Trijaža akutnog pankreatitisa, rupture žučnog mjehura i uzlaznog kolangitisa¶

Bol u gornjem dijelu trbuha koja se širi prema leđima ili desnoj lopatici obuhvaća niz hitnih stanja hepatobilijarnog sustava i gušterače, život ili smrt. Ono što počinje kao naizgled rutinski "napad žučnog mjehura" (žučne kolike) nakon masnog obroka može brzo eskalirati u akutni kolecistitis (začepljeni, inficirani žučni mjehur s rizikom od gangrenozne rupture), ascendentni kolangitis (žučni kamenac začepi glavni žučni kanal tako čvrsto da se gnoj pod pritiskom vraća u jetreni krvotok, uzrokujući smrtonosni septički šok u roku od nekoliko sati), ili akutni nekrotizirajući pankreatitis (gdje žučni kamenac ili jak unos alkohola potiče gušteraču na oslobađanje probavnih enzima koji doslovno autodigestiraju gušteraču i okolne retroperitonealne organe).

Vaše neposredne odgovornosti kada se sumnja na akutni hitan slučaj žučnog mjehura, žučnog kanala ili gušterače jesu provjeriti smrtonosne crvene zastavice Charcotove trijade (visoka temperatura s drhtavicom, žuta žutica u očima/koži i bol u desnom gornjem dijelu trbuha) i Reynoldsove pentade (Charcotova trijada plus nizak krvni tlak/šok i novo smetenost), prepoznajte klasičnu epigastričnu bol koja prodire ravno do sredine leđa koja se lagano smanjuje kada se nagnete prema naprijed u akutnom pankreatitisu, odmah pozovite hitnu medicinsku pomoć ako je prisutna vrućica, žutica, trajno povraćanje ili vrtoglavica, ne dajte strogo ništa na usta (bez hrane, vode ili antacida) i udobno smjestite pacijenta lagano nagnut prema naprijed ili na bok tijekom transporta do hitni odjel bolnice.

Učinite to sada¶

1. Odmah nazovite hitnu medicinsku pomoć ako je prisutna žučna sepsa ili teški pankreatitis crvene zastavice: Nazovite svoj lokalni broj za hitne slučajeve (911 u Sjedinjenim Državama i Kanadi, 112 diljem Europske unije, 999 u Ujedinjenom Kraljevstvu, 000 u Australiji) ili provjerite naš imenik hitne brojeve ako netko s gornjom ili desnom stranom abdomena razvije groznicu ili drhtanje (rigor), žutilo bjeloočnica ili kože (žutica) ili tamno smeđu mokraću boje čaja, jaku bol koja zrači ravno kroz središte želuca u leđa, neumoljivo povraćanje, kratkoću daha ili vrtoglavicu, zbunjenost i blijeda ljepljiva koža.
2. Otiđite na odjel hitne pomoći ako "napad žučnog mjehura" traje dulje od 4 do 6 sati: Jednostavna žučna kolika (žučni kamenac koji privremeno stišće vrat žučnog mjehura) gotovo uvijek popušta unutar 1 do 4 sata kako se kamenac vraća. Ako bol u desnom gornjem dijelu trbuha traje više od 4 do 6 sati ili uzrokuje oštar zastoj daha pri pritisku ispod desnih rebara (pozitivan Murphyjev znak), žučni mjehur je aktivno upaljen (akutni kolecistitis) i zahtijeva hitnu bolničku njegu.
3. Striktno ništa ne davati na usta (NPO: nula hrane, nula vode, nula oralnih tekućina): Jedenje ili pijenje čak i nekoliko gutljaja vode potiče dvanaesnik na oslobađanje hormona kolecistokinina (CCK) i sekretina, koji tjera upaljeni žučni mjehur da se snažno steže protiv zaglavljenog kamenca i potiče gušteraču da ispumpa svježe probavne enzime koji pogoršati autodigestiju gušterače.
4. Pomozite pacijentu da sjedne uspravno i nagne se naprijed (ili se savije na bok s podignutim koljenima): Kod akutnog pankreatitisa, ležanje ravno na leđima pritišće teške trbušne organe izravno na natečenu retroperitonealnu gušteraču, uzrokujući bolnu bol. Dopustite pacijentu da sjedne i nagne se naprijed preko jastuka u krilu ili leži sklupčan na boku u fetalnom položaju s koljenima povučenim prema prsima.
5. Pregledajte bjeloočnice pod jakim bijelim svjetlom i provjerite boju urina: Nježno povucite donju vjeđu pod prirodnim dnevnim svjetlom ili bijelom telefonskom svjetiljkom kako biste potražili rano žuto obojenje bjeloočnice (skleralni ikterus) i pitajte je li njihov urin postao tamno jantarno-smeđi (poput kole ili jakog čaja) ili je njihova stolica postala blijedo glinaste boje, što dokazuje da kamenac blokira običnu žuč kanal.
6. Nikada nemojte davati aspirin, ibuprofen (NSAID) ili narkotičke tablete protiv bolova kod kuće prije trijaže u bolnici: NSAID oštećuju bubrege koji već gladuju za tekućinom u akutnom pankreatitisu (gdje do 4 do 6 litara plazme curi u retroperitoneum), a uzimanje ostataka opioida kod kuće može izazvati grč Oddijevog sfinktera na dnu žučnog kanala dok maskiranje peritonealne perforacije.

