Supradozajul cu acetaminofen (Paracetamol/Tylenol) și fereastra antidotului de 8 ore¶

O supradoză de acetaminofen (cunoscut la nivel internațional sub numele de paracetamol și vândut sub nume de marcă precum Tylenol, Panadol, Calpol și Excedrin, precum și în sute de medicamente cu mai multe simptome pentru răceală, gripă, sinus, somn și combinații de opioide prescrise) este principala cauză a insuficienței hepatice acute în Statele Unite, Australia, Marea Britanie și Europa, Canada, Australia și Marea Britanie. Ceea ce face ca otrăvirea cu acetaminofen să fie deosebit de perfidă este „fereastră tăcută” înșelătoare în primele 24 de ore: o persoană care înghite o doză potențial letală se simte adesea complet normală sau suferă doar de greață ușoară și transpirație care se rezolvă în dimineața următoare, făcându-i pe ei și familia lor să creadă că a scăpat de rău în timp ce metaboliții lor toxici își distrug în tăcere celulele.

Deoarece antidotul intravenos sau oral N-acetilcisteina (NAC) se apropie de 98% până la 100% eficacitate în prevenirea leziunilor hepatice severe și a decesului atunci când este început în decurs de 8 ore de la o ingestie acută, așteptând până când vă simțiți rău, dezvoltați dureri abdominale dreapta sus sau vedeți pielea galbenă (icter) în ziua 2 sau ziua 3 poate fi o greșeală fatală. Acest ghid cuprinzător de urgență detaliază triajul imediat pentru controlul otrăvirii, cum se calculează expunerea exactă la miligrame pe kilogram la combinații de medicamente ascunse, cele patru etape clinice ale hepatotoxicității, nomograma Rumack-Matthew de 4 ore a nivelului sanguin vs. Serviciul de Informații (NPIS / TOXBASE) și Organizația Mondială a Sănătății (OMS).

Fă asta acum¶

Dacă dumneavoastră sau altcineva ați luat prea mult acetaminofen (paracetamol) simultan sau ați luat accidental doze mari suprapuse în decurs de 24 până la 72 de ore:

1. NU așteptați să apară simptomele: sunați imediat la centrul regional de otrăvire (în Statele Unite, sunați la 1-800-222-1222; în Regatul Unit, sunați la NHS 111 sau 999; în Australia, sunați la 13 11 26; în Canada, sunați la 1-844-X222 sau apelați cel mai aproape de urgență la spitalul provincial SON-X) departament. Dacă persoana este adormită, confuză, vărsă în mod repetat sau a luat pastilele în mod intenționat, sunați la numărul local de urgență (911 în SUA și Canada, 112 în Europa, 999 în Marea Britanie) prin intermediul nostru numere de urgență director.
2. Strângeți fiecare flacon de medicamente, blister și ambalaj pentru răceală/gripă: verificați eticheta „Ingrediente active” de pe fiecare medicament eliberat fără prescripție medicală și medicament pe bază de rețetă luat în ultimele 72 de ore pentru Acetaminofen, Paracetamol sau APAP (abrevierea prescrisă pentru *N-acetil-para-para *N-acetilcodonă,-APA sau sticle de oxicodonă/APAP). Adu fiecare container cu tine la camera de urgență.
3. Notați ora exactă de ingerare și greutatea persoanei: medicii spitalului se bazează pe un test de sânge efectuat la 4 ore după ingestie (reprezentat pe nomograma Rumack-Matthew) pentru a determina toxicitatea după o singură supradoză acută. Spuneți asistentei de triaj momentul exact în care pastilele au fost înghițite (sau cel mai devreme și cel mai recent timp dacă sunt luate peste câteva ore) și greutatea corporală a persoanei în kilograme (sau lire sterline).
4. Nu provocați niciodată vărsăturile acasă: nu utilizați sirop de ipecac, apă sărată sau călcarea cu degetele. Inducerea vărsăturilor nu îndepărtează în mod fiabil comprimatele dizolvate și poate provoca pneumonie de aspirație sau poate întârzia administrarea orală de cărbune activat și N-acetilcisteină în spital.
5. Întrebați despre cărbunele activat dacă ajungeți în decurs de 1 până la 2 ore (până la 4 ore pentru eliberare prelungită): Dacă persoana ajunge la departamentul de urgență în 1 până la 2 ore de la înghițirea unei doze toxice (sau până la 4 ore pentru 650 mg cu eliberare prelungită de 650 mg pentru artrită), care administrează caplete pentru artrită care încetinesc administrarea de urgență a personalului o singură doză orală de cărbune activat (1 gram pe kilogram, până la 50 de grame) pentru a lega acetaminofenul neabsorbit în tractul gastrointestinal înainte de a intra în sânge.
6. Asigurați-vă că N-acetilcisteina (NAC) este începută în fereastra de aur de 8 ore, dacă este indicat: Dacă nu se poate obține un singur nivel sanguin înainte de 8 ore după ingestie, sau dacă pacientul a luat o supradoză eșalonată în mai multe zile, recomandările spitalului direcţionează începerea intravenoasă sau orală N-acetilcisteină (NAC) rezultă imediat empiric.

