Febră neutropenică în timpul urgențelor pentru chimioterapie și tratamentul cancerului¶

Pentru oricine care primește chimioterapie, terapie țintită a măduvei osoase sau un transplant de celule stem, o simplă febră nu este niciodată „doar o răceală”: este o urgență medicală care pune viața în pericol, numită Neutropenie febrilă (febră neutropenică). Chimioterapia distruge celulele albe din sânge cu diviziune rapidă cunoscute sub numele de neutrofile, infanteriei de primă linie a organismului împotriva bacteriilor și ciupercilor, în special în timpul ferestrei „nadir” (\(7\text{ la }14\text{ zile}\) după o perfuzie de chimioterapie). Când numărul de neutrofile scade la zero sau aproape de zero, bacteriile inofensive care trăiesc în mod natural în gură, intestine sau pe piele în jurul unui port venos central pot invada fluxul sanguin și se dublează la fiecare 20 de minute fără a produce puroi, roșeață sau tuse. Lăsată netratată acasă chiar și pentru câteva ore, febra neutropenică progresează rapid la fulminanta sepsis și șoc septic. Supraviețuirea depinde de Regula „Door-to-Antibiotic” a Ora de Aur: ajungeți imediat la un departament de urgență, astfel încât antibioticele intravenoase cu spectru larg să fie perfuzate în 60 de minute de la triaj și nu mascați niciodată febra în creștere cu acetaminofen (paracetamol) fără prescripție medicală sau cu ibuprofenologie înainte de a apela echipa de onorologie.

Fă asta acum¶

1. **Verificați imediat temperatura orală (gura) sau timpanică/temporală și aplicați regula strictă de \(38.3^\circ\text{C}\) (\(101.0^\circ\text{F}\)) / \(38.0^\circ\text{C}\) (\(100.4^\circ\text{F}\)). (ASCO), Societatea Europeană pentru Oncologie Medicală (ESMO) și orientările NICE din Marea Britanie, Febra neutropenică este definită ca:
2. O singură temperatură orală de 38,3\(^\circ\text{C}\) (101,0\(^\circ\text{F}\)) sau mai mare, SAU
3. O temperatură orală de 38,0\(^\circ\text{C}\) (100,4\(^\circ\text{F}\)) sau mai mare, care persistă timp de 1 oră (sau este măsurată de două ori la cel puțin 1 oră distanță).
4. (Notă: multe trusturi NHS din Regatul Unit și centre de cancer folosesc un prag și mai strict de citire unică de \(38.0^\circ\text{C}\) [\(100.4^\circ\text{F}\)] o dată sau \(37.5^\circ\text{C}\) [\(99.5^\circ\text{C}\) [\(100.4^\circ\text{F}\)] o dată sau *\(37.5^\circ\text{C}\) [\(99.5^\circ\text{C}\) [\(100.4^\circ\text{F}\)], de două ori; cel mai strict prag de card.
5. Apelați imediat numărul local de urgență dacă pacientul are frisoane/rigoare, amețeli, confuzie, dificultăți de respirație sau tensiune arterială scăzută. Apelați 911 în Statele Unite și Canada, 112 în întreaga Uniune Europeană, 999 în Regatul Unit sau vedeți toate numere de urgență dacă pacientul are frisoane tremurătoare (rigoare), se simte leșin când stă în picioare, are o frecvență cardiacă rapidă (\(>100\text{ bpm}\)), are o tensiune arterială sistolică sub \(100\text{ mmHg}\) sau arată palid, pestriț sau confuz, chiar dacă termometrul arată normal sau anormal de scăzut (\(^\)\circ; \(<96,8^\circ\text{F}\)), deoarece sepsisul rece este cea mai periculoasă formă de șoc septic.
6. Dacă este stabil cu febră, sunați imediat linia de triaj oncologic de 24 de ore și mergeți direct la departamentul de urgență. Nu așteptați până la orele de dimineață. Rugați cineva să conducă pacientul la spital imediat și cereți oncologului de gardă să sune înainte la biroul de triaj al camerei de urgență, astfel încât hemoculturile și antibioticele intravenoase să fie gata la sosire.
7. NU administrați nicio pastilă pentru a reduce febra (fără acetaminofen, paracetamol, ibuprofen sau aspirină) și nu utilizați niciodată un termometru rectal. Măsurați temperatura sub limbă (oral) sau sub braț (axilar; rețineți că citirile axilare sunt cu aproximativ 0,5 \(^^}\circ. citiri, deci o citire la subrat de **\)37,8^\circ\text{C}$ [\(100,0^\circ\text{F}\)]** este egală cu o febră orală).
8. Puneți pacientului o mască de protecție chirurgicală sau N95/FFP2 strânsă înainte de a intra în sala de așteptare a Departamentului de Primiri Urgențe. Deoarece un pacient neutropenic are aproape zero apărare imunitară, este periculos să stea demascat într-o sală de așteptare aglomerată de urgență lângă pacienții care tusesc. Prezentați imediat „Cartul de alertă pentru sepsis neutropenic de chimioterapie” asistentei de triaj și solicitați să fiți plasat într-o sală de examen izolată imediat.
9. Verificați celelalte patru urgențe oncologice majore. În timp ce vă pregătiți pentru transport, verificați rapid pentru Compresia malignă a măduvei spinării (nouă durere de spate cu slăbiciune a picioarelor, amorțeală sau tulburări ale vezicii urinare), Sindromul venei cave superioare (SVC) (umflarea feței/gâtului și dificultăți de respirație), Tumora, sindromul limuscular/palmic întunecat zile de începere a chimio), și Hipercalcemie de malignitate (sete extremă, urinare frecventă, constipație și confuzie).

