Кальцыфілаксія (кальциевая ўрэмічная артэрыялапатыя): невыносныя фіялкападобныя сеткападобныя бляшкі, чорныя некратычныя струпы ў дыялізных пацыентаў і тиосульфат натрыю¶

Кальцыфілаксія, у медыцыне пазначаная як кальциевая ўрэмічная артэрыялапатыя (CUA), калі яна ўзнікае ў пацыентаў з тэрмінальнай стадыяй нырачнай хваробы, з'яўляецца разбуральным, небяспечным для жыцця сіндромам кальцынацыі сасудаў, які характарызуецца медыяльнай кальцыноз, субінтымальным фіброзам і вострай тромбатычнай аклюзіяй дробных скурных і падскурных артэрыёл (ад ад 40 да 600 мікраметраў у дыяметры). У адрозненне ад звычайнага атэрасклератычнага захворвання перыферычных артэрый, якое звужае буйныя кандуідныя артэрыі ў нагах, пакідаючы пульс на педалях слабым або адсутнічаючым, кальцыфілаксія дзівіць мікраскапічную сетку артэрыёл, укаранёную глыбока ў багатую тлушчам падскурную тлушчавую тканіну (жывот, паннікулюс, сцёгны, ягадзіцы і грудзі) або дыстальныя аддзелы канечнасцяў, у той час як пульс на галенастопе і ступні на буйных сасудах часта застаецца цалкам адчувальным. У пацыентаў, якія знаходзяцца на хранічным гемадыялізе або перытанеальным дыялізе, або ў пацыентаў з нармальнай функцыяй нырак, якія прымаюць Варфарын (неурэмічны кальцыфілаксія), страта натуральных інгібітараў кальцынацыі сасудаў, у прыватнасці карбаксіляванага бялку Matrix Gla (MGP) і пячоначнага фетуіна-А, у спалучэнні з **гіперфасфатэміяй, гіперкальцыеміяй, павышаны кальцый-фасфатны прадукт, аналагі вітаміна D (кальцитриол, парикальцитол), фасфат-звязвальныя рэчывы на аснове кальцыя (ацэтат кальцыя, карбанат кальцыя) і паўторныя падскурныя ін'екцыі (інсулін або гепарын) ** выклікаюць фенатыпічнае пераўтварэнне гладкомышечных клетак сасудаў у клеткі, падобныя на остеобласты, якія ўтвараюць косткі. Як толькі кальцифицированный прасвет артэрыёл зачыняецца вострым фібрынавай тромбам, скура і тлушч, якія ляжаць вышэй, пакутуюць ад катастрафічнага інфаркту. Клінічна кальцыфілаксія выяўляецца невыносным, пякучым ішэмічным болем у скуры 10 з 10, які часта папярэднічае бачнаму некрозу скуры за некалькі дзён, хутка ператвараючыся з пярэстай фіялкавай сеткаватай (сеткападобнай) пурпуру і цвёрдых, як камень, драўняных падскурных вузельчыкаў у зорчатыя (зорчатыя), чорныя, скурыстыя некратычныя рыскі, акружаныя цёмнымі фіялкавымі аблямоўкамі. Паколькі язвавыя струпы пры кальцыфілаксіі ляжаць прама на дэвіталізаваным тлушчы, другасная бактэрыяльная інвазія прыводзіць да мульмінантнага раневага сепсісу, што прыводзіць да гістарычнай гадавой смяротнасці ад 50 да 80 працэнтаў. Калі ў пацыента, які знаходзіцца на дыялізе, або ў пацыента, які ўжывае варфарын, узнікаюць невыносна балючыя фіялетавыя сеткаватыя бляшкі, дравяністыя падскурныя вузельчыкі або чорныя некратычныя язвы на скуры, патэлефануйце ў мясцовы нумары экстраных службаў або неадкладна накіравацца ў аддзяленне неадкладнай дапамогі. Таксама праглядзіце нашы дапаможнікі для братоў і сясцёр дыялізны доступ AV свіршч небяспечнае для жыцця крывацёк і прапушчаны дыяліз гіперкаліемія, рожа супраць некратычнага фасцыі супраць стазнага дэрматыту, і распазнаванне сепсісу і сэптычнага шоку.

Вашы неадкладныя надзвычайныя прыярытэты: неадкладна спыніць усе паскаральнікі кальцынацыі, спыніць прыём варфарыну (пераход на прамой пероральный антыкаагулянт, напрыклад, апіксабан або нізкамалекулярны гепарын пасля агляду спецыяліста, адначасна нутравенна ўвесці вітамін K1 для рэактывацыі бялку Matrix Gla), спыніць прыём усіх кальцыйзмяшчальных фасфат-звязваючых сродкаў. (пераход на прэпараты, якія не звязваюць кальцый, такія як севеламер або лантан), і спыненне прыёму актыўных аналагаў вітаміна D (пераход на кальцыміметыкі, такія як цынакальцэт або этэлькальцэтыд, калі прысутнічае цяжкі другасны гіперпаратырэёз). Адначасова клініцысты павінны пачаць нутравенныя ўвядзенне тыясульфату натрыю (звычайна 25 грам ўнутрывенна ўводзяць на працягу апошніх 30-60 хвілін кожнага сеансу гемадыялізу тры разы на тыдзень), інтэнсіфікаваць гемадыяліз з дапамогай ванны з дыялізатам з нізкім утрыманнем кальцыя і пазбягаць агрэсіўных глыбокіх хірургічных аперацый або траўматычных глыбокіх біяпсій падчас гемадыялізу вострая запаленчая фаза, дзе патэргія і мікрасасудзістая ішэмія выклікаюць катастрафічнае пашырэнне ран.

