Рэтрабульбарнае кровазліццё і сіндром арбітальнага аддзела: цвёрды праптоз вока і бакавое акно кантатоміі¶

Рэтрабульбарнае кровазліццё (РБГ), якое выклікае Сіндром арбітальнага аддзела (СГК), з'яўляецца адным з самых хуткіх і небяспечных для зроку надзвычайных сітуацый ва ўсёй медыцыне: артэрыяльны або вянозны крывацёк, які затрымліваецца ззаду вочнага яблыка ўнутры цвёрдага чатырохсценнага касцявога конусу вочнай западзіны (арбіты), які хутка здушвае глядзельны нерв і перакрывае крывацёк да сятчаткі. Выкліканы тупой траўмай твару або арбіты (кулак, бейсбольны мяч, падушка бяспекі або падзенне), касметычнай хірургіяй стагоддзе (блефарапластыка), рэтрабульбарнай анестэзіяй, аперацыяй на пазухах або антыкаагулянтнай тэрапіяй, павышэнне ціску ўнутры закрытай арбіты штурхае вочны яблык наперад (праптоз), расцягвае павекі да барабана (цвёрды, як камень, шар), паралізуе рух вачэй (офтальмоплегия) і выклікае адносны аферэнтны дэфект зрэнкі (RAPD) і хуткае пагаршэнне зроку. Калі ў чалавека, які нядаўна атрымаў траўму вока або аперацыю на стагоддзі, узнікаюць моцныя глыбокія арбітальныя болі, выпуклае напружанае вока, дваенне ў вачах або затуманьванне гледжання, патэлефануйце ў мясцовы нумары экстраных службаў неадкладна. У чаканні экстранай транспарціроўкі праглядзіце адпаведныя інструкцыі агульныя траўмы вачэй і сыход за разрывам зямнога шара, аклюзія цэнтральнай артэрыі сятчаткі і інсульт вочы, і вострая закрытоугольная глаўкома і адслаенне сятчаткі.

Паколькі гангліёзныя клеткі сятчаткі чалавека церпяць пастаянную, незваротную ішэмічную гібель толькі пасля 60-90 хвілін (максімум да 120 хвілін) сасудзістай кампрэсіі, захаванне зроку залежыць ад неадкладнага распазнання ля ложка, размяшчэння пацыента вертыкальна пад вуглом 45 градусаў, ніколі не накладваючы тугі пластыр і не націскаючы на вока, ніколі не дазваляючы пацыенту высмаркацца і даставіць іх да ўрача хуткай дапамогі або афтальмолага, які неадкладна выканае ля ложка Бакавую кантатомію і ніжні кантоліз (LCIC), не чакаючы кампутарнай тамаграфіі, каб пазбавіцца ад затрыманага ціску.

