Сартаванне вострага панкрэатыту, разрыву жоўцевай бурбалкі і ўзыходзячага халангіту¶

Боль у верхняй частцы жывата, якая ірадыёўвае ў спіну або правую лапатку, ахоплівае спектр гепатабіліярнай і падстраўнікавай залозы, звязаных з жыццём і смерцю. Тое, што пачынаецца як звычайны «прыступ жоўцевай бурбалкі» (жоўцевая коліка) пасля тоўстай ежы, можа хутка перарасці ў востры халецыстыт (закаркаваны, інфікаваны жоўцевая бурбалка з рызыкай гангрэнознага разрыву), ўзыходзячы халангіт (жоўцевы камень, які закаркоўвае галоўную агульную жоўцевую пратоку настолькі моцна, што гной пад ціскам вяртаецца ўнутр крывацёк печані, што выклікае сэптычны шок са смяротным зыходам на працягу некалькіх гадзін), або востры некратычны панкрэатыт (дзе камень у жоўцевай бурбалцы або моцнае спажыванне алкаголю прымушае падстраўнікавую залозу вызваляць стрававальныя ферменты, якія літаральна самапераварваюць падстраўнікавую залозу і навакольныя забрюшинные органы).

Вашы непасрэдныя абавязкі пры падазрэнні на вострае захворванне жоўцевай бурбалкі, жоўцевых пратокаў або падстраўнікавай залозы - праверыць смяротныя чырвоныя сцягі трыяды Шарко (высокая тэмпература з дрыжыкамі, жоўтая жаўтуха ў вачах/скуры і боль у правым верхнім аддзеле жывата) і пяцярыца Рэйнольдса (трыяда Шарко плюс нізкі крывяны ціск/шок і новыя спутанность свядомасці), распазнайце класічную боль у эпігастральнай вобласці, якая свідруе прама да сярэдзіны спіны, якая трохі памяншаецца пры нахіле наперад пры вострым панкрэатыце, неадкладна выклікайце службу хуткай медыцынскай дапамогі, калі прысутнічае ліхаманка, жаўтуха, пастаянная ваніты або галавакружэнне, катэгарычна нічога не давайце ў рот (ніякай ежы, вады або антацыдаў) і зручна размясціце пацыента, злёгку нахіліўшыся наперад або на баку падчас транспарціроўкі ў аддзяленне хуткай медыцынскай дапамогі.

Зрабіце гэта зараз¶

1. Неадкладна патэлефануйце ў службу экстранай медыцынскай дапамогі, калі ў вас ёсць сігналы жоўцевай сепсісу або цяжкага панкрэатыту: Патэлефануйце ў мясцовы нумар экстранай дапамогі (911 у Злучаных Штатах і Канадзе, 112 ва ўсім Еўрапейскім Саюзе, 999 у Вялікабрытаніі, 000 у Аўстраліі) або праверце наш каталог нумары экстраных службаў калі ў кагосьці з болем у верхняй або правай частцы жывата развіваецца **ліхаманка або дрыжыкі **, пажаўценне бялкоў вачэй або скуры (жаўтуха) або цёмна-карычневая мача колеру гарбаты, моцны боль, які распаўсюджваецца прама праз цэнтр страўніка ў спіну, няспынная ваніты, дыхавіца або галавакружэнне, спутанность свядомасці і бледная ліпкая скура.
2. Звярніцеся ў аддзяленне неадкладнай дапамогі, калі «прыступ жоўцевай бурбалкі» доўжыцца больш за 4-6 гадзін: Простая жоўцевая коліка (жоўцевы камень, які часова здушвае шыйку жоўцевай бурбалкі) амаль заўсёды палягчаецца на працягу 1-4 гадзін, калі камень адыходзіць. Калі боль у правай верхняй частцы жывата працягваецца больш за 4-6 гадзін або выклікае рэзкі перахоп дыхання пры націсканні пад правымі рэбрамі (станоўчы знак Мэрфі), жоўцевая бурбалка актыўна запалёная (востры халецыстыт) і патрабуе тэрміновай медыцынскай дапамогі.
3. Катэгарычна нічога не давайце праз рот (NPO: нуль ежы, нуль вады, нуль пероральных вадкасцей): Ужыванне ежы ці пітва нават некалькіх глыткоў вады стымулюе дванаццаціперсную кішку выдзяляць гармон халецыстакінін (CCK) і сакрэцін, што прымушае запалёны жоўцевы пузыр моцна скарачацца супраць захраслага каменя і прымушае падстраўнікавую залозу выпампоўваць свежыя стрававальныя ферменты, якія пагаршаюць самопереваривание падстраўнікавай залозы.
4. Дапамажыце пацыенту сесці вертыкальна і нахіліцца наперад (або скруціцеся на баку з падцягнутымі каленямі): Пры вострым панкрэатыце лежачы на ​​спіне цяжкія органы брушной поласці прыціскаюцца непасрэдна да апухлай забрюшинной падстраўнікавай залозы, выклікаючы пакутлівы боль. Дазвольце пацыенту сесці і нахіліцца наперад над падушкай на каленях або ляжаць, скруціўшыся на баку ў позе плёну з каленямі, падцягнутымі да грудзей.
5. Праверце бялкі вачэй пры яркім белым святле і праверце колер мачы: Асцярожна адцягніце ніжняе павека пры натуральным дзённым святле або белым ліхтарыку тэлефона, каб выявіць ранняе жоўтае афарбоўванне склер (жаўтушнасць склер), і спытайцеся, ці стала іх мача цёмна-бурштынава-карычневай (як у колы або моцнай гарбаты) або іх крэсла стала бледна-глінянага колеру, што сведчыць аб тым, што камень блакуе агульную жоўць канал.
6. Ніколі не давайце аспірын, ібупрофен (НПВП) або наркатычныя болесуцішальныя таблеткі дома перад бальніцай: НПВС пашкоджваюць ныркі, якія і без таго адчуваюць недахоп вадкасці пры вострым панкрэатыце (калі да 4-6 літраў плазмы выцякае ў забрюшинную вобласць), а прыём рэшткаў апіоідаў дома можа выклікаць спазм сфінктара Одзі на дне жоўцевай пратокі. маскіроўка перфарацыі брушыны.