Зрабіце гэта зараз¶

1. Неадкладна звярніцеся ў бальніцу або на экстранае нефралагічнае і дэрматалагічнае абследаванне, калі ў пацыента, які знаходзіцца на дыялізе (або прымае варфарын), узнікаюць невыносна балючыя фіялетавыя плямістыя скурныя бляшкі, цвёрдыя падскурныя тлушчавыя вузельчыкі або чорныя некратычныя струпы. Набярыце 911 у Злучаных Штатах і Канадзе, 999 у Вялікабрытаніі, 112 па ўсёй Еўропе Union, 000 у Аўстраліі, або пракансультуйцеся з нашым глабальным каталогам нумары экстраных службаў. Калі ў пацыента таксама назіраецца ліхаманка, азёрзкасць, гіпатанія, спутанность свядомасці або гнойныя вылучэнні з язвы, неадкладна аб'явіце неадкладную дапамогу пры сэпсісе.
2. Праверце і СПЫНІЦЕ фармакалагічныя паскаральнікі кальцыфілаксіі "Вялікай чацвёркі" адразу пасля прыбыцця ў бальніцу:
3. СТОП Варфарын (антаганісты вітаміна K): Варфарын блакуе гама-карбаксіляванне Matrix Gla Protein (MGP), самага магутнага эндагеннага інгібітару медыяльнай кальцынацыі артэрыёл. Перавядзіце пацыента на пероральный антыкаагулянт без вітаміна K (напрыклад, апіксабан у дазоўцы, скарэкціраванай для нырак) або тэрапеўтычны гепарын пасля кансультацыі з гематалогіі і нефралогіі і ўвядзіце вітамін K1 (фитонадион, 10 мг перорально або IV тры разы на тыдзень) для аднаўлення актыўнага карбаксіляванага MGP.
4. СПЫНІЦЕ ўсе звязвальныя рэчывы на аснове фасфатаў на аснове кальцыя (PhosLo [ацэтат кальцыя], Tums [карбанат кальцыя]) і дабаўкі кальцыя: Неадкладна перайдзіце на звязвальныя рэчывы, якія не змяшчаюць кальцый, такія як севеламер карбанат (Renvela), карбанат лантана (Fosrenol) або аксігідраксід цукровага жалеза (Вельфаро).
5. СПЫНІЦЕ ўсе актыўныя аналагі вітаміна D (кальцитриол, парикальцитол, доксеркальциферол) і высокія дозы эргокальциферола/холекальциферола: агоністом рэцэптараў вітаміна D павялічваюць усмоктванне кальцыя і фасфатаў у кішачніку і непасрэдна стымулююць кальцыфікацыю гладкіх цягліц сасудаў. Калі ў пацыента цяжкі другасны гіперпаратырэёз (iPTH > 300 пг/мл), перайдзіце на кальцыміметык (перорально цынакальцэт [Sensipar] або нутравенныя этылкальцэтыд [Parsabiv]) або арганізуйце тэрміновую паратиреоидэктомию.
6. СПЫНІЦЕ нутравенныя ін'екцыі дэкстрану жалеза/цукрозы і падскурныя ін'екцыі ў здзіўленыя тлушчавыя праслойкі: Перагрузка жалезам каталізуе мясцовае пашкоджанне свабоднымі гідраксільнымі радыкаламі ў ішэмічнай дерме, а паўторныя падскурныя ін'екцыі інсуліну або гепарыну у вобласць жывата ці сцягна выклікаюць лакальную траўму тлушчу і паталогію трамбоз артэрыёл. Памяняйце ін'екцыі ў незакранутыя худыя месцы або перайдзіце на нутравенныя ўліванні падчас шпіталізацыі.
7. Пачніце нутравенныя ўвядзенне тыясульфату натрыю (Na2S2O3) па 25 грам унутрывенна тры разы на тыдзень (на працягу апошніх 60 хвілін кожнага сеансу гемадыялізу): Нутравенныя ўвядзенне тыясульфату натрыю (STS) з'яўляецца краевугольным каменем сістэмнай выратавальнай тэрапіі вострай кальцыфілаксіі. Ён хелатирует нерастваральныя тканкавыя адклады кальцыя ў ультрарастваральны тиосульфат кальцыя (які ў 250-100 000 разоў больш растваральны ў вадзе, чым фасфат кальцыя або оксалат кальцыя, і хутка выводзіцца праз мембрану гемадыялізу), дзейнічае як магутны антыаксідант супраць свабодных радыкалаў, які аднаўляе эндотелиальная синтаза аксіду азоту (eNOS) і выклікае прамую вазодилатацию артэрыёл, што часта памяншае невыносную ішэмічную боль у скуры на працягу ад 1 да 2 тыдняў.
