Overdosis paracetamol (paracetamol / tylenol) en het tegengifvenster van 8 uur¶

Een overdosis paracetamol (internationaal bekend als paracetamol en verkocht onder merknamen als Tylenol, Panadol, Calpol en Excedrin, evenals in honderden multi-symptoomverkoudheids-, griep-, sinus-, slaap- en opioïdecombinatiemedicijnen op recept) is de belangrijkste oorzaak van acuut leverfalen in de Verenigde Staten, het Verenigd Koninkrijk, Canada, Australië en in heel Europa. Wat paracetamolvergiftiging uniek verraderlijk maakt, is het bedrieglijke ‘stille venster’ gedurende de eerste 24 uur: een persoon die een potentieel dodelijke dosis inslikt, voelt zich vaak volkomen normaal, of ervaart slechts milde misselijkheid en zweten die de volgende ochtend verdwijnt, waardoor hij en zijn familie denken dat ze aan de schade zijn ontsnapt, terwijl giftige metabolieten stilletjes hun levercellen vernietigen.

Omdat het intraveneuze of orale tegengif N-acetylcysteïne (NAC) de effectiviteit van 98 tot 100 procent benadert bij het voorkomen van ernstige leverschade en overlijden wanneer het binnen 8 uur na een acute inname wordt gestart, kan wachten tot u zich ziek voelt, pijn in de rechter bovenbuik krijgt of een gele huid (geelzucht) ziet op dag 2 of dag 3 een fatale vergissing zijn. Deze uitgebreide gids voor noodgevallen beschrijft de onmiddellijke triage van gifbestrijding, hoe de exacte milligram-per-kilogram blootstelling aan verborgen combinatiemedicijnen kan worden berekend, de vier klinische stadia van hepatotoxiciteit, het Rumack-Matthew 4-uurs bloedniveau-nomogram versus gespreide supratherapeutische innames, en ICU-reddingsprotocollen voor ziekenhuizen in overeenstemming met de American Association of Poison Control Centers (AAPCC), de Britse National Poisons Information Service (NPIS / TOXBASE) en de Wereldgezondheidsorganisatie. (WIE).

Doe dit nu¶

Als u of iemand anders te veel paracetamol in één keer heeft ingenomen, of per ongeluk overlappende hoge doses gedurende 24 tot 72 uur heeft ingenomen:

1. Wacht NIET tot de symptomen verschijnen: Bel onmiddellijk uw regionale antigifcentrum (in de Verenigde Staten, bel 1-800-222-1222; in het Verenigd Koninkrijk, bel NHS 111 of 999; in Australië, bel 13 11 26; in Canada, bel 1-844-POISON-X of uw provinciale lijn) of ga rechtstreeks naar de dichtstbijzijnde afdeling spoedeisende hulp van een ziekenhuis. Als de persoon slaperig of verward is, herhaaldelijk moet braken of de pillen opzettelijk heeft ingenomen, bel dan uw lokale alarmnummer (911 in de VS en Canada, 112 in heel Europa, 999 in het VK) via ons noodnummers map.
2. Verzamel elk medicijnflesje, blisterverpakking en verkoudheids-/griepverpakking: Controleer het etiket met "Actieve Ingrediënten" op elk vrij verkrijgbaar geneesmiddel en receptgeneesmiddel dat in de afgelopen 72 uur is ingenomen voor Acetaminofen, Paracetamol of APAP (de afkorting op recept voor N-acetyl-para-aminofenol, te vinden op hydrocodon/APAP- of oxycodon/APAP-flessen). Breng elke container mee naar de spoedeisende hulp.
3. Schrijf de exacte kloktijd van inname en het gewicht van de persoon op: Ziekenhuisartsen vertrouwen op een bloedtest die 4 uur na inname is afgenomen (uitgezet op het Rumack-Matthew nomogram) om de toxiciteit na een enkele acute overdosis te bepalen. Vertel de triageverpleegkundige het exacte moment waarop de pillen zijn doorgeslikt (of de vroegste en laatste keer als ze gedurende meerdere uren zijn ingenomen) en het lichaamsgewicht van de persoon in kilogram (of pond).
4. Thuis nooit braken opwekken: Gebruik geen ipecac-siroop, zout water of kokhalzen. Door het opwekken van braken worden opgeloste tabletten niet op betrouwbare wijze verwijderd en kan aspiratiepneumonie veroorzaken of de toediening van orale actieve kool en N-acetylcysteïne in het ziekenhuis vertragen.
5. Vraag naar actieve kool als u binnen 1 tot 2 uur arriveert (tot 4 uur voor verlengde afgifte): Als de persoon binnen 1 tot 2 uur na het inslikken van een toxische dosis op de afdeling spoedeisende hulp arriveert (of tot 4 uur voor artritiscaplets van 650 mg met verlengde afgifte of gelijktijdige inname die het legen van de maag vertraagt), kan het hulppersoneel een enkele orale dosis geactiveerde kool toedienen (1 gram per kilogram, tot 50 gram) om te binden niet-geabsorbeerde paracetamol in het maag-darmkanaal voordat het in de bloedbaan terechtkomt.
6. Zorg ervoor dat N-acetylcysteïne (NAC) wordt gestart binnen de gouden periode van 8 uur, indien aangegeven: Als een enkele bloedspiegel niet kan worden bepaald binnen 8 uur na inname, of als de patiënt een gespreide overdosis heeft genomen over meerdere dagen, kunnen de ziekenhuisrichtlijnen direct empirisch beginnen met intraveneuze of orale N-acetylcysteïne (NAC) in afwachting van laboratoriumresultaten.