flowchart TD
    Start["Моцная боль у правым верхнім квадранце (RUQ) або цэнтральнай верхняй частцы жывата (эпігастральнай)"] --> CheckCholangitis{"1. Праверце трыяду Шарко / пентаду Рэйнольдса: ці прысутнічае ліхаманка/апарознасць АБО жоўтыя вочы/цёмная мача АБО спутанность свядомасці/шок?"}
    CheckCholangitis -->|Yes| CallEMS["Тэлефануйце ў экстранную службу (911 / 112 / 999) Неадкладна: ёсць падазрэнне на узыходзячы халангіт або некратычны панкрэатыт"]
    CheckCholangitis -->|No| CheckPancreas{"2. Ці боль распаўсюджваецца прама да сярэдзіны спіны, узмацняецца ў лежачым становішчы, з нястомнай ванітамі?"}
    CheckPancreas -->|Yes| CallEMS
    CheckPancreas -->|No / Right Rib Pain| CheckDuration{"3. Ці доўжыўся боль у правай верхняй частцы жывата > 4-6 гадзін АБО ў пацыента задыхаецца пры націску пад правыя рэбры (прыкмета Мэрфі)?"}
    CheckDuration -->|Yes| UrgentED["Неадкладная дастаўка ў аддзяленне хуткай медыцынскай дапамогі для правядзення ультрагукавога даследавання, ліпазы крыві/панэлі печані і ўвядзення антыбіётыкаў"]
    CheckDuration -->|Under 4 Hours,Subsiding| UrgentEval["Захоўвайце строга NPO (нічога праз рот) і арганізуйце аператыўнае медыцынскае абследаванне і УГД жоўцевых шляхоў"]
    CallEMS --> Position["4. Становішча седзячы, нахіліўшыся наперад над падушкай (або скруціўшыся на баку, калі ванітуе); Абсалютна нулявая ежа або вада"]
    UrgentED --> Position

4-ступеністы гепатабіліярны і панкрэатычны спектр: як адзін камень у жоўцевай бурбалцы выклікае чатыры розныя надзвычайныя сітуацыі¶

Каб зразумець, чаму жоўцевакаменная хвароба вар'іруецца ад 2-гадзіннага болю пасля абеду да 24-гадзіннай барацьбы за жыццё ў рэанімацыі, дапаможа прасачыць дакладную структуру жоўцевага дрэва:

Жоўць бесперапынна выпрацоўваецца ў печані, сцякае ўніз праз пячоначныя пратокі і захоўваецца ў грушападобнай жоўцевай бурбалцы праз вузкую бакавую галіну, званую кістознай пратокай. Калі вы ясьце тлушч або бялок, жоўцевая бурбалка выціскае жоўць праз кістозную пратоку ў галоўную магістраль, агульную жоўцевую пратоку (CBD), якая злучаецца з галоўнай пратокай падстраўнікавай залозы прама каля цягліцавага клапана (ампула Фатэра / сфінктар Одзі), які ўваходзіць у першую частку тонкай кішкі (дванаццаціперсную кішку). У залежнасці ад дакладнага міліметра, дзе затрымаўся камень у жоўцевай бурбалцы, узнікаюць чатыры цалкам розных сіндрому:

Узыходзячы халангіт: распазнаванне трыяды Шарко і пентады Рэйнольдса да сэптычнага калапсу¶

Востры ўзыходзячы халангіт з'яўляецца адным з найбольш хутка пагаршаюцца неадкладных станаў ва ўнутранай медыцыне і хірургіі. Звычайна жоўць цячэ ўніз з печані ў кішачнік пры нізкім сакраторным ціску ад 10 да 15 сантыметраў воднага столбу, а цягліцавы сфінктар Одзі не дае кішэчным бактэрыям плыць уверх па плыні.

Калі камень у жоўцевай бурбалцы (альбо пухліна, альбо звужэнне жоўцевай пратокі) закаркоўвае агульную жоўцевую пратоку, унутрыжоўцевы ціск падымаецца вышэй за 20-25 сантыметраў воднага столбу. Пры гэтым крытычным парозе ціску мікраскапічныя межы паміж жоўцевымі канальцамі і сінусоідамі крыві печані (холангиовенозный рэфлюкс) адкрываюцца, перапампоўваючы гнойную жоўць, багатую бактэрыямі, непасрэдна ў пячоначныя вены і правую частку сэрца.

1. Трыяда Шарко (Класічная дыягнастычная трыяда ўзыходзячага халангіту)¶

Упершыню апісаная неўрапатолагам Жанам-Мартэнам Шарко ў 1877 годзе, трыяда Шарко мае больш чым 90-адсоткавую спецыфічнасць для вострага ўзыходзячага халангіту (хаця ўсе тры прыкметы з'яўляюцца адначасова толькі ў 50-70% пацыентаў, таму наяўнасць любых двух патрабуе неадкладнага абследавання ў бальніцы):

1. Ліхаманка з дрыготкімі дрыжыкамі (прысутнічае ў 90 працэнтаў пацыентаў): Раптоўнае павышэнне тэмпературы да 38,5-40,0 градусаў па Цэльсіі (101,3-104,0 градусаў па Фарэнгейце), якое суправаджаецца некантралюемым дрыжыкамі, выкліканым стуканнем зубоў, выкліканым трапленнем у кроў грамотріцательных бактэрыяміі.
2. Jaundice / Biliary Obstruction Signs (Present in 60 to 70 percent of patients): Yellow discoloration of the whites of the eyes (scleral icterus, visible once blood bilirubin exceeds 2.5 to 3.0 mg/dL) and skin, accompanied by dark cola-brown or tea-colored urine (conjugated bilirubin spilling into urine) and бледны крэсла колеру замазкі або гліны (адсутнасць жоўцевага пігмента, які дасягае кішачніка).
3. Боль у правым верхнім квадранце (RUQ) або ў эпігастральнай вобласці жывата (прысутнічае ў 70-80 працэнтаў пацыентаў): Глыбокая ныючы або востры боль пад правай грудной клеткай (Заўвага: у пажылых людзей старэйшыя за 70 гадоў боль у жываце можа цалкам адсутнічаць, а халангіт выяўляецца проста як невытлумачальная ліхаманка, спутанность свядомасці і цёмная мача).

2. Пентада Рэйнольдса (фульмінантны гнойны халангіт / Цяжкая ступень III па Такійскім рэкамендацыям)¶

Калі ўзыходзячы халангіт не лечыцца нават на працягу некалькіх гадзін, жоўцевая пратока запаўняецца густым адкрытым гноем пад высокім ціскам (востры гнойны халангіт), і ў пацыента развіваецца пяцярыца Рэйнольдса (якая прыводзіць да смяротнасці, якая перавышае 50 працэнтаў, калі неадкладна не выканаць экстранае эндаскапічнае або чрескожное дрэнажаванне жоўцевых параток):

• 1. Fever and rigors
• 2. Jaundice
• 3. Боль у правым верхнім квадранце жывата
• 4. Hypotension and Сэптычных шок: Сісталічны артэрыяльны ціск падае ніжэй за 90 мм рт.сл., частата сардэчных скарачэнняў перавышае 110-130 удараў у хвіліну, канечнасці становяцца плямістымі або ліпкімі, і вылучэнне мачы спыняецца.
• 5. Зменены псіхічны статус (дэпрэсія ЦНС): Новая спутанность свядомасці, дэзарыентацыя, летаргія, трызненне або кома, выкліканыя эндатаксеміяй і цэрэбральнай гіпаперфузіяй.