Зрабіце гэта зараз¶

1. Патэлефануйце ў мясцовы нумар экстранай дапамогі або неадкладна звярніцеся ў аддзяленне хуткай дапамогі бліжэйшай бальніцы. Набярыце 911 у Злучаных Штатах і Канадзе, 112 ва ўсім Еўрапейскім Саюзе, 999 у Вялікабрытаніі, 000 у Аўстраліі або пракансультуйцеся з нашым каталогам нумары экстраных службаў. Ясна скажыце дыспетчару або медсястры хуткай дапамогі: * «Падазрэнне на рэтрабульбарнае кровазліццё / сіндром арбітальнага аддзела: нядаўняя траўма вочы (або аперацыя на стагоддзі) з выпуклым, цвёрдым, як камень, вокам і стратай зроку патрабуе неадкладнай дэкампрэсіі ля ложка на працягу 60-90 хвілін.»*
2. Сядзьце пацыента вертыкальна пад вуглом ад 45 градусаў да 90 градусаў і трымайце яго спакойным. Ніколі не кладзіце пацыента з падазрэннем на ретробульбарное крывацёк на спіну. Сядзенне ў вертыкальным становішчы выкарыстоўвае сілу цяжару для зніжэння артэрыяльнага і вянознага гідрастатычнага ціску ўнутры галавы і арбіты, запаволення ретробульбарного крывацёку і нязначнага зніжэння внутріглазного ціску.
3. НІКОЛІ не накладвайце тугую павязку на вока, ціслую павязку або пакет з лёдам, націскаючы непасрэдна на вочны яблык. Пры сіндроме арбітальнага аддзела ціск у вачніцы ўжо рэзка ўзляцеў ад нармальных 10 да 20 мм рт.сл. і перавысіў 40-80 мм рт.сл.. Націсканне на вока або прывязка марлевай пракладкі да стагоддзе адштурхоўвае вочны яблык назад у напоўнены крывёю конус, імгненна згортваючы цэнтральную артэрыю сятчаткі. Калі вам трэба абараніць вока падчас транспарціроўкі, прыляпіце жорсткую металічную або пластыкавую накладку Fox (або дно папяровага шкляначкі), каб яе край ляжаў толькі на надброўнай костцы і скуле, ніколі не дакранаючыся зямнога шара.
4. Праінструктуйце пацыента НІКОЛІ не смаркацца, чхаць з закрытым ротам, моцна кашляць, нахіляцца або напружвацца (Вальсальва). Тупая арбітальная траўма часта трэскае тонкую як паперу медыяльную сценку або дно вочнай западзіны, якая мяжуе з этмоіднай і верхнечелюстной пазухамі. Выдзіманне выдзімае паветра пад высокім ціскам з насавой паражніны прама праз пералом у вочную западзіну (напружаная арбітальная эмфізэма), у той час як кашаль, ваніты або натужванне павялічваюць арбітальны вянозны ціск і паскараюць артэрыяльны крывацёк за вокам.
5. Калі пацыенту толькі што зрабілі касметычную аперацыю на стагоддзі (блефарапластыка) са знешнімі швамі на скуры або стужкай, якая трымае павязку, папярэдзьце хірурга і адразу ідзіце ў аддзяленне неадкладнай дапамогі. Рэтрабульбарнае кровазліццё пасля блефарапластыкі часцей за ўсё ўзнікае ў першыя 3-24 гадзіны пасля аперацыі (часта выклікаецца ванітамі, кашлем або павышэннем артэрыяльнага ціску, напрыклад адрэналіну ў мясцовым анестэтык слабее). У бальніцы ці клініцы неадкладнае зняцце тугіх вонкавых павязак і раскрыццё бакавых швоў раны можа дапамагчы вывесці павярхоўную кроў перад поўнай кантатоміяй.
6. Трымайце, каб пацыент строга не прымаў рот (нічога не есці і не піць) і вазьміце з сабой спіс усіх прэпаратаў, якія разрэджваюць кроў. Не давайце аспірын, ібупрофен або дадатковыя дозы антыкаагулянтаў, якія адпускаюцца па рэцэпце (апіксабан, рывараксабан, варфарын, клопідагрэл), у якасці экстраных рэверсіўных сродкаў (напрыклад, канцэнтрат 4-фактарнага протромбінавага комплексу або транексамавая кіслата) і можа спатрэбіцца неадкладнае хірургічнае даследаванне.

Дрэва рашэнняў: сартаванне арбітальнай траўмы, праптоз і сіндром арбітальнага аддзела¶

flowchart TD
    Start["Тупая траўма вочы/твару, аперацыя на стагоддзі (блефарапластыка), аперацыя на пазухах або рэтрабульбарная блакада"] --> CheckOCS{"Праверце 5 асноўных прыкмет сіндрому арбітальнага аддзела: 1. Праптоз (выпуклае вока) 2. Цвёрды шар / тугія павекі 3. Зніжэнне зроку 4. Застылы рух вачэй 5. Дэфект зрэнкі (RAPD)?"}

    CheckOCS -->|"ТАК: праптоз + напружаны шар + страта зроку або RAPD"| Emergency["СІНДРОМ арбітальнага аддзела, які неадкладна пагражае зроку (акно ішэміі сятчаткі ад 60 да 90 хвілін): тэлефануйце па нумарах 911 / 112 / 999"]

    CheckOCS -->|"НЕ: праверце шыльды з адкрытым разрывам глобуса"| OpenGlobe{"Кропляпадобны/завостраны зрэнка, плоская пярэдняя камера, выцягнутая цёмная тканіна вясёлкавай абалонкі вока або крывавы хемоз на 360 градусаў з мяккім вокам?"}

    OpenGlobe -->|"ТАК"| Ruptured["Падазрэнне на адкрыты разрыў глобуса: ТОЛЬКІ на касцяны вобад наляпіце жорсткі шчыт Fox, нулявы ціск на вока, процірвотным сродкі, тэрміновы рамонт аперацыйнай"]

