Sindrom reverzibilne cerebralne vazokonstrikcije (RCVS) i sindrom posteriorne reverzibilne encefalopatije (PRES): ponavljajuće grmljavinske glavobolje, vazospazam niza perli, vazogeni okcipitalni edem i kontrola krvnog tlaka¶

Sindrom reverzibilne cerebralne vazokonstrikcije (RCVS, povijesno poznat kao Call-Flemingov sindrom) i Sindrom posteriorne reverzibilne encefalopatije (PRES, koji se naziva i sindrom reverzibilne posteriorne leukoencefalopatije) dva su blisko preklapajuća, akutna neurovaskularna hitna stanja koja dijele mnoge iste kliničke okidače (postporođajni preeklampsija/eklampsija, vazoaktivni lijekovi, imunosupresivi i autonomne oluje), često koegzistiraju kod istog pacijenta (10 do 35 posto se preklapaju) i oboje mogu uzrokovati generalizirane napadaje, gubitak vida, žarišne neurološke nedostatke, ishemijski moždani udar i intrakranijalnu hemoragiju. Ipak, oni proizlaze iz suprotnih cerebrovaskularnih neuspjeha koji zahtijevaju dijametralno suprotne ciljne vrijednosti krvnog tlaka u hitnoj službi: - Sindrom reverzibilne cerebralne vazokonstrikcije (RCVS) uzrokovan je iznenadnim, prolaznim porastom cerebralnog simpatičkog vaskularnog tonusa koji uzrokuje multifokalnu segmentalnu vazokonstrikciju (vazospazam) velikih i srednjih cerebralnih arterija, stvarajući karakterističan izgled "niza perli" na CT/MR/kateteru angiografija koja se u potpunosti povlači unutar 12 tjedana. Njegovo kliničko obilježje su rekurentne, eksplozivne "glavobolje od udara groma" (dosežu najveću jačinu 10 od 10 za manje od 60 sekundi, često potaknute seksualnim orgazmom, Valsalvinim naprezanjem, kašljanjem, naporom, kupanjem ili emocijama) koje se ponavljaju tijekom 1 do 3 tjedna, obično potaknute vazoaktivnim ili serotoninergičkim lijekovi (SSRI, SNRI, triptani, nazalni dekongestivi poput pseudoefedrina/oksimetazolina, kanabisa, kokaina, amfetamina, ergotamina) ili ranog postporođajnog stanja. Kritično, agresivno padanje krvnog tlaka u RCVS-u izgladnjuje mozak distalno od čvrsto stisnutih arterija i precipitira ishemijski moždani udar. - Sindrom stražnje reverzibilne encefalopatije (PRES) uzrokovan je akutnim zatajenjem cerebralne autoregulacije (probojna hiperperfuzija), kada brzo rastući krvni tlak premašuje gornju autoregulacijsku granicu cerebralnih arteriola (tipično srednji arterijski tlak \(> 150\text{ do }160\text{ mmHg}\)) ili kada inhibitori kalcineurina (takrolimus, ciklosporin), kemoterapija/anti-VEGF lijekovi (bevacizumab, cisplatin), zatajenje bubrega ili eklampsija izravno oštećuju endotel krvno-moždane barijere. Budući da stražnja vertebrobazilarna cirkulacija (okcipitalni i parijetalni režnjevi) ima oskudnu zaštitnu simpatičku adrenergičku inervaciju u usporedbi s karotidnom cirkulacijom, hidrostatska tekućina prvo izbija preko stražnje krvno-moždane barijere, uzrokujući simetrični parijeto-okcipitalni subkortikalni vazogeni edem koji se manifestira kortikalnim sljepoća ili zamagljen vid, tupa/pulsirajuća holocefalna glavobolja, encefalopatija/konfuzija i generalizirani toničko-klonički napadaji. Kritično, brzo i glatko snižavanje srednjeg arterijskog tlaka (MAP) za 20 do 25 posto unutar prvih 1 do 2 sata s IV nikardipinom, klevidipinom ili labetalolom primarni je tretman koji spašava život za hipertenzivni PRES.

Ako netko doživi iznenadnu glavobolju od udara groma, višestruke ponavljajuće iznenadne glavobolje nakon napora ili orgazma, nove napadaje ili iznenadni gubitak vida/konfuziju s visokim krvnim tlakom, nazovite lokalnog hitne brojeve smjesta. Također pregledajte naše srodne vodiče na subarahnoidno krvarenje, glavobolja uz udar groma i ruptura aneurizme mozga, napadaji eklampsije, HELLP sindrom, postporođajna preeklampsija i trijaža magnezija, i hemoragijski moždani udar, intracerebralno krvarenje i trijaža krvnog tlaka.