Triajul supradozajului de acetaminofen și diagrama cronologică a antidotului NAC¶

flowchart TD
    Start["Supradozaj suspectat de acetaminofen/paracetamol<br/>(ingestie acută unică SAU dozare repetată eșalonată)"] --> TimeCheck["Înregistrați timpul exact de ingerare, formularea pilulelor<br/>(eliberare imediată vs eliberare prelungită vs lichid) și greutatea corporală (kg)"]

    TimeCheck --> CallPoison["Sunați pentru controlul otrăvirii (1-800-222-1222 în SUA) sau mergeți la spitalul ED<br/>Verificați TOATE sticlele cu mai multe simptome de răceală/gripă/somn/APAP pentru doze ascunse"]

    CallPoison --> TypeSplit{"Este aceasta o singură ingestie acută<br/>(toate pastilele luate într-o fereastră de <4 până la 8 ore)<br/>SAU o ingestie supraterapeutică eșalonată/repetată?"}

    TypeSplit -->|Single Acute Ingestion<br/>(<8 hours since first pill)| CharcoalCheck{"Timp de la ingestie?"}

    CharcoalCheck -->|Within 1 to 2 hours<br/>(or up to 4 hours for Extended-Release)| GiveAC["Administrați cărbune activat în doză unică (1 g/kg până la 50 g)<br/>dacă pacientul este treaz și protejează căile respiratorii"]
    CharcoalCheck -->|2 to 8 hours post-ingestion| DrawLabs4h["Atrageți nivelul seric de acetaminofen la EXACT 4 ore după ingestie<br/>(sau imediat după sosire dacă prezentați între 4 și 8 ore)"]
    GiveAC --> DrawLabs4h

    DrawLabs4h --> Nomogram["Graficul nivelului seric de 4 până la 24 de ore pe Nomograma Rumack-Matthew<br/>(Linia de tratament din SUA: 150 mcg/mL la 4 ore / Linia UK: 100 mg/L la 4 ore)<br/>NOTĂ: Pentru comprimatele cu eliberare prelungită (ER) 650 mg, repetați 4-6 ore mai târziu."]

    Nomogram --> AboveLine{"Nivelul este la sau deasupra liniei de tratament,<br/>SAU rezultatele vor fi amânate după 8 ore?"}
    AboveLine -->|Yes| StartNAC["ÎNCEPEȚI IMMEDIAT ANTIDOTUL N-ACETILCISTEINĂ (NAC)<br/>Aproape 100% protecție împotriva insuficienței hepatice atunci când este început în decurs de 8 ore"]
    AboveLine -->|No (and ER repeat level negative)| SafeDischarge["Autorizația medicală după confirmarea AST/ALT<br/>normală și evaluarea siguranței psihiatrice dacă este intenționat"]

    TypeSplit -->|Late Presentation (>8 hours post-ingestion)<br/>OR Unknown Time of Ingestion<br/>OR Staggered / Repeated Overdose (>24 hours)| EmpiricNAC["NU Așteptați REZULTATELE DE LABORATOR: Nomograma Rumack-Matthew NU SE APLICĂ<br/>1. Începeți imediat Empiric IV/N-acetilcisteină orală (NAC)<br/>2. Desenați STAT Ser Acetaminofen, AST, ALT, INR, Bilirubină, Creatinină, Lactat, pH<br/>3. Continuați NAC dacă acetaminofenul este detectabil (>10 mcg/mL) SAU AST/ALT sunt crescute"]

Fiziopatologie: cum acetaminofenul distruge ficatul (criza NAPQI și glutation)¶

De ce este acetaminofenul complet sigur și blând pentru stomac la doze terapeutice normale, dar capabil să provoace necroză hepatică centrilobulară catastrofală și necroză tubulară renală acută atunci când este luat în exces?

