Calciphylaxis (Calcific-uremische arteriolopathie): ondraaglijke gewelddadige retiforme plaques, zwarte necrotische korsten bij dialysepatiënten en natriumthiosulfaat¶

Calcifylaxie, medisch aangeduid als calcificuremische arteriolopathie (CUA) wanneer het voorkomt bij patiënten met nierziekte in het eindstadium, is een verwoestend, levensbedreigend vasculair calcificatiesyndroom dat wordt gekenmerkt door mediale calcificatie, subintimale fibrose en acute trombotische occlusie van kleine dermale en subcutane arteriolen (variërend van 40 tot 600 micrometer in diameter). In tegenstelling tot gewone atherosclerotische perifere arteriële ziekte die grote slagaders in de benen vernauwt terwijl de pedaalpulsen zwak of afwezig blijven, treft calciphylaxis het microscopisch kleine arteriële netwerk dat diep ingebed is in het vetrijke onderhuidse vetweefsel (buik, panniculus, dijen, billen en borsten) of distale ledematen, terwijl de enkel- en voetpulsen met grote vaten vaak volledig voelbaar blijven. Bij een patiënt die chronische hemodialyse of peritoneale dialyse ondergaat, of bij een patiënt met een normale nierfunctie die warfarine (niet-uremische calcifylaxie) gebruikt, verlies van natuurlijke vasculaire calcificatieremmers, met name gecarboxyleerde Matrix Gla Protein (MGP) en hepatische fetuin-A, gecombineerd met hyperfosfatemie, hypercalciëmie, verhoogd calciumfosfaatproduct, vitamine D-analogen (calcitriol, paricalcitol), op calcium gebaseerd fosfaatbinders (calciumacetaat, calciumcarbonaat) en herhaalde subcutane injecties (insuline of heparine) veroorzaken een fenotypische transformatie van vasculaire gladde spiercellen in botvormende osteoblastachtige cellen. Zodra het verkalkte arteriële lumen is afgesloten door een acute fibrine-trombus, lijden de bovenliggende huid en het vet aan een catastrofaal infarct. Klinisch gezien kondigt calciphylaxis zichzelf aan met ondragelijke, brandende, 10-van-10 ischemische huidpijn die vaak dagen voorafgaat aan zichtbare huidnecrose, en snel evolueert van gevlekte paarsachtige retiforme (netachtige) purpura en keiharde, houtachtige onderhuidse knobbeltjes in stervormige (stervormige), zwarte, leerachtige necrotische korsten omringd door donkere violette randen. Omdat zwerende calciphylaxis-eschars direct boven gedevitaliseerd vet zitten, leidt secundaire bacteriële invasie tot fulminante wondsepsis, wat een historisch sterftecijfer over een jaar van 50 tot 80 procent veroorzaakt. Als een dialysepatiënt of warfarinegebruiker ondraaglijk pijnlijke paarse netachtige plaques, houtachtige onderhuidse knobbeltjes of zwarte necrotische huidzweren krijgt, neem dan contact op met uw plaatselijke arts. noodnummers of ga onmiddellijk naar de afdeling spoedeisende hulp. Bekijk ook onze broers en zussengidsen op toegang tot dialyse AV-fistel levensbedreigende bloeding en gemiste dialyse hyperkaliëmie, erysipelas versus necrotiserende fasciitis versus stasis dermatitis triage, en sepsis en septische shockherkenning.

Uw onmiddellijke urgentieprioriteiten zijn het onmiddellijk stopzetten van alle verkalkingsversnellers, het stoppen van warfarine (overstappen op een direct oraal antistollingsmiddel zoals apixaban of heparine met een laag molecuulgewicht na beoordeling door een specialist, terwijl intraveneuze vitamine K1 wordt toegediend om Matrix Gla Protein te reactiveren), het stoppen van alle calciumbevattende fosfaatbinders (overschakelen naar niet-calciumbinders zoals sevelameer of lanthaan), en het stoppen van actieve vitamine D-analogen (overstappen op calcimimetica zoals cinacalcet of etelcalcetide als er sprake is van ernstige secundaire hyperparathyroïdie). Tegelijkertijd moeten artsen intraveneuze natriumthiosulfaat starten (doorgaans 25 gram IV toegediend gedurende de laatste 30 tot 60 minuten van elke hemodialysesessie, driemaal per week), de hemodialyse intensiveren met een dialysaatbad met een laag calciumgehalte, en agressief diep chirurgisch debridement of traumatische diepe punch-biopten vermijden tijdens de acute ontstekingsfase waarbij pathergie en microvasculaire ischemie de oorzaak zijn wonden catastrofaal uitbreiden.