Triajul de urgență și arborele de decizie de criză în tratamentul cancerului¶

Folosiți această diagramă clinică pentru a identifica orice simptom acut la un pacient care urmează un tratament activ pentru cancer sau în decurs de 6 săptămâni de chimioterapie.

flowchart TD
    Start["Pacientul cu cancer sub chimioterapie, imunoterapie,<br/>sau radiații dezvoltă simptome acute"] --> SepsisFlags{"Pasul 1: verificați semnalele roșii de șoc septic imediat/criză<br/>1. Tremurând frisoane (rigoare), chiar și fără o temperatură ridicată?<br/>2. Hipotermie: Temperatura < 36,0°C (96,8°F)?<br/>3. Amețeli, leșin, confuzie sau vorbire greșită?<br/>4. Dificultăți de respirație, respirație rapidă sau durere în piept?<br/>5. Roșeață, puroi sau durere peste linia Port-a-Cath / PICC / Hickman?"}

    SepsisFlags -->|"DA: Oricare 1 prezent"| Call911["SEPSIS / CRISĂ ONCOLOGICĂ CRITICĂ:<br/>1. Sunați imediat la 911 / 112 / 999 pentru ambulanță<br/>2. Declarați „Urgență de sepsis neutropenic prin chimioterapie”<br/>3. Aplicați țintă de antibiotice de la ușa la IV în 60 de minute<br/>4. Rămâneți întins (sau în poziție verticală dacă nu aveți respirație); NPO"]

    SepsisFlags -->|"NU"| TempCheck{"Pasul 2: Verificați temperatura orală<br/>(NU folosiți NICIODATĂ un termometru rectal)<br/>Temperatura este >= 38,3°C (101,0°F) O dată<br/>SAU >= 38,0°C (100,4°F) timp de 1 oră?"}

    TempCheck -->|"DA: Pragul febril atins"| NeutFever["URGENȚA FEBRĂ NEUTROPENICĂ:<br/>1. NU dați Tylenol/paracetamol, ibuprofen sau aspirină<br/>2. Sunați ACUM la linia de triaj oncologic, disponibilă 24 de ore pe zi, în timp ce plecați<br/>3. Puneți masca pacientului; mergi ACUM la Departamentul de Urgențe<br/>4. Afișați cardul de alertă chimio la triaj: solicitați izolare +<br/> Hemoculturi (port + periferic) și antibiotice IV < 60 de minute"]