1. Metabolism terapeutic normal (glucuronidare și sulfatare sigure)¶

Când un adult sănătos înghite o doză terapeutică normală de acetaminofen (de exemplu, 500 mg până la 1.000 mg):

• Aproximativ 85% până la 90% din medicament este procesat în siguranță în ficat de enzimele de conjugare de fază II (glucuronoziltransferaze și sulfotransferaze), care atașează moleculele de glucuronid sau sulfat de acetaminofen, astfel încât acesta să poată fi excretat inofensiv în urină.
• Aproximativ 2% până la 5% este excretat nemodificat de către rinichi.
• Restul de 5 până la 10 la sută este oxidat de sistemul enzimatic hepatic al citocromului P450 (în primul rând CYP2E1, împreună cu CYP1A2 și CYP3A4) într-un metabolit extrem de reactiv, electrofil și puternic toxic numit NAPQI (N-benzochinonă-p-acetil)--
• În condiții normale, ficatul posedă rezerve abundente de tripeptidul său antioxidant intracelular natural, glutation (GSH). Glutationul se leagă instantaneu de NAPQI, neutralizându-l în acid mercapturic și conjugați de cisteină inofensivi, care sunt eliminate în urină.

2. Metabolismul supradozajului: epuizarea glutationului la pragul de 30%¶

Când o persoană înghite o supradoză acută masivă sau ia doze excesive eșalonate zi după zi:

1. Saturarea căilor sigure: căile normale de sulfatare și glucuronidare ale ficatului devin saturate și copleșite, forțând un procent mult mai mare de acetaminofen prin calea oxidativă CYP2E1 și generând cantități masive de NAPQI toxic.
2. Scala de epuizare a glutationului de 70% până la 80%: atâta timp cât ficatul are suficient glutation (GSH), nicio celulă hepatică nu moare. Cu toate acestea, odată ce rezervele intracelulare de glutation sunt epuizate cu 70% până la 80% (scăzând sub 30% din capacitatea normală), ficatul rămâne fără scutul său.
3. Legarea covalentă și necroza centrilobulară (Zona 3): NAPQI neneutralizat se leagă covalent la grupările cisteină sulfhidril de pe proteinele mitocondriale vitale din interiorul hepatocitelor, declanșând stres oxidativ mitocondrial masiv, formare de peroxinitrit, epuizare ATP și fragmentare ADN. Deoarece Zona hepatică 3 (zona centrilobulară care înconjoară vena centrală) are cea mai mare concentrație de enzime CYP2E1 și cea mai scăzută tensiune inițială de oxigen și glutation, hepatocitele din Zona 3 izbucnesc și mor în valuri, trimițând enzimele hepatice (AST și ALT) trecând vertiginos dincolo de **0,100000, în timp ce **100000 capacitatea ficatului de a produce factori de coagulare a sângelui (creșterea INR/PT), amoniacul curat (care provoacă encefalopatie hepatică și edem cerebral) și menținerea zahărului din sânge (hipoglicemie).
4. Toxicitate renală directă: Deoarece rinichii exprimă, de asemenea, enzime CYP2E1 și prostaglandine sintetaze, NAPQI neneutralizat generat direct în interiorul tubilor renali poate provoca necroză tubulară acută (ATN) și insuficiență renală, uneori chiar și la pacienții a căror leziune hepatică începe să se recupereze.

