Neutropenická horečka během chemoterapie a naléhavých případů léčby rakoviny¶

Pro každého, kdo dostává chemoterapii, cílenou terapii kostní dřeně nebo transplantaci kmenových buněk, jednoduchá horečka nikdy není „jen nachlazení“: je to život ohrožující lékařská pohotovost zvaná febrilní neutropenie (neutropenická horečka). Chemoterapie ničí rychle se dělící bílé krvinky známé jako neutrofily, pěchotu v první linii těla proti bakteriím a plísním, zvláště během "nadir" okna (\(7\text{ až }14\text{ dní}\) po infuzi chemoterapie). Když počet neutrofilů klesne na nulu nebo blízko nule, neškodné bakterie přirozeně žijící v ústech, střevech nebo na kůži kolem centrálního žilního portu mohou napadnout krevní řečiště a zdvojnásobit se každých 20 minut, aniž by produkovaly hnis, zarudnutí nebo kašel. Pokud se neutropenická horečka neléčí doma i několik hodin, rychle progreduje do fulminantní sepse a septického šoku. Přežití závisí na ** pravidle „zlaté hodiny od dveří k antibiotiku“**: okamžitě se dostat na pohotovost, aby se intravenózně podávala širokospektrá antibiotika do 60 minut po třídění, a nikdy nemaskovat stoupající horečku volně prodejným acetaminofenem (paracetamolem) nebo ibuprofenem, než zavoláte onkologický tým.

Udělejte to teď¶

1. Okamžitě zkontrolujte orální (ústní) nebo bubínkovou/temporální teplotu a aplikujte přísné pravidlo \(38,3^\circ\text{C}\) (\(101,0^\circ\text{F}\)) / \(38,0^\circ\text{C}\) (100,4 $^\circ\text American Society of America of Clinics onfect Infectology). Podle USA (ASCO), European Society for Medical Oncology (ESMO) a UK NICE guidelines, Neutropenická horečka je definována jako:
2. Jedna orální teplota \(38,3^\circ\text{C}\) (\(101,0^\circ\text{F}\)) nebo vyšší, NEBO
3. Ústní teplota \(38,0^\circ\text{C}\) (100,4^\circ\text{F}$) nebo vyšší, která přetrvává po dobu 1 hodiny (nebo je měřena dvakrát s intervalem alespoň 1 hodiny).
4. (Poznámka: Mnoho britských trustů NHS a center pro rakovinu používá ještě přísnější práh pro jedno čtení \(38,0^\circ\text{C}\) [\(100,4^\circ\text{F}\)] jednou nebo \(37,5^\circ\text{C}\) [$99,5^\circ's 1hodinový interval od sebe dvakrát; práh.)
5. Pokud má pacient zimnici/zimnici, závratě, zmatenost, dušnost nebo nízký krevní tlak, okamžitě zavolejte na místní tísňovou linku. Vytočte 911 ve Spojených státech a Kanadě, 112 v celé Evropské unii, 999 ve Spojeném království nebo si prohlédněte všechny tísňová čísla pokud má pacient třesavku (zimnici), cítí se na omdlení, když stojí, má rychlý srdeční tep (\(>100\text{ bpm}\)), má systolický krevní tlak pod \(100\text{ mmHg}\) nebo vypadá bledě, skvrnitě nebo zmateně, i když jeho teploměr ukazuje normální nebo abnormálně nízký (\(^0\text{bpm}\). \(<96,8^\circ\text{F}\)), protože studená sepse je nejnebezpečnější formou septického šoku.
6. Pokud se teplota stabilizuje, okamžitě zavolejte na 24hodinovou onkologickou linku a jděte rovnou na pohotovost. Nečekejte do ranních ordinačních hodin. Požádejte někoho, aby pacienta okamžitě odvezl do nemocnice, a požádejte přivolaného onkologa, aby předem zavolal na třídící pult na pohotovosti, aby krevní kultivace a intravenózní antibiotika byly po příjezdu připraveny.
7. NEPODÁVEJTE žádné pilulky na snížení horečky (žádný acetaminofen, paracetamol, ibuprofen nebo aspirin) a nikdy nepoužívejte rektální teploměr. Změřte teplotu pod jazykem (orálně) nebo pod paží (axilární; všimněte si, že hodnoty v axile jsou zhruba \(0,5^\circ\)text{9}nižší než C}$} [\(0circ] údaj v podpaží **\)37,8^\circ\text{C}$ [\(100,0^\circ\text{F}\)]** se rovná orální horečce).
8. Nasaďte pacientovi těsně přiléhající chirurgickou nebo respirátorovou masku N95/FFP2, než vejdete do čekárny urgentního příjmu. Protože neutropenický pacient má prakticky nulovou imunitní obranu, sedět bez masky v přeplněné pohotovostní čekárně vedle kašlajících pacientů je nebezpečné. Okamžitě předložte svou "kartu s upozorněním na neutropenickou sepsi při chemoterapii" třídící sestře a požádejte o okamžité umístění do izolované vyšetřovací místnosti.
9. Zkontrolujte další čtyři závažné onkologické mimořádné události. Při přípravě na převoz rychle zkontrolujte Maligní komprese míchy (nové bolesti zad se slabostí nohou, necitlivost nebo potíže s močovým měchýřem), Syndrom horní duté žíly (SVC) (otok obličeje/krku a dušnost), Syndrom nádorová lymfa, lymfatická lymfa palpitace během dnů po zahájení chemoterapie) a Hyperkalcémie z malignity (extrémní žízeň, časté močení, zácpa a zmatenost).