flowchart TD
    Start["Jaka bol u desnom gornjem kvadrantu (RUQ) ili središnjem gornjem dijelu abdomena (epigastrični bol)"] --> CheckCholangitis{"1. Provjerite Charcotovu trijadu / Reynoldsovu pentadu: je li prisutna vrućica/ukočenost ILI žute oči/tamna mokraća ILI zbunjenost/šok?"}
    CheckCholangitis -->|Yes| CallEMS["Nazovite hitnu pomoć (911 / 112 / 999) Odmah: sumnjate na uzlazni kolangitis ili nekrotizirajući pankreatitis"]
    CheckCholangitis -->|No| CheckPancreas{"2. Proširuje li se bol ravno do sredine leđa, pogoršava li se u ležećem položaju, s nemilosrdnim povraćanjem?"}
    CheckPancreas -->|Yes| CallEMS
    CheckPancreas -->|No / Right Rib Pain| CheckDuration{"3. Je li bol u desnom gornjem dijelu trbuha trajala > 4 do 6 sati ILI pacijent hvata dah kad pritisne ispod desnih rebara (Murphyjev znak)?"}
    CheckDuration -->|Yes| UrgentED["Prijevoz odmah do bolničkog odjela hitne pomoći za ultrazvuk, krvnu lipazu/ploču jetre i IV antibiotike"]
    CheckDuration -->|Under 4 Hours,Subsiding| UrgentEval["Držite se strogo NPO (ništa na usta) i dogovorite brzu medicinsku procjenu i ultrazvuk žuči"]
    CallEMS --> Position["4. Sjedeći položaj nagnut prema naprijed preko jastuka (ili sklupčan na stranu ako povraćate); Strogo nula hrane ili vode"]
    UrgentED --> Position

Hepatobilijarni i pankreatični spektar u 4 stupnja: Kako jedan žučni kamenac uzrokuje četiri različita hitna stanja¶

Da bismo razumjeli zašto bolest žučnih kamenaca varira od 2-satne boli nakon večere do 24-satne borbe za život na intenzivnoj njezi, pomaže pratiti točnu strukturu žučnog stabla:

Žuč neprekidno proizvodi jetra, otječe kroz jetrene kanale i pohranjuje se u žučnom mjehuru u obliku kruške putem uskog bočnog ogranka koji se naziva cistični kanal. Kada jedete mast ili proteine, žučni mjehur istiskuje žuč kroz cistični kanal u glavnu magistralu, zajednički žučni kanal (CBD), koji se spaja s glavnim kanalom gušterače točno kod mišićnog zaliska (Vaterova ampula / Oddijev sfinkter) koji ulazi u prvi dio tankog crijeva (dvanaesnik). Ovisno o točnom milimetru gdje se žučni kamenac zaglavio, javljaju se četiri potpuno različita sindroma:

Uzlazni kolangitis: Prepoznavanje Charcotove trijade i Reynoldsove pentade prije septičkog kolapsa¶

Akutni uzlazni kolangitis jedno je od hitnih stanja koja se najbrže pogoršavaju u internoj medicini i kirurgiji. Normalno, žuč teče prema dolje iz jetre u crijeva pod niskim sekretornim tlakom od 10 do 15 centimetara vode, a mišićni Oddijev sfinkter sprječava crijevne bakterije da plivaju uzvodno.