Triage van overdosis paracetamol en NAC-tegengif tijdlijnstroomschema¶

flowchart TD
    Start["Vermoedelijke overdosis paracetamol<br/>(enkele acute inname OF herhaalde gespreide dosering)"] --> TimeCheck["Registreer de exacte kloktijd(en) van inname, pilformulering<br/>(onmiddellijk versus verlengde afgifte versus vloeistof) en lichaamsgewicht (kg)"]

    TimeCheck --> CallPoison["Bel de Antigifbestrijding (1-800-222-1222 in de VS) of ga naar de spoedeisende hulp van het ziekenhuis<br/>Controleer ALLE multi-symptoom verkoudheids-/griep-/slaap-/APAP-flessen op verborgen doses"]

    CallPoison --> TypeSplit{"Is dit een eenmalige acute inname<br/>(alle pillen ingenomen binnen <4 tot 8 uur)<br/>OF een gespreide/herhaalde supratherapeutische inname?"}

    TypeSplit -->|Single Acute Ingestion<br/>(<8 hours since first pill)| CharcoalCheck{"Tijd sinds inname?"}

    CharcoalCheck -->|Within 1 to 2 hours<br/>(or up to 4 hours for Extended-Release)| GiveAC["Dien een eenmalige dosis actieve kool toe (1 g/kg tot 50 g)<br/>als de patiënt wakker is en de luchtwegen beschermt"]
    CharcoalCheck -->|2 to 8 hours post-ingestion| DrawLabs4h["Meet het serumacetaminofen-niveau PRECIES 4 uur na inname<br/>(of onmiddellijk bij aankomst als het tussen 4 en 8 uur aanwezig is)"]
    GiveAC --> DrawLabs4h

    DrawLabs4h --> Nomogram["Zet het serumniveau van 4 tot 24 uur uit op het Rumack-Matthew Nomogram<br/>(Amerikaanse behandellijn: 150 mcg/ml na 4 uur / Britse lijn: 100 mg/l na 4 uur)<br/>OPMERKING: voor tabletten met verlengde afgifte (ER) 650 mg herhaalt u het niveau 4-6 uur later"]

    Nomogram --> AboveLine{"Is het niveau op of boven de behandelingslijn<br/>OF worden de resultaten na 8 uur uitgesteld?"}
    AboveLine -->|Yes| StartNAC["START ONMIDDELLIJK met N-ACETYLCYSTEINE (NAC) ANTIDOT<br/>Bijna 100% bescherming tegen leverfalen wanneer binnen 8 uur gestart wordt"]
    AboveLine -->|No (and ER repeat level negative)| SafeDischarge["Medische goedkeuring na bevestiging van normale AST/ALT<br/>en psychiatrische veiligheidsevaluatie indien opzettelijk"]

    TypeSplit -->|Late Presentation (>8 hours post-ingestion)<br/>OR Unknown Time of Ingestion<br/>OR Staggered / Repeated Overdose (>24 hours)| EmpiricNAC["WACHT NIET OP LABRESULTATEN: Rumack-Matthew Nomogram IS NIET VAN TOEPASSING<br/>1. Start onmiddellijk met Empiric IV/oraal N-Acetylcysteïne (NAC)<br/>2. Teken STAT Serum Acetaminophen, AST, ALT, INR, Bilirubine, Creatinine, Lactaat, pH<br/>3. Ga door met NAC als paracetamol detecteerbaar is (> 10 mcg/ml) OF AST/ALT verhoogd is"]

Pathofysiologie: hoe paracetamol de lever vernietigt (de NAPQI- en glutathioncrisis)¶

Waarom is paracetamol bij normale therapeutische doses volkomen veilig en zacht voor de maag, maar kan het bij overmatig gebruik catastrofale centrilobulaire levernecrose en acute niertubulaire necrose veroorzaken?