Krizový rozhodovací strom krizového třídění a léčby rakoviny¶

Použijte tento klinický vývojový diagram k hodnocení jakéhokoli akutního symptomu u pacienta podstupujícího aktivní léčbu rakoviny nebo během 6 týdnů po chemoterapii.

flowchart TD
    Start["U pacienta s rakovinou na chemoterapii, imunoterapii<br/>nebo ozařování se rozvinou akutní příznaky"] --> SepsisFlags{"Krok 1: Zkontrolujte okamžitý septický šok / krizové červené vlajky<br/>1. Třesoucí se zimnice (zimnice), i bez vysoké teploty?<br/>2. Hypotermie: Teplota < 36,0 °C (96,8 °F)?<br/>3. Závratě, mdloby, zmatenost nebo nezřetelná řeč?<br/>4. Dušnost, zrychlené dýchání nebo bolest na hrudi?<br/>5. Zarudnutí, hnis nebo bolest na linii Port-a-Cath / PICC / Hickman?"}

    SepsisFlags -->|"ANO: Jakýkoli 1 přítomen"| Call911["KRITICKÁ ONKOLOGICKÁ SEPSE / KRIZE:<br/>1. Volejte 911 / 112 / 999 Okamžitě záchranku<br/>2. Vyhlásit „nouzovou situaci při chemoterapii neutropenické sepse“<br/>3. Prosadit 60minutový antibiotický cíl od dveří k IV<br/>4. Zůstaňte ležet naplocho (nebo vzpřímeně, pokud dušujete); NPO"]

    SepsisFlags -->|"NE"| TempCheck{"Krok 2: Zkontrolujte orální teplotu<br/>(NIKDY nepoužívejte rektální teploměr)<br/>Je teplota >= 38,3 °C (101,0 °F) JEDNOU<br/>NEBO >= 38,0 °C (100,4 °F) po dobu 1 hodiny?"}

    TempCheck -->|"ANO: Splněna prahová hodnota horečky"| NeutFever["NOUZE PRO NEUTROPENICKÁ HOREČKA:<br/>1. NEPODÁVEJTE Tylenol/paracetamol, ibuprofen nebo aspirin<br/>2. Zavolejte na 24hodinovou onkologickou linku třídění HNED při odletu<br/>3. Nasaďte pacientovi masku; přejděte na pohotovostní oddělení NYNÍ<br/>4. Ukažte kartu s upozorněním na chemoterapii při třídění: požádejte o izolaci +<br/> krevní kultury (port + periferie) a IV antibiotika < 60 minut"]