Učinite to sada¶

1. Svaku pojedinačnu Thunderlap Glavobolju (s vrhuncem za manje od 60 sekundi) tretirajte kao hitan slučaj dok se ne isključe aneurizmalna subarahnoidna hemoragija (SAH), RCVS, tromboza cerebralnog venskog sinusa (CVST) i disekcija cervikalne arterije. Nazovite 911 u Sjedinjenim Državama i Kanadi, 999 u Ujedinjenom Kraljevstvu, 112 u cijeloj Europskoj uniji, 000 u Australiji ili pogledajte naš globalni imenik hitne brojeve.
2. Prepoznajte patognomonični znak RCVS-a: Ponavljajuće grmljavinske glavobolje tijekom dana + RCVS2 rezultat. Dok rupturirana sakularna bobičasta aneurizma (SAH) obično uzrokuje jedinstvenu katastrofalnu grmljavinsku glavobolju s ukočenošću vrata i krvlju iz bazalnih cisterni, višestruko rekurentno grmljavinsko udaranje glavobolje (2 do 10+ epizoda tijekom 1 do 14 dana) potaknute seksualnom aktivnošću/orgazmom, defekacijom/Valsalvom, dizanjem utega, kašljanjem ili tuširanjem su praktično patognomonične za RCVS. Izračunajte \(\text{RCVS}_2\) Score (raspon \(-2\) do \(+10\); rezultat \(\ge 5\) ima \(90\%\) osjetljivost i \(99\%\) specifičnost za RCVS).
3. Preispitajte i odmah prekinite s uznemirujućim lijekovima (suprotni popisi lijekova):
4. Ako se sumnja na RCVS: Odmah prekinite SVE vazoaktivne i serotoninergičke lijekove: Triptane (sumatriptan, rizatriptan, koji se često pogrešno propisuju u hitnoj službi kada se glavobolja od udara groma pogrešno dijagnosticira kao migrena), Ergotamini (dihidroergotamin [DHE]), SSRI i SNRI (sertralin, fluoksetin, venlafaksin), Simpatikomimetički dekongestivi bez recepta (pseudoefedrin, fenilefrin, oksimetazolin sprej za nos), Kanabis/THC (vodeći okidač RCVS), kokain, amfetamini, MDMA i ** Dodaci prehrani/energetski dodaci**.
5. Ako se sumnja na PRES: Odmah obustavite ili promijenite endotelni toksin ili imunosupresiv u dogovoru sa specijalistom za transplantaciju/onkologiju: Takrolimus (FK506), Ciklosporin, Sirolimus, Bevacizumab (Avastin) i inhibitori tirozin kinaze (sunitinib, sorafenib, pazopanib), cisplatin, oksaliplatin, gemcitabin, citarabin ili kortikosteroidi u visokim dozama.
6. Izvršite ispravnu strategiju krvnog tlaka (zašto RCVS i PRES imaju suprotna pravila za krvni tlak):
7. Kod čistog ili pretežnog PRES-a s teškom hipertenzijom: Odmah snizite srednji arterijski tlak (MAP) za 20% do 25% unutar prvih 1 do 2 sata (ciljajući sistolički tlak oko 140\(\text{ do }160\text{ mmHg}\)) pomoću titrabilne intravenske infuzije Nicardipina (\(5\text{ do }15\text{ mg/h}\) IV), Klevidipin (\(1\text{ do }16\text{ mg/h}\) IV) ili Labetalol (\(10\text{ do }20\text{ mg}\) IV bolus zatim \(2\text{ do }8\text{ mg/min}\)). Uklanjanje hidrostatskog hiperperfuzijskog tlaka omogućuje ponovno brtvljenje stražnje krvno-moždane barijere i povlačenje vazogenog edema unutar nekoliko dana.
8. Kod RCVS (Vazospazam niza perli): NIKAD agresivno ne spuštajte krvni tlak u nisko-normalni ili hipotenzivni raspon. Tijekom aktivne cerebralne vazokonstrikcije, pad sistoličkog krvnog tlaka naglo izgladnjuje razvodni korteks nizvodno od suženih srednjih i prednjih cerebralnih arterija, izazivajući trajne bilateralne ishemijske moždane udare. U RCVS-u liječite tešku hipertenziju (\(> 180/110\text{ mmHg}\)) nježno koristeći blokatore kalcijevih kanala (Oralni ili IV nimodipin [\(30\text{ do }60\text{ mg}\) PO svaka 4 sata], Verapamil ili Nicardipin) koji istovremeno opuštaju tonus cerebralnih arterija uz strogo izbjegavanje arterijska hipotenzija.
9. NIKAD nemojte davati visoke doze glukokortikoida (metilprednizolona, prednizona ili deksametazona) kod sumnje na RCVS. Kada liječnici hitne pomoći vide multifokalno sužavanje "niza kuglica" na CT angiografiji, ponekad pobrkaju RCVS s Primarnim angiitisom središnjeg živčanog sustava (PACNS, CNS). vaskulitis) i započeti s visokim dozama IV metilprednizolona. Više značajnih kohortnih studija dokazuje da su glukokortikosteroidi neovisni prediktor kliničkog pogoršanja, progresivne vazokonstrikcije, trajnog moždanog udara i smrti u RCVS (jer steroidi potenciraju vaskularnu osjetljivost na kateholamine). Koristite \(\text{RCVS}_2\) Score i analizu likvora (normalno u RCVS; pleocitoza/visoka količina proteina u PACNS) kako biste izbjegli empirijske steroide.
10. Kontrolirajte napadaje odmah s IV magnezijevim sulfatom (ako su nakon poroda/eklampsija) ili IV Levetiracetamom/lorazepamom. Napadaji se javljaju kod 60 do 75 posto pacijenata s PRES-om i do 15 posto pacijenata s RCVS. Dajte IV lorazepam (\(2\text{ do }4\text{ mg}\)) i punite IV Levetiracetam (\(1,500\text{ do }3,000\text{ mg}\)); ako je pacijentica trudna ili unutar 6 tjedana nakon poroda (gdje se preeklampsija, PRES i RCVS često preklapaju), odmah primijenite intravenski magnezijev sulfat (\(4\text{ do }6\text{ g}\) IV udarna doza tijekom 20 minuta, nakon čega slijedi \(1\text{ do }2\text{ g/sat}\) infuzija), koji istovremeno sprječava eklamptičkih napadaja, stabilizira stražnju krvno-moždanu barijeru (PRES) i djeluje kao snažan cerebralni vazodilatator (RCVS).