Востры халецыстыт і перфарацыя жоўцевай бурбалкі: як праверыць прыкметы Мэрфі і Боаса¶

Калі камень у жоўцевай бурбалцы застаецца заціснутым у кістознай пратоцы больш за 4-6 гадзін, захопленыя жоўцевыя солі хімічна спальваюць унутраную абалонку жоўцевай бурбалкі (хімічнае запаленне лізалецытынам), жоўцевая бурбалка моцна раздуваецца (вадзянка жоўцевай бурбалкі), і ўзнікае другасная бактэрыяльная інфекцыя (востры калькулезный халецыстыт).

1. Як клініцысты правяраюць сонограф і прыложкавы "знак Мэрфі"¶

• Няхай пацыент ляжыць на спіне са злёгку сагнутымі ў каленях.
• Акуратна пакладзеце пальцы крыху ніжэй правага рэбернага краю (ніжняга краю правай грудной клеткі) уздоўж сярэдзінна-ключычнай лініі (прама ўніз ад сярэдзіны правай ключыцы), дзе знаходзіцца кончык (дно) жоўцевай бурбалкі.
• Папрасіце пацыента зрабіць павольны глыбокі ўдых праз рот.
• Станоўчы знак Мэрфі: Калі дыяфрагма штурхае печань і запалены жоўцевы пузыр уніз падчас удыху, пяшчотны жоўцевы пузыр трапляе ў вашы даследуючыя пальцы, прымушаючы пацыента задыхацца і рэзка спыняць удых («прыпынак удыху») з-за раптоўнага ўколу болю. (Калі баліць аднолькава без прыпынку дыхання з абодвух бакоў, тэст адмоўны).

2. Боль у правай лапатцы і «знак Боас໶

• Чаму ад жоўцевай бурбалкі ў жываце баліць правая лапатка (лапатка) або кончык правага пляча? Жоўцевая бурбалка і капсула печані раздражняюць правую ніжнюю частку дыяфрагмы, якая інервуецца правым дыяфрагмальным нервам (шыйныя нервовыя карэньчыкі С3, С4 і С5). Паколькі ад C3 да C5 таксама забяспечваецца скура на правым плячы і ў падлопаткавай вобласці (надключычныя нервы), мозг успрымае запаленне жоўцевай бурбалкі як глыбокі боль пад правай лапаткай.
• Знак Боаса: Падвышаная адчувальнасць скуры або хваравітасць пры лёгкім дакрананні (гіперстэзія) у вобласці спіны справа крыху ніжэй правай лапаткі (дерматомы ад Т7 да Т11) з'яўляецца класічным спецыфічным прыкметай вострага халецыстыту.

3. Чырвоныя сцягі для гангрэнознай халецыстыту, эмфізематознага халецыстыту і разрыву жоўцевай бурбалкі¶

У пажылых людзей, мужчын старэйшыя за 60 гадоў і пацыентаў з цукровы дыябет, кровазабеспячэнне жоўцевай бурбалкі (кістозная артэрыя, адзіная канчатковая артэрыя без рэзервовых коллатеральных сасудаў) хутка спыняецца, што прыводзіць да:

• Гангрэнозны халецыстыт і перфарацыя (разрыў) жоўцевай бурбалкі: Па іроніі лёсу, калі сценка жоўцевай бурбалкі адмірае ад гангрэны, яго болевыя нервы таксама адміраюць, таму боль у правым верхнім квадранце пацыента можа зманліва аслабнуць на некалькі гадзін непасрэдна перад тым, як мёртвы жоўцевая бурбалка лопне і вылье таксічную жоўць у брушную паражніну (жоўцевы перытаніт, які смяротнасць ад 20 да 30 працэнтаў).
• Эмфізематозны халецыстыт (неадкладная сітуацыя пры цукровым дыябеце): Газаўтваральныя бактэрыі (Clostridium perfringens, E. coli) пранікаюць у ішэмічную сценку жоўцевай бурбалкі ў пацыентаў з цукровым дыябетам, запаўняючы сценку жоўцевай бурбалкі бурбалкамі газу (выклікаючы храбусценне і хуткую гангрэну на працягу 24 гадзін).
• Бескаменный халецыстыт: небяспечны для жыцця некроз жоўцевай бурбалкі без камянёў у жоўцевай бурбалцы, які ўзнікае ў цяжкіх пацыентаў з траўмамі, апёкамі або сэпсісам у рэанімацыі з-за ішэміі жоўцевай бурбалкі і застою жоўці.