8. Сачыце за двума небяспечнымі ўскладненнямі IV тиосульфата натрыю: метабалічным ацыдозам з высокім разрывам аніёнаў і моцнай млоснасцю/гіпатэнзіяй і моцнай млоснасцю/гіпатэнзіяй:
9. Калі тиосульфат натрыю метаболізіруется ў печані ў тиосерную кіслату і сульфат-аніёны, гэта стварае глыбокі метабалічны ацыдоз з высокім аніённым разрывам (часта падзенне бікарбанату сыроваткі ніжэй за 14-16 ммоль/л). Правярайце асноўную метабалічную панэль і аніённы разрыў перад кожным сеансам дыялізу і павялічвайце канцэнтрацыю бікарбанату ў гемадыялізнай ванне (або ўводзьце перорально бікарбанат натрыю, толькі калі гэта дазваляе статус аб'ёму).
10. Занадта хуткае ўвядзенне 25 грамаў STS (<30 хвілін) выклікае цяжкую ваніты, моцную млоснасць і вострую інтрадыялізную гіпатэнзію. Заўсёды праводзіце премедикацию IV ондансетроном (4-8 мг) або праметазінам за 30 хвілін да інфузорыя і павольна ўводзьце STS на працягу 60 хвілін.
11. Неадкладна аптымізуйце прызначэнне гемадыялізу: Павялічце частату і працягласць дыялізу (напрыклад, ад 4 да 5 сеансаў у тыдзень па 4 гадзіны кожны) для агрэсіўнага ачышчэння ад фасфатных і ўрэмічных таксінаў у сыроватцы крыві і пераключыце ванну для дыялізу на нізкую канцэнтрацыю дыялізату з кальцыем (ад 1,5 да 2,0 мэкв/л або ад 0,75 да 1,0 ммоль/л), так што кальцый актыўна дыфузіюе з крывацёку пацыента падчас дыялізу. Калі пацыент знаходзіцца на перытанеальным дыялізе (ПД) (які нясе значна большую частату кальцыфілаксіі з-за пастаяннага перытанеальнага дэградацыі глюкозы і дрэннага кліранс фасфатаў), настойліва разгледзьце тэрміновы пераход на гемадыяліз.
12. Абараніце скуру з язвамі і пазбягайце агрэсіўнага глыбокага хірургічнага сячэння падчас актыўнай ішэміі (прадухіленне пашырэння патэргічнай язвы): У адрозненне ад некратычнага фасцыі (які патрабуе экстранай шырокай хірургічнай ачысткі ў аперацыйнай), разразанне навакольнага ішэмічнай, кальцыніраванай дермы пры актыўнай кальцыфілаксіі часта выклікае патэргію і прагрэсавальны ішэмічны край некроз, ствараючы масіўны, незагойны кратэр. Захоўвайце цэлыя чорныя сухія струпы чыстымі, сухімі і абароненымі, калі знізу не разаўецца вільготная гнойная інфекцыя; калі для прадухілення сепсісу патрабуецца выдаленне некратычных атожылкаў, выкарыстоўвайце зберагалую ферментатыўную ачыстку (коллагеназа), гідрагелевыя аўталітычныя павязкі, ачышчальную тэрапію ад лічынак або асцярожнае кансерватыўнае выдаленне друзлай дэвіталізаванай тканіны ў спалучэнні з гіпербарычнай кіслароднай тэрапіяй (HBOT) пасля лячэння кальцынозу артэрыёл.
13. Забяспечце агрэсіўны мультымадальны неўрапатычны і ішэмічны кантроль болю (строга пазбягаючы марфіну і меперыдыну ў дыялізных пацыентаў): Боль пры кальцыфілаксіі з'яўляецца адным з найбольш пакутлівых болевых сіндромаў у медыцыне, спалучаючы глыбокі ішэмічны інфаркт тканіны з неўрапатычным пашкоджаннем дробных валокнаў. Ніколі не выкарыстоўвайце марфін, кадэін або меперыдын пры нырачнай недастатковасці (іх таксічныя метабаліты марфін-6-глюкуронід і нормеперыдын назапашваюцца да смяротнага ўзроўню, выклікаючы миоклонус, курчы і прыпынак дыхання). Замест гэтага выкарыстоўвайце нутравенныя або трансдермальные фентаніл, метадон або бупрэнарфін (усе бяспечныя пры дыялізе з нулявымі актыўнымі метабалітамі ў нырках) у спалучэнні з габапентынам (ад 100 да 300 мг пасля дыялізу) або інфузорыямі кетаміну.