    OpenGlobe -->|"НЕ: Нармальны зрок, мяккія павекі, нармальныя зрэнкі, непашкоджаныя рухі вачэй"| Fracture["Ацаніце наяўнасць няўскладненага пералому арбіты або гіфемы: сядзьце вертыкальна, НЕ высмаркайцеся, неадкладна звярніцеся ў афтальмалагічны шпіталь і абследуйце КТ"]

    Emergency --> FirstAid["1. Сядзьце вертыкальна пад вуглом 45-90 градусаў; Катэгарычна ЗАБРОНЕНА заклейванне вачэй, НІЯКІ ціск на зямны шар і НЕ высмарканне або напружанне"]

    FirstAid --> NoCT["2. НЕ АДЛОЖВАЙЦЕ КТ: клінічны дыягназ у ложку патрабуе неадкладнай дэкампрэсіі, калі зрок пагаршаецца або ВГД > 40 мм рт."]

    NoCT --> LCIC["3. Экстраная прыложкавая бакавая кантатомія і ніжні кантоліз (LCIC) + маніт / ацэтазаламід / высокія дозы кортікостероідов"]

Патафізіялогія: чаму касцяная арбіта паводзіць сябе як закрытая хуткаварка¶

Каб зразумець, чаму гарбатная лыжка крыві за вокам можа асляпіць чалавека за гадзіну, а вялізны сіняк на шчацэ бясшкодны, трэба зірнуць на анатомію арбітальнай паражніны і арбітальнай перагародкі:

               SUPERIOR ORBITAL WALL (Rigid Frontal Bone Roof)
          +-------------------------------------------------------+
          |                     BONY ORBITAL CONE                 |
          |  Total Volume = ONLY 30 mL (2 Tablespoons)            |
          |                                                       |
          |    [ RETROBULBAR FAT & MUSCLES ]                      |======\
          |    * RUPTURED INFRAORBITAL OR   *                     |OPTIC  |
          |    * ETHMOIDAL ARTERY BLEEDING  * ===> +------------+ |NERVE  |
          |    * (High Pressure > 50 mmHg)  *      |  EYEBALL   | |(CN II)|
          |                                        |  (Pushed   | | & CRA |
          |  Medial & Lateral Bony Walls           |  Forward)  | |Crushed|
          +----------------------------------------+------------+ +======/
               INFERIOR ORBITAL WALL (Rigid Maxillary Floor)         |
                                                   ^                 |
                                                   |                 |
                        ANTERIOR DOOR BLOCKED BY:  |                 v
                     1. Fibrous Orbital Septum     |         LATERAL CANTHAL
                     2. Medial & Lateral Canthal   |         TENDON (Anchors
                        Tendons (Tethers Eyelids   |         eyelids tight to
                        Tightly to Bone)           |         the bony rim)

1. Малюсенькая, цвёрдая касцяная скрыначка аб'ёмам 30 мілілітраў: Вочная западзіна чалавека ўяўляе сабой чатырохсценную піраміду з суцэльнай косткі (дах, падлога, медыяльная сценка і бакавая сценка), якая звужаецца назад да вузкай вяршыні, дзе глядзельны нерв уваходзіць у чэрап. Увесь аб'ём арбіты дарослага чалавека складае ўсяго 30 мілілітраў (каля 2 сталовых лыжак), ужо шчыльна запоўнены вочным яблыкам (7 мл), глядзельным нервам, шасцю пазавочнымі цягліцамі, нервамі і рэтрабульбарнай тлушчавай абалонінай.
2. Замкнёныя ўваходныя дзверы (арбітальная перагародка і кантальныя сухажыллі): Паколькі чатыры касцяныя сценкі не могуць пашырацца вонкі, адзіны спосаб выхаду з-за павышэння ціску ўнутры вочнай шчыліны , наперад, выштурхоўваючы вочны яблык з вачніцы (праптоз). Тым не менш, пярэдняя адтуліна арбіты зачынена трывалай фібрознай абалонкай, званай арбітальнай перагародкай і шчыльна прывязанай да ўнутранага і вонкавага касцяных абадкоў медыяльным і латэральным кантальнымі сухажыллямі (якія замацоўваюць верхняе і ніжняе павекі, як нацягнутыя гітарныя струны, на пярэдняй частцы вока).
3. Пресептальное ў параўнанні з постсептальным (ретробульбарным) крывацёкам:
4. Пресептальная гематома (простае «чорнае вока»): Кроў збіраецца перад арбітальнай перагародкай у друзлай падскурнай скуры стагоддзе і шчокі. Нават калі павекі ацякаюць вельмі фіялетавымі, вочны яблык знізу застаецца мяккім, у нармальным становішчы і цалкам бяспечным.
5. Постсептальное/ретробульбарное кровазліццё (сіндром арбітальнага аддзела): Кроў збіраецца за арбітальнай перагародкай унутры ўшчыльненага касцявога конусу аб'ёмам 30 мл (звычайна з разарванай падглазнічнай артэрыі, пярэдняй або задняй этмоідальнай артэрыі або афтальмалагічнай вены). Пасля таго, як вочны яблык выштурхоўваецца наперад усяго на некалькі міліметраў, бакавое кантальнае сухажылле дасягае мяжы пругкасці і шчыльна прыціскаецца павекі да зямнога шара.
6. **Каскад сасудзістай странгуляцыі (Чаму ВГД > 40 мм рт. сл. асляпляе вочы): ** Як толькі павекі больш не могуць расцягвацца наперад, кожны дадатковы мілілітр крыві за вокам павышае ўнутрыарбітальны і унутрывочны ціск (ВГД) ад нармальнага 10 да 21 мм рт. сл. да 40, 60 або 100+ мм рт. сл.. Калі арбітальны ціск перавышае ціск перфузіі кароткіх задніх цыліарнага артэрый (якія сілкуюць галоўку глядзельнага нерва) і цэнтральнай артэрыі сятчаткі (якая сілкуе ўнутраную частку сятчаткі), прыток крыві да сятчаткі і глядзельнага нерва цалкам спыняецца, выклікаючы ішэмічную нейропатию глядзельнага нерва і аклюзію цэнтральнай артэрыі сятчаткі (CRAO).