Stablo odluke: akutna trijaža odjela hitne pomoći za Thunderclap Headache, RCVS i PRES¶

flowchart TD
    A["Pacijent ima akutnu neurovaskularnu krizu: Obrazac 1: Iznenadna eksplozivna grmljavinska glavobolja (< 60 s do 10/10 vrhunca, posebno ponavlja nakon orgazma, napora ili Valsalve) ILI Obrazac 2: Napadaji, Gubitak vida/kortikalno sljepilo, zbunjenost i umjerena do jaka glavobolja s hipertenzijom, Postporođajno stanje ili uporaba takrolimusa/kemoterapije"] --> B["Trenutačna stabilizacija uz krevet: provjerite ABC, izmjerite BP u obje ruke, provjerite glukozu iz prstiju, status trudnoće/porođaja i obavite kompletnu reviziju lijekova i tvari"]
    B --> C["STAT CT glave bez kontrasta + CT angiografija (CTA) glave i vrata + CT venogram (CTV) + hitna MRI mozga s DWI/ADC, FLAIR, SWI i MRA"]
    C --> D{"Procijenite neuroimaging i klinički sindrom"}
    D -->|Basal Cistern / Sylvian Fissure SAH + Saccular Berry Aneurysm on CTA| E["ANEURIZMALNO SUBARAHNOIDNO KRVARENJE (aSAH): hitno neurokirurško namotavanje/klipiranje + oralni nimodipin 60 mg q4h + ciljni SBP < 140-160 mmHg"]
    D -->|Recurrent Thunderclap Headaches + RCVS2 Score >= 5 + Focal Convexity Sulcal SAH, Lobular ICH, or Multifocal 'String-of-Beads' Vasoconstriction on CTA/MRA (Note: Initial CTA Can Be Normal in First 5 Days)| F["SINDROM REVERZIBILNE CEREBRALNE VAZOKONSTRIKCIJE (RCVS)"]
    D -->|Symmetric Parieto-Occipital (or Holohemispheric Watershed) Subcortical Hyperintensity on T2/FLAIR with ELEVATED ADC (Vasogenic Edema, Not Cytotoxic Infarct)| G["SINDROM POSTERIORNE REVERZIBILNE ENCEFALOPATIJE (PRES)"]
    D -->|Both Multifocal String-of-Beads Vasospasm AND Parieto-Occipital Vasogenic Edema on MRI/MRA (10% to 35% Overlap, Common in Postpartum Eclampsia)| H["KOMBINIRANI SINDROM PREKLAPANJA RCVS + PRES"]
    F --> I["RCVS PROTOKOL: 1. ZAUSTAVITE sve triptane, SSRI, SNRI, dekongestive, kanabis, kokain; 2. Izbjegavajte Valsalvu/napor (dajte omekšivače stolice); 3. Počnite s nimodipinom (30-60 mg PO q4h) ili verapamilom; 4. IZBJEGAVAJTE agresivne padove krvnog tlaka (spriječite moždani udar); 5. NIKADA ne dajte glukokortikoide"]
    G --> J["PRES PROTOKOL: 1. Lagano snizite MAP za 20% do 25% u prva 1-2 sata koristeći IV Nikardipin (5-15 mg/h) ili Labetalol; 2. Zaustavite/zamijenite takrolimus, ciklosporin ili bevacizumab; 3. Liječite napadaje IV levetiracetamom (ili IV magnezijevim sulfatom 4-6 g opterećenja ako je u pitanju postpartum/eklampsija)"]
    H --> K["PROTOKOL PREKLAPANJA: Titrirajte IV nikardipin ili IV magnezijev sulfat + oralni nimodipin za nježno smanjenje teške hipertenzije (ciljani SBP 140-160 mmHg) BEZ izazivanja hipotenzije (< 120 mmHg) + prestanite sa svim neželjenim lijekovima"]

