Gorączka neutropeniczna podczas chemioterapii i nagłych przypadków leczenia raka¶

Dla każdego, kto otrzymuje chemioterapię, terapię celowaną szpiku kostnego lub przeszczep komórek macierzystych, zwykła gorączka nigdy nie jest „tylko przeziębieniem”: jest to zagrażający życiu stan medyczny zwany neutropenią z gorączką (gorączką neutropeniczną). Chemioterapia niszczy szybko dzielące się białe krwinki, znane jako neutrofile, stanowiące pierwszą linię piechoty organizmu w walce z bakteriami i grzybami, szczególnie w oknie „nadir” (7\(\text{ do }14\text{dni}\) po wlewie chemioterapii). Kiedy liczba neutrofili spadnie do zera lub prawie do zera, nieszkodliwe bakterie żyjące naturalnie w jamie ustnej, jelitach lub na skórze wokół centralnego portu żylnego mogą przedostać się do krwiobiegu i podwoić się co 20 minut, nie powodując powstawania ropy, zaczerwienienia ani kaszlu. Nieleczona w domu nawet przez kilka godzin gorączka neutropeniczna szybko przechodzi w piorunującą sepsa i wstrząs septyczny. Przeżycie zależy od Zasady złotej godziny „od drzwi do antybiotyku”: natychmiastowego dotarcia na oddział ratunkowy w celu podania dożylnych antybiotyków o szerokim spektrum działania w ciągu 60 minut od segregacji i nigdy nie maskowania rosnącej gorączki dostępnym bez recepty acetaminofenem (paracetamolem) lub ibuprofenem przed wezwaniem zespołu onkologicznego.

Zrób to teraz¶

1. Natychmiast sprawdź temperaturę w jamie ustnej (w jamie ustnej) lub w błonie bębenkowej/skroniowej i zastosuj rygorystyczną zasadę \(38,3^\circ\text{C}\) (\(101,0^\circ\text{F}\)) / \(38,0^\circ\text{C}\) (\(100,4^\circ\text{F}\)). Według Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Zakaźnych (IDSA), Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ASCO), Towarzystwa Europejskiego w wytycznych Onkologii Medycznej (ESMO) i brytyjskich wytycznych NICE, Gorączkę neutropeniczną definiuje się jako:
2. Pojedyncza temperatura w jamie ustnej wynosząca 38,3 \(\circ\text{C}\) (101,0^\circ\text{F}$) lub wyższa, LUB
3. Temperatura w jamie ustnej wynosząca 38,0^\circ\text{C}$ (100,4^\circ\text{F}$) lub wyższa, która utrzymuje się przez 1 godzinę (lub jest mierzona dwukrotnie w odstępie co najmniej 1 godziny).
4. (Uwaga: wiele brytyjskich fundacji NHS i ośrodków onkologicznych stosuje jeszcze bardziej rygorystyczny próg pojedynczego odczytu wynoszący 38,0^\circ\text{C}$ [100,4^\circ\text{F}\(] raz** lub **37,5\)\circ\text{C}$ [99,5\(\circ\text{F}\)] dwa razy w odstępie 1 godziny; zawsze przestrzegaj najsurowszego progu karty obowiązującego w ośrodku onkologicznym.)
5. Zadzwoń natychmiast na lokalny numer alarmowy, jeśli pacjent ma dreszcze/zesztywnienie, zawroty głowy, dezorientację, duszność lub niskie ciśnienie krwi. Wybierz numer 911 w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie, 112 w całej Unii Europejskiej, 999 w Wielkiej Brytanii lub zobacz wszystkie numery alarmowe jeśli pacjent ma drżące dreszcze (zesztywnienie), czuje się słabo podczas stania, ma szybkie tętno (\(>100\text{ bpm}\)), skurczowe ciśnienie krwi poniżej 100\text{ mmHg}$ lub wygląda blado, plamisto lub zdezorientowany, nawet jeśli jego termometr wskazuje normalny lub nienormalnie niski (\(<36,0^\circ\text{C}\) lub \(<96,8^\circ\text{F}\)), ponieważ zimna sepsa jest najniebezpieczniejszą postacią wstrząsu septycznego.
6. Jeśli gorączka jest stabilna, natychmiast zadzwoń na całodobową infolinię Oncology Triage Line i udaj się prosto na oddział ratunkowy. Nie czekaj do porannych godzin przyjęć. Poproś kogoś, aby natychmiast zawiózł pacjenta do szpitala i poproś dyżurnego onkologa, aby zadzwonił wcześniej do stanowiska selekcji na izbie przyjęć, aby posiew krwi i dożylne antybiotyki były gotowe po przybyciu na miejsce.
7. NIE podawaj żadnych tabletek obniżających gorączkę (żadnego acetaminofenu, paracetamolu, ibuprofenu ani aspiryny) i nigdy nie używaj termometru doodbytniczego. Zmierz temperaturę pod językiem (w jamie ustnej) lub pod pachą (pod pachą; zwróć uwagę, że odczyty pod pachą są o około 0,5^\circ\text{C}$ [\(0,9^\circ\text{F}\)] niższe niż odczyty z jamy ustnej, więc odczyt pod pachą \(37,8^\circ\text{C}\) [\(100,0^\circ\text{F}\)] równa się gorączce jamy ustnej).
8. Przed wejściem do poczekalni oddziału ratunkowego załóż na pacjenta obcisłą maskę chirurgiczną lub maskę oddechową N95/FFP2. Ponieważ pacjent z neutropenią ma praktycznie zerową odporność immunologiczną, siedzenie bez maski w zatłoczonej poczekalni przyjęć obok kaszlących pacjentów jest niebezpieczne. Natychmiast okaż swoją „Kartę ostrzegawczą dotyczącą chemioterapii w przypadku sepsy neutropenicznej” pielęgniarce zajmującej się segregacją i poproś o natychmiastowe umieszczenie w izolowanym pomieszczeniu badawczym.
9. Sprawdź, czy nie występują cztery pozostałe poważne stany nagłe onkologiczne. Przygotowując się do transportu, szybko wykonaj badania pod kątem złośliwego ucisku rdzenia kręgowego (nowy ból pleców z osłabieniem nóg, drętwieniem lub problemami z pęcherzem), zespołu żyły głównej górnej (SVC) (obrzęk twarzy/szyi i duszność), zespołu lizy guza (skurcze mięśni, ciemny/brak moczu, kołatanie serca w ciągu kilku dni od rozpoczęcia chemioterapia) i hiperkalcemia nowotworowa (skrajne pragnienie, częste oddawanie moczu, zaparcia i splątanie).