Агульныя прычыны ретробульбарные кровазліцця і расцяжэнне арбіты¶

У той час як тупая траўма высокай энергіі з'яўляецца прычынай № 1 у аддзяленнях неадкладнай дапамогі, некаторыя хірургічныя, медыцынскія і неадкладныя сітуацыі выклікаюць ідэнтычны сіндром арбітальнага аддзела:

Распазнанне сіндрому арбітальнага аддзела супраць бяскрыўднага «чорнага вок໶

Паколькі амаль у кожнага пацыента з траўмай твару апухлыя павекі з сінякамі, навакольныя і фельчары павінны ведаць, як адрозніць дабраякасны перасептальны чорны вачэй ад небяспечнага для зроку рэтрабульбарнага кровазліцця і адкрытага разрыву вока:

Параўнальная табліца каля ложка: перадсептальны чорны вачэй супраць рэтрабульбарнага кровазліцця супраць адкрытага разрыву глобуса¶

Як праверыць праптоз і аферэнтны дэфект зрэнкі (RAPD) за 30 секунд¶

1. Праверка ілба «з птушынага вока» на праптоз: Устаньце прама ззаду або над галавой пацыента, які сядзіць, злёгку нахіліце яго падбародак і паглядзіце прама ўніз на лоб праз бровы на абедзве скулы. У простых чорных вачэй надзьмуваецца толькі мяккая скура стагоддзе. Пры ретробульбарном кровазліцці вы ўбачыце, як купал рагавіцы здзіўленага вочнага яблыка выступае наперад на некалькі міліметраў за надброўны хрыбет у параўнанні з непашкоджаным вокам.
2. Тэст чырвонай дэсатурацыі (самы ранні прыкмета здушэння глядзельнага нерва): Трымайце ярка-чырвоны прадмет (напрыклад, чырвоны каўпачок ад бутэлькі або вечка ад экстранай дапамогі) перад здаровым вокам пацыента, затым перад пашкоджаным вокам. Перш чым пацыент страціць здольнасць чытаць літары, ішэмічны глядзельны нерв губляе здольнасць успрымаць ярка-чырвоны колер: пацыент паведаміць, што чырвоная шапка выглядае "выцвілай, размытай аранжавай, карычневай або шэрай" на пашкоджаным воку.
3. Тэст з паваротным ліхтарыкам для RAPD (зрэнка Маркуса Ганна): Нават калі пацыент без прытомнасці, інтубаваны або занадта апухлы, каб прачытаць дыяграму вока, Тэст з паваротным ліхтарыкам неадкладна паведаміць вам, ці памірае глядзельны нерв:
4. Прыглушыце святло ў пакоі і пасвеціце ліхтарыкам у непашкоджанае (здаровае) вока на працягу 3 секунд: і добрая зрэнка, і пашкоджаная зрэнка моцна звужаюцца (адказ па згодзе).
5. Хутка правядзіце прамень святла праз пераноссе прама ў пашкоджанае вока: паколькі здушаны глядзельны нерв у пашкоджаным воку не можа перадаць светлавы сігнал у мозг, мозг думае, што ў пакоі толькі што пацямнела, і абодва зрэнкі прыкметна пашыраюцца (пашыраюцца) прама ў прамень святла. Станоўчы RAPD у напружаным праптозным воку з'яўляецца абсалютным паказаннем для неадкладнай бакавой кантатоміі і кантолізу.

