Чырвоныя сцягі сіндрому конскага хваста і вострага здушэння спіннога мозгу¶

Сіндром конскага хваста (CES) і Вострая кампрэсія спіннога мозгу (у тым ліку Метастатическая кампрэсія спіннога мозгу [MSCC] і Спінальны эпідуральны абсцэс) з'яўляюцца хірургічнымі экстранымі сітуацыямі, пры якіх масіўная кіла дыска, пухліна, тромб або бактэрыяльны абсцэс раздушваюць спінны мозг або пучок паяснічныя і крыжавы нервовыя карэньчыкі ў падставы хрыбетніка. У той час як 95 працэнтаў звычайных боляў у паясніцы і аднабаковага радыкуліту з'яўляюцца дабраякаснымі механічнымі праблемамі, якія паляпшаюцца падчас адпачынку і фізіятэрапіі, 5 працэнтаў боляў у спіне, якія суправаджаюцца неўралагічнымі сімптомамі "чырвонага сцяга" могуць выклікаць пастаянны, незваротны параліч абедзвюх ног, пажыццёвую страту кантролю над мачавой бурбалкай і кішачнікам (патрабуецца самакатэтэрызацыя або калостома) і пастаянную страту сэксуальнай функцыі пры хірургічным умяшанні дэкампрэсія зацягваецца на 24-48 гадзін. Імгненнае распазнаванне такіх ранніх папераджальных прыкмет, як "анестэзія сядла" (здранцвенне пры выціранні туалетнай паперай), бязбольнае нерашучасць або затрымка мачы, або радыкуліт, які распаўсюджваецца на абедзве ногі, дазваляе пацыентам абысці звычайныя лісты чакання клінікі і накіравацца адразу ў аддзяленне хуткай дапамогі для МРТ і аперацыі па дэкампрэсіі пазваночніка ў той жа дзень.

Зрабіце гэта зараз¶

1. Неадкладна праверце 4 кардынальныя чырвоныя сцягі сіндрому конскага хваста («Сядло, мачавая бурбалка, кішачнік, двухбаковыя ногі»). Калі ў чалавека з болем у спіне або радыкулітам узнікае ЛЮБЫ-небудзь з наступных сімптомаў, разглядайце гэта як неадкладны хірургічны крызіс:
2. Сядлавая анестэзія / здранцвенне пахвіны: Здранцвенне, паколванне, «шпількі і іголкі» або жудасная «новакаінавая» страта адчувальнасці ў месцах, якія могуць дакрануцца да сядла каня (ягадзіцы, анус, промежность, мошонка/пеніс або палавыя вусны/похву), якія часта заўважаюцца як іншыя адчуванні пры праціранні туалетнай паперай пасля выкарыстання каня. туалет.
3. Дысфункцыя мачавой бурбалкі: цяжкасці з запускам бруі мачы (нерашучасць), неабходнасць напружваць мышцы жывата, каб папісяць, слабая або аслабленая бруя, страта нармальнага адчування, што мачавая бурбалка напоўнена, адсутнасць праходжання мачы праз мачавыпускальны канал або няздольнасць памачыцца на працягу \(> 6\text{ да }8\text{ гадзін}\).
4. Кішачная або сэксуальная дысфункцыя: Раптоўная страта адчування, што прамая кішка напоўнена, немагчымасць сціснуць анальны сфінктар, выпадковае афарбоўванне кала/нетрыманне або раптоўная страта генітальнага адчування або здольнасці да эрэкцыі/аргазму.
5. Двухбаковы або прагрэсавальны радыкуліт/рухальная слабасць: Боль у сядалішчным нерве, здранцвенне або слабасць, якая ірадыёўвае ўніз АБЕДВЮХ ног адначасова (або пераход з адной нагі на другую), або раптоўнае апусканне ступні (спатыканне, таму што пальцы ног не могуць падняцца ўверх) або згінанне каленяў.
6. Звярніцеся непасрэдна ў аддзяленне хуткай медыцынскай дапамогі буйной бальніцы з магчымасцямі кругласутачнай МРТ і хірургіі пазваночніка (або патэлефануйце па нумары 911 / 112 / 999, калі не можаце хадзіць). Набярыце нумар 911 у Злучаных Штатах і Канадзе, 112 ва ўсім Еўрапейскім Саюзе, 999 у Злучаным Каралеўстве або паглядзіце ўсе нумары экстраных службаў. НЕ хадзіце ў клініку хуткай медыцынскай дапамогі, кабінет першаснай медыцынскай дапамогі або мануальны тэрапеўт, паколькі ў гэтых установах няма экстранага МРТ-сканера або нейрахірурга, і гэта прывядзе да страты каштоўных гадзін, перш чым вас перавезці.
7. Пацыенту строга не давайце нічога праз рот (NPO: ніякай ежы, вады і пероральных абязбольвальных таблетак) з моманту ад'езду ў бальніцу. Калі экстранае МРТ пацвярджае сіндром конскага хваста або вострую кампрэсію спіннога мозгу, нейрахірург або хірург-артапед даставіць пацыента непасрэдна ў аперацыйную для экстранай ламинэктомии/дискэктомии пад агульным наркозам. Ужыванне ежы або вадкасці па дарозе ў аддзяленне хуткай дапамогі можа затрымаць увядзенне ў анестэзію на 6-8 гадзін.
8. НІКОЛІ не выконвайце маніпуляцый на пазваночніку, мануальнай тэрапіі, глыбокага масажу, інверсійнага стала або моцнага расцяжэння спіны. Калі вялікая кіла паяснічнага дыска, метастатическая пухліна або эпідуральная гематома ўжо цісне на спінны мозг або нервы конскага хваста, скручванне або маніпуляванне хрыбетнікам можа парэзаць астатнія непашкоджаныя нервовыя валокны і выклікаць імгненны, незваротны параплегія.
9. Пацыенту з ракам у анамнезе і новым болем у спіне: неадкладна пакладзеце яго РОЗНА на спіну. Пры Метастатической кампрэсіі спіннога мозгу (MSCC) опухолевая тканіна аслабляе пазваночную косць, пакуль пазваночнік не стане механічна няўстойлівым. Седзячы ў вертыкальным становішчы або стоячы, восевая нагрузка на пазванок, які руйнуецца; Кіраўніцтва UK NICE NG234 абавязвае трымаць пацыентаў з падазрэннем на MSCC лежачы (на спіне), пакуль МРТ не пацвердзіць стабільнасць пазваночніка.
10. У аддзеле хуткай медыцынскай дапамогі выразна скажыце словы: «У мяне баліць спіна [здранцвенне сядла/змены мачавой бурбалкі/двухбаковая слабасць ног], і мне патрэбна тэрміновае абследаванне, каб выключыць сіндром конскага хваста». Запішыце дакладную гадзіну, калі з'явіўся кожны сімптом чырвонага сцяга, і падрыхтуйцеся да хуткага УГД мачавой бурбалкі (для вымярэння аб'ёму рэшткавай мачы пасля мачавыпускання) і экстраная МРТ паяснічнага аддзела пазваночніка.