Drzewo decyzji kryzysowych dotyczących segregacji awaryjnej i leczenia raka¶

Skorzystaj z tego schematu klinicznego, aby ocenić ostry objaw u pacjenta poddawanego aktywnemu leczeniu nowotworu lub w ciągu 6 tygodni chemioterapii.

flowchart TD
    Start["U pacjenta chorego na nowotwór poddawanego chemioterapii, immunoterapii lub radioterapii występują ostre objawy"] --> SepsisFlags{"Krok 1: Sprawdź natychmiastowe sygnały ostrzegawcze dotyczące wstrząsu septycznego/kryzysu<br/>1. Drżące dreszcze (zesztywnienie), nawet bez wysokiej temperatury?<br/>2. Hipotermia: temperatura < 36,0°C (96,8°F)?<br/>3. Zawroty głowy, omdlenia, dezorientacja lub niewyraźna mowa?<br/>4. Duszność, przyspieszony oddech lub ból w klatce piersiowej?<br/>5. Zaczerwienienie, ropa lub ból w miejscu linii Port-a-Cath / PICC / Hickman?"}

    SepsisFlags -->|"TAK: dowolny 1 obecny"| Call911["KRYTYCZNA SEPSA / KRYZYS ONKOLOGICZNY:<br/>1. Natychmiast zadzwoń pod numer 911 / 112 / 999 i wezwij pogotowie<br/>2. Ogłoś „chemioterapię w przebiegu sepsy neutropenicznej, stan nagły”<br/>3. Egzekwuj docelowy czas podawania antybiotyku od drzwi do kroplówki w ciągu 60 minut<br/>4. Leż płasko (lub pionowo, jeśli brakuje Ci tchu); organizacja non-profit"]

    SepsisFlags -->|"NIE"| TempCheck{"Krok 2: Sprawdź temperaturę w jamie ustnej<br/>(NIGDY nie używaj termometru doodbytniczego)<br/>Czy temperatura wynosi >= 38,3°C (101,0°F) RAZ<br/>LUB >= 38,0°C (100,4°F) przez 1 godzinę?"}

    TempCheck -->|"TAK: Osiągnięto próg gorączki"| NeutFever["NAGŁY WYBÓR GORĄCZKI NEUTROPENICZNEJ:<br/>1. NIE podawać Tylenolu/paracetamolu, ibuprofenu ani aspiryny<br/>2. Zadzwoń TERAZ na całodobową linię segregacji onkologicznej podczas wylotu<br/>3. Załóż maskę na pacjenta; udaj się TERAZ na oddział ratunkowy<br/>4. Pokaż kartę ostrzeżeń o chemioterapii podczas segregacji: poproś o izolację +<br/> Posiew krwi (port + urządzenie peryferyjne) i antybiotyki dożylne < 60 minut"]

    TempCheck -->|"NIE: Żadnych objawów gorączki ani sepsy"| OncEmerg{"Krok 3: Sprawdź nagłe przypadki raka strukturalnego i metabolicznego:<br/>A. Nowy ból pleców/szyi + osłabienie nóg, drętwienie lub zmiany w pęcherzu?<br/>B. Opuchnięta twarz/szyja/ramiona + kaszel/duszność nasilające się w pozycji leżącej?<br/>C. Niedawna chemia (1-7 dni) + skurcze, nudności, ciemny mocz?<br/>D. Ekstremalne pragnienie, dezorientacja, zaparcia, ból kości?"}