Patofiziologija: suprotni cerebrovaskularni mehanizmi (simpatički vazospazam kod RCVS-a u odnosu na autoregulacijski proboj kod PRES-a) i zašto se preklapaju¶

THE CEREBROVASCULAR SPECTRUM: RCVS VS. PRES & THEIR 10%-35% OVERLAP
================================================================================
  [RCVS: SYMPATHETIC OVERDRIVE]              [PRES: AUTOREGULATORY BREAKTHROUGH]
  Triggers: SSRIs, Triptans, Cannabis,       Triggers: Acute Malignant HTN,
  Pseudoephedrine, Cocaine, Postpartum,      Tacrolimus/Cyclosporine, Bevacizumab,
  Orgasm / Valsalva / Coughing.              Renal Failure, Eclampsia.
               |                                          |
               v                                          v
  Sudden Surge in Cerebral Sympathetic       1. Acute MAP Surge (> 150-160 mmHg)
  Adrenergic Tone on Pial & Circle of           exceeds Upper Autoregulatory Limit
  Willis Arteries.                           2. Direct Endothelial Tight-Junction
               |                                Toxicity (Calcineurin / VEGF block).
               v                                          |
  [CENTRIPETAL VASOCONSTRICTION]                          v
  Day 1-5: Distal small pial arteries        [POSTERIOR HYPERPERFUSION LEAK]
           spasm (triggers Thunderclap       Vertebrobasilar (Parieto-Occipital)
           Headaches + Convexity SAH;        vessels lack protective sympathetic
           CTA may still look NORMAL).       innervation --> Hydrostatic fluid
  Day 7-14: Spasm marches proximally         floods across Blood-Brain Barrier.
            into MCA/ACA/PCA trunks                       |
            ("String-of-Beads" on CTA)                    v
            --> Risk of Watershed            [PARIETO-OCCIPITAL VASOGENIC EDEMA]
                Ischemic Stroke if BP        - FLAIR bright + ADC HIGH (reversible)
                is dropped too fast.         - Generalized Seizures (60%-75%)
                                             - Cortical Blindness & Encephalopathy.
================================================================================
             \                                              /
              \---> [10% TO 35% BIDIRECTIONAL OVERLAP] <---/
                    - Endothelial breakdown in PRES releases Endothelin-1
                      and Thromboxane A2 --> triggers secondary RCVS spasm.
                    - Severe RCVS pain/sympathetic surge spikes BP > 200 mmHg
                      --> triggers posterior autoregulatory breakthrough (PRES).
================================================================================

1. Zašto je prvi CT angiogram (CTA) normalan u do 30 posto pacijenata s RCVS (Centripetalni marš vazospazma)¶

Kritična klinička zamka u hitnoj neurologiji je isključivanje RCVS-a kada se pacijent javlja 1. ili 2. dana ponavljajućih glavobolja uz udar groma i ima normalan CT angiogram (CTA) ili MR angiogram (MRA): - Distalno-proksimalno (centripetalno) napredovanje: U RCVS-u, simpatička disregulacija počinje u mikroskopskim distalnim pijalnim i leptomeningealnim arteriolama preko cerebralnih konveksiteta (žile promjera \(< 0,5\text{ mm}\), koje su ispod prostorne rezolucije CTA i MRA). - Zašto se konveksni SAH javlja rano (od 1. do 5. dana), dok se moždani udar javlja kasno (od 7. do 14. dana): Kada se te sićušne distalne pijalne arteriole naglo stisnu i potom reperfuziraju preko površine mozga tijekom prvih nekoliko dana, mogu puknuti u površinski kortikalni sulkus, uzrokujući malu neaneurizmatsku konveksnost subarahnoidno krvarenje (cSAH) (viđeno na MRI mozga FLAIR/SWI u do 30 posto pacijenata s RCVS), dok veliki krug Willisovih arterija i dalje izgleda potpuno normalno na CTA. - Vrhunsko proksimalno sužavanje "niza perli" u danima od 10 do 16: Tijekom drugog tjedna, vazokonstrikcija maršira centripetalno (prema unutra) u velike M1/M2 srednje cerebralne, A1/A2 prednje cerebralne i P1/P2 stražnje cerebralne arterije. Stoga, vidljivi "niz kuglica" naizmjenične konstrikcije i ektazije na CTA/MRA često ne dostižu vrhunac sve do 10 do 16 dana nakon prve glavobolje od udara groma, objašnjavajući zašto se ishemijski moždani udari u RCVS tipično javljaju u 2. tjednu (često nakon što se glavobolje već povuku). Ako je inicijalni CTA/MRA normalan u bolesnika s klasičnim rekurentnim grmljavinskim glavoboljama, ponovite CTA/MRA ili transkranijalni doppler (TCD) za 5 do 7 dana.