Востры спінальны чырвоны сцяг, сартаванне і дрэва прыняцця рашэнняў¶

Выкарыстоўвайце гэтую клінічную блок-схему, каб адрозніць руцінную механічную боль у спіне або аднабаковы радыкуліт ад чатырох хірургічных неадкладных сітуацый на пазваночніку (сіндром конскага хваста, метастатическая кампрэсія спіннога мозгу, спінальны эпідуральны абсцэс і спінальная эпідуральная гематома).

flowchart TD
    Start["Пацыент адчувае боль у спіне/шыі,<br/>ішыяс або новую слабасць у нагах/руках"] --> TraumaCheck{"Ці адбылося гэта пасля моцнай фізічнай траўмы<br/>(аўтакатастрофа, падзенне з вышыні, ныранне)?"}

    TraumaCheck -->|"ТАК: вострая траўма"| TraumaGuide["Выконвайце пратакол траўматычных пашкоджанняў пазваночніка:<br/>Імабілізуйце галаву/шыю на лініі, НЕ рухайце пацыента,<br/>Выклікайце 911 / 112 / 999 (Гл. Кіраўніцтва па траўмах пазваночніка)"]

    TraumaCheck -->|"НЕ: спантаннае, уздымальнае або паступовае пачатак"| CESCheck{"Праверце чырвоныя сцягі конскага хваста (нервы ад L2 да S4):<br/>1. Здранцвенне/паколванне ў пахвіне, ягадзіцах або вобласці працірання?<br/>2. Цяжкасці з пачаткам мачавыпускання, слабая бруя або затрымка?<br/>3. Страта адчувальнасці кішачніка/прамой кішкі або здранцвенне палавых органаў?<br/>4. Ішыяс або слабасць у АБЕДВУХ нагах (або прагрэсавальнае падзенне ступні)?"}