    OncEmerg -->|"Odp.: Ból pleców + objawy neurologiczne"| MSCC["PODEJRZEWANY ZŁOŚLIWY UCISK RDZENIA KRĘGOWEGO:<br/>Nagłe badanie rezonansem magnetycznym kręgosłupa + deksametazon dożylnie w dużej dawce TERAZ"]

    OncEmerg -->|"B: Obrzęk twarzy/szyi + duszność"| SVCS["PODEJRZEWANY ZESPÓŁ ŻYŁY GŁÓWNEJ GŁÓWNEJ (SVC):<br/>Usiądź prosto (45-90 stopni); Awaryjna tomografia klatki piersiowej + opieka onkologiczna"]

    OncEmerg -->|"C lub D: Kryzys metaboliczny"| Metabolic["PODEJRZEWANE ROZLIZCIE GUZU LUB HIPERKALCEMIA:<br/>Oddział ratunkowy TERAZ w celu wykonania EKG, elektrolitów i płynów dożylnych"]

Część 1: Zrozumienie gorączki neutropenicznej i okna zagrożenia „Nadir”.¶

1. Co to jest „bezwzględna liczba neutrofilów” (ANC) i nadir chemioterapii?¶

Białe krwinki (leukocyty) obejmują kilka typów komórek, ale neutrofile są głównymi komórkami zabijającymi bakterie. Lekarze obliczają Absolutną liczbę neutrofilów (ANC), mnożąc całkowitą liczbę białych krwinek przez odsetek segmentowanych neutrofili („seg”) i niedojrzałych prążków: - Normalny zdrowy ANC: 1500\text{ do }8000\text{ komórek na mikrolitr }(\mu\text{L})$ (lub 1,5\(\text{ do }8,0 \times 10^9/\text{L}\)). - Neutropenia: ANC poniżej \(1500\text{komórki}/\mu\text{L}\) (\(<1,5 \times 10^9/\text{L}\)). - Ciężka neutropenia (wysokie ryzyko gorączki): ANC poniżej \(500\text{cells}/\mu\text{L}\) (\(<0,5 \times 10^9/\text{L}\)) lub poniżej \(1000\text{cells}/\mu\text{L}\), oczekuje się, że w ciągu następnych 48 godzin spadnie poniżej 500 \(. - **Głęboka neutropenia (skrajne ryzyko):** ANC poniżej **\)100\text{ komórek}/\mu\text{L}\(** (\)<0,1 \times 10^9/\text{L}$), częsta podczas indukcji ostrej białaczki lub przeszczepu komórek macierzystych.

Kiedy pojawia się „Nadir”? Po podaniu standardowego cyklu chemioterapii dożylnej pierwszego dnia, neutrofile już krążące we krwi żyją przez kilka dni, podczas gdy fabryka szpiku kostnego zostaje chwilowo ogłuszona. W związku z tym liczba białych krwinek osiąga najniższy poziom (nadir) zazwyczaj pomiędzy dniem 7 a dniem 14 po chemioterapii (chociaż może wystąpić w dowolnym momencie podczas codziennych doustnych terapii celowanych, radioterapii lub nowotworów hematologicznych, takich jak białaczka, chłoniak i szpiczak mnogi).

2. Dlaczego infekcje wydają się całkowicie niewidoczne, gdy nie ma żadnych neutrofili¶

U osoby z prawidłowym układem odpornościowym infekcja jest oczywista, ponieważ miliony neutrofilów pędzą w to miejsce i umierają, tworząc gęstą żółtą ropę, czerwoną, opuchniętą skórę, bolesny wysięk z gardła lub gęste białe plamy na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej: - Brak neutrofili = brak ropy i brak klasycznych objawów: U pacjenta z ciężką neutropenią: - Śmiertelne bakteryjne zapalenie płuc może powodować zero kaszlu, brak flegmy i całkowicie czyste prześwietlenie klatki piersiowej, wykazujące jedynie gorączkę i nieznacznie przyspieszony oddech. - Ciężka infekcja dróg moczowych (urosepsa) może powodować zero pieczenia podczas oddawania moczu i wykazywać zero białych krwinek (romocz) na wskaźniku poziomu moczu, objawiając się jedynie gorączką. - Śmiertelne zapalenie skóry lub tkanki łącznej wokół odbytu wokół odbytu lub centralnego portu żylnego może objawiać się zero ropy lub płynnym ropniem, objawiającym się jedynie subtelnym ciepłem, lekkim zaróżowieniem lub miejscową tkliwością i gorączką. - Ostrzeżenie dotyczące kortykosteroidów maskujących gorączkę: Wielu pacjentów chorych na raka przyjmuje codziennie lub co tydzień deksametazon lub prednizon (w leczeniu obrzęku mózgu, chłoniaka, szpiczaka mnogiego, skutków ubocznych immunoterapii lub nudności). Kortykosteroidy silnie tłumią termostat podwzgórza mózgu. Pacjent przyjmujący deksametazon może mieć pełnoobjawową posocznicę neutropeniczną krwi z prawidłową temperaturą wynoszącą 37,0^\circ\text{C}$ (98,6\(\circ\text{F}\)). U pacjentów przyjmujących sterydy należy zwracać uwagę na dreszcze, nagłe wyczerpanie, łagodne splątanie, zawroty głowy, szybkie bicie serca lub spadek temperatury poniżej 36,0^\circ\text{C}$ (96,8 \(^\circ\text{F}\)).