    TempCheck -->|"NE: Žádné známky horečky nebo sepse"| OncEmerg{"Krok 3: Zkontrolujte mimořádné události týkající se strukturální a metabolické rakoviny:<br/>A. Nová bolest zad/šíje + slabost nohou, necitlivost nebo změna močového měchýře?<br/>B. Oteklý obličej/krk/paže + kašel/dušnost horší vleže?<br/>C. Nedávná chemoterapie (1-7 dní) + křeče, nevolnost, tmavá moč?<br/>D. Extrémní žízeň, zmatenost, zácpa, bolest kostí?"}

    OncEmerg -->|"A: Bolesti zad + neurologické příznaky"| MSCC["PODezření na MALIGNÍ KOMPRESE PÁCHY:<br/>Pohotovostní MRI páteře + vysoká dávka IV dexamethasonu HNED"]

    OncEmerg -->|"B: Otok obličeje/krku + dušnost"| SVCS["SYNDROM PODEZŘENÍ NA SUPERIOR VENA CAVA (SVC):<br/>Seďte vzpřímeně (45-90 stupňů); Pohotovostní CT hrudníku + onkologická péče"]

    OncEmerg -->|"C nebo D: Metabolická krize"| Metabolic["PODEZŘENÍ NA LÝZU NÁDORU NEBO HYPERKALCÉMII:<br/>Nyní pohotovostní oddělení pro EKG, elektrolyty a IV tekutiny"]

Část 1: Pochopení neutropenické horečky a okna „nadir“ nebezpečí¶

1. Co je "Absolutní počet neutrofilů" (ANC) a Chemo Nadir?¶

Bílé krvinky (leukocyty) zahrnují několik typů buněk, ale neutrofily jsou primární buňky zabíjející bakterie. Lékaři vypočítají Absolutní počet neutrofilů (ANC) vynásobením celkového počtu bílých krvinek procentem segmentovaných neutrofilů („segs“) a nezralých pásů: - Normální zdravý ANC: 1 500 \(\text{ až }8 000\text{ buněk na mikrolitr }(\mu\text{L})\) (nebo 1,5 \(\text{ až }8,0 \krát 10^9/\text{L}\)). - Neutropenie: ANC pod \(1,500\text{ cells}/\mu\text{L}\) (\(<1,5 \krát 10^9/\text{L}\)). - Silná neutropenie (riziko vysoké horečky): ANC pod \(500\text{ cells}/\mu\text{L}\) (\(<0,5 \krát 10^9/\text{L}\)), nebo pod \(1,000\text{ cells}/\mu\text{L}\) očekává se pokles pod \(500\) během příštích hodin. - Hluboká neutropenie (extrémní riziko): ANC pod \(100\text{ buňky}/\mu\text{L}\) (\(<0,1 \krát 10^9/\text{L}\)), běžná při indukci akutní leukémie nebo transplantaci kmenových buněk.

Kdy nastane „Nadir“? Po standardním cyklu nitrožilní chemoterapie v den 1 žijí neutrofily již cirkulující v krvi několik dní, zatímco továrna na kostní dřeň je dočasně omráčena. V důsledku toho počet bílých krvinek dosáhne svého nejnižšího bodu (nadir) typicky mezi dnem 7 a dnem 14 po chemoterapii (ačkoli k němu může dojít kdykoli během každodenní orální cílené terapie, ozařování nebo hematologických druhů rakoviny, jako je leukémie, lymfom a mnohočetný myelom).