    CESCheck -->|"ТАК: любы асобны знак CES"| GoER_CES["НЕМЕДЛЕННАЯ ЭКСТРАННАЯ ХІРУРГІЧНАЯ ДАПАМОГА (Падазрэнне на CES):<br/>1. Адпраўляйцеся ў бальніцу хуткай дапамогі з кругласутачным МРТ і хірургіяй пазваночніка<br/>2. Нічога не трымайце ў роце (NPO) для неадкладнай аперацыі<br/>3. НЕ расцягвайце, не круціце і не маніпулюйце пазваночнікам<br/>4. Запытаць сканаванне мачавой бурбалкі пасля пустэчы + экстранае МРТ"]

    CESCheck -->|"НЯМА"| CordCheck{"Праверце чырвоныя сігналы здушвання верхняй часткі спіннога мозгу,<br/>рака (MSCC) або інфекцыі (абсцэсу):<br/>1. Вядомы/у мінулым рак + новы грудной/начны боль у спіне?<br/>2. Ліхаманка, дрыжыкі, нутравеннае ўжыванне наркотыкаў або нядаўняя спінальная ін'екцыя?<br/>3. Разрэджвальнікі крыві + раптоўны нажавы боль у спіне пасля эпідуральнай анестэзіі?<br/>4. Нязграбная жорсткая «рабатызаваная» хада, хуткія рэфлексы або боль у грудзях?"}

    CordCheck -->|"ТАК: рак, ліхаманка/сэпсіс, антыкаагулянт<br/>або прыкметы верхняга рухальнага нейрона канатика"| GoER_Cord["ПРАТАКОЛ ТЭРМІНОВАЙ КОМПРЕССИИ СПИНОЧНОГО МОЗГА:<br/>1. НЕМЕДЛЕННА адпраўляйцеся ў аддзяленне хуткай дапамогі<br/>2. Пры падазрэнні на рак (MSCC): ляжце РОЗНА на спіну (лежачы)<br/>, каб прадухіліць паталагічны калапс пры пераломе<br/>3. Патрабуецца МРТ усяго пазваночніка + унутрывеннае ўвядзенне дэксаметазону (для MSCC)<br/> або ўвядзенне антыбіётыкаў/хірургічны дрэнаж (пры эпідуральным абсцэсе)"]

    CordCheck -->|"НЕ: толькі аднабаковы радыкуліт або лакалізаваны боль у спіне,<br/>нармальны мачавы пузыр/кішачнік/сядло, нармальная сіла"| RoutineSciatica["Няўскладнены механічны боль у спіне/аднабаковы радыкуліт:<br/>- Бяспечна лячыць першаснай медыцынскай дапамогай і асцярожнымі рухамі<br/>- Штодня ўважліва сачыце за знакамі «Чырвоны сцяг»;<br/> неадкладна звяртайцеся да хуткай дапамогі, калі з'явіцца ЛЮБЫ знак сядла або мачавой бурбалкі"]

Анатомія 101: Чаму спінны мозг і конскі хвост паводзяць сябе па-рознаму¶

Каб зразумець, чаму здушэнне ў шыі ці сярэдзіне спіны выклікае цвёрдыя, спастычныя ногі (Кампрэсія спіннога мозгу / міялапатыя), у той час як здушэнне ў ніжняй частцы спіны выклікае млявыя, млявыя ногі і паралізаваны мачавы пузыр (Сіндром конскага хваста), вам трэба ўявіць, дзе на самай справе заканчваецца спінны мозг чалавека:

1. Уласна спінны мозг (шыйны і грудны аддзелы да \(L1\)):
2. У дарослага чалавека цвёрды цэнтральны спінны мозг рухаецца ўніз ад ствала галаўнога мозгу праз касцяны спіннамазгавой канал шыі (шыйны аддзел хрыбетніка) і сярэдзіны спіны (грудны аддзел хрыбетніка) і заканчваецца канічным конусам, які называецца conus medullaris, прама вакол першага або другога паяснічнага пазванка (\(L1\text{ да }L2\)), у ніжняй частцы грудной клеткі.
3. Паколькі спінны мозг утрымлівае Верхнія маторныя нейроны (тракт цэнтральнай нервовай сістэмы), здушванне канатика ў любым месцы ад шыі да \(L1\) выклікае прыкметы Верхняга маторнага нейрона (ВМН): цвёрдыя, напружаныя, спастычныя мышцы (гіпертонус), хуткія скакальныя каленныя/галенастопныя рэфлексы (гіперрэфлексія і клонус), падняты вялікі палец на назе пры пагладжванні падэшвы ступні (станоўчы знак Бабінскага), нязграбная шырокая хада «хаджэнне па падушках» і выразная гарызантальная лінія на грудзях або жываце, ніжэй якой скурныя адчуванні прытупляюцца (сенсарны ўзровень).
4. Конскі хвост ("Конскі хвост", ад \(L2\) да крыжа \(S5\)):
5. Ніжэй пазванка ад \(L1\text{ да }L2\) адсутнічае суцэльны спінны мозг. Замест гэтага свабодны, звісаючы пучок з 18 асобных нервовых карэньчыкаў (\(L2, L3, L4, L5\) і \(S1, S2, S3, S4, S5\) злева і справа) плавае ўнутры паяснічнага дуральнага мяшка, як ніткі конскага хваста (cauda equina на лацінскай мове).
6. Нервовыя карэньчыкі \(L2\text{ да }S1\) разгаліноўваюцца, забяспечваючы харчаванне сцёгнаў, каленяў, шчыкалатак і ступняў.
7. Далікатныя, неміэлінізаваныя \(S2, S3,\text{ і }S4\) сакральныя парасімпатычныя нервовыя карэньчыкі праходзяць прама па цэнтры конскага хваста, каб кантраляваць апаражненне мачавой бурбалкі (скарачэнне дэтрузора), апаражненне прамой кішкі/кішэчніка, кантроль анальнага і ўрэтральнага сфінктараў, сэксуальную эрэкцыю/змазку і адчуванне скуры ва ўсім «сядле» (пахвіне, палавыя органы, промежность і ягадзіцы).
8. Паколькі конскі хвост складаецца з ніжніх рухальных нейронаў (перыферычных нервовых карэньчыкаў), а не з цэнтральнага спіннога мозгу, ушчамленне конскага хваста (часцей за ўсё з-за масіўнай цэнтральнай кілы дыска ў \(L4\text{--}L5\) або \(L5\text{--}S1\)) выклікае прыкметы ніжняга рухальнага нейрона (LMN): млявыя, слабыя мышцы (млявая слабасць), адсутнасць або аслабленне галёнкаступнёвых і каленных рэфлексаў (арэфлексія) і востра паралізаваны, млявы мачавы пузыр, які не можа выціскаць мачу.

Ўсебаковае параўнанне 4 хірургічных выпадкаў кампрэсіі пазваночніка¶

Выкарыстоўвайце гэту клінічную табліцу (у адпаведнасці з Брытанскай асацыяцыяй спінальных хірургаў [BASS], UK GIRFT [Getting It Right First Time] National Suspected Cauda Equina Pathway і NICE Guideline NG234), каб параўнаць чатыры асноўныя нетраўматычныя надзвычайныя сітуацыі пазваночніка:

Падрабязнае клінічнае кіраўніцтва па тэсціраванні Cauda Equina Red Flags ў хатніх умовах¶

Пацыенты з моцнай болем у паясніцы часта прымаюць абязбольвальныя, знясіленыя і не ўпэўненыя, ці з'яўляюцца іх сімптомы "проста моцным радыкулітам" ці сапраўдным сіндромам конскага хваста. Скарыстайцеся гэтымі пяццю практычнымі простымі метадамі самаправеркі (ухваленыя Акрэдытаваным таварыствам фізіятэрапіі Вялікабрытаніі [CSP] і Нацыянальным шляхам болі ў спіне), каб ацаніць сябе ці члена сям'і:

1. Тэст "Туалетнай сурвэткай" для сядлавой анестэзіі (\(S2\text{--}S5\))¶

Сядлавая анестэзія не заўсёды азначае, што ўся ваша пахвіна на 100 працэнтаў здранцвела, як драўляны брусок. На ранняй стадыі сіндрому конскага хваста ён часта бывае нязначным або аднабаковым: - Спытайце пацыента: * «Калі вы сядаеце на сядзенне ўнітаза або выціраецеся туалетнай паперай пасля мачавыпускання або апаражнення кішачніка, скура вакол задняга праходу (анусу), паміж ног (промежность) або на палавых органах/ягадзіцах адчувае здранцвенне, паколванне, тоўстую, халодную ці як стаматолаг зрабіў вам ін'екцыю новакаіну?»* - Таксама праверце: Ці здаецца, што вы сядзіце на камені, згорнутай шкарпэтцы або губцы, таму што скура над косткамі, якія сядзяць, не адчувае нармальнай тэкстуры? Любое змяненне адчуванняў у зоне сядла - абавязковы чырвоны сцяг хуткай дапамогі.

