruga centara za kontrolu trovanja (AAPCC): Konsenzusne preporuke stručnjaka za liječenje trovanja blokatorima kalcijevih kanala i beta-blokatorima u intenzivnoj njezi.
• Američko udruženje za srce (AHA): 2023 Fokusirano ažuriranje i smjernice za kardiopulmonalnu reanimaciju i hitnu kardiovaskularnu skrb: upravljanje kritičnim trovanjem (beta-blokatori i blokatori kalcijevih kanala).
• Europsko vijeće za reanimaciju (ERC): Smjernice za reanimaciju: Srčani zastoj u posebnim okolnostima: hitni toksikološki slučajevi.
• Radna grupa EXTRIP (Izvantjelesni tretmani kod trovanja): Sustavni pregled i preporuke za ekstrakorporalni tretman kod trovanja beta-blokatorima i blokatorima kalcijevih kanala.
• Nacionalna služba za informacije o otrovima (NPIS, Ujedinjeno Kraljevstvo) & Svjetska zdravstvena organizacija (WHO): TOXBASE Kliničko liječenje akutnog predoziranja kardiovaskularnim lijekovima i Protokoli euglikemijske terapije visokim dozama inzulina.

Ovaj vodič služi u informativne svrhe i ne zamjenjuje profesionalnu medicinsku procjenu, konzultacije o kontroli trovanja ili bolničku intenzivnu njegu. Budući da predoziranje kardiovaskularnim lijekovima može uzrokovati iznenadni gubitak svijesti i srčani zastoj, toplo preporučujemo pohađanje akreditiranog tečaja prve pomoći i KPR-a Međunarodne federacije društava Crvenog križa i Crvenog polumjeseca (IFRC), vašeg nacionalnog društva Crvenog križa, hitne pomoći St John ili certificiranog lokalnog pružatelja usluga.