Kada žučni kamenac (ili tumor ili sužena striktura žučnog voda) začepi zajednički žučni kanal, intrabilijarni tlak se penje iznad 20 do 25 centimetara vode. Na tom kritičnom pragu tlaka, mikroskopske granice između žučnih kanalića i krvnih sinusoida jetre (kolangiovenski refluks) otvaraju se, pumpajući gnojnu žuč prepunu bakterija izravno u jetrene vene i desnu stranu srca.

1. Charcotova trijada (Klasična dijagnostička trijada uzlaznog kolangitisa)¶

Prvi put opisan od strane neurologa Jean-Martina Charcota 1877., Charcotova trijada ima više od 90 posto specifičnosti za akutni uzlazni kolangitis (iako se sva tri znaka pojavljuju zajedno u samo 50 do 70 posto pacijenata, tako da prisutnost bilo koja dva zahtijeva hitnu bolničku obradu):

1. Vrućica s drhtavom zimicom (Rigor) (prisutna u 90 posto pacijenata): Iznenadni porast temperature na 38,5 do 40,0 stupnjeva Celzijevih (101,3 do 104,0 stupnjeva Fahrenheita) praćen nekontroliranim zimicama od cvokotanja zubima uzrokovanim gram-negativnom bakterijemijom koja ulazi u krvotok.
2. Žutica/znakovi bilijarne opstrukcije (prisutni kod 60 do 70 posto pacijenata): Žuta promjena boje bjeloočnica (skleralni ikterus, vidljiv kada bilirubin u krvi prijeđe 2,5 do 3,0 mg/dL) i kože, popraćena tamno-kola-smeđom ili urinom boje čaja (konjugirani bilirubin izlijeva se u mokraću) i blijeda stolica boje kita ili gline (nedostatak žučnog pigmenta koji dospijeva u crijeva).
3. Bol u desnom gornjem kvadrantu (RUQ) ili epigastrična bol u trbuhu (prisutna u 70 do 80 posto pacijenata): Duboka bol ili oštra bol ispod desnog rebara (Napomena: kod starijih osoba iznad 70 godina, bol u trbuhu može biti potpuno odsutna, a kolangitis se predstavlja jednostavno kao neobjašnjiva groznica, smetenost i tamni urin).

2. Reynolds Pentad (Fulminantni supurativni kolangitis / Tokijske smjernice, stupanj III teške)¶

Kad se uzlazni kolangitis ne liječi čak i nekoliko sati, žučni kanal se ispuni gustim čistim gnojem pod visokim pritiskom (akutni supurativni kolangitis), a pacijent razvije Reynolds Pentad (koja nosi stopu smrtnosti veću od 50 posto ako se odmah ne izvrši hitna endoskopska ili perkutana drenaža žučnog kanala):

• 1. Groznica i ukočenost
• 2. Žutica
• 3. Bol u desnom gornjem kvadrantu abdomena
• 4. Hipotenzija i septički šok: Sistolički krvni tlak pada ispod 90 mmHg, otkucaji srca ubrzavaju iznad 110 do 130 otkucaja u minuti, ekstremiteti postaju pjegavi ili ljepljivi, a izlučivanje urina prestaje.
• 5. Promijenjen mentalni status (depresija CNS-a): Nova konfuzija, dezorijentacija, letargija, delirij ili koma uzrokovana endotoksemijom i cerebralnom hipoperfuzijom.

Akutni kolecistitis i perforacija žučnog mjehura: Kako provjeriti Murphyjev znak i Boasov znak¶

Kad žučni kamenac ostane zaglavljen u cističnom kanalu više od 4 do 6 sati, zarobljene žučne soli kemijski spaljuju unutarnju sluznicu žučnog mjehura (kemijska upala lizolecitina), žučni mjehur se čvrsto napuhava (hidri žučnog mjehura) i dolazi do sekundarne bakterijske infekcije (akutni kalkulozni kolecistitis).

1. Kako kliničari provjeravaju sonografski i "Murphyjev znak" uz krevet¶

• Neka pacijent leži ravno na leđima s blago savijenim koljenima.
• Nježno stavite prste točno ispod desnog rebarnog ruba (donji rub desnog rebarnog luka) duž srednje klavikularne linije (ravno prema dolje od sredine desne ključne kosti), gdje se nalazi vrh (fundus) žučnog mjehura.
• Zamolite pacijenta da polako, duboko udahne kroz usta.
• Pozitivan Murphyjev znak: Dok dijafragma gura jetru i upaljeni žučni mjehur prema dolje tijekom udisaja, osjetljivi žučni mjehur udara u vaše prste koji pregledavate, uzrokujući da pacijent dahne i naglo prestane udisati usred daha ("inspiratorni zastoj") zbog iznenadnog uboda boli. (Ako boli jednako bez zaustavljanja daha s obje strane, test je negativan).