2. Zašto PRES prvo pogađa okcipitalni i parijetalni režanj (gradijent simpatičke inervacije)¶

Zašto akutna hipertenzija uzrokuje oticanje u stražnjem dijelu mozga (parijeto-okcipitalni režnjevi), a ne u prednjem dijelu mozga? - Gusti prednji naspram oskudnog stražnjeg simpatičkog tonusa: Prednja moždana cirkulacija (koja potječe iz unutarnjih karotidnih arterija koje opskrbljuju frontalne i temporalne režnjeve) prima gustu perivaskularnu simpatičku adrenergičku inervaciju iz gornjeg cervikalnog ganglija. Kada sustavni krvni tlak akutno skoči, ti simpatički živci stežu prednje arteriole kako bi zaštitili frontalne kapilarne slojeve od visokog hidrostatskog tlaka. - Vertebrobazilarna ranjivost: Nasuprot tome, posteriorna vertebrobazilarna cirkulacija (koja opskrbljuje okcipitalne režnjeve, posteriorne parijetalne režnjeve i cerebelum) ima oskudna simpatička adrenergička vlakna. Kada srednji arterijski tlak skoči iznad autoregulacijske gornje granice (\(150\text{ do }160\text{ mmHg}\)), ili čak pri blagim povišenjima krvnog tlaka (\(140/90\text{ mmHg}\)) kada su takrolimus, ciklosporin ili eklampsija već ozlijedili uske spojeve endotela, stražnje arteriole se pasivno šire ("autoregulacijski proboj"), tjerajući plazmu bogatu proteinima preko krvno-moždane barijere u parijeto-okcipitalnu bijelu tvar (vazogeni edem).

Usporedna usporedba: RCVS naspram PRES naspram aneurizme SAH naspram primarnog CNS vaskulitisa (PACNS)¶

RCVS2 Score: Dijagnostički alat za razlikovanje RCVS od CNS vaskulitisa (PACNS) i drugih arteriopatija¶

Razvili i potvrdili Rocha, Singhal i kolege (Neurology, 2019.), \(\text{RCVS}_2\) Score omogućuje liječnicima hitne pomoći i neurolozima da odmah razlikuju RCVS od primarnog angiitisa CNS-a (PACNS) uz krevet bez čekanja 12 tjedana za ponovnu angiografiju:

• Tumačenje ukupnog \(\text{RCVS}_2\) rezultata (raspon \(-2\text{ do }+10\)):
• Ocjena \(\ge 5\): Potvrđuje RCVS s \(90\%\) osjetljivošću i \(99\%\) specifičnošću (nemojte provoditi invazivnu biopsiju mozga niti davati empirijske glukokortikoide).
• Ocjena \(\le 2\): Isključuje RCVS s \(85\%\) osjetljivošću i \(100\%\) specifičnošću (procijenite PACNS, intrakranijalnu aterosklerozu ili infektivni vaskulitis putem lumbalne punkcije i MRI stijenke krvnih žila).
• Ocjena \(3\text{ do }4\): Srednje; napraviti kontrastnu MRI stijenke krvnih žila visoke rezolucije (RCVS pokazuje minimalno ili nulto koncentrično poboljšanje stijenke žile, dok PACNS pokazuje intenzivno koncentrično upalno poboljšanje stijenke krvnih žila) i lumbalnu punkciju.