    TempCheck -->|"NU: Fără febră sau semne de sepsis"| OncEmerg{"Pasul 3: Verificați urgențele structurale și metabolice de cancer:<br/>A. Nouă durere de spate/gât + slăbiciune a picioarelor, amorțeală sau modificare a vezicii urinare?<br/>B. Umflare față/gât/brațe + tuse/dispnee mai grav în decubit?<br/>C. Chimioterapie recentă (1-7 zile) + crampe, greață, urină închisă la culoare?<br/>D. Sete extremă, confuzie, constipație, dureri osoase?"}

    OncEmerg -->|"A: Dureri de spate + semne neuro"| MSCC["SUSPECTE DE COMPRESIUNE MALIGNĂ A MĂDULUI SPINALE:<br/>IRM de urgență a coloanei vertebrale + dexametazonă IV în doză mare ACUM"]

    OncEmerg -->|"B: Umflarea feței/gâtului + dispnee"| SVCS["SUSPECT DE SINDROM DE VENA CAVA SUPERIOARĂ (SVC):<br/>Stați în poziție verticală (45-90 de grade); CT toracic de urgență + îngrijire oncologică"]

    OncEmerg -->|"C sau D: Criză metabolică"| Metabolic["SUSPECT DE LIZĂ TUMORALĂ SAU HIPERCALCEMIE:<br/>Serviciul de urgență ACUM pentru ECG, electroliți și lichide IV"]

Partea 1: Înțelegerea febrei neutropenice și a ferestrei de pericol „Nadir”.¶

1. Ce este „Numărul absolut de neutrofile” (ANC) și Nadir-ul chimio?¶

Globulele albe (leucocitele) includ mai multe tipuri de celule, dar neutrofilele sunt celulele primare care ucid bacteriile. Medicii calculează Numărul absolut de neutrofile (ANC) prin înmulțirea numărului total de globule albe din sânge cu procentul de neutrofile segmentate ("segs") și benzi imature: - Normal Healthy ANC: de la 1.500 USD\text{ la }8.000\text{ celule pe microlitru }(\mu\text{L})$ (sau de la 1,5 USD\text{ la }8,0 \times 10^9/\text{L}\(). - **Neutropenie:** ANC sub **1.500\)\text{ cells}/\mu\text{L}\(** (\)<1,5 \times 10^9/\text{L}\(). - **Neutropenie severă (risc ridicat de febră):** ANC sub **500\)\text{ cells}/\mu\text{L}\(** (\)<0,5 \times 10^9/\text{L}$), sau sub 1.000 \(\text{ cells}/\mu\text{L}\) se estimează că va scădea sub 500$ în următoarele 48$ ore. - Neutropenie profundă (risc extrem): ANC sub 100\(\text{ cells}/\mu\text{L}\) (\(<0,1 \times 10^9/\text{L}\)), frecventă în timpul inducerii leucemiei acute sau al transplantului de celule stem.

Când apare „Nadirul”? După ce un ciclu standard de chimioterapie intravenoasă este perfuzat în ziua 1, neutrofilele care circulă deja în sânge trăiesc câteva zile, în timp ce fabrica de măduvă osoasă este temporar uluită. În consecință, numărul de celule albe din sânge atinge cel mai scăzut punct (nadir) de obicei între Ziua 7 și Ziua 14 după chimioterapie (deși poate apărea oricând în timpul terapiilor zilnice orale țintite, radiațiilor sau cancerelor hematologice cum ar fi leucemia, limfomul și mielomul multiplu).