Бальнічная экстраная працэдура: бакавая кантатомія і ніжні канталіз (LCIC)¶

Калі пацыент прыбывае ў аддзяленне неадкладнай дапамогі з сіндромам арбітальнага аддзела, урач хуткай дапамогі або афтальмолаг выконвае 2-хвілінную працэдуру каля ложка, якая называецца Бакавая кантатомія і ніжні кантоліз (LCIC).

Чаму аднаго разразання скуры («Кантатомія») НЕДАСТАТОЧНА: анатомія канталізісу¶

Найважнейшая хірургічная рэч, якую выкладаюць у кожнай ардынатуры па хуткай медыцыне і траўматалогіі, - гэта розніца паміж Крокам 1 (бакавая кантатомія) і Крокам 2 (ніжні кантоліз):

                     OUTER CORNER OF THE EYE (LATERAL CANTHUS)

     [Upper Eyelid Tarsal Plate]
                  \
                   \   Superior Crus of Lateral Canthal Tendon
                    \  (Cut in Step 3 ONLY if IOP stays > 40 mmHg)
                     \
    (CORNEA)          +=======> [LATERAL CANTHOTOMY INCISION]
                     /          (Step 1: 1-2 cm skin cut to bony rim)
                    /
                   /   *** INFERIOR CRUS OF LATERAL CANTHAL TENDON ***
                  /    (Step 2: MUST Strum & Snip This "Guitar String"
     [Lower Eyelid]     Tendon to Release the Lower Eyelid & Drop IOP.)

• Чаму Крок 1 (кантатомія) сам па сабе няўдалы: Выкананне гарызантальнага разрэзу скуры ў вонкавым куце вока (латэральная кантатомія) толькі зніжае арбітальны ціск прыкладна на 10-14 мм рт.сл., таму што глыбокая фіброзная ніжняя галёнка латэральнага кантальнага сухажыллі усё яшчэ шчыльна прымацоўвае тарзальную пласціну ніжняга стагоддзя да латэральнай арбітальнай косткі. (Бугорок Уитнола).
• Чаму Крок 2 (Ніжні канталізіс) з'яўляецца этапам для захавання зроку: Адцягваючы ніжняе павека наперад шчыпцамі, вы агаляеце нацягнутую фіброзную белую паласу, якая адчуваецца сапраўды гэтак жа, як шчыльна настроеная гітарная струна, калі бразгаць кончыкамі тупых нажніц вясёлкавай абалонкі. Адразанне гэтага ніжняга сухажыллі (ніжні кантоліз) цалкам развязвае ніжняе павека, дазваляючы вочнаму яблыку зрушыцца наперад на 4-6 міліметраў, вызваляючы затрыманую рэтрабульбарнай кроў і імгненна зніжаючы ўнутрывочны ціск на 30-50+ мм рт.сл..