Protokoli bolničkog upravljanja korak po korak za RCVS i PRES¶

Protokol A: Bolničko liječenje sindroma reverzibilne cerebralne vazokonstrikcije (RCVS)¶

1. Momentalno uklanjanje okidača i odmor u krevetu:
2. Odmah prestanite sa svakom serotonergičkom, adrenergičkom i vazoaktivnom tvari (triptani, ergotini, SSRI, SNRI, nazalni dekongestivi, kanabis, nikotinski flasteri, amfetamini, kokain).
3. Staviti bolesnika na strogo fizičko mirovanje u tihoj sobi; zabraniti Valsalvine manevre, dizanje teških tereta, seksualnu aktivnost i naprezanje pri stolici (prepisati redovite omekšivače stolice sena/dokusat/polietilen glikol i antitusike ako kašljete).
4. Terapija vazospazma blokatorom kalcijevih kanala i održavanje krvnog tlaka:
5. Dajte Oralni nimodipin (\(30\text{ do }60\text{ mg}\) PO svaka 4 sata) ili Oralni verapamil s produljenim oslobađanjem (\(120\text{ do }240\text{ mg/dan}\)) (ili IV Nikardipin/Nimodipin ako ne možete uzimati oralne lijekove).
6. Kritično hemodinamsko pravilo: Pratite krvni tlak nakon svake doze nimodipina ili verapamila. Nikada nemojte dopustiti da sistolički krvni tlak padne ispod \(110\text{ do }120\text{ mmHg}\) (ili da MAP padne \(> 20\%\) kod bolesnika s teškom proksimalnom M1/A1/P1 vazokonstrikcijom), jer hipoperfuzija kroz stegnutu arteriju uzrokuje bilateralni infarkt vododjelnice. Nježno liječite samo akutne skokove hipertenzije (\(> 180/110\text{ mmHg}\)).
7. Sigurna analgezija za teške glavobolje (nula triptana, nula steroida):
8. Liječite jaku bol IV acetaminofenom (paracetamol), IV magnezijevim sulfatom (\(1\text{ do }2\text{ g}\)) i kratkotrajnim IV/oralnim opioidima (hidromorfon ili morfin) ako je potrebno. Nikad nemojte davati triptane, ergotamine, indometacin (koji smanjuje cerebralni protok krvi) ili kortikosteroide.
9. Refraktorni teški RCVS s progresivnim ishemijskim deficitom:
10. Svakodnevno ili svaki drugi dan pratite transkranijalni doppler (TCD) srednje brzine protoka u srednjim cerebralnim arterijama. Ako pacijent razvije progresivne žarišne neurološke nedostatke (hemipareza, afazija, kortikalno sljepilo) zbog teškog proksimalnog vazospazma unatoč oralnom nimodipinu i normotenziji, premjestiti ga na neurointenzivnu njegu radi inducirane normotenzivne/blage hiperdinamične euvolemije i endovaskularne intraarterijske infuzije vazodilatatora (intraarterijska Verapamil, Nicardipine ili Milrinone) ili oprezna balon angioplastika.

Protokol B: Bolničko liječenje sindroma posteriorne reverzibilne encefalopatije (PRES)¶

1. Trenutno kontrolirano smanjenje krvnog tlaka (pravilo 20% do 25%):
2. U 70 do 80 posto pacijenata s PRES-om koji imaju umjerenu do tešku akutnu hipertenziju, odmah započnite kontinuiranu, titrabilnu intravenoznu antihipertenzivnu infuziju:
   • Prva linija: Intravenski nikardipin počevši od \(5\text{ mg/sat}\) IV, titriran za \(2,5\text{ mg/sat}\) svakih 5 do 15 minuta (maksimalno \(15\text{ mg/sat}\)).
   • Alternativna prva linija: intravenski klevidipin (\(1\text{ do }2\text{ mg/sat}\) IV, udvostručeno svakih 90 sekundi do cilja) ili Intravenski labetalol (\(10\text{ do }20\text{ mg}\) IV bolus tijekom 2 minute, ponovljeno ili u infuziji na \(2\text{ do }8\text{ mg/minuta}\)).
   • Izbjegavajte natrijev nitroprusid i nitroglicerin: Oba uzrokuju izravnu cerebralnu venodilataciju i povisuju intrakranijalni tlak (ICP), što može pogoršati cerebralni edem kod teškog PRES-a.
3. Cilj: Smanjite srednji arterijski tlak (MAP) za 20% do 25% unutar prvih 1 do 2 sata, ciljajući na sistolički krvni tlak od \(140\text{ do }160\text{ mmHg}\) i dijastolički krvni tlak od \(85\text{ do }100\text{ mmHg}\). Nemojte snižavati MAP za više od 25 posto u prva 2 sata, osobito ako je prisutna popratna vazokonstrikcija RCVS.
4. Prekinite ili smanjite dozu endotelnih citotoksina (takrolimus/ciklosporin/bevacizumab):
5. Imajte na umu da 20 do 30 posto pacijenata s PRES-om ima normalan ili samo blago povišen krvni tlak na prezentaciji jer je njihov PRES potaknut izravnom ozljedom uskog spoja endotela takrolimusom, ciklosporinom, kemoterapijom ili sepsom, a ne čistim hidrostatskim tlakom.
6. Provjerite STAT najnižu razinu takrolimusa ili ciklosporina u punoj krvi (iako se PRES izazvan takrolimusom često javlja čak i kada su razine u krvi unutar "terapeutskog" raspona). Odmah koordinirajte s transplantacijskim ili onkološkim timom da zadržite inhibitor kalcineurina ili anti-VEGF sredstvo i prijeđete na alternativni imunosupresiv (kao što je mikofenolat mofetil ili oprezna zamjena kalcineurina).
7. Prekid agresivnog napadaja i zaštita dišnih puteva:
8. Budući da je nekonvulzivni epileptički status (osobito žarišni epileptični status okcipitalnog režnja koji uzrokuje dugotrajnu zbunjenost ili vidne halucinacije/sljepoću) čest u PRES-u, osigurajte kontinuirano praćenje EEG-a kod svakog pacijenta koji ostaje encefalopatski nakon napadaja.
9. Učitajte intravenski levetiracetam (\(40\text{ do }60\text{ mg/kg}\), do \(3,000\text{ do }4,500\text{ mg}\) IV tijekom 15 minuta) nakon prekida aktivnih konvulzija s IV lorazepamom (\(0,1\text{ mg/kg}\), do \(4\text{ mg}\)).
10. U trudnoći ili nakon poroda (Eclamptic PRES): Intravenozni magnezijev sulfat (\(4\text{ do }6\text{ g}\) IV opterećenje tijekom 20 minuta, zatim \(1\text{ do }2\text{ g/sat}\)) znatno je bolji od fenitoina ili diazepama i obavezni je zlatni standard, uz hitan opstetrički porod ako je antepartum.