3. Zasada „60-minutowej antybiotykoterapii od drzwi do igły”¶

Gdy bakterie dostaną się do krwiobiegu pacjenta bez neutrofili (często pałeczki Gram-ujemne, takie jak Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae lub Pseudomonas aeruginosa, przemieszczające się przez uszkodzone przez chemioterapię owrzodzenia jamy ustnej [zapalenie błony śluzowej] lub błonę śluzową jelit lub Gram-dodatnie ziarniaki, takie jak Staphylococcus i Streptococcus z cewników do żyły centralnej), śmiertelność gwałtownie wzrasta z każdą godziną opóźnienia. - Międzynarodowy mandat szpitalny: Wytyczne ASCO, IDSA, ESMO, Surviving Sepsis Campaign i brytyjskiego NICE (CG151) nakazują, aby każdy oddział ratunkowy podawał pierwszą dawkę empirycznego antypseudomonalnego dożylnego antybiotyku beta-laktamowego (takiego jak cefepim, piperacylina-tazobaktam [Zosyn/Tazocin] lub meropenem) w ciągu 60 minut od momentu przekroczenia przez pacjenta drzwi szpitala, bez czekania na wynik laboratoryjnego badania liczby białych krwinek (CBC), jeśli podejrzewa się neutropenię. - Co dzieje się w ciągu pierwszych 60 minut: Pielęgniarki natychmiast pobierają dwa zestawy posiewów krwi (jeden zestaw pobierany przez każde światło wszczepionego port-a-Cath, linię PICC lub cewnik Hickmana pacjenta i jeden zestaw pobierany z obwodowej żyły ramienia), pobierają pełną morfologię krwi (CBC z różnicą), panel metaboliczny i poziom mleczanu we krwi, a natychmiast po pobraniu krwi należy odłożyć antybiotyk dożylny. - Segregacja pacjentów wysokiego ryzyka w porównaniu z niskim ryzykiem (wynik MASCC): Po wykorzystaniu początkowej dożylnej dawki antybiotyku onkolodzy i lekarze medycyny ratunkowej obliczają wskaźnik ryzyka Międzynarodowego Stowarzyszenia Opieki Wspomagającej w Raku (MASCC) i wynik CISNE w celu ustalenia, czy pacjent musi pozostać w izolatce szpitalnej (obowiązkowe w przypadku białaczki, przeszczepu komórek macierzystych, niskiego ciśnienia krwi, zapalenia płuc, bólu brzucha, dezorientacji lub ciężkiego zapalenia błon śluzowych) lub może przejść na ściśle monitorowaną terapię.

Część 2: Rozpoznawanie pięciu innych nagłych przypadków onkologicznych zagrażających życiu¶

Nawet jeśli pacjent chory na raka nie ma gorączki, aktywny nowotwór złośliwy, a nowoczesne metody leczenia raka (chemioterapia, radioterapia i inhibitory punktów kontrolnych układu odpornościowego) mogą wywołać pięć specyficznych kryzysów strukturalnych lub metabolicznych wymagających natychmiastowej opieki na oddziale ratunkowym:

Opieka przedszpitalna krok po kroku w przygotowaniu do przyjęcia na oddział ratunkowy¶

Krok 1: Jak bezpiecznie zmierzyć dokładną temperaturę u pacjenta poddanego chemioterapii¶

1. Użyj cyfrowego termometru doustnego (pod językiem), bębenkowego (ucha) lub tętnicy skroniowej (na czoło).
2. Jeśli pacjent właśnie wypił gorącą herbatę lub wodę z lodem, odczekaj 15 do 20 minut przed pomiarem temperatury w jamie ustnej, aby odczyt nie został fałszywie zmieniony.
3. Ściśle zabronione: nigdy nie używaj termometru doodbytniczego.
4. Chemioterapia uszkadza szybko dzielące się komórki błony śluzowej wyścielającej cały przewód pokarmowy od jamy ustnej do odbytu (zapalenie błony śluzowej). Wciśnięcie twardej końcówki termometru (lub czopka, lewatywy lub tamponu) do odbytnicy może spowodować mikroskopijne rozdarcie delikatnej wyściółki odbytnicy, umożliwiając miliony E. coli i beztlenowych bakterii jelitowych do natychmiastowego dostania się do krwioobiegu (bakteremia) i wywołania niebezpiecznego ropnia okołoodbytniczego lub niekontrolowanego krwawienia w przypadku niskiego poziomu płytek krwi (małopłytkowość).