Клінічныя паказанні і пакрокавы працоўны працэс у бальніцы для LCIC¶

1. Абсалютныя паказанні (выканайце непасрэдна ў ложка перад КТ):
2. Траўма арбіты, аперацыя на стагоддзі або рэтрабульбарная блакада ў анамнезе ПЛЮС праптоз/напружанне глобуса ПЛЮС ЛЮБЫ АДЗІН з:
   • Зніжэнне вастрыні гледжання,
   • Станоўчы адносны аферэнтны дэфект зрэнкі (RAPD), АБО
   • Унутрывочны ціск (ВГД) > 40 мм рт.сл..
3. Пакрокавая прыложачная тэхніка (выконваецца лекарам):
4. Падрыхтоўка і анестэзія: ачысціце вонкавы кут вока афтальмалагічным павідон-ёдам і ўвядзіце ад 1 да 2 мл 1% або 2% лідокаіну з адрэналінам 1:100 000 непасрэдна ў латэральны кут вачэй, накіраваны ў бок латэральнага касцявога краю (ні ў якім разе не ў бок зямнога шара).
5. Дэваскулярызацыя (заціск): зацісніце прамой гемастат гарызантальна праз латэральны кантус аж да касцявога бакавога арбітальнага краю на 30-60 секунд, каб раздушыць крывяносныя пасудзіны і стварыць бяскроўную дарожку.
6. Крок 1 - Бакавая кантатомія: Выкарыстоўваючы вясёлкавую абалонку з тупым кончыкам або тэнатамічныя нажніцы Стывенса, разрэжце гарызантальна ўздоўж здробненай лініі ад вонкавага кута вока 1-2 сантыметры збоку аж да касцявога арбітальнага краю.
7. Крок 2 - Ніжні канталізіс: Вазьміцеся за вонкавы край ніжняга стагоддзя зубчастымі шчыпцамі і моцна пацягніце яго наперад і ўверх да столі (ад вочнага яблыка). Выкарыстоўвайце зачыненыя кончыкі нажніц, каб прапальпаваць ("стукаць") шчыльную фіброзную ніжнюю ножку латэральнага кантальнага сухажыллі, якая прымацоўвае ніжняе павека да косці, накіруйце кончыкі нажніц уніз/у бок ад зямнога шара і цалкам разрэжце сухажылле, пакуль ніжняе павека цалкам не аслабне і не стане расслабленым.
8. Неадкладна паўторна праверце ВГД і зрок: Паўторна вымерайце ўнутрывочны ціск на працягу 2-5 хвілін. Калі ВГД застаецца > 40 мм рт.сл., перайдзіце да Кроку 3 (верхні кантоліз), разразаючы верхнюю галёнку бакавога кантальнага сухажыллі пад верхнім стагоддзем.
9. Нататка па касметычным лячэнні для пацыентаў: Запэўніце пацыента і сям'ю ў тым, што бакавы разрэз пры кантатоміі гоіцца надзвычай добра і лёгка зашываецца вокапластычным хірургам праз 3-5 дзён пасля таго, як увесь ацёк арбіты знікне, і практычна не застанецца бачнага рубца.

Медыцынскія дапаможныя сродкі (выкарыстоўваюцца разам з LCIC, ніколі не ў якасці замены для пераразання сухажыллі)¶

Падчас падрыхтоўкі да прыложкавага LCIC або адразу пасля яго ўрачы хуткай дапамогі праводзяць нутравенныя ўвядзенне медыцынскай тэрапіі для памяншэння аб'ёму шклопадобнага цела, падаўлення выпрацоўкі вадзяністай вільгаці і памяншэння ацёку глядзельнага нерва: - Манітол нутравенна: 1 to 2 g/kg IV ўводзяць на працягу 30 хвілін (гиперосмотический агент, які выцягвае вадкасць з вока і арбіты). - Нутравенныя ўвядзенне ацэтазаламіду (Дыямокс): 500 mg IV болюс (інгібітар карбоангідразы, які спыняе выпрацоўку вадзяністай вадкасці ў воку). - **Кроплі для мясцовага зніжэння ВГД: ** Цімалол 0,5% і бримонидин кроплі (пазбягаць пры падазрэнні на адкрыццё вонкавага шара). - Высокія дозы нутравенных кортікостероідов: Метылпраднізолон (250 mg to 1,000 mg IV) або дексаметазон для памяншэння запалення пры траўматычнай нейропатии глядзельнага нерва. - Змена антыкаагулянтаў і процірвотным сродкі: Нутравенныя ўвядзенне ондансетрона для прадухілення ванітавых скокаў вянознага ціску, кантролю артэрыяльнага ціску і неадкладнай адмены варфарыну, апіксабана або рывараксабана.

Рэгіянальныя нумары экстраных службаў і пратаколы агенцтваў¶

Падазрэнне на рэтрабульбарнае кровазліццё або сіндром арбітальнага аддзела з'яўляецца Катэгорыя 1 / Прыярытэт 1 у афтальмалогіі і траўматалогіі са строгім 60-90-хвілінным акном ад дзвярэй да дэкампрэсіі:

• ЗША і Канада: Набярыце 911 для дастаўкі ў бліжэйшы траўмалагічны цэнтр 1-га або 2-га ўзроўню або аддзяленне хуткай медыцынскай дапамогі бальніцы (ніколі не звяртайцеся да акуліста або ў цэнтр неадкладнай дапамогі). Рэгулюецца пратаколамі Амерыканскай акадэміі афтальмалогіі (AAO) і Амерыканскага каледжа хірургаў ATLS (Advanced Trauma Life Support), якія патрабуюць бакавой кантатоміі каля ложка ў траўмалагічным аддзяленні ўрачом хуткай дапамогі перад КТ.
• Вялікабрытанія: Набярыце 999 або неадкладна адпраўляйцеся ў буйную бальніцу Аддзяленне хуткай дапамогі (A&E). Згодна са стандартамі траўматалогіі Каралеўскага каледжа неадкладнай медыцынскай дапамогі (RCEM) і Каралеўскага каледжа афтальмолагаў, рэгістратары і кансультанты хуткай медыцынскай дапамогі праходзяць навучанне і маюць паўнамоцтвы для неадкладнага выканання бакавой кантатоміі і кантолізу ля ложка, не чакаючы прыбыцця афтальмолага па выкліку.
• Еўрапейскі саюз: Набярыце 112. Вядзецца ў адпаведнасці з еўрапейскімі пратаколамі траўматалагічнай рэанімацыі і экстранай афтальмалогіі.
• Аўстралія і Новая Зеландыя: Набярыце 000 у Аўстраліі або 111 у Новай Зеландыі. Кіруецца ў адпаведнасці з рэкамендацыямі Аўстралазійскага каледжа неадкладнай медыцынскай дапамогі (ACEM) і RANZCO па вострай арбітальнай траўме.
• Індыя і Азіяцка-Ціхаакіянскі рэгіён: Набярыце 112 (або 108 у Індыі), 995 у Сінгапуры, 119 у Японіі і Паўднёвай Карэі або 999 у Малайзіі і Ганконгу. Перайдзіце ў вялікую траўматалагічную бальніцу або аддзяленне неадкладнай дапамогі трэцяй вочнай бальніцы.

Часта задаюць пытанні¶

Як я магу адрозніць звычайны сінь пад вачыма ад ретробульбарного кровазліцця?¶

Пры нармальным чорным воку (пресептальная гематома) кроў бясшкодна знаходзіцца ў друзлай скуры перад стагоддзямі: нават калі павекі выглядаюць фіялетавымі і азызлымі, яны навобмацак мяккія, вочны яблык знаходзіцца на звычайнай глыбіні, рухі вачэй нармальныя, і зрок становіцца цалкам ясным, калі вы акуратна падымаеце павека. Пры ретробульбарном кровазліцці кроў затрымоўваецца за вочным яблыкам у касцяной западзіне, выштурхваючы вочны яблык прыкметна наперад (проптоз), расцягваючы павекі да косткі, так што іх немагчыма адкрыць, замарожваючы рух вачэй і выклікаючы глыбокі боль і пагаршэнне зроку.

Чаму 60-90-хвіліннае акно так важна пры сіндроме арбітальнага аддзела?¶

Сятчатка з'яўляецца пашырэннем мазгавой тканіны з самым высокім спажываннем кіслароду на грам любой тканіны ў чалавечым целе. Калі крывацёк унутры цвёрдай касцяной вочнай западзіны аб'ёмам 30 мілілітраў павышае ціск вышэй за 40-50 мм рт.сл., гэта зачыняе цэнтральную артэрыю сятчаткі і малюсенькія цыліарныя артэрыі, якія сілкуюць глядзельны нерв. Эксперыментальныя і клінічныя даследаванні паказваюць, што пасля 60-90 хвілін (і амаль паўсюдна больш за 120 хвілін) поўнай ішэміі сятчаткі гангліёзныя клеткі сятчаткі незваротна гінуць, што прыводзіць да незваротнай слепаты, калі своечасова не перарэзаць бакавое кантальнае сухажылле.

Чаму лекары не павінны чакаць КТ перад выкананнем бакавой кантатоміі?¶

Сіндром арбітальнага аддзела дыягнастуецца клінічна ў ложка пацыента менш чым за дзве хвіліны шляхам праверкі праптоза, цвёрдага, як камень, напружанага зямнога шара, пагаршэння зроку або аферэнтнага дэфекту зрэнкі (RAPD). Транспарціроўка пацыента ў рэнтгеналагічнае аддзяленне, КТ асобы і чаканне рэканструкцыі выявы звычайна займаюць ад 30 да 60 хвілін 90-хвіліннага акна выжывання сятчаткі. Пераразанне бакавога кантальнага сухажыллі ля ложка займае дзве хвіліны пад мясцовай анестэзіяй, неадкладна аднаўляе крывацёк у сятчатцы і дазваляе пацыенту бяспечна прайсці КТ пасля гэтага.