Doe dit nu¶

1. Zoek onmiddellijk een ziekenhuisopname of een spoedonderzoek op het gebied van nefrologie en dermatologie als een patiënt die dialyse ondergaat (of warfarine gebruikt) ondraaglijk pijnlijke, paarsgevlekte huidplakjes, keiharde onderhuidse vetknobbels of zwarte necrotische korsten ontwikkelt. Bel 911 in de Verenigde Staten en Canada, 999 in het Verenigd Koninkrijk, 112 in de hele Europese Unie, 000 in Australië, of raadpleeg ons wereldwijde overzicht van noodnummers. Als de patiënt ook koorts, rillingen, hypotensie, verwardheid of vuile etterende drainage uit een zwerende korst heeft, meld dan onmiddellijk een medische sepsis-noodsituatie.
2. Controleer en STOP de "Big Four" farmacologische versnellers van calciphylaxis onmiddellijk bij aankomst in het ziekenhuis:
3. STOP Warfarine (vitamine K-antagonisten): Warfarine blokkeert de gamma-carboxylering van Matrix Gla Protein (MGP), de krachtigste endogene remmer van het lichaam van arteriolaire mediale calcificatie. Schakel de patiënt over op een niet-vitamine K oraal antistollingsmiddel (zoals apixaban bij een nieraangepaste dosering) of therapeutische heparine in overleg met hematologie en nefrologie, en dien Vitamine K1 toe (fytonadion, 10 mg oraal of IV driemaal per week) om het actieve gecarboxyleerde MGP te herstellen.
4. STOP alle op calcium gebaseerde fosfaatbinders (PhosLo [calciumacetaat], Tums [calciumcarbonaat]) en calciumsupplementen: Schakel onmiddellijk over op niet-calciumhoudende fosfaatbinders zoals sevelamercarbonaat (Renvela), lanthaancarbonaat (Fosrenol) of sucroferri-oxyhydroxide (Velforo).
5. STOP alle actieve vitamine D-analogen (Calcitriol, Paricalcitol, Doxercalciferol) en hoge doses Ergocalciferol/Cholecalciferol: Vitamine D-receptoragonisten verhogen de calcium- en fosfaatabsorptie in de darmen en stimuleren direct de verkalking van vasculaire gladde spieren. Als de patiënt ernstige secundaire hyperparathyreoïdie heeft (iPTH > 300 pg/ml), schakel dan over op een calcimimetisch (oraal cinacalcet [Sensipar] of intraveneus etelcalcetide [Parsabiv]) of regel een dringende parathyreoïdectomie.
6. STOP intraveneuze ijzerdextran/sucrose en subcutane injecties in aangetaste vetkussentjes: IJzerstapeling katalyseert lokaal letsel met vrije radicalen in de ischemische dermis, en herhaalde subcutane insuline- of heparine-injecties in de buikpanniculus of dijen veroorzaken lokaal vettrauma en pathergische arteriële trombose. Wissel injecties af naar onaangetaste magere plaatsen of schakel over op intraveneuze infusie tijdens opname in het ziekenhuis.
7. Start intraveneus natriumthiosulfaat (Na2S2O3) van 25 gram IV driemaal per week (tijdens de laatste 60 minuten van elke hemodialysesessie): Intraveneus natriumthiosulfaat (STS) is de hoeksteen van de systemische reddingstherapie voor acute calcifylaxie. Het chelaat onoplosbare calciumafzettingen in het weefsel in ultraoplosbaar calciumthiosulfaat (dat 250 tot 100.000 keer beter oplosbaar is in water dan calciumfosfaat of calciumoxalaat en snel door het hemodialysemembraan wordt geklaard), werkt als een krachtige vrije radicalenantioxidant die het endotheliale stikstofoxidesynthase (eNOS) herstelt en directe arteriolaire vasodilatatie induceert die vaak vermindert ondraaglijke ischemische huidpijn binnen 1 tot 2 weken.