3. Cum antidotul N-acetilcisteină (NAC) salvează ficatul în două moduri¶

N-acetilcisteina (NAC) este un donator de grupare sulfhidril și un precursor direct al L-cisteină, aminoacidul care limitează viteza necesar ficatului pentru a produce noul glutation:

• Mecanism timpuriu (de la 0 la 8 ore, prevenirea morții celulare): atunci când este administrat în 8 ore de la o ingestie acută (înainte ca rezervele de glutation să scadă sub pragul critic de 30%), NAC reîntrege rapid glutationul (GSH) hepatic și oferă, de asemenea, gruparea sulfhidric non-QFII** directă, care îmbunătățește grupul de sulfhidric** non-QFII** metabolismul. Când este pornit în decurs de 8 ore, NAC previne hepatotoxicitatea la aproape 100% dintre pacienți, indiferent de cât de mare a fost nivelul inițial de acetaminofen în sânge.
• Mecanism tardiv (8 până la 72+ ore, salvare în insuficiență hepatică stabilită): chiar dacă un pacient ajunge la spital 12, 24 sau 48 de ore întârziere cu niveluri de AST/ALT care cresc vertiginos și insuficiență hepatică acută, NAC nu este NICIODATĂ „prea târziu” pentru a da. În prezentările târzii, NAC acționează ca un captator de radicali liberi, îmbunătățește fluxul sanguin microcirculator hepatic și livrarea de oxid nitric, îmbunătățește utilizarea oxigenului mitocondrial, reduce edemul cerebral și îmbunătățește semnificativ supraviețuirea fără transplant.

Capcane ascunse pentru acetaminofen: cum se întâmplă „dozarea dublă” accidentală¶

Aproape jumătate din toate cazurile de insuficiență hepatică asociate cu acetaminofenul din America de Nord și Europa sunt neintenționate („nenorociri terapeutice”): cauzate de o persoană cu dureri dentare severe, dureri de spate sau o gripă mizerabilă care ia două sau trei medicamente diferite în același timp, fără a realiza că fiecare flacon conține acetaminofen.

Calcularea pragurilor toxice: când trebuie să mergeți la spital?¶

Toxicologii medicali și centrele de control al otrăvirii împart expunerile la acetaminofen în două modele distincte: Ingestie acută unică (toate pastilele înghițite într-o singură fereastră de mai puțin de 4 până la 8 ore) și Ingestie supraterapeutică repetată (RSTI / Supradozaj eșalonat) (doze excesive de peste 8 până la 24 de ore luate în mod repetat).

1. Praguri unice de ingestie acută (criterii de trimitere la departamentul de urgență)¶

Mergeți imediat la departamentul de urgență al unui spital (sau sunați la controlul otrăvirii la 1-800-222-1222 în SUA) dacă o singură ingestie acută îndeplinește sau depășește oricare dintre următoarele praguri:

• Adulți și adolescenți sănătoși standard: Înghițire 7,5 până la 10 grame (7.500 mg până la 10.000 mg) în total, SAU 150 mg până la 200 mg pe kilogram (68 până la 90 mg pe kilogram) greutate corporală (oricare dintre acestea este *mai puțin ) într-o perioadă de 8- ore.
• Exemplu de numărare rapidă de comprimate: **15 până la 20 de comprimate de acetaminofen extra puternic (500 mg) SAU 24 până la 30 de tablete de acetaminofen cu concentrație obișnuită (325 mg).
• Copii cu vârsta sub 6 ani: Înghițirea a 200 mg per kilogram (90 mg per kilogram) de greutate corporală sau mai mult într-o singură ingestie acută (deoarece copiii mici au rapoarte relativ mai mari dintre ficat și masă corporală și capacitate de sulfatare mai mare, deși orice ingerare de peste 150 mg/kg necesită un calcul imediat).
• Persoane cu risc ridicat (Pragul inferior: 75 până la 100 mg/kg sau > 4 grame): La persoanele ale căror enzime CYP2E1 sunt induse cronic sau ale căror rezerve inițiale de glutation (GSH) sunt deja epuizate, hepatotoxicitatea severă poate apărea la doze de 7/5 până la 10 mg/kg. 4.000 mg până la 6.000 mg). Condițiile cu risc ridicat includ:
• Tulburare cronică de consum intens de alcool (etanolul cronic determină CYP2E1 să producă mai mult NAPQI în timp ce malnutriția epuizează glutationul; rețineți că ingestia concomitentă de alcool acută concurează de fapt cu CYP2E1, în timp ce alcoolismul cronic crește drastic toxicitatea).
• Pos prelungit, înfometare, tulburări de alimentație (anorexie nervoasă) sau vărsături/deshidratare severe (epuizează rezervele hepatice de glutation).
• Boală hepatică cronică preexistentă (ciroză, hepatită cronică B sau C, ficatul gras metabolic avansat).
• Utilizarea concomitentă a medicamentelor care induc CYP450: cum ar fi izoniazidă (medicament antituberculos), carbamazepină, fenitoină, fenobarbital, rifampină sau St. Sunătoare.
• Orice ingerare intenționată de autovătămare: Indiferent de numărul de comprimate declarat, orice supradoză intenționată necesită o evaluare imediată a spitalului și un nivel seric de acetaminofen de 4 ore, deoarece istoricul pacientului privind numărul de comprimate în timpul unei crize este adesea inexact.