Чаму мне забараняюць высмаркацца пасля ўдару ў вока?¶

Тупы ўдар у вока часта трэскае ультратонкую медыяльную сценку (lamina papyracea) або дно вочнай западзіны, якая падзяляе сценку з напоўненымі паветрам этмоіднай і верхнечелюстной насавымі пазухамі. Калі вы высмаркаецеся, ціск у насавых хадах падымаецца вышэй за 80-100 мм рт.сл., выбухаючы паветра праз касцяную расколіну прама за вочным яблыкам. Паколькі мяккія тканіны дзейнічаюць як аднабаковы створкавы клапан, паветра затрымліваецца за вокам (напружаная арбітальная эмфізэма) і здушвае ваш глядзельны нерв, як тромб.

Ці можа адбыцца ретробульбарные кровазліццё пасля касметычнай аперацыі на стагоддзі (блефарапластыка)?¶

так. Рэтрабульбарныя кровазліццё з'яўляецца найбольш небяспечным для зроку ўскладненнем касметычнай блефарапластыка верхніх або ніжніх стагоддзе, якое часцей за ўсё ўзнікае ў першыя 3-24 гадзіны пасля аперацыі, калі дзеянне мясцовага анестэтыка адрэналіну слабее або калі пацыент кашляе, ванітуе, нахіляецца або напружваецца. Калі ў вас раптоўна ўзнікае моцны глыбокі боль у адным воку, хуткі напружаны ацёк, які выштурхвае вока наперад, або затуманены зрок пасля аперацыі на стагоддзі, неадкладна патэлефануйце ў службу 911 свайму хірургу, каб можна было зняць тугія павязкі і швы і выканаць кантатомію.

Бакавая кантатомія незваротна знявечвае вока або пашкоджвае вочны яблык?¶

Не. Бакавая кантатомія і кантоліз зусім не разразаюць вочны яблык; ён робіць гарызантальны надрэз на 1-2 сантыметры ў вонкавым кутку стагоддзе і разразае малюсенькае фібрознае сухажылле, якое прымацоўвае ніжняе павека да косці. Пасля таго, як арбітальны крывацёк і ацёк знікнуць на працягу 3-5 дзён, афтальмолаг або акулапластычны хірург проста сшывае сухажылле і вонкавы кут стагоддзя назад у натуральную гусіную лапку, пакідаючы ледзь прыкметны шнар, захоўваючы пры гэтым зрок пацыента.

Крыніцы і афіцыйнае кіраўніцтва¶

• Амерыканская акадэмія афтальмалогіі (AAO, Злучаныя Штаты): EyeWiki і рэкамендацыі па клінічнай практыцы: сіндром арбітальнага аддзела, рэтрабульбарнае кровазліццё і бакавая кантатомія і канталізіс.
• Амерыканскі каледж хірургаў (ACS, Злучаныя Штаты): Дапаможнік па курсе для студэнтаў Advanced Trauma Life Support (ATLS) (Пратаколы па траўме вачэй і арбітальнай дэкампрэсіі ля ложка).
• Каралеўскі каледж неадкладнай медыцынскай дапамогі (RCEM) і Каралеўскі каледж афтальмолагаў (Вялікабрытанія): Рэкамендацыі па перадавой практыцы: Лячэнне сіндрому траўматычнага арбітальнага аддзела (OCS) у аддзяленні хуткай медыцынскай дапамогі.
• Lima V і інш. (Journal of Oral and Maxillofacial Surgery) & Hayreh SS (Experimental Eye Research): Вочная ішэмія і час талерантнасці сятчаткі да вострага здушэння цэнтральнай артэрыі сятчаткі (акно ад 90 да 100 хвілін).
• Міжнародная федэрацыя таварыстваў Чырвонага Крыжа і Чырвонага Паўмесяца (МФКК): Міжнародныя рэкамендацыі па аказанні першай дапамогі, рэанімацыі і адукацыі: траўмы вачэй і ахоўныя экраны.

Звязаныя даведнікі¶

• Траўмы вачэй, разрыў зямнога шара і хімічныя апёкі вачэй
• Аклюзія цэнтральнай артэрыі сятчаткі, інсульт вочы і гигантоклеточный артэрыіт
• Вострая закрытоугольная глаўкома і адслаенне сятчаткі страта гледжання
• Іншародны прадмет у вачах, пацёртасць рагавіцы і ўспышка зваркі
• Гематома вушной ракавіны, гематома насавой перагародкі і траўма асобы