8. Let op en beheer de twee gevaarlijke complicaties van IV-natriumthiosulfaat: metabole acidose met hoge aniongap en ernstige misselijkheid/hypotensie:
9. Wanneer natriumthiosulfaat door de lever wordt gemetaboliseerd tot thioswavelzuur- en sulfaatanionen, ontstaat er een diepgaande metabole acidose met een hoge anion gap (waarbij het serumbicarbonaat vaak daalt tot onder de 14 tot 16 mmol/l). Controleer vóór elke dialysesessie een basismetabolisch panel en een anion-gap en verhoog de bicarbonaatconcentratie in het hemodialysebad (of dien alleen oraal natriumbicarbonaat toe als de volumestatus dit toelaat).
10. Een te snelle infusie van 25 gram STS (< 30 minuten) veroorzaakt onhandelbaar projectielbraken, ernstige misselijkheid en acute intradialytische hypotensie. Geef altijd premedicatie met IV Ondansetron (4 tot 8 mg) of Promethazine 30 minuten vóór de infusie, en infundeer STS langzaam gedurende 60 minuten.
11. Optimaliseer het hemodialysevoorschrift onmiddellijk: Verhoog de dialysefrequentie en -duur (bijvoorbeeld 4 tot 5 sessies per week van elk 4 uur) om serumfosfaat en uremische toxines agressief te verwijderen, en schakel het dialysaatbad over op een lage calciumdialysaatconcentratie (1,5 tot 2,0 mEq/l, of 0,75 tot 1,0 mmol/l) zodat calcium actief uit de bloedbaan wordt verspreid. bloedbaan van de patiënt tijdens dialyse. Als de patiënt peritoneale dialyse (PD) ondergaat (wat een significant hogere incidentie van calcifylaxie met zich meebrengt als gevolg van de constante peritoneale glucoseafbraakproducten en de slechte fosfaatklaring), overweeg dan sterk de dringende overgang naar hemodialyse.
12. Bescherm de huid met zweren en vermijd agressieve diepe chirurgische excisie tijdens actieve ischemie (voorkom de uitbreiding van pathergische ulcera): In tegenstelling tot necrotiserende fasciitis (waarvoor een breed chirurgisch debridement in de operatiekamer nodig is), veroorzaakt het snijden in de omliggende ischemische, verkalkte dermis bij actieve calcifylaxie vaak pathergie en progressieve ischemische randnecrose, waardoor een enorme, ongeneeslijke krater ontstaat. Houd intacte zwarte, droge korsten schoon, droog en beschermd, tenzij zich daaronder een natte etterende infectie ontwikkelt; Wanneer verwijdering van necrotisch weefsel nodig is om sepsis te voorkomen, gebruik dan zacht enzymatisch debridement (collagenase), autolytische hydrogelverbanden, maden-debridementtherapie of voorzichtige conservatieve verwijdering van los gedevitaliseerd weefsel in combinatie met hyperbare zuurstoftherapie (HBOT) zodra arteriële calcificatie wordt behandeld.
13. Zorg voor agressieve multimodale neuropathische en ischemische pijnbeheersing (morfine en meperidine strikt vermijden bij dialysepatiënten): Calcifylaxiepijn is een van de meest pijnlijke pijnsyndromen in de geneeskunde, waarbij een diep ischemisch weefselinfarct wordt gecombineerd met neuropathisch letsel van de dunne vezels. Gebruik nooit morfine, codeïne of meperidine bij nierfalen (hun toxische metabolieten morfine-6-glucuronide en normeperidine hopen zich op tot dodelijke niveaus en veroorzaken myoclonus, toevallen en ademstilstand). Gebruik in plaats daarvan intraveneuze of transdermale fentanyl, methadon of buprenorfine (allemaal veilig bij dialyse zonder actieve niermetabolieten) gecombineerd met nieraangepaste Gabapentine (100 tot 300 mg na dialyse) of ketamine-infusies.