Дрэва рашэнняў: падазрэнне на кальцыфілаксію (кальцынава-ўрэмічная артэрыялапатыя) супраць варфарынавага некрозу скуры супраць некратычнага фасцыіту¶

flowchart TD
    A["Пацыент, які знаходзіцца на дыялізе (HD/PD) або карыстальнік варфарыну, мае невыносны пякучы боль на скуры 10/10 + фіялкападобныя сеткападобныя (падобныя на сетку) бляшкі, драўняныя падскурныя вузельчыкі або чорныя зорчатыя некратычныя струпы на жываце, сцёгнах, ягадзіцах або нагах"] --> B{"Крок 1: Неадкладны аналіз на сэпсіс і некратычны фасцыт: ці ёсць крепитация, вадкасць з посуду, фасцыяльныя булы, якія хутка распаўсюджваюцца, высокая тэмпература ці сэптычны шок?"}
    B -->|YES: Wet Gangrene / Fulminant Wound Sepsis or Necrotizing Fasciitis| C["Рэанімацыя з дапамогай ўнутрывенных крышталоідаў + антыбіётыкаў шырокага спектру дзеяння для ўнутрывеннага ўвядзення (ванкаміцын + цэфепім/піперацылін-тазабактам + метронідазол) + тэрміновая хірургічная кансультацыя / кансультацыя па ране з нагоды інфікаванага дренажа Эшара"]
    B -->|NO: Dry Leathery Black Eschar or Intact Violaceous Plaque / Woody Subcutaneous Nodule| D["Крок 2: прыложкавы аўдыт сасудаў і медыкаментаў + простыя рэнтгенаграмы мяккіх тканак (мамаграфічнае рэнтгенаўскае даследаванне) або сцынтыграфія костак"]
    C --> D
    D --> E{"Праверце час пачатку прыёму Варфарын (Ці развіўся некроз на працягу 3-10 дзён пасля пачатку прыёму Варфарын без гепарынавага моста?)"}
    E -->|YES: Acute Onset Day 3 to 8 of Warfarin + Rapid Protein C Drop| F["ВОСТРЫ НЕКРОЗ СКУРЫ, ВЫЗВУЧАНЫ ВАРФАРЫНАМ (мікрасасудзісты венулярны трамбоз): спыніце ўвядзенне варфарыну + увядзіце вітамін К + пачніце тэрапеўтычнае ўвядзенне нефракцыянаванага гепарыну + свежазамарожаную плазму / канцэнтрат бялку С"]
    E -->|NO: Chronic Warfarin Use (> Months/Years) OR Dialysis / ESRD Patient with High Phosphate/PTH + Fine Net-Like Arteriolar Calcification on X-Ray| G["ПАТЦВЕРДЖАНАЯ КАЛЬЦЫФІЛАКСІЯ (Кальциевая ўрэмічная артэрыялапатыя - CUA)"]
    G --> H["КРОК 1 (Неадкладна спыніце ўсе паскаральнікі): 1. СПЫНІЦЕ варфарын (давайце вітамін К1 па 10 мг 3 разы на тыдзень; пераключыцеся на апіксабан, калі патрабуецца антыкаагуляцыя); 2. СПЫНІЦЬ звязвальныя рэчывы з фасфатам кальцыя (перайсці на севеламер/лантан); 3. СТОП Кальцитриол / Аналагі вітаміна D; 4. СПЫНІЦЕ ін'екцыі жалеза і SubQ ў бляшкі"]
    H --> I["КРОК 2 (Пачаць канчатковую хелаціруючую кальцыевую і судзінапашыральную тэрапію): увядзіце IV ТЫЯСУЛЬФАТ НАТРЫЮ (25 грамаў IV на працягу апошніх 60 хвілін кожнага сеансу гемадыялізу 3 разы на тыдзень) + Прэмедикаты IV Ондансетрон"]
    I --> J["КРОК 3 (Аптымізацыя дыялізу і восі парашчытападобнай залозы): павялічце гемадыяліз да 4-5 разоў на тыдзень з дапамогай ванны з дыялізатам з нізкім утрыманнем кальцыя (1,5 мэкв/л); Калі iPTH > 300 пг/мл, пачніце цынакальцэт / этэлкальцэтыд або арганізуйце тэрміновую паратырэядэктамію"]
    J --> K["КРОК 4 (Бяспечнае абязбольванне і догляд за ранамі): выкарыстоўвайце фентаніл, метадон або бупрэнарфін + габапенцін пасля HD (НІКОЛІ не марфін/меперыдын); Пазбягайце глыбокага хірургічнага сячэння сухіх струп; Разгледзім гіпербарычны кісларод (HBOT) і тиосульфат натрыю ўнутры паразы"]

Патафізіялогія: як гладкомышечные клеткі сасудаў ператвараюцца ў косці і чаму тлушчавая тканіна з'яўляецца асноўнай мішэнню¶

На працягу дзесяцігоддзяў лекары меркавалі, што кальцыфілаксія была проста пасіўным хімічным асаджэннем кальцыя і фасфату, калі сыроватачна кальцый-фасфатны прадукт (Ca x PO4) перавышаў 55-70 мг у квадраце на дл у квадраце. Сучасная сасудзістая біялогія даказала, што кальцыфілаксія насамрэч з'яўляецца актыўнай клеткава-апасродкаванай астэагеннай трансфармацыяй з наступным вострым тромбатычным другім ударам:

THE TWO-HIT PATHOPHYSIOLOGY OF CALCIPHYLAXIS (CUA)
=======================================================================
[HIT 1: CHRONIC ARTERIOLAR MEDIAL CALCIFICATION & INTIMAL HYPERPLASIA]
   * Triggers in ESRD / Dialysis / Non-Uremic Warfarin Patients:
     1. Loss of Active Carboxylated Matrix Gla Protein (MGP) -> Warfarin
        or Vitamin K deficiency disables the local arteriolar shield.
     2. Loss of Systemic Fetuin-A (Negative acute-phase liver protein)
        & Inorganic Pyrophosphate (PPi) -> Fails to clear calciprotein
        particles from the bloodstream.
     3. Hyperphosphatemia + Calcium Binders + Calcitriol + High PTH ->
        Phosphate enters arteriolar Smooth Muscle Cells via Pit-1
        cotransporters, activating the bone transcription factor RUNX2
        (Cbfa1) and BMP-2 (Bone Morphogenetic Protein-2).
   * Result: Arteriolar smooth muscle cells transdifferentiate into
     OSTEOBLAST-LIKE CELLS that lay down concentric hydroxyapatite bone
     crystals in the tunica media of 40-to-600-micron subcutaneous
     arterioles, while subintimal fibrosis narrows the lumen by 80%.
                                  |
                                  v
[HIT 2: ACUTE ENDOTHELIAL THROMBOSIS & INFARCTION OF SUBCUTANEOUS FAT]
   * Local Triggers: Repetitive subcutaneous insulin/heparin injections,
     minor skin trauma (pathergy), iron overload, hypercoagulability
     (Protein C/S deficiency, lupus anticoagulant), or hypotension.
   * Result: An acute FIBRIN THROMBUS plugs the rigid, calcified
     micro-arteriole -> Complete ischemic infarction of the overlying
     adipose lobules and dermis -> Excruciating 10/10 ischemic nerve
     pain -> Violaceous retiform purpura -> Black stellate eschar.
=======================================================================

Цэнтральная (багатая тлушчам) кальцыфілаксія супраць перыферычнай (акральнай): клінічныя карціны і прагноз¶

Клініцысты класіфікуюць кальцыфілаксію на два розныя анатамічныя размеркаванні, якія маюць вельмі розныя вынікі выжывання: 1. Цэнтральная (праксімальная/багатая тлушчам) кальцыфілаксія (ад 70% да 80% выпадкаў): дзівіць вобласці з тоўстай падскурнай тлушчавай тканінай, у прыватнасці, паннікулюс жывата, медыяльныя і латэральныя часткі сцёгнаў, ягадзіцы, бакі і жаночыя грудзі. Паколькі тлушчавыя дзелькі забяспечваюцца доўгімі, звілістымі, канцавымі артэрыялярнымі пасудзінамі з дрэнным коллатеральное кровазваротам і таму, што спелыя адыпацыты вылучаюць прокальцифические адыпакіны (лептын, TNF-альфа і IL-6), якія паскараюць актывацыю RUNX2 гладкіх цягліц сасудаў, цэнтральныя тлушчавыя падушачкі выключна ўразлівыя. Цэнтральная кальцыфілаксія нясе самы высокі ўзровень смяротнасці (ад 60% да 80% праз 1 год), таму што вялікія язвы брушной поласці і сцёгнаў хутка каланізуюцца грамотріцательных бактэрыямі кішачніка і Staphylococcus aureus, што прыводзіць да фатальнай бактэрыяміі. 2. Перыферычная (дыстальная / акральная) кальцыфілаксія (ад 20% да 30% выпадкаў): дзівіць худыя дыстальныя ўчасткі з мінімальнай колькасцю падскурнага тлушчу, уключаючы лыткі, галёнкі, лодыжкі, пальцы ног, пальцы рук і часам галоўку палавога члена (кальцыфілаксія палавога члена). Перыферычныя паразы прыводзяць да адносна ніжэйшага (хоць усё яшчэ сур'ёзнага) узроўню смяротнасці ад 20% да 40%, хоць гангрэна пальцаў або палавога члена патрабуе дбайнай дыферэнцыяцыі ад атэрасклератычнага захворвання перыферычных артэрый (ПАП) буйных сасудаў і эмбалізацыі крышталяў халестэрыну. 3. Неўрэмічны кальцыфілаксія (NUC, ад 10% да 15% выпадкаў): Сустракаецца ў пацыентаў з нармальнай функцыяй нырак (СКФ > 60 мл/хв) з прычыны хранічнага ўжывання варфарыну, першаснага гіперпаратырэёзу, аутоіммунных захворванняў на фоне хранічных кортікостероідов або алкагольнага цырозу печані (парушэнне пячоначны сінтэз фетуина-А і бялку C/S).