1. Normaal therapeutisch metabolisme (veilige glucuronidatie en sulfatering)¶

Wanneer een gezonde volwassene een normale therapeutische dosis paracetamol inslikt (bijvoorbeeld 500 mg tot 1.000 mg):

• Ongeveer 85 tot 90 procent van het geneesmiddel wordt veilig in de lever verwerkt door Fase II-conjugatie-enzymen (glucuronosyltransferasen en sulfotransferasen), die glucuronide- of sulfaatmoleculen aan het paracetamol hechten, zodat het onschadelijk in de urine kan worden uitgescheiden.
• Ongeveer 2 tot 5 procent wordt onveranderd door de nieren uitgescheiden.
• De resterende 5 tot 10 procent wordt door het hepatische cytochroom P450-enzymsysteem (voornamelijk CYP2E1, samen met CYP1A2 en CYP3A4) geoxideerd tot een zeer reactieve, elektrofiele en uiterst giftige metaboliet genaamd NAPQI (N-acetyl-p-benzochinone imine).
• Onder normale omstandigheden beschikt de lever over overvloedige voorraden van zijn natuurlijke intracellulaire antioxidant-tripeptide, glutathion (GSH). Glutathion bindt zich onmiddellijk aan NAPQI en neutraliseert het tot onschadelijke mercaptuurzuur- en cysteïneconjugaten die in de urine worden weggespoeld.

2. Overdosismetabolisme: glutathion-uitputting bij de drempel van 30 procent¶

Wanneer iemand een enorme acute overdosis inslikt, of dag in dag uit buitensporige, gespreide doses inneemt:

1. Verzadiging van veilige routes: De normale sulfaterings- en glucuronidatieroutes van de lever raken verzadigd en overweldigd, waardoor een veel groter percentage van de paracetamol door de CYP2E1 oxidatieve route wordt gedwongen en enorme hoeveelheden giftige NAPQI worden gegenereerd.
2. De 70% tot 80% glutathion-uitputtingsklif: Zolang de lever voldoende glutathion (GSH) heeft, sterven er geen levercellen. Zodra de intracellulaire glutathionvoorraden echter met 70 tot 80 procent zijn uitgeput (tot onder de 30 procent van de normale capaciteit), raakt de lever uit zijn schild.
3. Covalente binding en centrilobulaire (Zone 3) necrose: Niet-geneutraliseerde NAPQI bindt covalent aan cysteïne-sulfhydrylgroepen op vitale mitochondriale eiwitten in de hepatocyten, wat enorme mitochondriale oxidatieve stress, peroxynitrietvorming, ATP-uitputting en DNA-fragmentatie veroorzaakt. Omdat Hepatische Zone 3 (het centrilobulaire gebied rond de centrale ader) de hoogste concentratie CYP2E1-enzymen en de laagste basiszuurstof- en glutathionspanning heeft, barsten de hepatocyten van Zone 3 en sterven ze in golven af, waardoor de leverenzymen (AST en ALT) omhoogschieten tot voorbij 1.000 tot 10.000 IE/L, terwijl het vermogen van de lever om bloedstollingsfactoren aan te maken wordt uitgeschakeld (waardoor de lever wordt uitgeschakeld). INR/PT), het verwijderen van ammoniak (veroorzaakt hepatische encefalopathie en hersenoedeem) en het op peil houden van de bloedsuikerspiegel (hypoglykemie).
4. Directe niertoxiciteit: Omdat de nieren ook CYP2E1-enzymen en prostaglandinesynthasen tot expressie brengen, kan niet-geneutraliseerde NAPQI die direct in de niertubuli wordt gegenereerd, acute tubulaire necrose (ATN) en nierfalen veroorzaken, soms zelfs bij patiënten bij wie de leverschade begint te herstellen.