2. Preporučena bol u desnoj lopatici i "Boasov znak"¶

• Zašto vas zbog žučnog mjehura u abdomenu boli desna lopatica (scapula) ili vrh desnog ramena? Žučni mjehur i jetrena čahura iritiraju desnu donju stranu dijafragme, koju inervira desni frenični živac (cervikalni živčani korijeni C3, C4 i C5). Budući da C3 do C5 također opskrbljuju kožu preko desnog ramena i subskapularnog područja (supraklavikularni živci), mozak percipira upalu žučnog mjehura kao duboku bol ispod desne lopatice.
• Boasov znak: Povećana osjetljivost kože ili bol na lagani dodir (hiperestezija) na desnoj strani leđa odmah ispod desne lopatice (dermatomi T7 do T11) klasičan je specifičan znak akutnog kolecistitisa.

3. Crvene zastavice za gangrenozni kolecistitis, emfizematozni kolecistitis i rupturu žučnog mjehura¶

U starijih odraslih, muškaraca iznad 60 godina i pacijenata s šećerna bolest, dotok krvi u žučni mjehur (cistična arterija, jedna krajnja arterija bez rezervnih kolateralnih žila) brzo se zgrušava, što dovodi do:

• Gangrenozni kolecistitis i perforacija (ruptura) žučnog mjehura: Ironično, kada stijenka žučnog mjehura odumre od gangrene, umiru i njegovi bolni živci, pa pacijentova bol u desnom gornjem kvadrantu može prividno oslabiti na nekoliko sati neposredno prije nego što mrtvi žučni mjehur prsne i izlije otrovnu žuč u abdomen (žučni peritonitis, koji nosi stopu smrtnosti od 20 do 30 posto).
• Emfizematozni kolecistitis (Hitna dijabetička pomoć): Bakterije koje stvaraju plin (Clostridium perfringens, E. coli) napadaju stijenku ishemičnog žučnog mjehura kod dijabetičara, ispunjavajući stijenku žučnog mjehura mjehurićima plina (proizvodeći pucketavu krepitaciju i brzu gangrenu unutar 24 sata).
• Akalkulozni kolecistitis: Po život opasna nekroza žučnog mjehura bez ikakvih žučnih kamenaca, javlja se kod kritično bolesnih bolesnika s traumom, opeklinama ili sepsom u intenzivnoj njezi zbog ishemije žučnog mjehura i staze žuči.

Akutni pankreatitis: Zašto autodigestija uzrokuje masivni šok u trećem razmaku i otkazivanje pluća¶

Gušterača proizvodi snažne probavne enzime (tripsin, lipazu, amilazu, elastazu i fosfolipazu A2) dizajnirane da ostanu sigurno neaktivne kao proenzimi (zimogeni) dok ne dođu do tankog crijeva. Kod akutnog pankreatitisa (uzrokovanog u 70 do 80 posto slučajeva ili žučnim kamencima ili teškim konzumiranjem alkohola, au ostalim slučajevima ekstremnom hipertrigliceridemijom iznad 1000 mg/dL, ERCP postupcima, hiperkalcijemijom, traumom trbušne šupljine kao što je udarac upravljača bicikla kod djeteta, ili lijekovi kao što su valproična kiselina, azatioprin, GLP-1 agonisti ili tiazidni diuretici), ti se enzimi aktiviraju prerano unutar same gušterače, probavljajući tkivo gušterače i retroperitonealnu mast (saponifikacija).