2. Распазнаванне 3 стадый недастатковасці мачавой бурбалкі конскага хваста¶

Паколькі людзі з моцнай болем у спіне часта пазбягаюць хадзіць у ванную або прымаць такія лекі, як кадэін / марфін або габапенцін / прэгабалін, якія выклікаюць у іх дрымотнасць, параліч мачавой бурбалкі лёгка не заўважыць. Сачыце за любымі з гэтых змяненняў: 1. Страта адчувальнасці: вы больш не адчуваеце звычайнага жадання, калі ваш мачавы пузыр напаўняецца, АБО калі вы сядзіце на ўнітазе і мачыцеся, вы чуеце, як мача трапляе ў ваду ва ўнітазе, але на самой справе вы не адчуваеце, як цёплая мача праходзіць праз мачавыпускальны канал. 2. Рухальная нерашучасць і напружанне: Вы стаіце або сядзіце каля ўнітаза на працягу хвіліны і не можаце пачаць струмень, вам трэба моцна націснуць цягліцамі жывата (Вальсальвы) або націснуць рукой на ніжнюю частку жывата, каб выціснуць мачу, або вы заканчваеце мачавыпусканне і адразу адчуваеце, што ваш мачавы пузыр усё яшчэ напалову запоўнены. 3. Бязбольная затрымка і пераліўны дрыблінг: Вы не вылучалі мачу на працягу 6-8 гадзін, нягледзячы на ​​тое, што пілі вадкасць, АБО невялікія пырскі мачы выцякаюць у ніжняе бялізну нечакана, калі вы змяняеце становішча, кашляеце або ўстаяце (нетрыманне мачы пры перапаўненні з-за расцягнутага, паралізаванага мачавога пузыра).

3. Чаму «двухбаковы радыкуліт» (нават без здранцвення) з'яўляецца чырвоным сцягам¶

Пры звычайнай грыже міжпазваночнай дыска невялікі кавалачак жэле дыска злёгку выпінаецца налева АБО направа, заціскаючы адзін карэньчык нерва і выклікаючы класічны аднабаковы радыкуліт на адной назе. - Аднак, калі ў пацыента боль у сядалішчным нерве, колючыя ішыі або здранцвенне, якое страляе ў АБЕДВУХ нагах адначасова, АБО калі ўвесь тыдзень у яго быў радыкуліт левай нагі, а сёння раптам развіўся радыкуліт правай нагі (пераменны радыкуліт), гэта азначае, што вялікі цэнтральны пролапс дыска запаўняе ўсю сярэдзіну спіннамазгавога канала і пагражае ўсяму пучку конскага хваста.

4. Як выканаць 10-секундную праверку маторыкі хады на пятках і на пальцах ног¶

Калі пацыент можа бяспечна стаяць, калі хто-небудзь заўважыць яго руку, папрасіце яго зрабіць 3 крокі на пятках і 3 крокі на дыбачках: - Не могуць хадзіць на ПЯЦКАХ (пальцы ног пляскаюць аб падлогу = «Апусканне ступні»): паказвае на сцісканне нервовых карэньчыкаў \(L4\text{ і }L5\), якія кантралююць тыльнае згінанне галёнкаступнёвага сустава (пярэдняя большеберцовая цягліца) і разгінанне вялікага пальца ступні (доўгі разгінальнік галёнкі). - Не могуць падняцца або хадзіць на дыбачках (пятка апускаецца ўніз): паказвае на сціск нервовых карэньчыкаў \(S1\text{ і }S2\), якія кантралююць ікроножную мышцу (ікраножна-падэшвеннае згінанне). - Хуткае ўзмацненне слабасці ў любой ступні або слабасці ў АБЕДВУХ нагах патрабуе неадкладнага абследавання ў аддзяленні хуткай медыцынскай дапамогі і МРТ, нават калі функцыя мачавой бурбалкі ўсё яшчэ захавалася.

Разуменне дзвюх клінічных стадый сіндрому конскага хваста: CES-I супраць CES-R¶

Хірургі пазваночніка ва ўсім свеце класіфікуюць пацверджаны сіндром конскага хваста на дзве розныя клінічныя стадыі, якія вызначаюць прагноз хірургічнага ўмяшання:

Спецыяльныя экстраныя сітуацыі высокай рызыкі: рак (MSCC) і спінальны эпідуральны абсцэс¶

1. Метастатическая кампрэсія спіннога мозгу (MSCC) у пацыентаў з ракам у цяперашні час або ў мінулым¶