2. Praguri de ingestie supraterapeutică repetată (RSTI / supradozaj eșalonat)¶

Deoarece nomograma Rumack-Matthew nu poate fi utilizată atunci când pastilele sunt luate în mai multe doze în mai mult de 8 până la 24 de ore, este necesară testarea sângelui în spital (concentrația serică de acetaminofen + enzime hepatice AST/ALT) dacă un pacient a luat:

• Pe o perioadă de 24 de ore: mai mult de 10 grame (10.000 mg) în total SAU mai mult de 200 mg/kg (oricare este mai mică) într-o singură fereastră de 24 de ore.
• Pe o perioadă de 48 de ore: Mai mult de 6 grame (6.000 mg) pe o perioadă de 24 de ore SAU mai mult de 150 mg/kg pe o perioadă de 24 de ore pentru 48 de ore sau mai mult.
• La pacienții cu risc ridicat (consum cronic de alcool, post/malnutriție, afecțiuni hepatice sau copii deshidratați febril): mai mult de 4 grame (4.000 mg) pe zi (sau mai mult de 100 mg/kg/zi la un copil) timp de mai mult de 24 până la 48 de ore, SAU **orice pacient cu dureri abdominale sau dureri în partea superioară a uzului doze de acetaminofen.

Cele patru etape clinice ale intoxicației cu acetaminofen (cronologie oră cu oră)¶

Înțelegerea celor patru etape clinice explică de ce medicii de urgență tratează intoxicația cu acetaminofen în funcție de nivelurile din sânge și de orele de ceas, niciodată după cât de sănătos arată pacientul în sala de așteptare.

Diagnosticul spitalicesc și protocoalele antidot: la ce să vă așteptați în sala de urgență¶

1. Nomograma Rumack-Matthew (De ce contează extragerea de sânge în 4 ore)¶

Când un pacient ajunge la spital după o supradoză acută unică de timp cunoscut:

• De ce sângele nu poate fi trasat înainte de 4 ore: acetaminofenul pe cale orală durează până la 4 ore pentru a finaliza absorbția gastrointestinală maximă și distribuția tisulară. Un nivel de sânge recoltat la 1 sau 2 ore după ingestie nu reflectă nivelurile de vârf și nu poate fi folosit pentru a exclude toxicitatea.
• Linia de tratament de 4 ore până la 24 de ore: La 4 ore după ingestie (sau imediat după sosire dacă au trecut deja mai mult de 4 ore), se prelevează sânge pentru o concentrație cantitativă a acetaminofenului în ser:
• Statele Unite ale Americii/Canada/Australia ("150-Line" / Rumack-Matthew Treatment Line): Dacă concentrația serică este de sau peste 150 mcg/mL (150 mg/L sau 993 micromol/L) la 4 ore (în scădere cu un timp de înjumătățire de 4 ore la **75 mcg/mL la 75 mc/mL ** 8g/mL) mcg/mL la 12 ore, 18,8 mcg/ml la 16 ore și 4,7 mcg/ml la 24 de ore), pacientul începe să ia N-acetilcisteină (NAC).
• Regatul Unit ("100-Line" / MHRA & TOXBASE Guideline): Din 2012, spitalele din Marea Britanie folosesc o linie de tratament unică și mai conservatoare, începând de la 100 mg/L (100 mcg/mL) la 4 ore (scăzând la 15 mg/L la 16 ore) pentru toate supradozele acute.
• Regula capsulelor cu eliberare prelungită (ER) 650 mg: dacă pacientul a înghițit comprimate cu eliberare prelungită (artrită de 8 ore) sau medicamente concomitente care încetinesc motilitatea intestinală (opioide sau anticolinergice cum ar fi difenhidramina), absoarbe bine 4 ore. Dacă nivelul inițial de 4 ore este sub linia de tratament, medicii de urgență extrag un al doilea nivel de sânge repetat 4 până la 6 ore mai târziu (la 8 până la 10 ore după ingestie); dacă oricare dintre niveluri trece linia, NAC este pornit imediat.