Beslissingsboom: vermoedelijke calcifylaxie (calcific-uremische arteriolopathie) versus warfarine huidnecrose versus necrotiserende fasciitis¶

flowchart TD
    A["Dialysepatiënt (HD/PD) of warfarinegebruiker presenteert zich met ondraaglijke 10/10 brandende huidpijn + gewelddadige retiforme (net-achtige) plaques, houtachtige onderhuidse knobbeltjes of zwarte stervormige necrotische korsten op buik, dijen, billen of benen"] --> B{"Stap 1: Onmiddellijk onderzoek naar sepsis en necrotiserende fasciitis: is er sprake van crepitus, afwaswater, zich snel verspreidende fasciale bullae, hoge koorts of septische shock?"}
    B -->|YES: Wet Gangrene / Fulminant Wound Sepsis or Necrotizing Fasciitis| C["Reanimeren met IV-kristalloïden + breedspectrum IV-antibiotica (Vancomycine + Cefepime/Piperacilline-Tazobactam + Metronidazol) + Dringend chirurgisch/wondconsult voor geïnfecteerde korstdrainage"]
    B -->|NO: Dry Leathery Black Eschar or Intact Violaceous Plaque / Woody Subcutaneous Nodule| D["Stap 2: Vasculaire en medicatie-audit aan het bed + gewone röntgenfoto's van zacht weefsel (röntgenfoto's met mammografietechniek) of botscintigrafie"]
    C --> D
    D --> E{"Controleer de timing van de start van warfarine (is er sprake van necrose binnen dag 3 tot dag 10 na het starten van warfarine zonder heparinebrug?)"}
    E -->|YES: Acute Onset Day 3 to 8 of Warfarin + Rapid Protein C Drop| F["ACUTE DOOR WARFARINE GEÏNDUCEERDE HUIDNECROSE (microvasculaire venulaire trombose): stop warfarine + geef IV vitamine K + start Therapeutische IV ongefractioneerde heparine + vers ingevroren plasma / proteïne C-concentraat"]
    E -->|NO: Chronic Warfarin Use (> Months/Years) OR Dialysis / ESRD Patient with High Phosphate/PTH + Fine Net-Like Arteriolar Calcification on X-Ray| G["BEVESTIGDE CALCIPHYLAXIS (Calcific Uremische Arteriolopathie - CUA)"]
    G --> H["STAP 1 (Stop onmiddellijk alle versnellers): 1. STOP met warfarine (geef vitamine K1 10 mg 3x/week; schakel over op apixaban als antistolling nodig is); 2. STOP met calciumfosfaatbinders (overstappen op sevelamer/lanthaan); 3. STOP Calcitriol/Vitamine D-analogen; 4. STOP met ijzer- en SubQ-injecties in plaques"]
    H --> I["STAP 2 (Start definitieve calciumchelaat- en vaatverwijdende therapie): Dien IV NATRIUMTHIOSULFAAT toe (25 gram IV gedurende de laatste 60 minuten van elke hemodialysesessie 3x/week) + Premediceer met IV Ondansetron"]
    I --> J["STAP 3 (Optimaliseer dialyse en bijschildklieras): Verhoog de hemodialyse tot 4-5x/week met een laag calciumdialysaatbad (1,5 mEq/l); Als iPTH > 300 pg/ml, start dan met cinacalcet/etelcalcetide of regel een dringende parathyroïdectomie"]
    J --> K["STAP 4 (Veilige analgesie en wondverzorging): Gebruik Fentanyl, Methadon of Buprenorfine + Post-HD Gabapentine (NOOIT morfine/meperidine); Vermijd diepe chirurgische excisie van droge korsten; Overweeg hyperbare zuurstof (HBOT) en intralaesionaal natriumthiosulfaat"]

Pathofysiologie: hoe vasculaire gladde spiercellen in bot veranderen en waarom vetweefsel het primaire doelwit is¶

Decennia lang gingen artsen ervan uit dat calcifylaxie eenvoudigweg een passieve chemische precipitatie van calcium en fosfaat was wanneer het serum-calciumfosfaatproduct (Ca x PO4) de 55 tot 70 mg kwadraat per dl kwadraat overschreed. De moderne vasculaire biologie heeft bewezen dat calcifylaxie feitelijk een actieve, celgemedieerde osteogene transformatie is, gevolgd door een acute trombotische tweede treffer:

THE TWO-HIT PATHOPHYSIOLOGY OF CALCIPHYLAXIS (CUA)
=======================================================================
[HIT 1: CHRONIC ARTERIOLAR MEDIAL CALCIFICATION & INTIMAL HYPERPLASIA]
   * Triggers in ESRD / Dialysis / Non-Uremic Warfarin Patients:
     1. Loss of Active Carboxylated Matrix Gla Protein (MGP) -> Warfarin
        or Vitamin K deficiency disables the local arteriolar shield.
     2. Loss of Systemic Fetuin-A (Negative acute-phase liver protein)
        & Inorganic Pyrophosphate (PPi) -> Fails to clear calciprotein
        particles from the bloodstream.
     3. Hyperphosphatemia + Calcium Binders + Calcitriol + High PTH ->
        Phosphate enters arteriolar Smooth Muscle Cells via Pit-1
        cotransporters, activating the bone transcription factor RUNX2
        (Cbfa1) and BMP-2 (Bone Morphogenetic Protein-2).
   * Result: Arteriolar smooth muscle cells transdifferentiate into
     OSTEOBLAST-LIKE CELLS that lay down concentric hydroxyapatite bone
     crystals in the tunica media of 40-to-600-micron subcutaneous
     arterioles, while subintimal fibrosis narrows the lumen by 80%.
                                  |
                                  v
[HIT 2: ACUTE ENDOTHELIAL THROMBOSIS & INFARCTION OF SUBCUTANEOUS FAT]
   * Local Triggers: Repetitive subcutaneous insulin/heparin injections,
     minor skin trauma (pathergy), iron overload, hypercoagulability
     (Protein C/S deficiency, lupus anticoagulant), or hypotension.
   * Result: An acute FIBRIN THROMBUS plugs the rigid, calcified
     micro-arteriole -> Complete ischemic infarction of the overlying
     adipose lobules and dermis -> Excruciating 10/10 ischemic nerve
     pain -> Violaceous retiform purpura -> Black stellate eschar.
=======================================================================

Centrale (vetrijke) versus perifere (acrale) calciphylaxis: klinische patronen en prognose¶

Artsen classificeren calciphylaxis in twee verschillende anatomische verdelingen die zeer verschillende overlevingsresultaten met zich meebrengen: 1. Centrale (proximale/vetrijke) calcifylaxie (70% tot 80% van de gevallen): Treft gebieden met dik onderhuids vetweefsel, met name de abdominale panniculus, mediale en laterale dijen, billen, flanken en vrouwelijke borsten. Omdat de vetkwabjes worden voorzien van lange, kronkelige eind-arteriolaire vaten met een slechte collaterale circulatie en omdat rijpe adipocyten pro-calcificerende adipokines (leptine, TNF-alfa en IL-6) afscheiden die de activatie van RUNX2 in vasculaire gladde spieren versnellen, zijn centrale vetkussentjes bijzonder kwetsbaar. Centrale calcifylaxie heeft het hoogste sterftecijfer (60% tot 80% na 1 jaar) omdat grote buik- en dijzweren snel gekoloniseerd worden door enterische Gram-negatieve bacteriën en Staphylococcus aureus, wat leidt tot fatale bacteriëmie. 2. Perifere (distale/acrale) calcifylaxie (20% tot 30% van de gevallen): Treft magere distale gebieden met minimaal onderhuids vet, inclusief de kuiten, schenen, enkels, tenen, vingers en af ​​en toe de eikel (calciphylaxis van de penis). Perifere laesies hebben een relatief lager (hoewel nog steeds ernstig) sterftecijfer van 20% tot 40%, hoewel digitaal gangreen of penisgangreen een zorgvuldige differentiatie vereist van grote vaten atherosclerotische perifere arteriële ziekte (PAD) en cholesterolkristalembolisatie. 3. Niet-uremische calcifylaxie (NUC, 10% tot 15% van de gevallen): Komt voor bij patiënten met een normale nierfunctie (eGFR > 60 ml/min) veroorzaakt door chronisch gebruik van warfarine, primaire hyperparathyreoïdie, auto-immuunziekten bij chronische corticosteroïden of alcoholische cirrose (verminderde leversynthese van fetuin-A en Proteïne C/S).