Прыкладна ад ад 5 да 10 працэнтаў усіх хворых на рак (асабліва малочнай залозы, прастаты, лёгкіх, нырак, шчытападобнай залозы, лімфамы або множнай міеломы) з часам узнікаюць метастазы ў косці хрыбетніка. Калі пухліна прарастае ў спіннамазгавой канал або выклікае падзенне аслабленага пазванка на спінны мозг: - Боль узнікае за некалькі тыдняў да паралічу: Больш за 90 працэнтаў пацыентаў адчуваюць новы або прагрэсавальны боль у спіне або шыі на працягу 3-8 тыдняў, перш чым іх ногі раптам аслабнуць. - Класічны рак болі ў спіне Чырвоныя сцягі: 1. Боль у грудным аддзеле хрыбетніка (у сярэдзіне спіны паміж лапаткамі): дабраякасныя кілы міжпазваночнага дыска рэдка сустракаюцца ў грудным аддзеле хрыбетніка, таму новыя болі ў сярэдзіне спіны ў дарослых старэйшых за 50 гадоў або ў тых, хто пакутуе на рак, выклікаюць падазрэнне, пакуль не будзе даказана адваротнае. 2. Начны/лежачы боль: звычайны механічны боль у спіне адчуваецца лепш, калі вы кладзецеся ў ложак, каб адпачыць. Боль пры пухліне ўнутры пазванка звычайна узмацняецца, калі ноччу ляжаць у ложку (з-за вянознага набракання ўнутры косці) і абуджае пацыента ад сну. 3. Палосчатая карэньчыкавая боль: Боль моцна ахоплівае грудную клетку або жывот, як пояс. - Неадкладныя дзеянні на догоспитальном этапе і ў неадкладнай дапамогі (NICE NG234): - Пры падазрэнні на наяўнасць неўралагічных прыкмет МСКК (цяжар у нагах, няўстойлівая хада, змены адчувальнасці або праблемы з мачавой бурбалкай), неадкладна пакладзеце пацыента на спіну, каб сіла цяжару не раздушыла нестабільны аслаблены пухлінай пазванок. - Неадкладна звярніцеся ў аддзяленне хуткай медыцынскай дапамогі для МРТ усяго пазваночніка на працягу 24 гадзін і неадкладнага вялікага нутравенного ўвядзення дэксаметазону (\(10\text{ да }16\text{ mg}\) статыстыка), каб паменшыць ацёк пухліны на спінным мозгу перад прамянёвай тэрапіяй або аперацыяй па стабілізацыі пазваночніка.

2. Спінальны эпидуральный абсцэс (SEA) і спінальная эпидуральная гематома (SEH)¶

• Спінальны эпідуральны абсцэс (SEA): Кішэнь бактэрыяльнага гною, які збіраецца ўнутры цеснага касцявога спіннамазгавога канала. Класічная трыяда: (1) Моцная, лакалізаваная, кропкавая боль у пазваночніку, (2) Ліхаманка або дрыжыкі (заўвага: ліхаманка адсутнічае да 40 працэнтаў пацыентаў пры першым звароце) і (3) Хутка прагрэсавальны неўралагічны дэфіцыт. Хто знаходзіцца ў групе рызыкі? Любы з дыябетам, нядаўнім фурункулам скуры/целлюліт, абсцэс зуба, інфекцыя мочэвыводзяшчіх шляхоў, нутравенныя ўжыванне наркотыкаў, гемадыяліз або нядаўняя эпідуральная ін'екцыя стэроідаў/спіннамазгавая пункцыя. Калі слабасць у нагах пачынаецца з эпидурального абсцэсу, поўная незваротная параплегія можа адбыцца на працягу 6-24 гадзін, калі абсцэс згортваецца і спыняе кровазабеспячэнне спіннога мозгу.
• Спінальная эпідуральная гематома (СЭГ): тромб пад высокім ціскам у спіннамазгавым канале, які звычайна дзівіць пацыента, які прымае разрэджвальнікі крыві (варфарын, апіксабан, рывараксабан, дабігатран, клопідагрэл або гепарын), у якога нядаўна была зроблена люмбальная пункцыя/эпідуральны катетер або які перажыў раптоўны гвалт кашаль/напружанне. Праяўляецца імгненнай, падобнай да нажа, болем у спіне, за якой праз некалькі гадзін наступае параліч ног і затрымка мачы; патрабуе неадкладнай адмены антыкаагулянтаў і нейрахірургічнай эвакуацыі.