1. Klasična klinička slika akutnog pankreatitisa¶

• Iznenadna epigastrična bol poput noža koja prodire ravno u leđa: Za razliku od bilijarne kolike (koja se razvija nakon obroka i nestaje za 3 sata), bol u pankreatitisu doseže maksimalni intenzitet unutar 10 do 30 minuta, zrači ravno kroz gornji dio trbuha u T10 do L2 središnji dio leđa poput užarene željezne šipke u 50 do 90 posto pacijenata, i traje danima bez olakšanja.
• Pozicijsko olakšanje (tronožac gušterače/položaj koljena i prsa): Ležanje ravno na leđima rasteže stražnji peritoneum preko natečenog pankreasa i pojačava bol. Pacijenti instinktivno sjednu uspravno nagnuti se prema naprijed ili se savijaju na bok s koljenima čvrsto povučenim uz prsa.
• Nemilosrdno povraćanje bez olakšanja (Ileus želuca i dvanaesnika): Upala izravno iza želuca i dvanaesnika paralizira njihove mišićne kontrakcije, uzrokujući kontinuirano suho dizanje i povraćanje žuči koje nikada ne ublažava bol u trbuhu.

2. Zašto teški pankreatitis ubija u prvih 48 sati: retroperitonealni treći razmak, ARDS i hipokalcijemija¶

Kada enzimi gušterače (osobito elastaza i fosfolipaza A2) i upalni citokini pobjegnu u retroperitoneum i sustavni krvotok, javljaju se tri sistemske komplikacije opasne po život (Revidirana Atlantska klasifikacija: umjereno težak do težak akutni pankreatitis):

1. Masivna retroperitonealna sekvestracija tekućine ("unutarnja opeklina" hipovolemijski šok): Upaljeni retroperitoneum djeluje kao masivna unutarnja opeklina trećeg stupnja, isisavajući 4 do 8 litara (1 do 2 galona) plazme iz krvotoka unutar prvih 24 do 48 sati. To ostavlja pacijentovu krv gustom i koncentriranom (hemokoncentracija s rastućim hematokritom i dušikom uree u krvi), izgladnjujući i bubrege (akutna ozljeda bubrega) i samu gušteraču (pretvarajući blagi intersticijski pankreatitis u akutni nekrotizirajući pankreatitis).
2. Sindrom akutnog respiratornog distresa (ARDS) i lijevi pleuralni izljev: cirkulirajuća fosfolipaza A2 gušterače putuje kroz krvotok do pluća i uništava plućni surfaktant unutar zračnih vrećica (alveola), dok upalni eksudat curi kroz lijevu dijafragmu kako bi ispunio lijevu prsnu šupljinu tekućinom (lijeva strana pleuralni izljev). Svaki pacijent s pankreatitisom koji razvije ubrzano disanje (>24 udisaja/min), kratak dah ili pad saturacije kisikom razvija plućno kapilarno curenje i treba hitnu respiratornu podršku na intenzivnoj njezi.
3. Teška akutna hipokalcemija ("saponifikacija masti"): lipaza gušterače probavlja retroperitonealnu masnoću u slobodne masne kiseline, koje vežu kalcij u cirkulirajućoj krvi i stvaraju kredaste bijele kalcijeve sapune (saponifikacija masti). Ovaj nagli pad kalcija u krvi može izazvati grčeve mišića, trnce oko usta i prstiju, pozitivne Chvostekove/Trousseauove znakove i srčane aritmije.
4. Retroperitonealni hemoragični kožni znakovi (Cullenov znak, Gray Turner znak i Foxov znak): Kod teškog hemoragijskog ili nekrotizirajućeg pankreatitisa (javlja se u 1 do 3 posto slučajeva, obično se pojavljuje 24 do 72 sata nakon pojave i povezan je s visokom smrtnošću), gušteračna tekućina obojena krvlju prati kroz ravnine retroperitonealnog tkiva do mrlja na koži:
5. Cullenov znak: plavičasto-ljubičasta modrica oko pupka (trbušnog pupka) (praćenje krvi duž falciformnog ligamenta).
6. Sivi Turnerov znak: Plavo-ljubičaste ili smeđe modrice duž lijevog i desnog boka između donjih rebara i kosti kuka.
7. Znak lisice: Modrice na gornjem vanjskom dijelu bedra ispod ingvinalnog ligamenta.