Krok 2: Sprawdź miejsca wejścia infekcji „ukrytej piątki”.¶

Rozmawiając z pielęgniarką zajmującą się segregacją onkologiczną lub czekając na transport, sprawdź wizualnie te pięć miejsc (nigdy nie ściskaj, nie uciskaj ani nie szturchaj żadnego bólu) i opisz, co widzisz: 1. Urządzenie centralnego dostępu żylnego (Port-a-Cath, linia PICC lub cewnik tunelowy Hickmana): Przyjrzyj się skórze nad portem klatki piersiowej lub linią PICC na ramieniu, nie odrywając sterylnego przezroczystego opatrunku. Czy wzdłuż toru tunelu występuje zaczerwienienie, obrzęk, uczucie ciepła, tkliwość lub żółta skorupa? Czy gorączka lub dreszcze zaczęły się w ciągu 30-60 minut po przepłukaniu lub użyciu portu? (Klasyczny objaw skolonizowanego światła cewnika; personel szpitala musi pobrać posiew krwi z portu przed podjęciem decyzji o leczeniu.) 2. Usta, dziąsła i gardło (zapalenie błony śluzowej jamy ustnej): Świeć latarką telefonu w jamie ustnej. Czy występują bolesne czerwone wrzody, białe plamy przypominające twaróg (pleśniawki/kandydoza), krwawiące dziąsła lub trudności w połykaniu płynów? 3. Płuca i oddychanie: Policz, ile oddechów pacjent bierze w ciągu 60 sekund w stanie spoczynku (częstość oddechów powyżej 20 do 22 oddechów na minutę jest wczesnym sygnałem ostrzegawczym posocznicy lub zapalenia płuc nawet bez kaszlu) i sprawdź pulsoksymetr na palcu, jeśli jest dostępny. 4. Brzuch i okolice okołoodbytnicze: Zapytaj pacjenta, czy odczuwa ból po prawej stronie brzucha (**zapalenie typu **) lub jakikolwiek ból, pieczenie lub tkliwość wokół odbytu lub kości ogonowej podczas siadania lub oddawania stolca (zapalenie tkanki łącznej okołoodbytowej jest częstym, ukrytym źródłem zagrażającej życiu posocznicy Gram-ujemnej i beztlenowej u pacjentów z neutropenią). 5. Mocz i skóra: Zapytaj, czy oddawanie moczu jest nieprzyjemne, jest mętne lub różowe albo czy jego objętość drastycznie spadła w ciągu ostatnich 12 godzin.

Krok 3: Równoczesne leczenie małopłytkowości (niskiej liczby płytek krwi).¶

Ponieważ chemioterapia powoduje supresję całego szpiku kostnego, u pacjenta z małą liczbą białych krwinek (neutropenią) bardzo często występuje niebezpiecznie niska liczba płytek krwi (trombocytopenia, szczególnie gdy liczba płytek krwi spada poniżej 10 000 \(\text{ do }20 000/\mu\text{L}\)) dokładnie w tym samym czasie: - Sprawdź skórę goleni, kostek i przedramion pod kątem drobnych, punktowych czerwonych lub fioletowych kropek, które nie bledną po naciśnięciu (wybroczyny), niewyjaśnionych ciemnych siniaków (wybroczyny) lub pęcherzy krwi w jamie ustnej (mokra plamica). - Jeśli pacjentowi występuje krwawienie z nosa lub dziąseł i towarzyszy mu gorączka, należy go posadzić w pozycji pionowej, pochylając się do przodu, i przez 20 minut ściskać miękki dolny nos (patrz krwawienia z nosa) i natychmiast powiadom pogotowie, ponieważ może być konieczna pilna transfuzja płytek krwi wraz z antybiotykami dożylnymi.

Krok 4: Specjalne ostrzeżenie dla pacjentów z komórkami CAR-T i przeciwciałami dwuswoistymi (CRS i ICANS)¶

Jeśli pacjent niedawno otrzymał terapię komórkami T CAR-T (terapia chimerycznym receptorem antygenu komórkami T) lub bispecyficzne przeciwciało angażujące komórki T w leczeniu białaczki, chłoniaka lub szpiczaka mnogiego w ciągu ostatnich 4 tygodni, nagła gorączka ma dwie jednoczesne przyczyny zagrażające życiu: 1. Neutropeniczna posocznica bakteryjna (wymagająca natychmiastowej 60-minutowej antybiotykoterapii dożylnej), ORAZ 2. Zespół uwalniania cytokin (CRS) i zespół neurotoksyczności związanej z komórkami efektorowymi układu odpornościowego (ICANS): Masywna aktywacja układu odpornościowego powodująca wysoką gorączkę (\(>38,0^\circ\text{C}\) do 40,5\(\circ\text{C}\)), spadek ciśnienia krwi, niski poziom tlenu i nagłe zmiany neurologiczne (drżenia, zmiany pisma ręcznego, trudności w znajdowaniu słów, dezorientację lub drgawki). - Działanie obowiązkowe: Zawsze okazuj pacjentowi CAR-T / kartę BiSpecific Wallet Card podczas segregacji w nagłych przypadkach; oprócz antybiotyków dożylnych o szerokim spektrum działania, pacjenci ci wymagają pilnego podania antagonisty receptora interleukiny-6 tocilizumabu i/lub kortykosteroidów w porozumieniu z ośrodkiem terapii komórkowej.