Востры панкрэатыт: чаму аутопереваривание выклікае масіўны шок трэцяга інтэрвалу і лёгачную недастатковасць¶

Падстраўнікавая жалеза выпрацоўвае магутныя стрававальныя ферменты (трыпсінаў, ліпазу, амілазу, эластазу і фасфаліпазу А2), прызначаныя для захавання бяспечнай неактыўнасці ў якасці праферментаў (зімагенаў), пакуль яны не дасягнуць тонкай кішкі. Пры вострым панкрэатыце (выкліканым у 70-80 працэнтах выпадкаў альбо жоўцевакаменнай хваробай, альбо моцным ужываннем алкаголю, а ў астатніх выпадках - выразнай гіпертрыгліцерыдэміяй вышэй за 1000 мг/дл, працэдурамі ЭРХПГ, гіперкальцыемія, траўмай жывата, напрыклад, ударам руля ровара ў дзіцяці, або лекі, такія як вальпроевая кіслата, азатыёпрын, агоністы GLP-1 або тыязідныя діуретікі), гэтыя ферменты актывуюцца заўчасна ўнутры самой падстраўнікавай залозы, пераварваючы тканіну падстраўнікавай залозы і забрюшинный тлушч (омыление).

1. Класічная клінічная карціна вострага панкрэатыту¶

• Раптоўная боль у эпігастральнай вобласці, падобная да нажа, якая свідруе прама ў спіну: У адрозненне ад жоўцевай колікі (якая нарастае пасля ежы і знікае праз 3 гадзіны), боль пры панкрэатыце дасягае максімальнай інтэнсіўнасці на працягу 10-30 хвілін, ірадыёўвае прама праз верхнюю частку жывата ў Т10 да L2 сярэдзіны спіны, як гарачы жалезны прут у 50-90 працэнтаў пацыентаў, і доўжыцца некалькі дзён без палёгкі.
• Палёгка ў становішчы (панкрэатычны штатыў / пастава калена-грудная клетка): Лежачы роўна на спіне, расцягваецца задняя брушына над апухлай падстраўнікавай залозай і ўзмацняецца боль. Пацыенты інстынктыўна сядаюць вертыкальна, нахіліўшыся наперад або скручваюцца на баку, моцна прыціскаючы калені да грудзей.
• Нястомная ваніты, якая не палягчае (непраходнасць страўніка і дванаццаціперснай кішкі): Запаленне непасрэдна ззаду страўніка і дванаццаціперснай кішкі паралізуе іх цягліцавыя скарачэнні, выклікаючы бесперапыннае сухое ўздуцце і ваніты з жоўцю, якія ніколі не палягчаюць боль у жываце.

2. Чаму цяжкі панкрэатыт забівае ў першыя 48 гадзін: рэтраперытанеальны трэці інтэрвал, ОРДС і гіпакальцыемія¶

Калі ферменты падстраўнікавай залозы (асабліва эластаза і фасфаліпаза A2) і запаленчыя цітокіны выцякаюць у забрюшинную абалоніну і сістэмны крывацёк, узнікаюць тры небяспечныя для жыцця сістэмныя ўскладненні (Перагледжаная Атлантская класіфікацыя: ад сярэдняй цяжкасці да цяжкага вострага панкрэатыту):