2. De ce infecțiile par complet invizibile când ai zero neutrofile¶

La o persoană cu un sistem imunitar normal, o infecție este evidentă deoarece milioane de neutrofile se grăbesc la loc și mor, creând puroi galben gros, piele umflată roșie, exsudate dureroase în gât sau pete albe dense pe o radiografie toracică: - Fără neutrofile = fără puroi și fără simptome clasice: La un pacient cu neutropenie severă: - O pneumonie bacteriană letală poate provoca tuse zero, flegmă zero și o radiografie toracică complet limpede, indicând doar febră și respirație ușor rapidă. - O infecție severă a tractului urinar (urosepsis) poate provoca zero arsuri la urinare și poate prezenta zero globule albe (piurie) pe o joja de urină, prezentându-se doar cu febră. - O celulită de piele sau perirectală mortală în jurul anusului sau a unui port venos central poate prezenta puroi zero sau abces fluctuant, prezentându-se doar cu căldură subtilă, roz slab sau sensibilitate localizată alături de febră. - Avertisment privind corticosteroizii care maschează febra: Mulți pacienți cu cancer iau zilnic sau săptămânal dexametazonă sau prednison (pentru umflarea creierului, limfom, mielom multiplu, reacții adverse ale imunoterapiei sau greață). Corticosteroizii suprimă puternic termostatul hipotalamusului din creier. Un pacient care ia dexametazonă poate avea sepsis neutropenic complet al fluxului sanguin, cu o temperatură normală de \(37,0^\circ\text{C}\) (\(98,6^\circ\text{F}\)). La pacienții care iau steroizi, urmăriți în schimb frisoane tremurătoare (rigori), epuizare bruscă, confuzie ușoară, scădere a ritmului cardiac sub amețeli, sau amețeli. 36,0\(^\circ\text{C}\) (96,8\(^\circ\text{F}\)).

3. „Regula de antibiotice de la ușă la ac de 60 de minute”¶

Odată ce bacteriile intră în fluxul sanguin al unui pacient fără neutrofile (frecvent Base Gram-negative, cum ar fi Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae sau Pseudomonas aeruginosa translocându-se prin ulcere bucale afectate de chimioterapie [mucozită] sau mucoase intestinale asemănătoare ***coccim-pozitive sau cophylocociculoase Streptococ din cateterele venoase centrale), mortalitatea crește abrupt cu fiecare oră de întârziere. - Mandat Spitalului Internațional: Orientările de la ASCO, IDSA, ESMO, Surviving Sepsis Campaign și UK NICE (CG151) impun ca fiecare departament de urgență să administreze prima doză de antibiotic empiric beta-lactamic intravenos anti-pseudomonal (cum ar fi cefepima, piperactamlină, piperacilina, [-zotazoyn)] meropenem) în decurs de 60 de minute de la intrarea pacientului pe ușa spitalului, fără a aștepta ca rezultatul numărului de celule albe din sânge (CBC) de laborator să revină dacă se suspectează neutropenie. - Ce se întâmplă în primele 60 de minute: Asistentele extrag imediat două seturi de hemoculturi (un set extras prin fiecare lumen al pacientului implantat Port-a-Cath, linie PICC sau cateter Hickman și un set extras dintr-o venă periferică a brațului), efectuează o Hemogramă completă (CBC cu diferențial), panoul de sânge IV și diferențial, imediat după nivel metabolic, sânge și antibiotic. trage. - Triajul cu risc ridicat vs. cu risc scăzut (Scorul MASCC): Odată ce doza inițială de antibiotic IV este rulată, oncologii și medicii de urgență calculează Indexul de risc al Asociației Multinaționale pentru Îngrijirea de Susținere a Cancerului (MASCC) și Scorul CISNE pentru a determina dacă pacientul trebuie să rămână într-o cameră de transplant de celule stematice, presiune scazută pentru transplant de sânge, spitalizare. pneumonie, dureri abdominale, confuzie sau mucozită severă) sau poate trece la o terapie monitorizată îndeaproape.

Partea 2: Recunoașterea celorlalte cinci urgențe oncologice care pun viața în pericol¶

Chiar și atunci când un pacient cu cancer nu are febră, malignitatea activă și tratamentele moderne pentru cancer (chimioterapia, radiațiile și inhibitorii punctelor de control imunitare) pot declanșa cinci crize structurale sau metabolice specifice care necesită îngrijire imediată a departamentului de urgență:

Asistență prespitalicească pas cu pas în timp ce vă pregătiți pentru Departamentul de Urgențe¶

Pasul 1: Cum să luați o temperatură precisă în siguranță la un pacient cu chimioterapie¶

1. Folosiți un termometru digital oral (sub limbă), timpanic (ureche) sau arteră temporală (frunte).
2. Dacă pacientul tocmai a băut ceai fierbinte sau apă cu gheață, așteptați 15 până la 20 de minute înainte de a lua o temperatură orală, astfel încât citirea să nu fie alterată în mod fals.
3. Strict interzis: nu utilizați niciodată un termometru rectal.
4. Chimioterapia dăunează celulelor mucoasei care se divid rapid care căptușesc întregul tract gastrointestinal de la gură la anus (mucozită). Împingerea unui vârf dur de termometru (sau supozitor, clisma sau tampon) în rect poate crea o ruptură microscopică în mucoasa rectală fragilă, permițând milioane de E. coli și bacteriile intestinale anaerobe să intre instantaneu în sânge (bacteremia) și să declanșeze un abces perirectal periculos sau sângerare necontrolată dacă trombocitele sunt scăzute (trombocitopenie).