Параўнальная дыферэнцыяльная дыягностыка: кальцыфілаксія супраць некрозу скуры, выкліканага варфарынам, супраць некратычнага фасцыту, супраць халестэрынавай эмбалізацыі супраць гангрэнознай піядэрміі¶

Паколькі памылковы дыягназ кальцыфілаксіі як гангрэнознай піядэрміі (і ўвядзенне высокіх доз сістэмных кортікостероідов, якія паскараюць кальцыноз і сэпсіс) або памылковы дыягназ як некратычны фасцыіт (і правядзенне шырокай радыкальнай эксцызійнай ачысткі, якая выклікае катастрафічную незагойную паталогію) можа каштаваць пацыенту жыцця, выкарыстоўвайце гэтую табліцу клінічнага параўнання ля ложка:

Дыягнастычныя падводныя камяні: Калі пазбягаць біяпсіі скуры супраць таго, як выканаць бяспечную тэлескапічную біяпсію¶

1. Калі дастаткова клінічнага дыягназу + неінвазіўнай візуалізацыі (біяпсія не патрабуецца): У пацыента з тэрмінальнай стадыяй нырачнай хваробы, які знаходзіцца на дыялізе і мае класічныя пакутліва-балючыя фіялкападобныя сеткападобныя бляшкі, драўняныя падскурныя вузельчыкі або зорчатыя чорныя струпы на жываце або сцёгнах, часта праводзіцца біяпсія скуры непатрэбныя і патэнцыйна небяспечныя. Разразанне бляшкі ішэмічнага кальцыфілаксіі нясе ад 30 да 50 працэнтаў рызыкі ўзнікнення патэргічнай язвы, пашырэння незагойнай раны і другаснага смяротнага сепсісу.
2. Альтэрнатывы высокаадчувальнай неінвазіўнай візуалізацыі:
3. Звычайныя рэнтгенаграмы мяккіх тканак з выкарыстаннем метаду мамаграфіі з высокім дазволам: выяўляюць тонкія, карункавыя, дрэвападобныя (падобныя на галінкі дрэва або сеткі) кальцынаты дробных падскурных артэрыёл (<100 да 500 мікраметраў) са спецыфічнасцю, набліжанай да 90 працэнтаў.
4. Трохфазная касцяная сцынтыграфія тэхнецыя-99m (Tc-99m MDP): дэманструе актыўнае паглынанне радыёінтэрфейсу ўнутры запаленых, кальцыфікаваных падскурных тлушчавых падушак на сцёгнах, жываце і ягадзіцах (адчувальнасць ад 89% да 97%).
5. Як бяспечна выканаць біяпсію, калі дыягназ нявызначаны (выпадкі без урэміі): Ніколі не рабіце біяпсію з некратычнага цэнтра чорнага струпа і пазбягайце шырокай эксцызійнай клінаватай біяпсіі. Скарыстайцеся пад кіраўніцтвам дэрматапатолага тэхнікай падвойнага прабівання (тэлескапічнай) на жыццяздольнай зацвярдзелай перыферыі (інструмент прабівання 6 мм, каб дабрацца да дермы, затым кааксіяльны інструмент прабівання 4 мм, прасунуты глыбока ў падскурную тлушчавую абалоніну) і запытайце Фон Коса (нітрат срэбра) і плямы з кальцыем Alizarin Red S.

Пакрокавы бальнічны пратакол: дазоўка тыясульфату натрыю, выратаванне ўнутры паразы, гіпербарычны кісларод і новыя метады лячэння (SNF472)¶

1. Пратаколы ўвядзення тиосульфата натрыю (Na2S2O3) у вену і ў паразу¶

• Стандартная дазавання для ўнутрывеннага гемадыялізу: Увядзіце 25 грам (100 мл 25% раствора), разведзеных у 100 мл 0,9% фізіялагічнага раствора, нутравенна на працягу апошніх 30-60 хвілін кожнага сеансу гемадыялізу, 3 разы на тыдзень (для пацыентаў з вагой менш за 60 кг паменшыць да 12,5 да ** 18,75 грама для прадухілення цяжкага метабалічнага ацыдозу і ваніт).
• Дазавання ў пацыентаў з неўрэмічнай кальцыфілаксіяй: Пацыентам з нармальнай функцыяй нырак (СКФ > 60 мл/мін) увядзіце 12,5-25 грам унутрывенна на працягу 60 хвілін 3-5 разоў на тыдзень, уважліва кантралюючы сыроватачна бікарбанат, аніённы прамежак, кальцый і інтэрвал QT.
• Ін'екцыі тыясульфату натрыю ўнутр паразы: пры лакалізаваных бляшках або пацыентах з непераноснасцю IV STS дэрматолагі ўводзяць ад 1 да 3 мл 250 мг/мл (25%) тыясульфату натрыю, разведзенага 1:1 1% лідокаіна (без адрэналіну) у актыўныя зацвярдзелыя фіялкападобныя аблямоўкі адзін раз у тыдзень. Ні ў якім разе не закапваць канцэнтраваны STS ўнутрыбрушна (выклікае хімічны перытаніт).