Што адбываецца ў бальніцы: сканаванне мачавой бурбалкі і экстраная МРТ¶

Веданне таго, чаго чакаць у бальніцы, дазваляе пацыентам і членам сям'і пераканацца, што нічога не прапушчана ў ажыўленым аддзяленні неадкладнай дапамогі:

1. Неўралагічнае абследаванне і ультрагукавое сканаванне мачавой бурбалкі пасля астаткавага пустэчы (PVR):
2. Спачатку ўрач хуткай дапамогі правярае сілу ног, рэфлексы і адчуванне ўколаў/лёгкага дотыку на нагах і ў вобласці сядла. (Заўвага: у сучасных рэкамендацыях BASS/GIRFT Вялікабрытаніі падкрэсліваецца, што лічбавае рэктальнае даследаванне [DRE] для праверкі анальнага тонусу само па сабе мае вельмі нізкую адчувальнасць; наяўнасць «нармальнага анальнага тонусу сціскання» НЕ выключае сіндром конскага хваста, і МРТ па-ранейшаму з'яўляецца абавязковым пры наяўнасці сігналаў.)
3. Затым вас папросяць паспрабаваць цалкам апаражніць мачавая бурбалка ва ўнітаз, і медсястра неадкладна пакладзе бязбольную ультрагукавую палачку на ніжнюю частку жывата, каб вымераць ваш аб'ём рэшткавай мачы пасля мачавыпускання (PVR). Рэшткавы аб'ём пасля мачавыпускання больш за \(200\text{ мл}\) (і асабліва \(> 400\text{ да }500\text{ мл}\)) з'яўляецца магутным аб'ектыўным маркерам нейрогенной затрымкі мачавой бурбалкі, у той час як PVR \(<100\text{ да }200\text{ мл}\) паказвае на захаванае апаражненне (хоць CES-няпоўнае ўсё яшчэ можа існаваць з нізкім PVR, калі прысутнічае здранцвенне сядла або двухбаковы радыкуліт).
4. Залаты стандарт экстранага МРТ (не рэнтген або звычайная КТ):
5. На звычайным рэнтгенаўскім здымку пазваночніка наогул не відаць дыскаў, нерваў або спіннога мозгу, а пры стандартнай некантрастнай кампутарнай тамаграфіі прапускаецца ад 30 да 50 працэнтаў кампрэсій мяккіх тканін конскага хваста і эпидуральных абсцэсаў. Магнітна-рэзанансная тамаграфія (МРТ) паяснічнага аддзела/усяго пазваночніка з'яўляецца абавязковым залатым стандартам дыягнастычнага тэсту. (Калі ў пацыента ёсць несумяшчальны з МРТ кардыёстымулятар або металічная шрапнэль, лекары праводзяць тэрміновую КТ-міелаграму.)

Дакладны скрыпт сувязі для бальніцы і хуткай медыцынскай дапамогі¶

Паколькі пункты неадкладнай дапамогі прымаюць дзясяткі пацыентаў з дабраякаснай болем у паясніцы кожную змену, дакладнае ўказанне вашых канкрэтных Чырвоных сцягоў на стале сартавання не дае вас гадзінамі размясціць у крэсле чакання з нізкім прыярытэтам:

*"Я тут з моцным болем у спіне/нагах, які пачаўся [дата], але ў [дакладны час сёння] у мяне ўзнікла [здранцвенне ў вобласці сядла/пахвіны падчас выцірання / цяжкасці з запускам бруі мачы / радыкуліт і слабасць у АБЕДВУХ нагах / гісторыя рака з новай няўстойлівай хадой]. Мяне турбуе сіндром конскага хваста [або вострая кампрэсія спіннога мозгу], і мне патрэбна тэрміновая аперацыя Сканіраванне мачавой бурбалкі пасля апорожнення і экстраная ацэнка МРТ.

Часта задаюць пытанні¶

Калі я не мочу (нетрымаю), ці азначае гэта, што ў мяне няма сіндрому конскага хваста?¶

Не, чаканне нетрымання мачы з'яўляецца найбольш распаўсюджанай прычынай, па якой пацыенты прапускаюць магчымасць поўнага хірургічнага аднаўлення. Паколькі сіндром конскага хваста паралізуе нервы, якія здушваюць мачавая бурбалка, першым сімптомам мачавой бурбалкі з'яўляецца нерашучасць мачавыпускання, слабая бруя, страта адчування напоўненасці мачавой бурбалкі або немагчымасць памачыцца (затрымка); сапраўднае выцяканне (нетрыманне пры перапаўненні) адбываецца значна пазней, калі паралізаваны мачавая бурбалка расцягваецца да поўнай ёмістасці, у гэты момант часта ўжо адбываецца пастаяннае пашкоджанне нерва.