Pasul 2: Inspectați site-urile de intrare a infecțiilor „Hidden Five”.¶

În timp ce vorbiți cu asistenta de triaj oncologic sau așteptați transportul, verificați vizual aceste cinci puncte (nu strângeți, izbiți sau înțepăți niciodată vreo rană) și raportați ceea ce vedeți: 1. Dispozitiv de acces venos central (Port-a-Cath, linie PICC sau cateter tunelat Hickman): Priviți pielea peste portul toracic sau pe linia PICC a brațului fără a desprinde pansamentul transparent steril. Există roșeață, umflare, căldură, sensibilitate sau cruste galbene de-a lungul căii tunelului? Au început febra sau frisoanele tremurătoare în decurs de 30 până la 60 de minute după spălare sau folosirea portului? (Un semn clasic al unui lumen de cateter colonizat; personalul spitalului trebuie să extragă hemoculturi din port înainte de a decide cum să-l trateze.) 2. Gura, gingiile și gâtul (mucozită orală): Aprindeți o lumină de telefon în interiorul gurii. Există ulcere roșii dureroase, pete albe asemănătoare cașului (afte/candidoză), gingii care sângerează sau dificultăți la înghițirea lichidelor? 3. Plămâni și respirație: Numărați câte respirații ia pacientul în 60 de secunde în repaus (o frecvență respiratorie peste 20 până la 22 de respirații pe minut este un semn de avertizare timpurie al sepsisului sau pneumoniei chiar și fără tuse) și verificați un pulsioximetru cu degetul, dacă este disponibil. 4. Abdomen și zona perirectală: Întrebați pacientul dacă are vreo durere abdominală în partea dreaptă (tiflita) sau orice durere, arsură sau sensibilitate în jurul anusului sau coccixului atunci când stă în picioare sau în scaun (celulita perianală este o sursă frecventă, ascunsă, de pacienți Gram-negativi și neuatropbici care pun viața în pericol). 5. Urina și pielea: Întrebați dacă urinarea se simte inconfortabil, arată tulbure sau roz sau a scăzut dramatic în volum în ultimele 12 ore.

Pasul 3: gestionați trombocitopenia (trombocitele scăzute) simultan¶

Deoarece chimioterapia suprimă întreaga măduvă osoasă, un pacient cu un nivel scăzut de globule albe (neutropenie) are foarte adesea un nivel scăzut de trombocite (trombocitopenie, mai ales când trombocitele scad sub 10.000\(\text{ la }20.000/\mu\text{L}\)) exact în același timp: - Verificați pielea tibiei, gleznelor și antebrațelor pentru puncte minuscule roșii sau violete care nu se estompează atunci când sunt apăsate (petechie), vânătăi închise inexplicabile (echimoze) sau vezicule de sânge în interiorul gurii (purpură umedă). - Dacă pacientul are o sângerare nazală sau o sângerare a gingiilor alături de febră, așezați-l în poziție verticală, aplecându-se înainte, ciupiți continuu nasul moale inferior timp de 20 de minute (vezi sângerări nazale), și spuneți imediat la camera de urgență, deoarece ar putea avea nevoie urgentă de o transfuzie de trombocite împreună cu antibioticele IV.