2. Regimuri de antidoturi cu N-acetilcisteină (NAC) intravenoasă versus orală¶

Atât NAC intravenos (IV) (cum ar fi Acetadot sau acetilcisteină IV generică) și NAC oral (cum ar fi Mucomyst) sunt la fel de eficiente atunci când sunt inițiate în decurs de 8 ore:

1. NAC intravenos (IV) (de preferat pentru vărsături, comă, sarcină sau insuficiență hepatică acută):
2. Din punct de vedere istoric, administrat prin Regimul Prescott cu trei pungi de 21 de ore (150 mg/kg peste 60 de minute, atunci 50 mg/kg peste 4 ore, atunci 100 mg/kg peste 16 ore = 300 mg/kg total).
3. Astăzi, majoritatea centrelor de otrăvire din SUA, Marea Britanie (12 ore SNAP: regimul de studiu al studiului de otrăvire cu paracetamol antiemetic și pre-tratament cu paracetamol din Scoția și Newcastle) și Australia utilizează un Regimen NAC IV simplificat cu două pungi (de exemplu, 200 mg/kg over 4 hours [sau 100 mg/kg over 2 hours în protocolul UK SNAP], urmat de 100 mg/kg over 16 hours [sau 200 mg/kg over 10 hours în SNAP]). Combinarea primelor două pungi încetinește vârful inițial de perfuzie și reduce rata reacțiilor histaminice/anafilactoide non-alergice (înroșirea feței, urticaria, respirația șuierătoare) cu mai mult de 75 la sută.
4. Notă importantă despre înroșirea feței „anafilactoide” NAC: Aproximativ 5% până la 15% dintre pacienții cărora li se administrează prima pungă IV de NAC dezvoltă înroșirea feței, mâncărime sau urticarie ușoară cauzate de eliberarea directă de histamină non-IgE (interesant, acest lucru este mai frecvent atunci când nivelurile serice de acetaminofen sunt scăzute, deoarece nivelul celulelor mastocite este *scăzut). Nu este o alergie adevărată și NU este un motiv pentru a abandona definitiv antidotul salvator: asistentele pur și simplu întrerup perfuzia timp de 15 până la 30 de minute, administrează IV difenhidramină (antihistaminic) și albuterol inhalat dacă respira șuierător și repornesc NAC într-un ritm mai lent.
5. NAC oral (regim de 72 de ore):
6. Se administrează sub formă de doză de încărcare de 140 mg/kg, urmată de 17 doze de 70 mg/kg la fiecare 4 ore (în total 72 de ore, deși adesea scurtate prin oprirea criteriilor odată ce laboratoarele au eliberat).
7. Deoarece NAC oral este un compus care conține sulf care miroase și are un gust puternic ca ouă putrezite, este răcit peste gheață, amestecat cu cola sau suc de fructe într-o ceașcă acoperită cu un pai și precedat de un medicament IV anti-greață, cum ar fi ondansetron (Zofran). Dacă pacientul vărsă în 60 de minute de la înghițirea unei doze de NAC pe cale orală, acea doză trebuie repetată (sau comutată la NAC IV).
8. Criterii de oprire (Nu opriți niciodată NAC numai după ceas):
9. La sfârșitul protocolului IV NAC standard de 12 până la 21 de ore, medicii spitalului reverifică concentrația serică de acetaminofen, AST, ALT și INR. NAC este oprit doar dacă: (a) nivelul seric de acetaminofen este nedetectabil (< 10 mcg/mL), (b) AST și ALT sunt normale (sau în mod clar în scădere de la vârf) și © INR este normal (\(<1,3\text{ la }1,5\)) și pacientul este bine clinic. Dacă enzimele hepatice cresc, punga finală de NAC IV este continuată în mod continuu până când ficatul își revine.
10. Salvare adjuvantă pentru supradoze masive (fomepizol și hemodializă):
11. În supradoze masive cu risc ridicat (nivel de acetaminofen la 4 ore > 500 to 900 mcg/mL sau acidoză lactică precoce severă), toxicologii în medicină administrează din ce în ce mai mult Fomepizol (4-metilpirazol, 15 mg/kg IV) alături de NAC, deoarece fomepizolul blochează direct CYP2E1 (oprirea creării noi NAPQI) și inhibă c-Jun N-terminal kinaza (microza mitocondrială și N-terminală inițială) hemodializă conform ghidurilor EXTRIP (Tratamente extracorporale în otrăvire).