Ці можа звычайны рэнтген пазваночніка або стандартная кампутарная тамаграфія выключыць сіндром конскага хваста?¶

Не, звычайны рэнтген пазваночніка паказвае толькі цвёрдую косць і не можа ўбачыць кілы міжпазваночнай дыска, зашчымленне нервовых карэньчыкаў, эпидуральные абсцэсы або пухліны спіннога мозгу наогул. Нават стандартная КТ без кантрасту можа прапусціць вялікія кілы дыска мяккіх тканін або раннюю кампрэсію спіннога мозгу; экстранае МРТ пазваночніка (або КТ-міелаграма, калі ў вас ёсць медыцынскі імплантат, які не можа ўвайсці ў МРТ) - адзіны надзейны тэст для пацверджання або выключэння сіндрому конскага хваста.

Чаму лекар сказаў мне нічога не есці і не піць па дарозе ў аддзяленне неадкладнай дапамогі з-за боляў у спіне і здранцвення сядла?¶

Калі ваша экстранае МРТ выявіць сіндром конскага хваста або вострую кампрэсію спіннога мозгу, хірургу-хрыбетніку трэба будзе даставіць вас прама ў аперацыйную для экстранай аперацыі па дэкампрэсіі пад агульным наркозам. Калі ў вашым страўніку ёсць ежа або вадкасць, увядзенне вас пад агульны наркоз нясе вялікую рызыку ваніт у лёгкія (аспірацыя), што можа прымусіць лекараў адкласці крытычную аперацыю на пазваночніку на некалькі гадзін.

Ці бяспечна звярнуцца да мануальнага тэрапеўта, астэапата або фізіятэрапеўта для карэкціроўкі пазваночніка, калі ў мяне двухбаковы радыкуліт або здранцвенне ў пахвіне?¶

Не, любыя маніпуляцыі з пазваночнікам, карэкціроўка высокай хуткасці, цяга з інверсійным сталом або моцнае расцягванне строга проціпаказаныя, калі прысутнічае любы чырвоны сцяг (напрыклад, здранцвенне сядла, змены мачавой бурбалкі/кішэчніка, двухбаковы радыкуліт, прагрэсавальнае падзенне ступні, ліхаманка або рак у анамнезе). Маніпуляцыі з хрыбетнікам, які ўжо мае масіўную цэнтральную кілу дыска або пухліну, якая цісне на конскі хвост або спінны мозг, могуць імгненна раздушыць астатнія нервовыя валокны і выклікаць пастаянны параліч.

Крыніцы правераныя¶

• Праграма Брытанскай асацыяцыі спіннамазгавых хірургаў (BASS), Таварыства брытанскіх неўралагічных хірургаў (SBNS) і NHS England GIRFT (Getting It Right First Time) (Вялікабрытанія): Нацыянальны шлях пры падазрэнні на сіндром конскага хваста (CES) (кансенсусныя рэкамендацыі 2023/2024 па распазнаванні чырвонага сцяга, рэшткавым мачавой бурбалцы пасля апорожнення парогі сканавання і 4-гадзінны тэрмін экстранай МРТ).
• Нацыянальны інстытут аховы здароўя і дасканалага догляду (NICE, Вялікабрытанія): Метастазы ў пазваночнік і метастатическая кампрэсія спіннога мозгу: дыягностыка і лячэнне (Кіраўніцтва NICE NG234, размяшчэнне на спіне пры падазрэнні на нестабільны MSCC, 24-гадзінны МРТ і пратаколы з дэксаметазонам) і Боль у паясніцы і радыкуліт больш 16s: Ацэнка і кіраванне (NG59).
• Амерыканскі каледж радыялогіі (ACR) і Паўночнаамерыканскае таварыства пазваночніка (NASS, Злучаныя Штаты): Крытэрыі адпаведнасці ACR: боль у паясніцы і вострая кампрэсія спіннога мозгу / сіндром конскага хваста.
• Chartered Society of Physiotherapy (CSP) і Musculoskeletal Association of Chartered Physiotherapists (MACP, Вялікабрытанія): Cauda Equina Syndrome Credit-Card Red Flag Safety Net Information Guide.
• Кангрэс неўралагічных хірургаў (CNS) і Амерыканская асацыяцыя неўралагічных хірургаў (AANS, Злучаныя Штаты): Клінічныя практычныя рэкамендацыі па часе правядзення хірургічнай дэкампрэсіі пры сіндроме конскага хваста (CES-няпоўнае супраць CES-рэтэнцыі) і спінальным эпідуральным абсцэсе.

Звязаныя даведнікі¶

• Пашкоджанні пазваночніка: траўматычная імабілізацыі шыі і спіны
• Вегетатыўная дисрефлексия пры траўмах спіннога мозгу неадкладнай дапамогі
• Першая дапамога пры пераломах, пераломах і вывіхах
• Распазнаванне інсульту (ХУТКАЕ) і экстранае рэагаванне
• Распазнаванне сепсісу і сэптычнага шоку