Dokładny skrypt komunikacji dla numerów 911 / 112 / 999 i segregacji awaryjnej¶

Badania pokazują, że pacjenci z rakiem neutropenicznym często spotykają się z niebezpiecznymi opóźnieniami w zatłoczonych poczekalniach na izbach przyjęć, chyba że pacjent lub członek rodziny przy pierwszym kontakcie wypowie kliniczne słowa „Chemioterapia neutropeniczna sepsa: 60-minutowe okno antybiotykowe”. Użyj tego skryptu słowo w słowo:

• Dzwoniąc pod numer 911 / 112 / 999 (jeśli występują dreszcze, zawroty głowy, duszność lub dezorientacja):

  „Potrzebuję ambulansu pod adres [dokładny adres] w związku z podejrzeniem sepsy neutropenicznej. Pacjent to [wiek] roczny [mężczyzna/kobieta] przechodzący chemioterapię z powodu [rodzaju raka], ostatni wlew chemioterapii w dniu [data, X dni temu]. [On/Ona] ma temperaturę [X stopni Celsjusza/Fahrenheita], której towarzyszą [dreszcze / zawroty głowy / duszność / dezorientacja] i ma wszczepioną [klatkę piersiową Linia Port-a-Cath / ramię PICC]. NIE podaliśmy żadnego Tylenolu ani ibuprofenu.

• Podchodząc do stanowiska segregacyjnego oddziału ratunkowego (w przypadku przyjazdu samochodem):

  „Ten pacjent jest leczony aktywną chemioterapią (dzień [X] po infuzji, w oknie nadiru) i ma gorączkę neutropeniczną wynoszącą [X,X°C / XXX,X°F]. Oto [jego] Karta ostrzeżeń o posocznicy neutropenicznej onkologii. Zgodnie z wytycznymi ASCO, IDSA i NICE [on/ona] wymaga natychmiastowej izolacji ochronnej, posiewów krwi obwodowej i Port-a-Cath oraz pierwsza dawka dożylna antybiotyków o szerokim spektrum działania w ciągu 60 minut od segregacji.”

• Jeśli pacjent przyjmuje immunoterapię (inhibitory punktu kontrolnego, takie jak Pembrolizumab/Keytruda, Niwolumab/Opdivo lub Ipilimumab/Yervoy):

  • „Ważna uwaga dotycząca selekcji: Ten pacjent otrzymuje immunoterapię przeciwnowotworową ([nazwa leku]), a nie tylko tradycyjną chemioterapię. Jego objawami mogą być zdarzenie niepożądane pochodzenia immunologicznego (irAE), takie jak autoimmunologiczne zapalenie płuc, zapalenie okrężnicy, zapalenie mięśnia sercowego lub przełom nadnerczowy, co wymaga natychmiastowej konsultacji onkologicznej w celu uzyskania kortykosteroidów w dużych dawkach oprócz wykluczenia infekcji.”*

Co zabrać w 2 minuty do torby Go-Bag dla oddziału ratunkowego¶

• Karta ostrzeżeń portfela chemioterapii/immunoterapii pacjenta (pokazuje dokładny schemat leczenia, datę ostatniego cyklu, całodobowy numer pagera/telefonu onkologa i typ portu).
• Karta identyfikacyjna Port-a-Cath lub breloczek do portu z możliwością wstrzykiwania energii (informuje pielęgniarki pogotowia ratunkowego, czy port na klatkę piersiową umożliwia wstrzykiwanie zasilania w celu uzyskania kontrastu tomografii komputerowej i jaki rozmiar igły Hubera [¾\text{-inch}$ vs. 1\text{-inch}$] pasuje do portu).
• Krem znieczulający (krem z lidokainą/prylokainą EMLA) jeśli przepisano: nałożenie odrobiny przepisanego kremu znieczulającego na klatkę piersiową Port-a-Cath owiniętą folią podczas jazdy samochodem do szpitala powoduje drętwienie skóry w ciągu 30 minut, dzięki czemu dostęp do portu z igłą Hubera jest bezbolesny.
• Wszystkie aktualnie stosowane leki domowe (szczególnie wszelkie antybiotyki profilaktyczne, takie jak lewofloksacyna lub trimetoprim-sulfametoksazol, leki przeciwgrzybicze, takie jak flukonazol/pozakonazol, leki przeciwwirusowe, takie jak acyklowir, zastrzyki z czynnikiem wzrostu, takie jak pegfilgrastym [Neulasta] lub filgrastym [Neupogen] i leki rozrzedzające krew).
• Ładowarka do telefonu i czysta, zapasowa maska.