3. Criteriile King's College: Cum identifică medicii pacienții care au nevoie de un transplant hepatic de urgență¶

La pacienții care se prezintă târziu în stadiul III (48 până la 96 de ore după ingestie) cu insuficiență hepatică fulminantă, hepatologii UTI urmăresc Criteriile King's College pentru insuficiența hepatică acută indusă de acetaminofen pentru a lista pacientul pentru un transplant hepatic super-urgent înainte de apariția edemului cerebral ireversibil:

• Criteriul A (marker unic): sânge arterial \(\text{pH} < 7.30\) (or arterial lactate \(> 3.0\text{ mmol/L}\)) după resuscitare adecvată cu lichid intravenos, indiferent de gradul de encefalopatie; SAU
• Criteriul B (Toți cei trei marcatori sunt prezenti simultan într-o fereastră de 24 de ore):
• Encefalopatie hepatică de gradul III sau gradul IV (confuzie severă, stupoare sau comă), ȘI
• Timp de protrombină (PT) \(> 100\text{ secunde}\) (sau \(\text{INR} > 6,5\)), ȘI
• Creatinina serică \(> 3,4\text{ mg/dL}\) (\(> 300\text{ micromol/L}\)).

Lista de verificare pentru prevenire: Utilizarea sigură a acetaminofenului la domiciliu¶

• Urmați regula „O sticlă la un moment dat”: Nu luați niciodată două medicamente care conțin acetaminofen, paracetamol sau APAP în aceeași fereastră de 6 ore. Când luați un lichid cu mai multe simptome sau o pastilă pentru răceală, gripă sau presiunea sinusurilor, utilizați medicamente simple cu un singur ingredient, mai degrabă decât lichide combinate.
• Respectați plafonul zilnic (maximum 4.000 mg/zi; 3.000 mg/zi de preferat): adulții sănătoși nu ar trebui să depășească niciodată 4.000 mg (8 comprimate Extra-Strength 500 mg sau 12 comprimate Regular-Strength 325 mg) în orice perioadă de 24 de ore și recomandări hepatice zilnice 3.000 mg/zi (sau 2.000 mg/zi dacă aveți boală hepatică, malnutriție sau consumați alcool în mod regulat).
• Dozați copii strict în funcție de greutate (10 până la 15 mg/kg per doză): Folosiți întotdeauna seringa de dozare orală de mililitri (mL) ambalata în cutie, niciodată o linguriță de bucătărie și notați timpul fiecarei doze, astfel încât doi îngrijitori să nu dozeze accidental un copil noaptea.

Întrebări frecvente¶

De ce nu pot aștepta până mâine dimineață să văd dacă mi se face rău înainte de a merge la spital după ce am luat prea mult Tylenol/paracetamol?¶

A aștepta până când te simți rău este cea mai periculoasă greșeală în intoxicația cu acetaminofen. În primele 24 de ore după înghițirea unei doze letale, majoritatea oamenilor au fie simptome zero, fie greață ușoară care dispare în ziua 2, în timp ce metaboliții toxici NAPQI epuizează în tăcere glutationul hepatic și ucid celulele hepatice. Antidotul N-acetilcisteină (NAC) este aproape 100% eficient în prevenirea leziunilor hepatice dacă este început în decurs de 8 ore de la ingestie, când încă te simți complet normal. În momentul în care abdomenul din dreapta sus vă doare sau când ochii devin galbeni la 48 până la 72 de ore, a avut loc deja moartea masivă a celulelor hepatice.