2. Proč infekce vypadají úplně neviditelně, když máte nula neutrofilů¶

U člověka s normálním imunitním systémem je infekce zřejmá, protože miliony neutrofilů spěchají na místo a umírají, vytvářejí hustý žlutý hnis, červenou oteklou kůži, bolestivé výpotky v krku nebo husté bílé skvrny na rentgenovém snímku hrudníku: - Žádné neutrofily = žádný hnis a žádné klasické příznaky: U těžce neutropenického pacienta: - Smrtelná bakteriální pneumonie může způsobit nulový kašel, nulový hlen a zcela čistý rentgenový snímek hrudníku, který ukazuje pouze horečku a mírně zrychlené dýchání. - Závažná infekce močových cest (urosepse) může způsobit nulové pálení při močení a na měrce moči vykazovat nula bílých krvinek (pyurie), projevující se pouze horečkou. - Smrtelná kůže nebo perirektální celulitida kolem řitního otvoru nebo centrálního žilního portu může vykazovat nulový hnis nebo kolísavý absces, který se projevuje pouze jemným teplem, slabou růžovostí nebo lokalizovanou citlivostí spolu s horečkou. - Upozornění na kortikosteroidy maskující horečku: Mnoho pacientů s rakovinou užívá denně nebo týdně dexamethason nebo prednison (pro otoky mozku, lymfom, mnohočetný myelom, vedlejší účinky imunoterapie nebo nevolnost). Kortikosteroidy silně potlačují termostat mozkového hypotalamu. Pacient užívající dexamethason může mít plnou neutropenickou sepsi krevního řečiště s normální teplotou \(37,0^\circ\text{C}\) (\(98,6^\circ\text{F}\)). U pacientů užívajících steroidy sledujte místo toho třesavku (zimnici), náhlé vyčerpání, mírnou zmatenost, závrať $^ nebo 36% pokles teploty $0} (96,8 \(^\circ\text{F}\)).

3. „60minutové pravidlo antibiotik od dveří k jehle“¶

Jakmile se bakterie dostanou do krevního oběhu pacienta bez neutrofilů (často Gram-negativní tyčinky jako Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae nebo Pseudomonas aeruginosa, které se přemístí přes vředy v ústech poškozené chemoterapií [mukositida] nebo střevní výstelku nebo kokcik** jako grampozitivní* Streptokok z centrálních žilních katétrů), mortalita strmě stoupá s každou hodinou zpoždění. - Mezinárodní nemocniční mandát: Směrnice od ASCO, IDSA, ESMO, The Surviving Sepsis Campaign a UK NICE (CG151) nařizují, aby každé pohotovostní oddělení podalo první dávku empirického antipseudomonálního intravenózního beta-laktamového antibiotika (jako je cefepim, piperacilin-Zemotcintazobaktum) nebo do 60 minut od chvíle, kdy pacient vstoupí do dveří nemocnice, bez čekání, než se vrátí výsledek laboratorního počtu bílých krvinek (CBC), pokud je podezření na neutropenii. - Co se stane v těchto prvních 60 minutách: Sestry okamžitě odeberou dvě sady hemokultur (jedna sada se odebere každým lumenem pacientova implantovaného Port-a-Cath, PICC linka nebo Hickmanův katétr a jedna sada odebere z periferní žíly na paži), odeberou kompletní krevní obraz (CBC s diferenciálem), metabolický panel a krev ** a ihned po odběru krve** a **laktát IV. - Třídění s vysokým rizikem vs. s nízkým rizikem (skóre MASCC): Jakmile proběhne úvodní IV dávka antibiotika, onkologové a pohotovostní lékaři vypočítají Index rizika Mezinárodní asociace pro podpůrnou péči při rakovině (MASCC) a CISNE skóre, aby určili, zda pacient musí zůstat na lůžkovém oddělení pro izolaci krevního tlaku, pneumonii, transplantaci břicha a pneumonii bolest, zmatenost nebo závažná mukositida) nebo může přejít na pečlivě monitorovanou léčbu.

Část 2: Rozpoznání pěti dalších život ohrožujících onkologických mimořádných událostí¶

I když pacient s rakovinou nemá horečku, aktivní maligní onemocnění a moderní léčba rakoviny (chemoterapie, ozařování a inhibitory imunitního kontrolního bodu) mohou vyvolat pět specifických strukturálních nebo metabolických krizí, které vyžadují okamžitou péči pohotovostního oddělení:

Krok za krokem přednemocniční péče při přípravě na oddělení urgentního příjmu¶

Krok 1: Jak bezpečně změřit přesnou teplotu u pacienta s chemoterapií¶

1. Používejte digitální orální (pod jazyk), bubínkový (ušní) nebo temporální tepenný (čelo) teploměr.
2. Pokud pacient právě vypil horký čaj nebo ledovou vodu, počkejte 15 až 20 minut, než změříte orální teplotu, aby naměřené hodnoty nebyly falešně změněny.
3. Přísně zakázáno: Nikdy nepoužívejte rektální teploměr.
4. Chemoterapie poškozuje rychle se dělící slizniční buňky lemující celý gastrointestinální trakt od úst až po konečník (mukositida). Zatlačením hrotu tvrdého teploměru (nebo čípku, klystýru nebo tamponu) do konečníku může dojít k vytvoření mikroskopické trhliny v křehké výstelce konečníku, což umožní milionům E. coli a anaerobní střevní bakterie, aby se okamžitě dostaly do krevního oběhu (bakterémie) a spustily nebezpečný perirektální absces nebo nekontrolovatelné krvácení, pokud jsou krevní destičky nízké (trombocytopenie).