3. Hoe het tegengif N-Acetylcysteïne (NAC) de lever op twee manieren redt¶

N-acetylcysteïne (NAC) is een donor van de sulfhydrylgroep en directe voorloper van L-cysteïne, het snelheidsbeperkende aminozuur dat de lever nodig heeft om nieuw glutathion te produceren:

• Vroeg mechanisme (0 tot 8+ uur, preventie van celdood): Wanneer het binnen 8 uur na een acute inname wordt gegeven (voordat de glutathionvoorraden onder de kritische drempel van 30% dalen), vult NAC snel het glutathion (GSH) in de lever aan en levert ook directe sulfhydrylgroepen die NAPQI binden en het niet-toxische sulfatatie metabolisme verbeteren. Wanneer NAC binnen 8 uur wordt gestart, voorkomt het hepatotoxiciteit bij bijna 100 procent van de patiënten, ongeacht hoe hoog de aanvankelijke bloedspiegel van paracetamol was.
• Laat mechanisme (8 tot 72+ uur, redding bij vastgesteld leverfalen): Zelfs als een patiënt 12, 24 of 48 uur te laat in het ziekenhuis arriveert met al torenhoge AST/ALT-waarden en acuut leverfalen, NAC is NOOIT "te laat" om te geven. In late presentaties fungeert NAC als een vrije radicalenvanger, verbetert de microcirculatoire bloedstroom in de lever en de afgifte van stikstofmonoxide, verbetert het mitochondriale zuurstofgebruik, vermindert hersenoedeem en verbetert de overleving zonder transplantaat aanzienlijk.

Verborgen paracetamolvallen: hoe accidentele "dubbele dosering" gebeurt¶

Bijna de helft van alle aan paracetamol gerelateerde gevallen van leverfalen in Noord-Amerika en Europa is onopzettelijk ("therapeutische tegenslagen"): veroorzaakt door iemand met ernstige tandpijn, rugpijn of een ellendige griep die tegelijkertijd twee of drie verschillende medicijnen gebruikt, zonder te beseffen dat elk flesje paracetamol bevat.

Toxische drempelwaarden berekenen: wanneer moet u naar het ziekenhuis?¶

Medisch toxicologen en Antigifcontrolecentra verdelen de blootstelling aan paracetamol in twee verschillende patronen: Enkelvoudige acute inname (alle pillen worden ingeslikt binnen een enkel tijdsbestek van minder dan 4 tot 8 uur) en Herhaalde supratherapeutische inname (RSTI/gespreide overdosis) (overmatige doses die herhaaldelijk worden ingenomen gedurende meer dan 8 tot 24 uur).

1. Drempels voor eenmalige acute inname (verwijzingscriteria voor spoedeisende hulp)¶

Ga onmiddellijk naar de afdeling spoedeisende hulp van een ziekenhuis (of bel Poison Control op 1-800-222-1222 in de VS) als een enkele acute inname aan een van de volgende drempelwaarden voldoet of deze overschrijdt:

• Standaard gezonde volwassenen en adolescenten: Slikken 7,5 gram tot 10 gram (7.500 mg tot 10.000 mg) totaal, OF 150 mg tot 200 mg per kilogram (68 tot 90 mg per pond) lichaamsgewicht (welke van de twee minder is) binnen een periode van 8 uur.
• Voorbeeld van snel tellen van tabletten: 15 tot 20 tabletten Acetaminophen met extra sterkte (500 mg), OF 24 tot 30 tabletten Acetaminophen met normale sterkte (325 mg).
• Kinderen jonger dan 6 jaar: Doorslikken van 200 mg per kilogram (90 mg per pond) lichaamsgewicht of meer bij een enkele acute inname (omdat jonge kinderen een relatief grotere lever-tot-lichaamsmassa-verhouding hebben en een hoger sulfateringsvermogen, hoewel elke inname van meer dan 150 mg/kg een onmiddellijke berekening van de Antigifcontrole rechtvaardigt).
• Individuen met een hoog risico (lagere drempel: 75 tot 100 mg/kg of > 4 gram): Bij personen bij wie de CYP2E1-enzymen chronisch geïnduceerd zijn of bij wie de basisvoorraad van glutathion (GSH) al uitgeput is, kan ernstige hepatotoxiciteit optreden bij doses zo laag als 75 tot 100 mg/kg (of iets meer dan 4.000 mg tot 6.000 mg). Aandoeningen met een hoog risico zijn onder meer:
• Chronische stoornis in het gebruik van zware alcohol (chronische ethanol zorgt ervoor dat CYP2E1 meer NAPQI produceert, terwijl ondervoeding glutathion uitput; merk op dat acute eenmalige gelijktijdige inname van alcohol feitelijk concurreert met CYP2E1, terwijl chronisch alcoholisme de toxiciteit drastisch verhoogt).
• Langdurig vasten, verhongering, eetstoornissen (anorexia nervosa) of ernstig braken/uitdroging (uitputting van de glutathionvoorraden in de lever).
• Reeds bestaande chronische leverziekte (cirrose, chronische hepatitis B of C, gevorderde metabole leververvetting).
• Gelijktijdig gebruik van CYP450-inducerende medicijnen: zoals isoniazide (tuberculosemedicijn), carbamazepine, fenytoïne, fenobarbital, rifampicine of St. Janskruid.
• Elke opzettelijke inname van zelfbeschadiging: Ongeacht het aangegeven aantal pillen, vereist elke opzettelijke overdosis onmiddellijke evaluatie in het ziekenhuis en een serumparacetamolspiegel van 4 uur, aangezien de geschiedenis van het aantal pillen tijdens een crisis vaak onnauwkeurig is.