Differentiële diagnose naast elkaar: calcifylaxie versus door warfarine geïnduceerde huidnecrose versus necrotiserende fasciitis versus cholesterolembolisatie versus Pyoderma Gangrenosum¶

Omdat het verkeerd diagnosticeren van calciphylaxis als pyoderma gangrenosum (en het geven van hoge doses systemische corticosteroïden die verkalking en sepsis versnellen) of het verkeerd diagnosticeren ervan als necrotiserende fasciitis (en het uitvoeren van breed radicaal excisiedebridement dat catastrofale niet-genezende pathergie veroorzaakt) de patiënt het leven kan kosten, kunt u deze klinische vergelijkingstabel aan het bed gebruiken:

Diagnostische valkuilen: wanneer moet u een huidbiopsie vermijden versus hoe u een veilige telescopische biopsie uitvoert¶

1. Wanneer klinische diagnose + niet-invasieve beeldvorming volstaat (geen biopsie nodig): Bij een patiënt met nierziekte in het eindstadium die dialyse ondergaat en die zich presenteert met klassieke ondraaglijk pijnlijke paarsachtige retiforme plaques, houtachtige onderhuidse knobbeltjes of stervormige zwarte korsten op de buik of dijen, een huidbiopsie is vaak niet nodig en potentieel gevaarlijk. Het insnijden van een ischemische calciphylaxisplaque brengt een risico van 30 tot 50 procent met zich mee op het veroorzaken van pathergische ulceratie, niet-genezende wondexpansie en secundaire fatale sepsis.
2. Hooggevoelige niet-invasieve beeldalternatieven:
3. Röntgenfoto's van gewone weke delen met behulp van mammografietechniek met hoge resolutie: Onthult fijne, kanten, arboriserende (boomtak- of netachtige) verkalkingen van kleine onderhuidse arteriolen (< 100 tot 500 micrometer) met een specificiteit die 90 procent benadert.
4. Technetium-99m (Tc-99m MDP) driefasige botscintigrafie: Toont een snelle opname van radiotracers aan in ontstoken, verkalkende onderhuidse vetkussentjes over de dijen, buik en billen (gevoeligheid 89% tot 97%).
5. Hoe u veilig een biopsie kunt uitvoeren als de diagnose onzeker is (niet-uremische gevallen): Voer nooit een biopsie uit in het centrum van de necrotische zwarte korst en vermijd brede excisiewigbiopten. Gebruik een door een dermatopatholoog geleide "Double-Punch" (telescopische) techniek op de levensvatbare verharde periferie (een 6 mm ponsgereedschap om de dermis te bereiken, gevolgd door een coaxiaal 4 mm ponsgereedschap dat diep in het onderhuidse vet wordt gebracht) en vraag om Von Kossa (zilvernitraat) en Alizarin Red S calciumvlekken.

Stapsgewijs ziekenhuisprotocol: dosering van natriumthiosulfaat, intralesionale redding, hyperbare zuurstof en nieuwe therapieën (SNF472)¶

1. Protocollen voor intraveneuze en intralaesionale natriumthiosulfaat (Na2S2O3)¶

• Standaard dosering voor intraveneuze hemodialyse: Dien 25 gram (100 ml van een 25% oplossing) verdund in 100 ml 0,9% normale zoutoplossing intraveneus toe gedurende de laatste 30 tot 60 minuten van elke hemodialysesessie, 3 keer per week (voor patiënten die minder dan 60 kg wegen, verminder dit tot 12,5 tot 18,75 gram om ernstige metabole acidose en braken).
• Dosering bij niet-uremische calcifylaxiepatiënten: Bij patiënten met een normale nierfunctie (eGFR > 60 ml/min), dient u 12,5 tot 25 gram IV toegediend gedurende 60 minuten, 3 tot 5 keer per week, terwijl u serumbicarbonaat, anion gap, calcium en QT-interval nauwlettend in de gaten houdt.
• Intralaesionale natriumthiosulfaatinjecties: Voor gelokaliseerde plaques of patiënten die IV STS niet verdragen, injecteren dermatologen 1 tot 3 ml van 250 mg/ml (25%) natriumthiosulfaat, 1:1 verdund met 1% lidocaïne (zonder epinefrine), eenmaal per week in de actieve, verharde violette grenzen. Dien geconcentreerde STS nooit intraperitoneaal toe (veroorzaakt chemische peritonitis).