1. Масіўная секвестрацыя забрюшинной вадкасці (гіпавалемічны шок ад «унутранага апёку»): Запалёная забрюшинная абалоніна дзейнічае як вялікі ўнутраны апёк трэцяй ступені, высмоктваючы 4-8 літраў (1-2 галонаў) плазмы з крывацёку на працягу першых 24-48 гадзін. Гэта робіць кроў пацыента густой і канцэнтраванай (гемоконцентрация з павышэннем гематокріта і азоту мачавіны ў крыві), галадаюць як ныркі (вострае пашкоджанне нырак), так і сама падстраўнікавая жалеза (ператвараючы лёгкі міжтканкавы панкрэатыт у востры некратычны панкрэатыт).
2. Востры рэспіраторны дыстрэс-сіндром (ОРДС) і левы плеўральны выпат: фасфаліпаза A2 падстраўнікавай залозы, якая цыркулюе, рухаецца па крывацёку ў лёгкія і разбурае лёгачны сурфактант у паветраных мяшках (альвеолах), у той час як запаленчы эксудат прасочваецца праз левую дыяфрагму, запаўняючы левую грудную паражніну вадкасцю (левая pleural effusion). У любога пацыента з панкрэатытам, у якога развіваецца пачашчанае дыханне (>24 удыхаў/мін), дыхавіца або паніжэнне насычэння кіслародам, развіваецца лёгачная капілярная ўцечка, і яму неабходная неадкладная рэспіраторная падтрымка ў аддзяленні інтэнсіўнай тэрапіі.
3. **Цяжкая вострая гіпакальцыемія («амыленне тлушчу»): **панкрэатычная ліпаза пераварвае забрюшинный тлушч у свабодныя тлустыя кіслоты, якія звязваюць кальцый у крыві з адукацыяй крэйдавага белага кальцыевага мыла (амыленне тлушчу). Гэта раптоўнае падзенне кальцыя ў крыві можа выклікаць цягліцавыя спазмы, паколванне вакол рота і пальцаў, станоўчыя сімптомы Хвостэка/Трусо і сардэчныя арытміі.
4. Забрюшинные гемарагічныя скурныя прыкметы (прыкметы Каллена, прыкметы Грэя Тэрнера і прыкметы Фокса): Пры цяжкім гемарагічным або некратычным панкрэатыце (сустракаецца ў 1-3 працэнтах выпадкаў, звычайна з'яўляюцца праз 24-72 гадзіны пасля пачатку і звязаны з высокай смяротнасцю), афарбаваная крывёй панкрэатычная вадкасць прасочваецца праз плоскасці забрюшинной тканіны да stain the skin:
5. Знак Каллена: Сінявата-фіялетавы сіняк вакол пупка (пупка) (адсочванне крыві ўздоўж серпападобнай звязкі).
6. Шэры знак Тэрнера: блакітна-фіялетавыя або карычняватыя сінякі ўздоўж левага і правага флангаў паміж ніжнімі рэбрамі і тазасцегнавай косткай.
7. Прыкмета лісы: Сіняк на верхняй вонкавай частцы сцягна ніжэй пахвіннай звязкі.

Першая догоспитальная дапамога і чаго чакаць у аддзяленні неадкладнай дапамогі¶

Паэтапная догоспитальная дапамога ў чаканні транспарту¶

1. Выконвайце строгі NPO (нуль ежы, нуль вады, нуль вадкасці ўнутр): Нават калі пацыент просіць вады пасля ваніт, не дазваляйце яму піць. Выкарыстоўвайце прахалодную вільготную сурвэтку, каб выцерці твар і вусны, або дайце ім прапаласкаць рот вадой і цалкам яе выплюнуць.
2. Падтрымка зручнага размяшчэння і абарона дыхальных шляхоў падчас ваніт:
3. Калі пацыент бадзёры і адчувае востры панкрэатыт, дазвольце яму сядзець вертыкальна, злёгку нахіліўшыся наперад, абняўшы падушку ў верхняй частцы жывата, або легчы на ​​левы бок з падцягнутымі каленямі.
4. Заўсёды трымайце пад рукой міску для ірвоты або поліэтыленавы пакет, каб ім не трэба было ўставаць або напружвацца пры ванітах.
5. Калі ў пацыента сэптычны або гіпавалемічны шок (бледны, халодны пот, галавакружэнне, сісталічны ПЕКЛА ніжэй за 90 мм рт. сл. або спутанность свядомасці ў пентадзе Рэйнольдса), пакладзеце яго на бок (становішча для аднаўлення), а не сядзьце вертыкальна, каб прыток крыві да мозгу захоўваўся, адначасова абараняючы дыхальныя шляхі ад ванітавых мас.
6. Паслабце цесную вопратку вакол таліі і грудзей: Расшпіліце штаны, аслабце рамяні і расшпіліце цесныя бюстгальтары, якія ціснуць на азызлую эпігастрыю і абмяжоўваюць дыяфрагмальнае дыханне.
7. Падрыхтуйце 30-секундную медыцынскую зводку для ўрачоў хуткай дапамогі: Будзьце гатовыя паведаміць брыгадзе сартавання:
8. Ці ёсць у пацыента ў анамнезе вядомыя камяні ў жоўцевай бурбалцы, жоўцевая коліка ў анамнезе, ці ў яго усё яшчэ ёсць жоўцевая бурбалка (заўвага: нават у людзей, якім выдалілі жоўцевая бурбалка шмат гадоў таму праз халецыстэктамію, усё яшчэ могуць развіцца захаваныя або першасныя камяні агульнай жоўцевай пратокі і ўзыходзячы халангіт).
9. Дакладнае спажыванне алкаголю за апошнія 72 гадзіны, анамнез высокіх трыгліцерыдаў і поўны спіс штодзённых лекаў.
10. Ці прымаюць яны разрэджвальнікі крыві (антыкаагулянты, такія як апіксабан, рывараксабан, варфарын або клопідагрэл), што лекары павінны ведаць перад выкананнем экстраных эндаскапічных працэдур жоўцепратокаў (ЭРХПГ) або чрескожного дрэнажавання жоўцевай бурбалкі.