2. Drempelwaarden voor herhaalde supratherapeutische inname (RSTI/gespreide overdosis).¶

Omdat het Rumack-Matthew-nomogram niet kan worden gebruikt wanneer pillen in meerdere doses gedurende meer dan 8 tot 24 uur worden ingenomen, is bloedonderzoek in het ziekenhuis (serumacetaminofenconcentratie + AST/ALT-leverenzymen) vereist als een patiënt het volgende heeft gebruikt:

• Over een periode van 24 uur: Meer dan 10 gram (10.000 mg) totaal OF meer dan 200 mg/kg (welke van de twee het laagst is) gedurende één periode van 24 uur.
• Over een periode van 48 uur: Meer dan 6 gram (6.000 mg) per periode van 24 uur OF meer dan 150 mg/kg per periode van 24 uur gedurende 48 uur of langer.
• Bij hoogrisicopatiënten (chronisch alcoholgebruik, vasten/ondervoeding, leverziekte of met koorts uitgedroogde kinderen): meer dan 4 gram (4.000 mg) per dag (of meer dan 100 mg/kg/dag bij een kind) gedurende meer dan 24 tot 48 uur, OF elke patiënt met buikpijn, misselijkheid of gevoeligheid in de rechter bovenbuik na inname van hoge doses paracetamol.

De vier klinische stadia van paracetamolvergiftiging (tijdlijn van uur tot uur)¶

Het begrijpen van de vier klinische stadia verklaart waarom spoedeisende hulpartsen paracetamolvergiftiging behandelen op basis van bloedwaarden en klokuren, en nooit op basis van hoe gezond de patiënt eruitziet in de wachtkamer.

Ziekenhuisdiagnose en tegengifprotocollen: wat u kunt verwachten op de eerste hulp¶

1. Het Rumack-Matthew Nomogram (waarom de bloedafname van 4 uur belangrijk is)¶

Wanneer een patiënt in het ziekenhuis arriveert na een enkele acute overdosis waarvan de timing bekend is:

• Waarom bloed niet binnen 4 uur kan worden geplot: Orale paracetamol heeft tot 4 uur nodig om de maximale gastro-intestinale absorptie en weefseldistributie te voltooien. Een bloedspiegel die 1 of 2 uur na inname wordt afgenomen, geeft niet de piekwaarden weer en kan niet worden gebruikt om toxiciteit uit te sluiten.
• De behandellijn van 4 tot 24 uur: 4 uur na inname (of onmiddellijk bij aankomst als er al meer dan 4 uur zijn verstreken), wordt bloed afgenomen voor een kwantitatieve serumacetaminofenconcentratie:
• Verenigde Staten / Canada / Australië ("150-Line" / Rumack-Matthew Treatment Line): Als de serumconcentratie op of boven 150 mcg/ml (150 mg/l of 993 micromol/l) na 4 uur ligt (aflopend met een halfwaardetijd van 4 uur tot 75 mcg/ml na 8 uur, 37,5 mcg/ml na 12 uur, 18,8 mcg/ml na 16 uur en 4,7 mcg/ml na 24 uur), wordt de patiënt gestart met N-acetylcysteïne (NAC).
• Verenigd Koninkrijk ("100-Line" / MHRA & TOXBASE Guideline): Sinds 2012 gebruiken Britse ziekenhuizen een nog conservatievere lijn voor enkelvoudige behandeling, beginnend bij 100 mg/l (100 mcg/ml) na 4 uur (dalend tot 15 mg/l na 16 uur) voor alle acute overdoses.
• De Caplet-regel met verlengde afgifte (ER) 650 mg: Als de patiënt paracetamoltabletten met verlengde afgifte (8-uurs artritis)** heeft ingeslikt, of gelijktijdig geneesmiddelen heeft ingenomen die de darmmotiliteit vertragen (opioïden of anticholinergica zoals difenhydramine/Benadryl), kan de absorptie tot ver na 4 uur pieken. Als het initiële niveau van 4 uur onder de behandelingslijn ligt, trekken spoedeisende hulpartsen een tweede herhaalde bloedspiegel 4 tot 6 uur later (8 tot 10 uur na inname); als een van beide niveaus de grens overschrijdt, wordt NAC onmiddellijk gestart.