Krok 2: Prohlédněte si „skrytých pět“ míst vstupu infekce¶

Při rozhovoru s onkologickou sestrou nebo při čekání na převoz vizuálně zkontrolujte těchto pět míst (nikdy nemačkejte, nevytahujte ani nepichejte žádnou bolák) a nahlaste, co vidíte: 1. Zařízení pro centrální venózní přístup (Port-a-Cath, PICC linka nebo Hickmanův tunelový katétr): Podívejte se na kůži nad hrudním portem nebo linií PICC na paži, aniž byste odlepili sterilní průhledný obvaz. Je na trati tunelu nějaké zarudnutí, otok, teplo, citlivost nebo žlutá krusta? Začala horečka nebo třesavka během 30 až 60 minut po vypláchnutí nebo použití portu? (Klasický znak kolonizovaného lumenu katétru; nemocniční personál musí z portu odebrat krevní kultury než se rozhodne, jak s ním zacházet.) 2. Ústa, dásně a hrdlo (orální mukozitida): Posviťte do úst telefonem. Vyskytují se bolestivé červené vředy, bílé skvrny podobné tvarohu (soor/kandidóza), krvácení z dásní nebo potíže s polykáním tekutin? 3. Plíce a dýchání: Spočítejte, kolik dechů pacient udělá za 60 sekund v klidu (dechová frekvence nad 20 až 22 dechů za minutu je časným varovným příznakem sepse nebo zápalu plic i bez kašle) a zkontrolujte prstový pulzní oxymetr, pokud je k dispozici. 4. Břicho a perirektální oblast: Zeptejte se pacienta, zda má nějakou pravostrannou bolest břicha (tyflitida) nebo jakoukoli bolest, pálení nebo citlivost kolem konečníku nebo ocasní kosti při sezení nebo stolici (perianální celulitida je častým skrytým zdrojem život ohrožující gramnegativní a anaerobní sepse u neutropických pacientů). 5. Moč a kůže: Zeptejte se, zda je močení nepříjemné, vypadá zakalené nebo růžové, nebo se jeho objem za posledních 12 hodin dramaticky snížil.

Krok 3: Zvládejte trombocytopenii (nízký počet krevních destiček) současně¶

Protože chemoterapie potlačuje celou kostní dřeň, má pacient s nízkým počtem bílých krvinek (neutropenie) velmi často nebezpečně nízký počet krevních destiček (trombocytopenie, zvláště když krevní destičky klesnou pod 10 000 \(\text{ až }20 000/\mu\text{L}\)) ve stejnou dobu: - Zkontrolujte, zda na kůži bérců, kotníků a předloktí nejsou drobné červené nebo fialové tečky, které po stisknutí neblednou (petechie), nevysvětlitelné tmavé modřiny (ekchymózy) nebo krvavé puchýře v ústech (vlhká purpura). - Pokud má pacient krvácející z nosu nebo dásně spolu s horečkou, posaďte ho vzpřímeně nakloněný dopředu a 20 minut nepřetržitě svírejte měkký dolní nos (viz krvácení z nosu) a okamžitě informujte pohotovost, protože mohou potřebovat naléhavou transfuzi krevních destiček spolu s jejich IV antibiotiky.