2. Кантроль другаснага гіперпаратырэёзу і гіпербарычнай кіслароднай тэрапіі (HBOT)¶

• Кальцыміметыкі пасля паратырэаідэктаміі: Калі інтактны гармон парашчытападобнай залозы (iPTH) перавышае 300 пг/мл, пачніце перорально Синакальцет (Sensipar, 30-180 мг/сут) або нутравенныя Etelcalcetide (Parsabiv, 2,5-5 мг IV 3 разы на тыдзень) пост-HD). Выпрабаванне EVOLVE паказала, што сінакалцэт зніжае частату кальцыфілаксіі на 69% да 75%. Зарэзервуйце тэрміновую хірургічную паратиреоидэктомию пры рефрактерном гиперпаратиреозе (iPTH > 500 да 1000 пг/мл) з персистирующей гиперкальциемией. бісфасфонаты (памідронат) і гексанатрыя фітат (SNF472) інгібіруюць рост крышталяў гідраксіапатыту ў тугаплаўкіх выпадках.
• Гіпербарычная кіслародная тэрапія (HBOT) і бяспечны догляд за ранамі: Паколькі язвы, выкліканыя кальцыфілаксіяй, маюць моцную гіпаксія (чрескожное PO2 < 20 мм рт. сл.), HBOT пры 2,0-2,5 ATA на працягу 90 хвілін штодня (20-40 сеансаў) аднаўляе аксігенацыю тканін і стымулюе ангіягенез. Пакіньце сухія незаражаныя чорныя струпы некранутымі ў якасці біялагічнай павязкі; выкарыстоўвайце пяшчотную мазь з ферментатыўнай калагеназай, гідрагелевыя павязкі або стэрыльную медыцынскую тэрапію чараўнінай (Lucilia sericata) для выдалення лушчэння.

Рэгіянальныя нумары экстраных службаў і пратаколы агенцтваў¶

• Злучаныя Штаты і Канада: Неадкладна набірайце нумар 911 для любога дыялізнага пацыента з некратычнымі язвамі, якія хутка пашыраюцца, ліхаманкай, гіпатэнзіяй або цяжкай ішэмічнай болем. Лекары могуць пракансультавацца з **Мультыдысцыплінарнай праграмай кальцыфілактыкі Масачусецкай агульнай бальніцы (MGH) і рэкамендацыямі KDIGO CKD-MBD.
• Вялікабрытанія: Набярыце 999 або перайдзіце ў аддзяленне неадкладнай дапамогі / нырачнае аддзяленне NHS у адпаведнасці з пратаколамі кальцыфілаксіі Нырачнай асацыяцыі Вялікабрытаніі (UKKA) і Брытанскай асацыяцыі дэрматолагаў (BAD).
• Еўрапейскі саюз, Аўстралія і Азіяцка-Ціхаакіянскі рэгіён: Набірайце 112 у краінах ЕС (Еўрапейская сетка кальцыфілаксіі [EuCalNet]), 000 у Аўстраліі / 111 у Новай Зеландыі (KHA-CARI) або 119 / 995 / 999 у Азіяцка-Ціхаакіянскім рэгіёне.

Часта задаюць пытанні¶

Чым кальцыфілаксія адрозніваецца ад звычайнай хваробы перыферычных артэрый (ПАП) у пацыента на дыялізе?¶

Пры звычайнай хваробы перыферычных артэрый (ПАП) халестэрынавыя бляшкі звужаюць буйныя, названыя артэрыі ног, выклікаючы схваткообразные болі ў лытках пры хадзе, адсутнасць пульса на ступнях і язвы на пальцах або пятках. Пры кальцыфілаксіі (кальцынава-ўрэмічнай артэрыялапатыі) буйныя артэрыі ног часта цалкам адкрыты, а пульс у лодыжках і ступнях пацыента ўсё яшчэ моцны. Замест гэтага кальцыфілаксія выбарачна ператварае мікраскапічныя артэрыёлы (менш за 0,6 міліметра ў шырыню) унутры глыбокіх падскурных тлушчавых падушак у косці, пасля чаго ўтвараюцца вострыя тромбы, якія закаркоўваюць гэтыя малюсенькія сасуды. Вось чаму кальцыфілаксія звычайна дзівіць багатыя тлушчам вобласці, такія як жывот, сцёгны, ягадзіцы і грудзі, выклікаючы фіялетавую сеткаватую сып і чорныя скурыстыя струпы, нягледзячы на ​​нармальны пульс.

Чаму прыём прэпарата, які разрэджвае кроў Варфарын (кумадзін), выклікае кальцыфілаксію і чаму яго трэба спыніць у 1-ы дзень?¶

Каб кальцый і фасфат у крыві не ператвараліся ў косці ўнутры нашых артэрый, цягліцавыя клеткі, якія высцілаюць малюсенькія крывяносныя пасудзіны, вырабляюць ахоўны бялковы шчыт пад назвай Matrix Gla Protein (MGP), для ўключэння якога патрабуецца вітамін K. Варфарын блакуе вітамін Да ў печані і ўнутры сценкі крывяносных сасудаў, закрываючы актыўны бялок Matrix Gla больш чым на 80 працэнтаў. Без экрана MGP малюсенькія артэрыёлы ў тлушчавай тканіны пацыента на дыялізе хутка кальцыфікуюцца ў далікатную косць, павялічваючы рызыку кальцыфілаксіі да 10 разоў. Неадкладнае спыненне прыёму варфарыну, дача дабавак з вітамінам K1, каб зноў уключыць MGP, і пераход на разрэджвальнік крыві без вітаміна K (напрыклад, апіксабан у нырачнай дозе) з'яўляецца абавязковым у дзень 1.