2. Intraveneuze versus orale N-Acetylcysteïne (NAC) antidotumregimes¶

Zowel Intraveneuze (IV) NAC (zoals Acetadote of generieke IV acetylcysteïne) als Orale NAC (zoals Mucomyst) zijn even effectief als er binnen 8 uur mee wordt begonnen:

1. Intraveneus (IV) NAC (bij voorkeur bij braken, coma, zwangerschap of acuut leverfalen):
2. Historisch toegediend via het 21-uurs Three-Bag Prescott-regime (150 mg/kg ruim 60 minuten dus 50 mg/kg ruim 4 uur dus 100 mg/kg gedurende 16 uur = 300 mg/kg totaal).
3. Tegenwoordig gebruiken de meeste gifcentra in de VS, Groot-Brittannië (12-uurs SNAP: Scottish and Newcastle Anti-emetic Pre-treatment Paracetamol Poisoning Study regime) en Australië een vereenvoudigd Two-Bag IV NAC-regime (bijvoorbeeld 200 mg/kg over 4 hours [of 100 mg/kg over 2 hours in het UK SNAP-protocol], gevolgd door 100 mg/kg over 16 hours [of 200 mg/kg over 10 hours in SNAP]). Het combineren van de eerste twee zakken vertraagt ​​de initiële infusiepiek en verlaagt het aantal niet-allergische histamine/anafylactoïde reacties (blozen, netelroos, piepende ademhaling) met meer dan 75 procent.
4. Belangrijke opmerking over NAC "Anafylactoïde" blozen: Ongeveer 5% tot 15% van de patiënten die de eerste IV-zak NAC krijgen, krijgen blozen in het gezicht, jeuk of milde netelroos veroorzaakt door niet-IgE directe afgifte van histamine (interessant genoeg komt dit meer vaak voor als de serumacetaminofenspiegels laag zijn, omdat hoge paracetamolspiegels mestcellen onderdrukken). Het is geen echte allergie en is GEEN reden om het levensreddende tegengif definitief achterwege te laten: verpleegkundigen pauzeren eenvoudigweg de infusie gedurende 15 tot 30 minuten, geven IV difenhydramine (antihistaminicum) en inhaleren albuterol bij piepende ademhaling, en herstarten de NAC in een langzamer tempo.
5. Orale NAC (72-uursregime):
6. Gegeven als een 140 mg/kg oplaaddosis, gevolgd door 17 doses van 70 mg/kg elke 4 uur (in totaal 72 uur, hoewel vaak verkort door stopcriteria zodra de laboratoria vrij zijn).
7. Omdat orale NAC een zwavelhoudende verbinding is die sterk naar rotte eieren ruikt en smaakt, wordt het gekoeld op ijs, gemengd met cola of vruchtensap in een afgedekte beker met een rietje, en voorafgegaan door een IV-medicijn tegen misselijkheid, zoals ondansetron (Zofran). Als de patiënt binnen 60 minuten na het inslikken van een orale NAC-dosis braakt, moet die dosis worden herhaald (of worden overgezet op IV NAC).
8. Stopcriteria (stop NAC nooit alleen bij de klok):
9. Aan het einde van het standaard 12 tot 21 uur durende IV NAC-protocol controleren ziekenhuisartsen opnieuw de serumacetaminofenconcentratie, AST, ALT en INR**. NAC wordt alleen gestopt als: (a) de serumacetaminofenspiegel niet detecteerbaar is (< 10 mcg/mL), (b) AST en ALT zijn normaal (of dalen duidelijk vanaf de piek), en © INR is normaal (\(< 1,3\text{ tot }1,5\)) en de patiënt is klinisch gezond. Als de leverenzymen stijgen, wordt de laatste zak IV NAC continu voortgezet totdat de lever herstelt.
10. Aanvullende redding bij enorme overdoses (fomepizol en hemodialyse):
11. Bij enorme overdoses met een hoog risico (paracetamolniveau van 4 uur). > 500 to 900 mcg/mL of ernstige vroege lactaatacidose), dienen medisch toxicologen in toenemende mate Fomepizol (4-methylpyrazol, 15 mg/kg IV) naast NAC toe, omdat fomepizol direct CYP2E1 blokkeert (waardoor de aanmaak van nieuwe NAPQI wordt gestopt) en c-Jun N-terminale kinase (JNK) mitochondriale necrose remt, en hemodialyse initieert volgens de EXTRIP (Extracorporeal Treatments in Vergiftiging) richtlijnen.