Krok 4: Zvláštní nouzové upozornění pro pacienty s buňkami CAR-T a bispecifickými protilátkami (CRS a ICANS)¶

Pokud pacient v posledních 4 týdnech nedávno dostal CAR-T buněčnou terapii (terapii chimérickým antigenním receptorem T-buněk) nebo bispecifickou protilátku proti T-buňkám pro leukémii, lymfom nebo mnohočetný myelom, náhlá horečka má dvě současné život ohrožující příčiny: 1. Neutropenická bakteriální sepse (vyžadující okamžitá 60minutová IV antibiotika), A 2. Cytokine Release Syndrome (CRS) a Immune Effector Cell-Associated Neurotoxicity Syndrome (ICANS): Masivní aktivace imunitního systému, která způsobuje vysokou horečku (\(>38,0^\circ\text{C}\) až 40,5 \(^\circ\text{C}\)), pokles krevního tlaku, nízký obsah kyslíku a obtížné náhlé neurologické změny, zmatení slov, změny slov nebo hledání slov záchvaty). - Povinné opatření: Vždy okamžitě ukažte pacientovu CAR-T / Bispecific Wallet Card při nouzovém třídění; kromě širokospektrých IV antibiotik potřebují tito pacienti urgentní podání antagonisty receptoru interleukinu-6 tocilizumabu a/nebo kortikosteroidů v koordinaci s jejich centrem buněčné terapie.

Přesný komunikační skript pro 911 / 112 / 999 a Emergency Triage¶

Studie ukazují, že pacienti s neutropenickou rakovinou často trpí nebezpečnými zpožděními v přeplněných čekárnách na pohotovosti, pokud pacient nebo člen rodiny při prvním kontaktu neuvede klinická slova "Chemoterapeutická neutropenická sepse: 60minutové antibiotické okno". Použijte tento skript slovo od slova:

• Při volání na číslo 911 / 112 / 999 (pokud máte zimnici, závratě, dušnost nebo zmatenost):

  "Potřebuji sanitku na [Přesná adresa] pro podezření na neutropenickou sepsi. Pacient je [Věk]-letý [muž/žena] podstupující chemoterapii pro [Typ rakoviny] s poslední infuzí chemoterapie [Datum, před X dny]. [On/Ona] má teplotu [X stupňů Celsia] doprovázenou zimnicí / třesavým dechem zmatenost] a má implantovaný [hrudní Port-a-Cath / linie PICC] NEPODÁVALI jsme žádný Tylenol ani ibuprofen."

• Když přistoupíte k přepážce třídění pohotovostního oddělení (pokud přijedete autem):

  „Tento pacient je na aktivní chemoterapii (den [X] po infuzi, v dolním okně) a má Neutropenickou horečku [X,X°C / XXX,X°F]. Zde je [jeho] Výstražná karta onkologické neutropenické sepse. Podle pokynů ASCO, IDSA a NICE vyžaduje okamžitou ochranu periferní krve a kultivaci portů [on/she] první dávka intravenózních širokospektrých antibiotik do 60 minut po třídění."

• Pokud je pacient na imunoterapii (inhibitory Checkpoint, jako je Pembrolizumab/Keytruda, Nivolumab/Opdivo nebo Ipilimumab/Yervoy):

  "Důležitá poznámka pro třídění: Tento pacient dostává rakovinovou imunoterapii ([Název léku]), nejen tradiční chemoterapii. Jejich symptomy mohou být nežádoucí příhoda související s imunitou (irAE), jako je autoimunitní pneumonitida, kolitida, myokarditida nebo krize nadledvin, která vyžaduje okamžitou konzultaci s ** onkologickým lékařem pro steroidní-onkologii vyloučit."

Co chytit za 2 minuty do Go-Bag oddělení pohotovosti¶

• Pacientova "Výstražná karta peněženky pro chemoterapii / imunoterapii" (ukazuje přesný lékový režim, datum posledního cyklu, 24hodinový pager/telefonní číslo onkologa a typ portu).
• Identifikační karta Port-a-Cath nebo power-injectable port fob (informuje sestry na pohotovosti, zda je hrudní port "Power-Injectable" pro kontrast CT skenu a jaká velikost Huberovy jehly [\(3/4\text{-inch}\) vs. \(1\text{-inch}\)] pasuje do portu).
• Znecitlivující krém (krém lidokain/prilokain EMLA) pokud je předepsáno: nanesením kousku předepsaného znecitlivujícího krému na hrudník Port-a-Cath pokrytý plastovým obalem při jízdě v autě do nemocnice znecitliví kůži za 30 minut, takže přístup k portu jehlou Huber je bezbolestný.
• Všechny současné domácí léky (zejména jakákoli profylaktická antibiotika jako levofloxacin nebo trimethoprim-sulfametoxazol, antimykotika jako flukonazol/posakonazol, antivirotika jako acyklovir, injekce růstového faktoru jako pegfilgrastim [Neulasta] nebo filgrastim [Neupogen] a léky na ředění krve).
• Nabíječka telefonu a čistá náhradní maska.