Як кальцыфілаксія адрозніваецца ад вострага варфарын-індукаванага некрозу скуры (WISN)?¶

Востры варфарын-індукаваны некроз скуры (WISN) узнікае на працягу першых 3-10 дзён пасля пачатку прыёму высокіх доз варфарыну без гепарынавага моста: паколькі варфарын зніжае натуральны антыкаагулянт пратэін С (перыяд паўраспаду 6 гадзін) значна хутчэй, чым фактар згортвання II (перыяд паўраспаду 60 гадзін), пацыент пераходзіць у часовы стан гіперкаагуляцыі, які ўтварае скурныя згусткі. вен і капіляраў, з нулявым утрыманнем кальцыя ў сасудах. Кальцифилаксия, наадварот, развіваецца пасля некалькіх месяцаў ці гадоў хранічнага ўжывання варфарыну або нырачнага дыялізу, уключае хранічны касцяны кальцыноз малюсенькіх артэрыёл і лечыцца нутравенным увядзеннем тиосульфата натрыю і адменай варфарын.

Як нутравенныя ўвядзенне тыясульфату натрыю (STS) загойвае язвы кальцыфілаксіі і здымае боль?¶

Нутравенна тиосульфат натрыю (уводзіцца па 25 грамаў на працягу апошняй гадзіны кожнага сеансу гемадыялізу тры разы на тыдзень) змагаецца з кальцыфілаксіі трыма спосабамі: ён хімічна хелатирует нерастваральныя адклады кальцыя ўнутры сценак артэрыёл у ультрарастворимый тиосульфат кальцыя, які вымываецца праз апарат для дыялізу, дзейнічае як магутны антыаксідант на галоднай скуры і рэгенеруе эндотелиальный аксід азоту для пашырэння ацалелых мікрасасудаў, часта палягчаючы невыносную пякучы боль на працягу 7-14 дзён.

Чаму агрэсіўная хірургічная ачыстка небяспечная падчас ранняй актыўнай кальцыфілаксіі?¶

Пры актыўнай кальцыфілаксіі навакольная фіялетавая скура і тлушчавая абалоніна, якая ляжыць пад імі, адчуваюць сур'ёзны недахоп крывацёку, таму што мікраскапічная сетка артэрыёл кальцыніравана і згортваецца. Разразанне гэтай ішэмічнай мяжы скальпелем выклікае патэргію і востры мікрасасудзісты трамбоз, у выніку чаго нядаўна абрэзаныя краю адміраюць і чарнеюць. За выключэннем выпадкаў, калі пад струпам знаходзіцца вільготны гной або распаўсюджваецца бактэрыяльны сепсіс, які неабходна асушыць, спецыялісты выкарыстоўваюць мяккія ферментатыўныя мазі, гідрагелевыя павязкі, стэрыльныя медыцынскія чарвякі і гіпербарычную кіслародную тэрапію, у той час як тиосульфат натрыю ачышчае сасудзісты кальцый.

Крыніцы і афіцыйнае кіраўніцтва¶

• ** Агляд клінічнай практыкі New England Journal of Medicine (NEJM) (Nigwekar SU, Thadhani R, Brandenburg VM): ** * Кальцыфілаксія: патагенез кальцыенавай урэмічнай артэрыялапатыі, інгібіраванне бялку Matrix Gla варфарынам, дыягнастычная сартаванне і пратакол нутравенных увядзення тиосульфата натрыю *.
• Захворванні нырак: паляпшэнне глабальных вынікаў (KDIGO): Абнаўленне рэкамендацый па клінічнай практыцы пры хранічных захворваннях нырак - мінеральных і касцяных засмучэннях (CKD-MBD).
• Праграма кальцыфілаксіі Масачусецкай агульнай бальніцы (MGH) і Амерыканскага таварыства нефралогіі (ASN): Міждысцыплінарны пратакол лячэння ўрэмічнай і неўрэмічнай кальцыфілаксіі.
• Нырачная асацыяцыя Вялікабрытаніі (UKKA), Брытанская асацыяцыя дэрматолагаў (BAD) і Еўрапейская сетка кальцыфілаксіі (EuCalNet): Клінічнае кіраўніцтва па кальцыніраванай урэмічнай артэрыялапатыі ў пацыентаў на дыялізе.

Звязаныя даведнікі¶

• Дыялізны доступ AV свіршч Небяспечнае для жыцця крывацёк і прапушчаны дыяліз гіперкаліемія
• Рожыстае запаленне супраць некратычнага фасцыі супраць стазнага дэрматыту: боль непрапарцыйная, булы і сартаванне па балах LRINEC
• Некратычны фасцыіт (інфекцыя, якая паядае плоць) і целлюліт - чырвоныя сцягі
• Распазнаванне сепсісу і сэптычнага шоку і аказанне першай дапамогі
• Нумары экстраных службаў па краінах