Regionalni brojevi za hitne slučajeve i kliničke smjernice¶

• Sjedinjene Američke Države i Kanada: Odmah nazovite 911 u slučaju glavobolje od udara groma, novog napadaja ili iznenadnog gubitka vida. Odjeli hitne pomoći i sveobuhvatni centri za moždani udar slijede smjernice American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) i Neurocritical Care Society (NCS) za CTA/MRI trijažu, \(\text{RCVS}_2\) bodovanje i titraciju nikardipina/nimodipina.
• Ujedinjeno Kraljevstvo: Birajte 999. Slijedite puteve Nacionalnog instituta za zdravlje i izvrsnost skrbi (NICE) i Udruge britanskih neurologa (ABN) za akutne glavobolje i moždani udar, provjeravajući trenutni CT/CTA bez kontrasta (plus MRI s FLAIR/DWI/SWI) i strogo izbjegavanje triptana i steroida kod sumnje na RCVS.
• Europska unija: Birajte 112. Kliničari slijede smjernice Europske organizacije za moždani udar (ESO) i Europske akademije za neurologiju (EAN) o upravljanju RCVS i PRES.
• Australija i Novi Zeland: Birajte 000 u Australiji ili 111 na Novom Zelandu i slijedite protokole Stroke Foundation Australia i SOMANZ (Društvo za porodničku medicinu Australije i Novog Zelanda) za postporođajni RCVS i eklamptični PRES.

Često postavljana pitanja¶

Kako liječnici mogu razlikovati Glavobolju uz udar groma uzrokovanu RCVS-om od puknuća aneurizme mozga (subarahnoidno krvarenje)?¶

Svaki pacijent s prvom grmljavinskom glavoboljom mora se odmah podvrgnuti CT-u glave bez kontrasta i CT angiogramu (CTA) kako bi se isključila ruptura aneurizme sakularne bobice. Međutim, dva traga uz krevet snažno upućuju na sindrom reverzibilne cerebralne vazokonstrikcije (RCVS): (1) Recidiv, dok puknuće aneurizme obično uzrokuje jednu razornu glavobolju s ukočenošću vrata ili gubitkom svijesti, RCVS karakteristično uzrokuje 2 do 10 odvojenih, eksplozivnih grmljavinskih glavobolja tijekom 1 do 2 tjedna, a svaka je potaknuta seksualnim orgazmom, naprezanjem na zahodu, kašljanjem, naporom ili tuširanjem toplom/hladnom vodom; i (2) Povijest lijekova, više od polovice pacijenata s RCVS-om nedavno je uzimalo serotonergičke ili vazoaktivne tvari kao što su SSRI antidepresivi, triptani protiv migrene, nazalni dekongestivi koji se izdaju bez recepta ili kanabis, ili su rodili unutar posljednjih 6 tjedana.