Pasul 4: Alertă specială de urgență pentru pacienții cu celule CAR-T și anticorpi bispecifici (CRS și ICANS)¶

Dacă un pacient a primit recent terapie cu celule CAR-T (terapie cu receptorul antigen himeric cu celule T) sau un anticorp bispecific al celulelor T pentru leucemie, limfom sau mielom multiplu în ultimele 4 săptămâni, o febră bruscă are două cauze simultane care pun viața în pericol: 1. Sepsis bacterian neutropenic (necesită antibiotice IV imediate de 60 de minute), ȘI 2. Sindromul de eliberare a citokinelor (CRS) și sindromul de neurotoxicitate asociat celulelor efectoare imune (ICANS): Activare imună masivă care provoacă febră mare (\(>38,0^\circ\text{C}\) până la \(40,5^\circ\text{C}\)), scădere a tensiunii arteriale, modificări bruște ale oxigenului, schimbări bruște ale nivelului de oxigen, schimbări nevrologice bruște, mâini. dificultate în găsirea cuvintelor, confuzie sau convulsii). - Acțiune obligatorie: Arătați întotdeauna CAR-T/Cartel de portofel bispecific al pacientului la triajul de urgență; în plus față de antibioticele IV cu spectru larg, acești pacienți necesită administrarea urgentă a antagonistului receptorului de interleukină-6 tocilizumab și/sau corticosteroizi, coordonată cu centrul lor de terapie celulară.

Script de comunicare exact pentru 911 / 112 / 999 și Triage de urgență¶

Studiile arată că pacienții cu cancer neutropenic suferă frecvent întârzieri periculoase în zonele de așteptare aglomerate ale camerelor de urgență, cu excepția cazului în care pacientul sau membrul familiei afirmă cuvintele clinice "Sepsis neutropenic chimioterapie: fereastră cu antibiotice de 60 de minute" la primul contact. Utilizați acest script cuvânt cu cuvânt:

• Când sunați la 911 / 112 / 999 (dacă sunt prezente frisoane, amețeli, dificultăți de respirație sau confuzie):

  „Am nevoie de o ambulanță la [Adresa exactă] pentru suspectare de sepsis neutropenic. Pacientul este un [bărbat/femeie] de [Vârsta] ani, care urmează chimioterapie pentru [Tip de cancer], cu ultima perfuzie de chimioterapie în [Data, acum X zile]. amețeli / dificultăți de respirație / confuzie] și are implantat [linia PICC Port-a-Cath / braț NU am administrat Tylenol sau ibuprofen."

• Când ajungeți la Biroul de Triaj al Departamentului de Urgență (dacă sosiți cu mașina):

  „Acest pacient este în chimioterapie activă (Ziua [X] după perfuzie, în interiorul ferestrei nadir) și are o Febră neutropenică de [X.X°C / XXX.X°F]. Iată [lui/ea] Cardul de alertă pentru sepsis oncologic neutropenic. Conform ghidurilor ASCO, IDSA și NICE, [el/ea] necesită izolare și izolație imediată. Hemoculturi Port-a-Cath și prima doză de antibiotice intravenoase cu spectru larg în 60 de minute de la triaj.”

• Dacă pacientul urmează imunoterapie (inhibitori de la punctul de control precum Pembrolizumab/Keytruda, Nivolumab/Opdivo sau Ipilimumab/Yervoy):

  "Notă importantă pentru triaj: acest pacient primește Imunoterapie împotriva cancerului ([Numele medicamentului]), nu doar chimioterapie tradițională. Simptomele lor pot fi un Eveniment advers legat de imun (irAE), cum ar fi pneumonită autoimună, colită, miocardită sau criză suprarenală, care necesită consultarea imediată la corticoterapie. exclude."

Ce să iei în 2 minute pentru Go-Bag al Departamentului de Urgență¶

• ** „Cartel de alertă portofel pentru chimioterapie/imunoterapie”** al pacientului (afișează regimul exact de medicamente, data ultimului ciclu, numărul de telefon/pager de 24 de ore al medicului oncolog și tipul de port).
• Carte de identificare Port-a-Cath sau port-fob cu injectare electrică (spune asistentelor de urgență dacă portul toracic este „Power-Injectable” pentru contrastul scanării CT și ce dimensiune a acului Huber [\(3/4\text{-inch}\) față de \(1\text{-inch}\)] se potrivește portului).
• Cremă de amorțire (cremă de lidocaină/prilocaină EMLA) dacă este prescrisă: aplicarea unui tampon de cremă de amorțire prescrisă pe piept Port-a-Cath acoperită cu folie de plastic în timp ce mergeți cu mașina la spital amorțește pielea în 30 de minute, astfel încât accesul în port cu acul Huber este nedureroasă.
• Toate medicamentele curente la domiciliu (în special orice antibiotice profilactice cum ar fi levofloxacina sau trimetoprim-sulfametoxazol, antifungice precum fluconazol/posaconazol, antivirale precum aciclovir, injecții cu factor de creștere, cum ar fi pegfilgrastim [Neulasta] sau filgrastim [Neupogen], agenți de sânge).
• Încărcător pentru telefon și o mască de rezervă curată.