Як аддзяленні хуткай медыцынскай дапамогі дыягнастуюць і лечаць экстраныя панкрэатыкабіліярныя захворванні¶

• Хуткая дыягностыка ("Крытэрыі Атланты" для панкрэатыту):
• Лекары ставяць дыягназ востры панкрэатыт, калі выконваюцца па меншай меры 2 з 3 крытэрыяў Атланты: (1) характэрная боль у эпігастральнай вобласці, якая ірадыёўвае ў спіну, (2) ліпаза (або амілаза) у сыроватцы крыві павышана па меншай меры ў 3 разы вышэй за верхнюю мяжу нормы і/або (3) характэрныя знаходкі запалення падстраўнікавай залозы пры кантраснай КТ, МРТ або ultrasound.
• Кожны пацыент таксама атрымлівае УГД правага верхняга квадранту (лепшы пачатковы аналіз для выяўлення камянёў у жоўцевай бурбалцы, патаўшчэнні сценкі жоўцевай бурбалкі >3 мм, перихолецистозной вадкасці, сонографического знака Мэрфі і пашырэння агульнай жоўцевай пратокі >6 да 8 мм), а таксама поўны аналіз крыві, панэль печані (білірубін, АСТ, АЛТ, шчолачная фасфатаза), сыроватачны лактат, кроў азот мачавіны (BUN), креатініна, кальцый і трыгліцерыдаў.
• Мэтанакіраваная нутравенна вадкасная рэанімацыя (раствор Рінгера з лактатам):
• Пры вострым панкрэатыце ранняя нутравенная гідратацыя растворам Рингера з лактатам (які, як паказалі клінічныя выпрабаванні, зніжае сістэмнае запаленне і гиперхлоремический ацыдоз лепш, чым звычайны фізіялагічны раствор) аднаўляе мікрацыркуляцыю падстраўнікавай залозы і прадухіляе панкрэанекрозам. Пасля знакавага выпрабавання WATERFALL у сучасных рэкамендацыях выкарыстоўваецца умераная, мэтанакіраваная нутравенна вадкасная рэанімацыя (10 мл/кг болюсна пры гіпавалеміі, затым 1,5 мл/кг/гадзіну, тытраваную да дыурэзу >0,5 мл/кг/гадзіну, падзення BUN і гематокріта, у той жа час старанна пазбягаючы перагрузкі лёгачнай вадкасцю).
• Экстраная дэкампрэсія жоўцевых шляхоў (ЭРХПГ) і холецистэктомия:
• Для вострага ўзыходзячага халангіту: Неадкладнае нутравеннае ўвядзенне антыбіётыкаў шырокага спектру дзеяння (такіх як піперацылін-тазабактам, цэфепім плюс метронідазол або мерапенем) на працягу 1 гадзіны з наступнай тэрміновай эндаскапічнай рэтраграднай холангиопанкреатографией (ЭРХПГ) з эндаскапічнай сфінктэратаміяй і ўстаноўкай стэнта для выдалення закаркавальнай агульнай жоўцевай пратокі камень і зліць гной пад ціскам.
• Для вострага халецыстыту: Нутравенныя антыбіётыкі і ранняя лапараскапічная халецыстэктамія (хірургічнае выдаленне жоўцевай бурбалкі, у ідэале падчас той жа шпіталізацыі на працягу 24-72 гадзін, або чрескожное дрэнажаванне холецистостомической трубкай, калі пацыент занадта нестабільны для агульнай анестэзіі).
• Для жоўцевакаменнага панкрэатыту: Пасля таго, як лёгкі і ўмераны жоўцевакаменны панкрэатыт заціхае на працягу 48-72 гадзін, хірургі выконваюць лапараскапічную халецыстэктамію у тым жа паступленні, перш чым пацыент пойдзе дадому, таму што выпіска пацыента з жоўцевакаменнай панкрэатытам без выдалення жоўцевай бурбалкі нясе ад 25 да 30 працэнтаў рызыкі секунды, патэнцыйна смяротны прыступ панкрэатыту або халангіту на працягу 6 тыдняў.