2. Beheersing van secundaire hyperparathyreoïdie en hyperbare zuurstoftherapie (HBOT)¶

• Calcimimetica bij parathyroïdectomie: Als het intacte parathyroïdhormoon (iPTH) hoger is dan 300 pg/ml, start dan oraal Cinacalcet (Sensipar, 30 tot 180 mg/dag) of intraveneus Etelcalcetide (Parsabiv, 2,5 tot 5 mg IV 3x/week na de ZvH). Uit het EVOLVE-onderzoek bleek dat cinacalcet de incidentie van calcifylaxie met 69% tot 75% vermindert. Reserveer dringende chirurgische parathyroïdectomie voor refractaire hyperparathyreoïdie (iPTH > 500 tot 1.000 pg/ml) met aanhoudende hypercalciëmie. Off-label IV bisfosfonaten (pamidronaat) en hexanatriumfytaat (SNF472) remmen de groei van hydroxyapatietkristallen in refractaire gevallen.
• Hyperbare zuurstoftherapie (HBOT) en veilige wondverzorging: Omdat calciphylaxiszweren ernstige hypoxie hebben (transcutane PO2 < 20 mmHg), HBOT bij 2,0 tot 2,5 ATA gedurende 90 minuten per dag (20 tot 40 sessies) herstelt de weefseloxygenatie en stimuleert angiogenese. Laat droge, niet-geïnfecteerde zwarte korstjes intact als biologisch verband; gebruik zachte enzymatische collagenasezalf, hydrogelverbanden of steriele medische madentherapie (Lucilia sericata) voor het verwijderen van vervelling.

Regionale noodnummers en protocollen van instanties¶

• Verenigde Staten en Canada: Bel onmiddellijk 911 voor elke dialysepatiënt met snel groeiende necrotische zweren, koorts, hypotensie of hardnekkige ischemische pijn. Artsen kunnen de richtlijnen Massachusetts General Hospital (MGH) Multidisciplinaire Calciphylaxis Program en KDIGO CKD-MBD raadplegen.
• Verenigd Koninkrijk: Bel 999 of ga naar een NHS Spoedeisende Hulp/nierafdeling volgens de calciphylaxisprotocollen van de UK Kidney Association (UKKA) en British Association of Dermatologists (BAD).
• Europese Unie, Australië en Azië-Pacific: Bel 112 in de hele EU (European Calciphylaxis Network [EuCalNet]), 000 in Australië / 111 in Nieuw-Zeeland (KHA-CARI), of 119 / 995 / 999 in Azië-Pacific.

Veelgestelde vragen¶

Hoe verschilt calciphylaxis van gewone perifere arteriële ziekte (PAV) bij een patiënt die dialyse ondergaat?¶

Bij gewone perifere arteriële ziekte (PAD) vernauwen cholesterolplaques de grote, zogenaamde slagaders van de benen, waardoor krampende kuitpijn ontstaat tijdens het lopen, afwezige voetpulsen en zweren op de tenen of hielen. Bij Calciphylaxis (Calcific Uremische Arteriolopathie) zijn de grote slagaders van de benen vaak volledig open en zijn de enkel- en voetpulsen van de patiënt nog steeds krachtig. In plaats daarvan verandert calciphylaxie selectief microscopisch kleine arteriolen (minder dan 0,6 millimeter breed) in diepe onderhuidse vetkussentjes in bot, gevolgd door acute bloedstolsels die deze kleine bloedvaten verstoppen. Dat is de reden waarom calciphylaxis meestal vetrijke gebieden treft zoals de buik, dijen, billen en borsten, waardoor ondanks normale voetpulsen een paarse netachtige uitslag en zwarte leerachtige korstjes ontstaan.

Waarom veroorzaakt het innemen van de bloedverdunner Warfarine (Coumadin) calciphylaxie, en waarom moet hiermee op dag 1 worden gestopt?¶

Om te voorkomen dat calcium en fosfaat in het bloed in onze bloedvaten veranderen in bot, produceren de spiercellen die de kleine bloedvaten bekleden een beschermend eiwitschild genaamd Matrix Gla Protein (MGP), waarvoor vitamine K nodig is om het in te schakelen. Warfarine blokkeert vitamine K in de lever en in de bloedvatwanden, waardoor het actieve Matrix Gla-eiwit met meer dan 80 procent wordt uitgeschakeld. Zonder het MGP-schild verkalken de kleine arteriolen in het vetweefsel van een dialysepatiënt snel tot broos bot, waardoor het risico op calcifylaxie tot een factor tien toeneemt. Het onmiddellijk stoppen van warfarine, het geven van vitamine K1-supplementen om MGP weer aan te zetten en het overstappen op een niet-vitamine K-bloedverdunner (zoals apixaban in de nieren) is verplicht op dag 1.