Prevenirea zilnică a infecțiilor în timpul Nadir-ului de chimioterapie (Zilele 7 până la 14)¶

Deși nicio precauție nu previne 100% din febrele neutropenice (deoarece majoritatea infecțiilor provin din flora normală a tractului digestiv a pacientului), respectarea acestor reguli bazate pe dovezi în timpul zilelor cu număr redus reduce spitalizările care pot fi prevenite: 1. Îngrijire bucală (prevenirea pătrunderii mucozitei): Clătiți-vă gura de 4 ori pe zi (după fiecare masă și înainte de culcare) cu o soluție fadă de \(1/2\text{ teaspoon}\) sare și \(1/2\text{ teaspoon}\) bicarbonat de sodiu dizolvat în \(240\text{ mL de apă caldă (\)240\text{ linguriță}\() Utilizați o periuță de dinți ultra-moale și evitați apele de gură comerciale pe bază de alcool care usucă și sparg mucoasa bucală. 2. **Prevenirea constipației și a fisurilor anale:** Chimioterapia și medicamentele antigreață (cum ar fi ondansetron/Zofran) provoacă constipație severă. Încordarea pentru a trece un scaun dur rupe mucoasa anale fragilă (**fisura anală**), creând un portal direct pentru intrarea bacteriilor intestinale în sânge. Luați devreme balsamurile/laxativele pentru scaune recomandate de oncolog, beți multe lichide și **nu folosiți niciodată supozitoare sau clisme rectale**. 3. **Hrană și igiena mâinilor:** Spălați-vă mâinile cu săpun și apă caldă timp de 20 de secunde înainte de a mânca și după ce ați folosit baia. Gătiți bine toate cărnurile, carnea de pasăre, peștele și ouăle la temperaturi interne sigure, spălați cu grijă fructele și legumele crude și evitați lactatele nepasteurizate, varza crudă, crustaceele/sushii crude și alimentele de tip bufet care au rămas la temperatura camerei. 4. **Înțelegeți durerea osoasă pegfilgrastim (Neulasta) vs. febră adevărată:** Mulți pacienți primesc o injecție de stimulare a celulelor albe din sânge (**pegfilgrastim sau filgrastim**, G-CSF) la 24 de ore după chimioterapie. Deoarece măduva osoasă produce rapid noi neutrofile în următoarele 2 până la 5 zile, pacienții simt adesea dureri profunde în șolduri, stern și partea inferioară a spatelui (deseori ameliorată de loratadină [Claritin] dacă este aprobată de medicul oncolog). **Cu toate acestea, nu presupuneți niciodată că o febră de 38,0\)^\circ\text{C}$ (100,4\(^\circ\text{F}\)) sau mai mare este „doar de la vaccinul Neulasta”: verificați-vă întotdeauna temperatura și sunați imediat la oncologie pentru orice febră.

Întrebări frecvente¶

De ce este atât de periculos să luați Tylenol (acetaminofen/paracetamol) sau ibuprofen pentru o febră ușoară sau dureri de cap în timpul chimioterapiei?¶

Atunci când chimioterapia reduce celulele albe din sânge (neutrofile), corpul dumneavoastră nu poate produce puroi, roșeață sau umflături localizate atunci când bacteriile invadează, astfel încât febra în creștere este adesea SINGURUL semn de avertizare că a început o infecție care pune viața în pericol. Luarea de acetaminofen, paracetamol, ibuprofen sau aspirină îți scade artificial temperatura timp de câteva ore și ascunde acel semn de avertizare în timp ce bacteriile se înmulțesc rapid în sânge. Nu luați niciodată medicamente pentru a reduce febra în timpul chimioterapiei fără să vă verificați mai întâi temperatura și să obțineți autorizația explicită din partea echipei de oncologie.