Denní prevence infekcí během chemoterapie Nadir (7. až 14. den)¶

I když žádné preventivní opatření nezabrání 100 procentům neutropenických horeček (protože většina infekcí pochází z pacientovy vlastní normální flóry trávicího traktu), dodržování těchto pravidel založených na důkazech během dnů s nízkým počtem snižuje počet hospitalizací, kterým lze předejít: 1. Péče o ústní dutinu (prevence vstupu mukositidy): Vyplachujte si ústa 4krát denně (po každém jídle a před spaním) nevýrazným roztokem **\(1/2\text{ čajová lžička}\) soli a \(1/2\text{ čajová lžička}\) jedlé sody (bikarbonátu sodného) rozpuštěné v \(240\text{ ml}\) (\(8}**\).) vody Používejte ultra měkký zubní kartáček a vyhněte se komerčním ústním vodám na bázi alkoholu, které vysušují a popraskají ústní sliznici. 2. Prevence zácpy a análních trhlin: Chemoterapie a léky proti nevolnosti (jako ondansetron/Zofran) způsobují těžkou zácpu. Namáháním při vykašlávání tvrdé stolice se roztrhne křehká anální výstelka (anální trhlina) a vytvoří se tak přímá brána pro vstup střevních bakterií do krve. Užívejte orální změkčovače/projímadla doporučené onkologem včas, pijte hodně tekutin a nikdy nepoužívejte rektální čípky nebo klystýry. 3. Hygiena potravin a rukou: Před jídlem a po použití koupelny si po dobu 20 sekund myjte ruce mýdlem a teplou vodou. Veškeré maso, drůbež, ryby a vejce důkladně vařte na bezpečné vnitřní teploty, pečlivě omyjte syrové ovoce a zeleninu a vyhýbejte se nepasterizovaným mléčným výrobkům, syrovým klíčkům, syrovým měkkýšům/sushi a bufetovým pokrmům, které mají pokojovou teplotu. 4. Pochopte bolest kostí Pegfilgrastim (Neulasta) vs. skutečná horečka: Mnoho pacientů dostává injekci na posílení bílých krvinek (pegfilgrastim nebo filgrastim, G-CSF) 24 hodin po chemoterapii. Protože kostní dřeň během následujících 2 až 5 dnů rychle produkuje nové neutrofily, pacienti často pociťují hlubokou bolestivou bolest v kyčlích, hrudní kosti a dolní části zad (často je zmírňuje loratadin [Claritin], pokud to schválí onkolog). Nikdy však nepředpokládejte, že horečka \(38,0^\circ\text{C}\) (\(100,4^\circ\text{F}\)) nebo vyšší je „jen z injekce Neulasta“: vždy si změřte teplotu a v případě jakékoli horečky okamžitě volejte na onkologii.

Často kladené otázky¶

Proč je užívání Tylenolu (acetaminofenu / paracetamolu) nebo ibuprofenu na mírnou horečku nebo bolest hlavy tak nebezpečné během chemoterapie?¶

Když chemoterapie sníží počet vašich bílých krvinek (neutrofily), vaše tělo nemůže při invazi bakterií vytvářet hnis, zarudnutí nebo lokalizovaný otok, takže stoupající horečka je často JEDINÝM varovným signálem, že začala život ohrožující infekce krevního řečiště. Užívání paracetamolu, paracetamolu, ibuprofenu nebo aspirinu na několik hodin uměle snižuje teplotu a skryje varovný signál, zatímco se ve vaší krvi rychle množí bakterie. Nikdy neužívejte žádné léky na snížení horečky během chemoterapie, aniž byste si nejprve zkontrolovali teplotu a nedostali výslovné povolení od svého onkologického týmu.