Hoe onderscheidt calciphylaxis zich van acute door warfarine geïnduceerde huidnecrose (WISN)?¶

Acute door warfarine geïnduceerde huidnecrose (WISN) treedt op binnen de eerste 3 tot 10 dagen na het starten van een hoge dosis warfarine zonder een heparinebrug: omdat warfarine het natuurlijke antistollingsmiddel Proteïne C (halfwaardetijd 6 uur) veel sneller laat dalen dan stollingsfactor II (halfwaardetijd 60 uur), komt de patiënt in een tijdelijke hypercoaguleerbare toestand die dermale aderen en haarvaten stolt, zonder calcium in de bloedvaten. Calcifylaxie ontwikkelt zich daarentegen na maanden of jaren van chronisch gebruik van warfarine of nierdialyse, omvat chronische benige verkalking van kleine arteriolen en wordt behandeld met intraveneus natriumthiosulfaat en het stoppen van warfarine.

Hoe geneest intraveneus natriumthiosulfaat (STS) calciphylaxiszweren en verlicht het de pijn?¶

Intraveneus natriumthiosulfaat (drie keer per week toegediend met 25 gram gedurende het laatste uur van elke hemodialysesessie) bestrijdt calcifylaxie op drie manieren: het chelaat onoplosbare calciumafzettingen in de arteriële wanden chemisch in ultra-oplosbaar calciumthiosulfaat dat door de dialysemachine wordt uitgespoeld, werkt als een krachtige antioxidant in de uitgehongerde huid en regenereert endotheliaal stikstofoxide om de overlevende microvaten te verwijden, wat vaak verlichting geeft ondragelijke brandende pijn binnen 7 tot 14 dagen.

Waarom is agressief chirurgisch debridement gevaarlijk tijdens vroege actieve calciphylaxis?¶

Bij actieve calcifylaxie wordt de omringende paarse huid en het onderliggende vet ernstig verstoken van bloedstroom omdat het microscopische arteriële netwerk verkalkt en gestold is. Het snijden in die ischemische grens met een scalpel veroorzaakt pathergie en acute microvasculaire trombose, waardoor de nieuw gesneden randen afsterven en zwart worden. Tenzij er sprake is van natte pus of zich verspreidende bacteriële sepsis die moet worden afgevoerd, gebruiken specialisten zachte enzymatische zalven, hydrogelverbanden, steriele medische maden en hyperbare zuurstoftherapie, terwijl natriumthiosulfaat het vasculaire calcium verwijdert.

Bronnen en officiële richtlijnen¶

• New England Journal of Medicine (NEJM) Clinical Practice Review (Nigwekar SU, Thadhani R, Brandenburg VM): Calciphylaxis: pathogenese van calcific uremische arteriolopathie, remming van Matrix Gla-eiwit door warfarine, diagnostische triage en intraveneus natriumthiosulfaatprotocol.
• ** Nierziekte: verbetering van de mondiale resultaten (KDIGO):** * Update van de klinische praktijkrichtlijn voor chronische nierziekte - mineraal- en botaandoeningen (CKD-MBD) *.
• Massachusetts General Hospital (MGH) Calciphylaxis Program en American Society of Nephrology (ASN): Interdisciplinair managementprotocol voor uremische en niet-uremische calciphylaxis.
• UK Kidney Association (UKKA), British Association of Dermatologists (BAD) en European Calciphylaxis Network (EuCalNet): Klinische richtlijnen voor calcific uremische arteriolopathie bij dialysepatiënten.

Gerelateerde handleidingen¶

• Toegang tot dialyse AV-fistel levensbedreigende bloeding en gemiste dialyse hyperkaliëmie
• Erysipelas versus necrotiserende fasciitis versus stasisdermatitis: buitenproportionele pijn, bullae en LRINEC-scoretriage
• Necrotiserende fasciitis (vleesetende infectie) en rode vlaggen voor cellulitis
• Sepsis en septische shockherkenning en eerste hulp
• Noodnummers per land