Codzienne zapobieganie infekcjom podczas Nadiru chemioterapii (dni 7 do 14)¶

Chociaż żadne środki ostrożności nie zapobiegną w 100% wystąpieniu gorączki neutropenicznej (ponieważ większość infekcji pochodzi z prawidłowej flory przewodu pokarmowego pacjenta), przestrzeganie tych zasad opartych na dowodach w dni o małej liczbie dni zmniejsza liczbę możliwych do uniknięcia hospitalizacji: 1. Pielęgnacja jamy ustnej (zapobieganie przedostawaniu się zapalenia błony śluzowej): Płucz usta 4 razy dziennie (po każdym posiłku i przed snem) łagodnym roztworem ½\text{łyżeczka}$ soli i ½\text{łyżeczka}$ sody oczyszczonej (wodorowęglanu sodu) rozpuszczonych w 240\(\text{ml}\) (8\(\text{ uncji}\)) ciepłej wody. Używaj ultramiękkiej szczoteczki do zębów i unikaj dostępnych w handlu płynów do płukania jamy ustnej na bazie alkoholu, które wysuszają i powodują pękanie błony śluzowej jamy ustnej. 2. Zapobieganie zaparciom i szczelinom odbytu: Chemioterapia i leki przeciw nudnościom (takie jak ondansetron/Zofran) powodują ciężkie zaparcia. Wysiłek związany z oddaniem twardego stolca rozdziera delikatną wyściółkę odbytu (szczelinę odbytu), tworząc bezpośredni portal dla bakterii jelitowych przedostających się do krwi. Należy wcześnie przyjąć zalecane przez onkologa doustne środki zmiękczające stolec/przeczyszczające, pić dużo płynów i nigdy nie stosować czopków doodbytniczych ani lewatyw. 3. Żywność i higiena rąk: Przed jedzeniem i po skorzystaniu z łazienki myj ręce mydłem i ciepłą wodą przez 20 sekund. Dokładnie gotuj wszystkie mięsa, drób, ryby i jajka do bezpiecznej temperatury wewnętrznej, dokładnie myj surowe owoce i warzywa i unikaj niepasteryzowanego nabiału, surowych kiełków, surowych skorupiaków/sushi i potraw w formie bufetu przetrzymywanych w temperaturze pokojowej. 4. Zrozumieć ból kości pegfilgrastymu (Neulasta) a prawdziwą gorączkę: Wielu pacjentów otrzymuje zastrzyk wzmacniający liczbę białych krwinek (pegfilgrastym lub filgrastym, G-CSF) 24 godziny po chemioterapii. Ponieważ szpik kostny szybko wytwarza nowe neutrofile w ciągu następnych 2 do 5 dni, pacjenci często odczuwają głęboki ból bioder, mostka i dolnej części pleców (często łagodzony przez loratadynę [Claritin], jeśli został zatwierdzony przez onkologa). Nigdy jednak nie zakładaj, że gorączka wynosząca 38,0^\circ\text{C}$ (100,4^\circ\text{F}$) lub wyższa to „właśnie po zastrzyku Neulasta”: zawsze sprawdzaj swoją temperaturę i w przypadku jakiejkolwiek gorączki natychmiast skontaktuj się z onkologiem.

Często zadawane pytania¶

Dlaczego przyjmowanie Tylenolu (acetaminofenu / paracetamolu) lub ibuprofenu na łagodną gorączkę lub ból głowy jest tak niebezpieczne podczas chemioterapii?¶

Kiedy chemioterapia obniża liczbę białych krwinek (neutrofili), organizm nie może wytwarzać ropy, zaczerwienienia ani miejscowego obrzęku w przypadku inwazji bakterii, więc rosnąca gorączka jest często JEDYNYM sygnałem ostrzegawczym, że rozpoczęła się zagrażająca życiu infekcja krwi. Zażywanie acetaminofenu, paracetamolu, ibuprofenu lub aspiryny sztucznie obniża temperaturę na kilka godzin i ukrywa ten znak ostrzegawczy, podczas gdy bakterie szybko namnażają się we krwi. Nigdy nie przyjmuj żadnych leków obniżających gorączkę podczas chemioterapii bez uprzedniego sprawdzenia temperatury i uzyskania wyraźnej zgody od zespołu onkologicznego.