Ce citire exactă a termometrului contează ca o urgență medicală în timpul chimioterapiei?¶

Conform ghidurilor internaționale de oncologie (ASCO, IDSA și ESMO), o urgență cu febră neutropenică este orice temperatură orală unică de 38,3 °C (101,0 °F) sau mai mare, SAU o temperatură orală de 38,0 °C (100,4 °F) sau mai mare care durează 1 oră întreagă (multe spitale NHS din Regatul Unit folosesc o singură lectură mai strictă de 38 °C. 100,4°F). În plus, dacă un pacient cu chimioterapie are frisoane tremurătoare (rigori), amețeli, confuzie, dificultăți de respirație sau o temperatură anormal de scăzută sub 36,0 °C (96,8 °F), este o urgență imediată chiar și fără o citire ridicată a termometrului.

De ce ghidurile de urgență interzic utilizarea unui termometru rectal sau a unui supozitor rectal la un pacient cu chimioterapie?¶

Chimioterapia subțiază și slăbește membrana mucoasă delicată care căptușește rectul și intestinele, scăzând simultan atât celulele albe care luptă împotriva infecțiilor, cât și trombocitele care coagulează sângele. Introducerea unui termometru rectal, supozitor sau clisma poate zgâria sau rupe cu ușurință peretele rectal fragil, introducând milioane de bacterii intestinale direct în fluxul sanguin (care provoacă sepsis Gram negativ fatal) și declanșând sângerare rectală severă.

De ce durerea de spate la un pacient cu cancer necesită o verificare urgentă pentru compresia măduvei spinării?¶

Multe tipuri de cancer comune (în special de sân, prostată, plămân, rinichi și mielom multiplu) se pot răspândi la oasele coloanei vertebrale. Dacă un depozit de tumoră crește în canalul spinal, primul simptom la peste 90% dintre pacienți este durerea de spate sau de gât care se agravează sau se agravează (în mod clasic, mai gravă când stați în pat sau tuse) cu câteva zile sau săptămâni înainte ca picioarele să devină slabe sau amorțite. Prinderea precoce a compresiei maligne a măduvei spinării cu un RMN de urgență și cu doze mari de dexametazonă IV, în timp ce pacientul încă poate merge, îi păstrează capacitatea de a merge și de a menține controlul vezicii urinare.

Surse verificate¶

• Societatea Americană de Oncologie Clinică (ASCO) și Societatea de Boli Infecțioase din America (IDSA, Statele Unite): Managementul în ambulatoriu al febrei și neutropeniei la adulții tratați pentru afecțiuni maligne: actualizarea ghidurilor de practică clinică ASCO și IDSA (Taplitz și colab., Jurnalul de oncologie clinică) și IDSA Ghid de practică pentru agenții neurologici antimicrobieni în utilizare clinică Pacienți cu cancer (Freifeld și colab.).
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE, Regatul Unit): Neutropenic Sepsis: Prevention and Management in People with Cancer (NICE Clinical Guideline CG151, mandatul de 60 de minute door-to-antibiotic) și Metastatic Spinal Compression in Adults: Risk Assessment, Diagnosis and Management (NICE34 Line Guideline NG2).
• Societatea Europeană pentru Oncologie Medicală (ESMO): Managementul neutropeniei febrile: Ghidurile de practică clinică ESMO (Klastersky et al., Annals of Oncology) și Orientările ESMO privind managementul toxicităților din imunoterapie.
• National Comprehensive Cancer Network (NCCN, Statele Unite): NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections si Management of Imune Checkpoint Inhibitor-Related Toxicities.
• Oncology Nursing Society (ONS) și UK Oncology Nursing Society (UKONS): Orientări inițiale pentru managementul oncologiei acute și Setul de instrumente de evaluare rapidă a triajului pe 24 de ore.

Ghiduri aferente¶

• Recunoașterea sepsisului și șocului septic și răspunsul la urgență
• Sindromul cauda equina și semnalele roșii de compresie acută a măduvei spinării
• Criza suprarenală și injecția de urgență a bolii Addison
• Embolie pulmonară și tromboză venoasă profundă (TVP)
• Sângerare care pune viața în pericol la diluanții de sânge sau în hemofilie