3. Criteria van King's College: hoe artsen patiënten identificeren die een noodlevertransplantatie nodig hebben¶

Bij patiënten die zich laat in stadium III (48 tot 96 uur na inname) met fulminant leverfalen melden, volgen ICU-hepatologen de King's College Criteria voor door paracetamol geïnduceerd acuut leverfalen om de patiënt op te nemen voor een superdringende levensreddende levertransplantatie voordat onomkeerbaar hersenoedeem optreedt:

• Criterium A (enkele marker): Arterieel bloed \(\text{pH} < 7.30\) (or arterial lactate \(> 3,0\text{ mmol/L}\)) na adequate intraveneuze vloeistofreanimatie, ongeacht de graad van encefalopathie; OF
• Criterium B (alle drie markeringen gelijktijdig aanwezig binnen een periode van 24 uur):
• Graad III of Graad IV Hepatische Encefalopathie (ernstige verwarring, stupor of coma), EN
• Protrombinetijd (PT) \(> 100\text{ seconden}\) (of \(\text{INR} > 6,5\)), EN
• Serumcreatinine \(> 3,4\text{ mg/dl}\) (\(> 300\text{ micromol/l}\)).

Preventiechecklist: veilig paracetamolgebruik thuis¶

• Volg de regel 'Eén fles tegelijk': Neem nooit twee medicijnen die paracetamol, paracetamol of APAP bevatten tijdens hetzelfde tijdsbestek van zes uur. Wanneer u een vloeistof of pil met meerdere symptomen gebruikt tegen verkoudheid, griep of sinusdruk, gebruik dan gewone medicijnen met één ingrediënt in plaats van combinatievloeistoffen.
• Respecteer het dagelijkse plafond (maximaal 4.000 mg/dag; 3.000 mg/dag heeft de voorkeur): Gezonde volwassenen mogen nooit meer dan 4.000 mg (8 extra sterke tabletten van 500 mg of 12 normale tabletten van 325 mg) per periode van 24 uur gebruiken, en veel leverspecialisten raden aan de dagelijkse inname te beperken tot 3.000 mg/dag (of 2.000 mg/dag als u een leverziekte, ondervoeding heeft of regelmatig alcohol drinkt).
• Doseer kinderen strikt op basis van gewicht (10 tot 15 mg/kg per dosis): Gebruik altijd de milliliter (ml) orale doseerspuit die in de doos is verpakt, nooit een keukentheelepel, en noteer elk dosistijdstip zodat twee zorgverleners 's nachts niet per ongeluk een dubbele dosis aan een kind geven.

Veelgestelde vragen¶

Waarom kan ik niet gewoon wachten tot morgenochtend om te zien of ik me ziek voel voordat ik naar het ziekenhuis ga nadat ik te veel Tylenol/paracetamol heb ingenomen?¶

Wachten tot u zich ziek voelt, is de gevaarlijkste fout bij paracetamolvergiftiging. Gedurende de eerste 24 uur na het inslikken van een dodelijke dosis hebben de meeste mensen geen symptomen of milde misselijkheid die op dag 2 verdwijnt, terwijl giftige NAPQI-metabolieten stilletjes leverglutathion uitputten en levercellen doden. Het tegengif N-acetylcysteïne (NAC) is bijna 100 procent effectief in het voorkomen van leverschade als het binnen 8 uur na inname wordt gestart, terwijl u zich nog steeds volkomen normaal voelt. Tegen de tijd dat uw rechter bovenbuik pijn doet of uw ogen na 48 tot 72 uur geel worden, heeft er al massale leverceldood plaatsgevonden.