Ce înseamnă „APAP” pe o sticlă de medicamente pentru durere, cum ar fi Hydrocodone-APAP sau Oxycodone-APAP?¶

„APAP” este abrevierea farmaceutică standard pentru N-acetil-para-aminofenol, denumirea chimică pentru acetaminofen (paracetamol). O sticlă cu prescripție medicală etichetată „Hydrocodone-APAP 5-325” conține 5 mg de opioid hidrocodonă și 325 mg de acetaminofen în fiecare comprimat. Nu luați niciodată Tylenol, Excedrin sau NyQuil/DayQuil fără prescripție medicală în timp ce luați orice pastilă etichetată cu „APAP”, deoarece dozele combinate de acetaminofen pot provoca rapid insuficiență hepatică acută.

Dacă cineva ajunge la camera de urgență la 16 sau 24 de ore după o supradoză de acetaminofen, este prea târziu pentru ca antidotul NAC să funcționeze?¶

Nu: niciodată nu este prea târziu pentru a începe N-acetilcisteină (NAC). În timp ce NAC oferă cea mai înaltă protecție (prevenirea de aproape 100% a hepatotoxicității) atunci când este începută în primele 8 ore, studiile clinice demonstrează că administrarea NAC IV la 12, 24, 48 sau chiar 72 de ore după ingestie, chiar și după ce a început deja insuficiența hepatică acută severă, încă îmbunătățește semnificativ microcirculația hepatică și transplantul de oxigen fără edem cerebral, supraviețuirea fără edem.

Luarea de ibuprofen (Advil / Motrin) sau naproxen (Aleve) contează pentru limita mea zilnică de acetaminofen?¶

Nu. Ibuprofenul, naproxenul și aspirina aparțin unei clase complet diferite de medicamente numite medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), care sunt eliminate în principal prin rinichi și afectează mucoasa stomacului, mai degrabă decât să epuizeze glutationul hepatic prin NAPQI. Cu toate acestea, cefaleea cu simptome multiple sau produsele pentru răceală (cum ar fi Excedrin sau tabletele Dual Action Acetaminophen + Ibuprofen) combină uneori ambele clase într-o singură pastilă, așa că citiți întotdeauna căsuța „Ingrediente active” de pe spatele ambalajului.

Acest ghid are scop informativ și nu înlocuiește evaluarea medicală profesională sau consultația pentru controlul otrăvirii. Deoarece supradozele severe de medicamente pot duce la modificarea stării mentale, vărsături sau compromisuri ale căilor respiratorii, vă recomandăm insistent să urmați un curs acreditat de prim ajutor și RCP prin Federația Internațională a Societăților de Cruce Roșie și Semilună Roșie (IFRC), societatea națională a Crucii Roșii, Ambulanța St John sau un furnizor de formare local certificat.

Surse verificate¶

• Asociația Americană a Centrelor de Control al Otrăvirii (AAPCC) și Colegiul American de Toxicologie Medicală (ACMT): Linii directoare de consens pentru gestionarea otrăvirii cu acetaminofen în Statele Unite și Canada (Rețeaua JAMA Open / Clinical Toxicology).
• Serviciul Național de Informare a Otrăvurilor (NPIS, Regatul Unit) și Agenția de Reglementare a Medicamentelor și a Produselor de Sănătate (MHRA): * Ghid de management al supradozajului cu paracetamol TOXBASE și regimul SNAP de 12 ore*.
• Organizația Mondială a Sănătății (OMS): Managementul clinic al otrăvirii acute: protocoale cu paracetamol (acetaminofen) și N-acetilcisteină antidotică (NAC).
• Asociația Americană pentru Studiul Bolilor Hepatice (AASLD): Orientări de practică pentru managementul insuficienței hepatice acute și criteriile de transplant King's College.
• Grup de lucru EXTRIP (Tratamente extracorporeal în intoxicație): Revizuire sistematică și recomandări pentru tratamentul extracorporeal în otrăvirea cu acetaminofen.

Ghiduri aferente¶

• Primul ajutor al otrăvirii și triajul controlului otrăvirii
• Supradozaj cu aspirină (salicilat), pilule de fier și medicamente pentru tensiune arterială
• Supradoza de opioide și salvarea cu naloxonă (Narcan).
• Metanol, etilen glicol (antigel) și otrăvire cu alcool toxic
• Numere de urgență în funcție de țară