Prehospitalna prva pomoć i što očekivati u hitnoj službi¶

Prehospitalna skrb korak po korak tijekom čekanja na prijevoz¶

1. Provedite strogi NPO (nula hrane, nula vode, nula oralnih tekućina): Čak i ako pacijent moli za vodu nakon povraćanja, nemojte mu dopustiti da pije. Koristite hladnu, vlažnu krpu za brisanje lica i usana ili ih pustite da isperu usta vodom i potpuno je ispljunu.
2. Podržava udoban položaj i štiti dišne ​​putove tijekom povraćanja:
3. Ako je pacijent budan i ima bolove od akutnog pankreatitisa, neka sjedne uspravno, blago nagnut prema naprijed prigrlivši jastuk uz gornji dio trbuha, ili neka legne na lijevu stranu s podignutim koljenima.
4. Držite posudu za povraćanje ili plastičnu vrećicu uvijek nadohvat ruke kako ne bi morali ustati ili se naprezati kada povraćaju.
5. Ako je pacijent u septičkom ili hipovolemijskom šoku (blijed, hladan znoj, vrtoglavica, sistolički tlak ispod 90 mmHg ili zbunjenost u Reynoldsovoj pentadi), položite ga na bok (položaj za oporavak) radije nego da sjedite uspravno kako bi se očuvao protok krvi u mozak, a istovremeno zaštitili dišne ​​putove od povraćanja.
6. Olabavite usku odjeću oko struka i prsa: Otkopčajte hlače, olabavite pojaseve i otkopčajte uske grudnjake koji pritišću natečeni epigastrij i ograničavaju disanje dijafragme.
7. Pripremite medicinski sažetak od 30 sekundi za liječnike hitne pomoći: Budite spremni reći timu za trijažu:
8. Ima li pacijent u anamnezi poznate žučne kamence, prethodne žučne kolike ili još uvijek ima žučni mjehur (napomena: čak i ljudi kojima je žučni mjehur uklonjen prije mnogo godina putem kolecistektomije još uvijek mogu razviti zadržane ili primarne kamence u zajedničkom žučnom vodu i uzlazni kolangitis).
9. Točan unos alkohola u posljednja 72 sata, povijest visokih triglicerida i potpuni popis dnevnih lijekova.
10. Uzimaju li lijekove za razrjeđivanje krvi (antikoagulante poput apiksabana, rivaroksabana, varfarina ili klopidogrela), što liječnici moraju znati prije izvođenja hitnih endoskopskih zahvata žučnih vodova (ERCP) ili perkutane drenaže žučnog mjehura.

Kako hitna služba dijagnosticira i liječi pankreatikobilijarna hitna stanja¶

• Brza dijagnostička obrada ("Atlantski kriteriji" za pankreatitis):
• Liječnici dijagnosticiraju akutni pankreatitis kada su ispunjena najmanje 2 od 3 Atlanta kriterija: (1) karakteristična epigastrična bol koja se širi u leđa, (2) serumska lipaza (ili amilaza) povišena najmanje 3 puta iznad gornje granice normale, i/ili (3) karakteristični nalazi upale gušterače na kontrastnoj CT, MRI ili ultrazvuk.
• Svaki pacijent također dobiva ultrazvuk desnog gornjeg kvadranta (najbolji početni test za uočavanje žučnih kamenaca, zadebljanje stijenke žučnog mjehura >3 mm, perikolecističnu tekućinu, sonografski Murphyjev znak i proširenje zajedničkog žučnog voda >6 do 8 mm), plus kompletnu krvnu sliku, jetrenu sliku (bilirubin, AST, ALT, alkalna fosfataza), serumski laktat, krv urea nitrogen (BUN), kreatinin, kalcij i trigliceridi.
• Ciljno usmjerena reanimacija intravenskom tekućinom (Ringerova otopina laktata):
• Kod akutnog pankreatitisa, rana intravenozna hidracija Ringerovom laktatnom otopinom (za koju klinička ispitivanja pokazuju da smanjuje sustavnu upalu i hiperkloremičnu acidozu bolje od normalne fiziološke otopine) obnavlja mikrocirkulaciju gušterače i sprječava nekrozu gušterače. Nakon značajnog ispitivanja WATERFALL, suvremene smjernice koriste umjerenu, ciljno usmjerenu reanimaciju intravenskom tekućinom (bolus od 10 mL/kg ako je hipovolemičan, nakon čega slijedi 1,5 mL/kg/sat titriran do izlučivanja urina >0,5 mL/kg/sat, pada BUN-a i hematokrita, uz pažljivo izbjegavanje preopterećenja plućnom tekućinom).
• Hitna bilijarna dekompresija (ERCP) i kolecistektomija:
• Za akutni uzlazni kolangitis: Odmah intravenski antibiotici širokog spektra (kao što su piperacilin-tazobaktam, cefepim plus metronidazol ili meropenem) unutar 1 sata, nakon čega slijedi hitna endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP) s endoskopskom sfinkterotomijom i postavljanjem stenta za ekstrakciju opstruktivnog zajedničkog žučnog kanala kamen i iscijediti gnoj pod pritiskom.
• Za akutni kolecistitis: Intravenski antibiotici i rana laparoskopska kolecistektomija (kirurško uklanjanje žučnog mjehura, idealno tijekom istog prijema u bolnicu unutar 24 do 72 sata, ili drenaža perkutanom kolecistostomijskom cijevi ako je pacijent previše nestabilan za opću anesteziju).
• Za pankreatitis žučnih kamenaca: Nakon što se blagi do umjereni pankreatitis žučnih kamenaca smiri tijekom 48 do 72 sata, kirurzi izvode laparoskopsku kolecistektomiju na istom prijemu prije nego što pacijent uopće ode kući, jer otpuštanje pacijenta s pankreatitisom žučnih kamenaca bez uklanjanja žučnog mjehura nosi 25 do 30 posto rizika od sekunde, potencijalno smrtonosni napad pankreatitisa ili kolangitisa unutar 6 tjedana.