Wat betekent 'APAP' op een pijnpilflesje op recept, zoals Hydrocodone-APAP of Oxycodone-APAP?¶

"APAP" is de standaard farmaceutische afkorting voor N-acetyl-para-aminofenol, de chemische naam voor paracetamol (paracetamol). Een receptfles met het opschrift "Hydrocodon-APAP 5-325" bevat 5 mg van het opioïde hydrocodon en 325 mg paracetamol in elke tablet. Neem nooit vrij verkrijgbare Tylenol, Excedrin of NyQuil / DayQuil terwijl u een voorgeschreven pil met het label "APAP" gebruikt, omdat de gecombineerde doses paracetamol snel acuut leverfalen kunnen veroorzaken.

Als iemand 16 of 24 uur na een overdosis paracetamol op de eerste hulp arriveert, is het dan te laat om het NAC-tegengif te laten werken?¶

Nee: het is nooit te laat om met N-acetylcysteïne (NAC) te beginnen. Hoewel NAC de hoogste bescherming biedt (bijna 100 procent preventie van hepatotoxiciteit) wanneer het binnen de eerste 8 uur wordt gestart, bewijzen klinische onderzoeken dat het toedienen van IV NAC 12, 24, 48 of zelfs 72 uur na inname, zelfs nadat ernstig acuut leverfalen al is begonnen, de microcirculatie van de lever, de zuurstoftoevoer, hersenoedeem en de overleving zonder transplantaat nog steeds aanzienlijk verbetert.

Telt het gebruik van ibuprofen (Advil/Motrin) of naproxen (Aleve) mee voor mijn dagelijkse paracetamollimiet?¶

Nee. Ibuprofen, naproxen en aspirine behoren tot een geheel andere klasse medicijnen, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) genaamd, die voornamelijk via de nieren worden geklaard en de maagwand beïnvloeden in plaats van de leverglutathion via NAPQI uit te putten. Producten voor hoofdpijn of verkoudheid met meerdere symptomen (zoals Excedrin of Dual Action Acetaminophen + Ibuprofen-tabletten) combineren echter soms beide klassen in één pil, dus lees altijd het vak 'Actieve ingrediënten' op de achterkant van de verpakking.

Deze gids is voor informatieve doeleinden en vervangt geen professionele medische evaluatie of consultatie tegen gifbestrijding. Omdat ernstige overdoses medicijnen kunnen leiden tot een veranderde mentale toestand, braken of luchtwegproblemen, raden we u ten zeerste aan een geaccrediteerde EHBO- en reanimatiecursus te volgen via de Internationale Federatie van Rode Kruis- en Rode Halve Maanverenigingen (IFRC), uw nationale Rode Kruisvereniging, St John Ambulance of een gecertificeerde lokale opleidingsaanbieder.

Bronnen gecontroleerd¶

• American Association of Poison Control Centers (AAPCC) en American College of Medical Toxicology (ACMT): Consensusrichtlijnen voor de behandeling van paracetamolvergiftiging in de Verenigde Staten en Canada (JAMA Network Open / Clinical Toxicology).
• National Poisons Information Service (NPIS, Verenigd Koninkrijk) & Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA): TOXBASE Paracetamol Overdosis Management Guidelines en het 12-Hour SNAP Regimen.
• Wereldgezondheidsorganisatie (WHO): Klinische behandeling van acute vergiftiging: protocollen voor paracetamol (acetaminofen) en tegengif N-acetylcysteïne (NAC).
• American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD): Praktijkrichtlijnen voor de behandeling van acuut leverfalen en King's College Transplantatiecriteria.
• EXTRIP (Extracorporale behandelingen bij vergiftiging) Werkgroep: Systematisch overzicht en aanbevelingen voor extracorporale behandeling bij paracetamolvergiftiging.

Gerelateerde handleidingen¶

• Eerste hulp bij vergiftiging en triage van gifbestrijding
• Aspirine (salicylaat), ijzerpil en overdosis bloeddrukmedicatie
• Overdosis opioïden en redding van naloxon (Narcan).
• Methanol, ethyleenglycol (antivries) en giftige alcoholvergiftiging
• Noodnummers per land