Zašto je kod RCVS opasno brzo snižavanje krvnog tlaka, a kod PRES-a brzo snižavanje krvnog tlaka spašava život?¶

Kod PRES-a (sindroma stražnje reverzibilne encefalopatije), cerebralne arterije su pretjerano proširene zbog visokog krvnog tlaka koji probija autoregulacijski štit mozga, preplavljujući stražnji dio mozga tekućinom; snižavanje srednjeg arterijskog tlaka za 20 do 25 posto tijekom 1 do 2 sata zaustavlja curenje i liječi oteklinu. Kod RCVS-a javlja se upravo suprotan problem: moždane arterije su stegnute u čvrstim segmentalnim grčevima ("niz kuglica"). Moždano tkivo nizvodno od tih suženih arterija oslanja se na pacijentov povišeni krvni tlak da progura dovoljno krvi kroz usko grlo. Ako liječnik agresivno snizi krvni tlak u niskom rasponu kod RCVS-a, protok krvi iza spazma potpuno se zaustavlja, uzrokujući trajne ishemijske moždane udare.

Zašto se pacijentima sa sumnjom na RCVS nikada ne smije davati prednizon, metilprednizolon ili deksametazon?¶

Budući da RCVS proizvodi "niz kuglica" suženje moždanih arterija na CT ili MR angiografiji koje vizualno izgleda slično primarnom vaskulitisu središnjeg živčanog sustava (autoimuna upala krvnih žila mozga), liječnici su davali visoke doze intravenskih steroida "za svaki slučaj". Značajne kliničke studije Singhala i njegovih kolega dokazale su da steroidi ne pomažu kod RCVS-a; zapravo, davanje glukokortikoida u RCVS utrostručuje rizik od kliničkog pogoršanja, pogoršava cerebralnu vazokonstrikciju (povećavanjem osjetljivosti krvnih žila na adrenalin i noradrenalin) i uzrokuje trajni moždani udar ili smrt. Korištenje RCVS2 rezultata uz krevet omogućuje liječnicima da potvrde RCVS i sigurno uskrate steroide.

Zašto PRES uzrokuje iznenadnu sljepoću iako su pacijentove oči i vidni živci potpuno zdravi?¶

Krvne žile u stražnjem dijelu mozga (vertebrobazilarni sustav, koji opskrbljuje okcipitalne režnjeve gdje živi primarni vidni korteks) imaju mnogo manje zaštitnih simpatičkih živčanih vlakana od krvnih žila u prednjem dijelu mozga. Kada krvni tlak opasno naraste ili lijek poput takrolimusa ošteti krvno-moždanu barijeru, tekućina selektivno curi u okcipitalne režnjeve na stražnjem dijelu glave. Budući da je okcipitalni korteks "filmsko platno" koje obrađuje vid za oba oka, tamošnje otekline uzrokuju akutnu kortikalnu sljepoću, pacijentove zjenice i dalje normalno reagiraju na svjetlost i njihove mrežnice izgledaju normalno, ali njihov mozak ne može obraditi sliku sve dok se krvni tlak ne spusti i okcipitalna oteklina ne nestane.

Izvori i službene upute¶

• Američko udruženje za srce / Američko udruženje za moždani udar (AHA/ASA): Znanstvena izjava i smjernice o liječenju sindroma reverzibilne cerebralne vazokonstrikcije (RCVS), disekcije cervikalne arterije i subarahnoidalnog krvarenja.
• Neurologija/Harvard MGH RCVS registar (Singhal AB, Topcuoglu MA, Rocha EA et al.): Sindrom reverzibilne cerebralne vazokonstrikcije: Karakterizacija 139 slučajeva, pogoršanje izazvano glukokortikoidima i validacija dijagnostičkog rezultata RCVS2.
• Lancet Neurology/New England Journal of Medicine (Fugate JE, Rabinstein AA; Ducros A): Sindrom posteriorne reverzibilne encefalopatije (PRES) i sindrom reverzibilne cerebralne vazokonstrikcije: patofiziologija, neuroimaging (DWI/ADC) i upravljanje akutnom hemodinamikom.
• Europska organizacija za moždani udar (ESO) i Europska akademija za neurologiju (EAN): Klinički konsenzus o dijagnostici i akutnom liječenju glavobolje izazvane udarom groma, RCVS i hipertenzivne encefalopatije / PRES.
• American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Praktični bilten o gestacijskoj hipertenziji, preeklampsiji, postporođajnoj eklampsiji, PRES i RCVS preklapanju.

Povezani vodiči¶

• Subarahnoidno krvarenje, glavobolja uz udar groma i ruptura aneurizme mozga
• Napadaji eklampsije, HELLP sindrom, postporođajna preeklampsija i trijaža magnezija
• Hemoragijski moždani udar, intracerebralno krvarenje, preokret antikoagulansa i trijaža krvnog tlaka
• Prepoznavanje moždanog udara i BRZA prva pomoć
• Brojevi hitnih službi po državama