Jaki dokładny odczyt termometru liczy się jako nagły przypadek medyczny podczas chemioterapii?¶

Zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi onkologicznymi (ASCO, IDSA i ESMO) stan nagły związany z gorączką neutropeniczną to każda pojedyncza temperatura w jamie ustnej wynosząca 38,3°C (101,0°F) lub wyższa LUB temperatura w jamie ustnej wynosząca 38,0°C (100,4°F) lub wyższa, która utrzymuje się przez 1 pełną godzinę (wiele szpitali NHS w Wielkiej Brytanii stosuje jeszcze bardziej rygorystyczną zasadę pojedynczego odczytu wynoszącą 38,0°C/ 100,4°F). Ponadto, jeśli u pacjenta poddanego chemioterapii występują dreszcze, zawroty głowy, dezorientacja, duszność lub nienormalnie NISKA temperatura poniżej 36,0°C (96,8°F), jest to natychmiastowy stan nagły, nawet jeśli termometr nie wskazuje wysokiego poziomu.

Dlaczego wytyczne dotyczące sytuacji awaryjnych zabraniają stosowania termometru doodbytniczego lub czopka doodbytniczego u pacjenta poddanego chemioterapii?¶

Chemioterapia rozrzedza i osłabia delikatną błonę śluzową wyścielającą odbytnicę i jelita, jednocześnie obniżając poziom zarówno białych krwinek, jak i płytek krwi, które zwalczają infekcje. Założenie termometru doodbytniczego, czopka lub lewatywy może z łatwością zarysować lub rozerwać delikatną ścianę odbytnicy, wprowadzając miliony bakterii jelitowych bezpośrednio do krwiobiegu (powodując śmiertelną posocznicę Gram-ujemną) i powodując ciężkie krwawienie z odbytu.

Dlaczego ból pleców u pacjenta chorego na nowotwór wymaga pilnego sprawdzenia ucisku rdzenia kręgowego?¶

Wiele powszechnych nowotworów (zwłaszcza piersi, prostaty, płuc, nerek i szpiczaka mnogiego) może rozprzestrzenić się na kości kręgosłupa. Jeśli złogi nowotworowe wrosną do kanału kręgowego, pierwszym objawem u ponad 90 procent pacjentów jest nowy lub nasilający się ból pleców lub szyi (klasycznie nasilony podczas leżenia w łóżku lub kaszlu) na kilka dni lub tygodni przed osłabieniem lub drętwieniem nóg. Wczesne wykrycie złośliwego ucisku rdzenia kręgowego za pomocą awaryjnego rezonansu magnetycznego i dożylnego podania dużej dawki deksametazonu, gdy pacjent może jeszcze chodzić, pozwala zachować jego zdolność chodzenia i utrzymania kontroli nad pęcherzem.

Sprawdzono źródła¶

• Amerykańskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej (ASCO) i Amerykańskie Towarzystwo Chorób Zakaźnych (IDSA, Stany Zjednoczone): Ambulatoryjne leczenie gorączki i neutropenii u dorosłych leczonych z powodu nowotworu: Aktualizacja wytycznych praktyki klinicznej ASCO i IDSA (Taplitz i wsp., Journal of Clinical Oncology) oraz Wytyczne praktyki klinicznej IDSA dotyczące stosowania środków przeciwdrobnoustrojowych u pacjentów z neutropenią i rakiem (Freifeld i in.).
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE, Wielka Brytania): Sepsa neutropeniczna: zapobieganie i leczenie u osób chorych na raka (Wytyczne kliniczne NICE CG151, nakaz „od wejścia do antybiotyku w ciągu 60 minut”) oraz Ucisk rdzenia kręgowego z przerzutami u dorosłych: ocena ryzyka, diagnostyka i leczenie (Wytyczne NICE NG234).
• Europejskie Towarzystwo Onkologii Medycznej (ESMO): Postępowanie w neutropenii z gorączką: Wytyczne praktyki klinicznej ESMO (Klastersky i wsp., Annals of Oncology) i Wytyczne ESMO dotyczące zarządzania toksycznością wynikającą z immunoterapii.
• Krajowa kompleksowa sieć ds. nowotworów (NCCN, Stany Zjednoczone): Wytyczne praktyki klinicznej NCCN w onkologii: zapobieganie i leczenie infekcji związanych z nowotworem oraz Postępowanie w przypadku toksyczności związanej z inhibitorami immunologicznych punktów kontrolnych.
• Towarzystwo Pielęgniarstwa Onkologicznego (ONS) i Brytyjskie Towarzystwo Pielęgniarstwa Onkologicznego (UKONS): Wytyczne dotyczące wstępnego postępowania w ostrej onkologii i zestaw narzędzi szybkiej oceny 24-godzinnej segregacji.

Powiązane przewodniki¶

• Rozpoznawanie sepsy i wstrząsu septycznego oraz reagowanie w sytuacjach awaryjnych
• Zespół ogona końskiego i ostre czerwone flagi ucisku rdzenia kręgowego
• Kryzys nadnerczowy i nagły zastrzyk w chorobie Addisona
• Zatorowość płucna i zakrzepica żył głębokich (DVT)
• Zagrażające życiu krwawienie podczas stosowania leków rozrzedzających krew lub w przypadku hemofilii