Jaký přesný údaj teploměru se počítá jako lékařská pohotovost během chemoterapie?¶

Podle mezinárodních onkologických směrnic (ASCO, IDSA a ESMO) je naléhavá situace v případě neutropenické horečky jakákoli jednotlivá orální teplota 38,3 °C (101,0 °F) nebo vyšší, NEBO orální teplota 38,0 °C (100,4 °F) nebo vyšší, která trvá 1 celou hodinu (mnoho britských přísných nemocnic NHS používá dokonce 380 °C). 100,4 °F). Kromě toho, pokud má pacient s chemoterapií třesavou zimnici (zimnici), závratě, zmatenost, dušnost nebo abnormálně NÍZKOU teplotu pod 36,0 °C (96,8 °F), jedná se o okamžitou nouzovou situaci i bez vysoké hodnoty teploměru.

Proč nouzové pokyny zakazují použití rektálního teploměru nebo rektálního čípku u pacienta s chemoterapií?¶

Chemoterapie ztenčuje a oslabuje jemnou sliznici lemující konečník a střeva a současně snižuje množství bílých krvinek bojujících proti infekci a krevních destiček. Zavedení rektálního teploměru, čípku nebo klystýru může snadno poškrábat nebo roztrhnout křehkou rektální stěnu, zanést miliony střevních bakterií přímo do krevního řečiště (způsobit fatální gramnegativní sepsi) a spustit těžké rektální krvácení.

Proč bolest zad u pacienta s rakovinou vyžaduje naléhavou kontrolu komprese míchy?¶

Mnoho běžných druhů rakoviny (zejména prsu, prostaty, plic, ledvin a mnohočetný myelom) se může rozšířit do kostí páteře. Pokud nádorové ložisko proroste do páteřního kanálu, je prvním příznakem u více než 90 procent pacientů nová nebo zhoršující se bolest zad nebo šíje (klasicky horší, když ležíte v posteli nebo kašle) dny nebo týdny předtím, než nohy zeslábnou nebo znecitliví. Včasné zachycení maligní komprese míchy pomocí nouzové MRI a vysoké dávky IV dexametazonu, zatímco pacient může ještě chodit, zachovává jeho schopnost chůze a udržení kontroly močového měchýře.

Zdroje zkontrolovány¶

• Americká společnost pro klinickou onkologii (ASCO) a Společnost pro infekční choroby Ameriky (IDSA, Spojené státy americké): Ambulantní léčba horečky a neutropenie u dospělých léčených pro malignitu: Aktualizace pokynů pro klinickou praxi ASCO a IDSA (Taplitz et al., *Journal of Clinical SA Antirobial Clinical the Practice Guideline of A Practice Guideline of A ID Neutropeničtí pacienti s rakovinou (Freifeld et al.).
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE, Spojené království): Neutropenická sepse: Prevence a léčba u lidí s rakovinou (Klinický pokyn NICE CG151, 60minutový mandát od dveří k antibiotiku) a Metastatická komprese míchy u dospělých: Hodnocení rizik, Průvodce diagnostikou a řízením NG3.
• Evropská společnost pro lékařskou onkologii (ESMO): Léčba febrilní neutropenie: ESMO Clinical Practice Guidelines (Klastersky et al., Annals of Oncology) a ESMO Guidelines on Management of Toxicitities from Immunotherapy.
• National Comprehensive Cancer Network (NCCN, Spojené státy americké): Pokyny pro klinickou praxi NCCN v onkologii: Prevence a léčba infekcí souvisejících s rakovinou a Řízení toxických látek souvisejících s inhibitory imunitního kontrolního bodu.
• Oncology Nursing Society (ONS) & UK Oncology Nursing Society (UKONS): Pokyny pro počáteční management akutní onkologie a 24hodinová sada nástrojů pro rychlé třídění.

Související průvodci¶

• Rozpoznání sepse a septického šoku a reakce na mimořádné události
• Syndrom cauda equina a akutní komprese míchy červené vlajky
• Adrenální krize a nouzová injekce Addisonovy choroby
• Plicní embolie a hluboká žilní trombóza (DVT)
• Život ohrožující krvácení při ředění krve nebo při hemofilii