Kako bolnice ocjenjuju hitnost: Tokijske smjernice (TG18) i BISAP ocjena¶

Kada stignete na odjel hitne pomoći, liječnici koriste dva međunarodno potvrđena klinička sustava ocjenjivanja kako bi odlučili trebate li hitan prijem u jedinicu intenzivne njege i hitnu endoskopsku/kiruršku drenažu unutar nekoliko sati:

1. Tokijske smjernice (TG18) stupnjevanje težine za akutni uzlazni kolangitis¶

2. Bedside Index za ozbiljnost akutnog pankreatitisa (BISAP rezultat)¶

Tijekom prva 24 sata od prijema u bolnicu za akutni pankreatitis, liječnici hitne pomoći izračunavaju BISAP rezultat od 5 točaka (po 1 bod za BUN >25 mg/dL, Ioštećen mentalni status/konfuzija, Ssindrom sistemskog upalnog odgovora [SIRS], Adob >60 godina i Pleuralni izljev na RTG ili ultrazvuku prsnog koša). Bolesnici s BISAP rezultatom od 0 do 1 imaju manji od 1 posto rizika od smrtnosti, dok BISAP rezultat od 3, 4 ili 5 identificira pacijente s visokim rizikom od trajnog zatajenja organa, nekroze gušterače i smrtnosti koji prelazi 15 do 20 posto, što dovodi do trenutnog premještaja u nadziranu jedinicu smanjene ili intenzivne njege.

Često postavljana pitanja¶

Izvori provjereni¶

• Tokijske smjernice (TG18): Ažurirane Tokijske smjernice za liječenje akutnog kolangitisa i akutnog kolecistitisa (stupnjevanje težine, Charcotov trijad i kriteriji za hitnu bilijarnu drenažu).
• American College of Gastroenterology (ACG, Sjedinjene Američke Države): ACG kliničke smjernice: Liječenje akutnog pankreatitisa (2024 ažuriranje) i ASGE smjernice o ulozi endoskopije u koledokolitijazi i kolangitisu.
• Svjetsko društvo za hitnu kirurgiju (WSES): 2020 WSES smjernice za otkrivanje i liječenje akutnog kalkuloznog kolecistitisa i WSES smjernice za liječenje teškog akutnog pankreatitisa.
• Nacionalni institut za zdravlje i izvrsnost skrbi (NICE, Ujedinjeno Kraljevstvo): Gallstone Disease: Diagnosis and Management (CG188) i Pancreatitis (NG104).
• de-Madaria E, Buxbaum JL, et al. (WATERFALL Trial Investigators, New England Journal of Medicine, 2022.): Agresivna ili umjerena reanimacija tekućinom kod akutnog pankreatitisa.

Povezani vodiči¶

• Prepoznavanje sepse i septičkog šoka i hitna prva pomoć
• Prva pomoć kod šoka i pozicioniranje cirkulacijskog kolapsa
• Prepoznavanje srčanog udara i atipične epigastrične boli
• Hitni slučajevi varikoziteta jednjaka, ciroze i žutice
• Akutni apendicitis, puknuće slijepog crijeva i peritonitis crvene zastavice
• Brojevi hitnih službi po državama