Як бальніцы ацэньваюць тэрміновасць: Такійскія рэкамендацыі (TG18) і ацэнка BISAP¶

Калі вы прыбываеце ў аддзяленне неадкладнай дапамогі, лекары выкарыстоўваюць дзве міжнародна правераныя сістэмы клінічнай ацэнкі, каб вырашыць, ці патрэбна вам неадкладная паступленне ў аддзяленне інтэнсіўнай тэрапіі і экстранае эндаскапічнае/хірургічнае дрэнажаванне на працягу некалькіх гадзін:

1. Такійскія рэкамендацыі (TG18) па ступені цяжкасці вострага ўзыходзячага халангіту¶

2. Прыложкавы індэкс цяжару вострага панкрэатыту (ацэнка BISAP)¶

На працягу першых 24 гадзін пасля паступлення ў бальніцу з нагоды вострага панкрэатыту лекары хуткай дапамогі падлічваюць 5-бальную ацэнку BISAP (па 1 балу для BUN >25 мг/дл, Iпагаршанага псіхічнага стану/спутанности свядомасці, Sсіндрому сістэмнага запаленчага адказу [SIRS], Age >60 гадоў і Pleural выпат пры рэнтгенаграме грудной клеткі або УГД). Пацыенты з ацэнкай BISAP ад 0 да 1 маюць рызыку смяротнасці менш за 1 працэнт, у той час як ацэнка BISAP 3, 4 ці 5 вызначае пацыентаў з высокім рызыкай стойкай органнай недастатковасці, панкрэанекрозам і смяротнасці, якая перавышае 15-20 працэнтаў, што выклікае неадкладны перавод у аддзяленне рэанімацыі або інтэнсіўнай тэрапіі.

Часта задаюць пытанні¶

Крыніцы правераныя¶

• Такійскія рэкамендацыі (TG18): Абноўленыя Такійскія рэкамендацыі па лячэнні вострага халангіту і вострага халецыстыту (ступень цяжкасці, трыяда Шарко і крытэрыі тэрміновага адтоку жоўцевых шляхоў).
• Амерыканскі каледж гастраэнтэралогіі (ACG, Злучаныя Штаты): Клінічнае кіраўніцтва ACG: лячэнне вострага панкрэатыту (абнаўленне 2024 г.) і Руководство ASGE па ролі эндаскапіі пры холедохолитиазе і халангіце.
• Сусветнае таварыства неадкладнай хірургіі (WSES): Кіраўніцтва WSES па выяўленні і лячэнні вострага калькулезнага халецыстыту 2020 г. і Рэкамендацыі WSES па лячэнні цяжкага вострага панкрэатыту.
• Нацыянальны інстытут аховы здароўя і медыцынскага абслугоўвання (NICE, Вялікабрытанія): Жоўцевакаменная хвароба: дыягностыка і лячэнне (CG188) і Панкрэатыт (NG104).
• de-Madaria E, Buxbaum JL і інш. (Даследчыкі WATERFALL Trial Investigators, Медыцынскі часопіс Новай Англіі, 2022): Агрэсіўная або ўмераная вадкасная рэанімацыя пры вострым панкрэатыце.

Звязаныя даведнікі¶

• Распазнаванне сепсісу і сэптычнага шоку і аказанне неадкладнай дапамогі
• Першая дапамога пры шоку і размяшчэнне калапсу кровазвароту
• Распазнаванне інфаркту і атыповай эпігастральнай болю
• Неадкладныя сітуацыі пры варыкозным пашырэнні вен стрававода, цырозе печані і жаўтусе
• Востры апендыцыт, разрыў апендыкса і перытаніт - чырвоныя сцягі
• Нумары экстраных службаў па краінах