Demam Neutropenik Semasa Kemoterapi dan Rawatan Kanser Kecemasan¶

Bagi sesiapa yang menerima kemoterapi, terapi sum-sum tulang yang disasarkan, atau pemindahan sel stem, demam mudah tidak sekali-kali "sekadar selsema": ia adalah kecemasan perubatan yang mengancam nyawa yang dipanggil Febrile Neutropenia (Neutropenic Fever). Kemoterapi memusnahkan sel darah putih yang membahagi dengan cepat dikenali sebagai neutrofil, infantri barisan hadapan badan terhadap bakteria dan kulat, terutamanya semasa tetingkap "nadir" (\(7\text{ hingga }14\text{ hari}\) selepas infusi kemoterapi). Apabila kiraan neutrofil menurun kepada sifar atau hampir sifar, bakteria tidak berbahaya yang hidup secara semula jadi di dalam mulut, usus, atau pada kulit di sekitar pelabuhan vena pusat boleh menyerang aliran darah dan berganda setiap 20 minit tanpa menghasilkan nanah, kemerahan atau batuk. Jika tidak dirawat di rumah walaupun beberapa jam, demam neutropenik dengan cepat berkembang menjadi fulminan. sepsis dan renjatan septik. Kemandirian bergantung pada Peraturan "Door-to-Antibiotic" Golden Hour: menghubungi jabatan kecemasan dengan segera supaya antibiotik spektrum luas intravena meresap dalam masa 60 minit selepas triage, dan tidak sekali-kali menutup demam yang meningkat dengan acetaminophen (paracetamol) atau ibuprofen yang dijual di kaunter sebelum menghubungi pasukan onkologi.

Lakukan ini sekarang¶

1. Periksa suhu mulut (mulut) atau tympanic/temporal serta-merta dan gunakan peraturan ketat \(38.3^\circ\text{C}\) (\(101.0^\circ\text{F}\)) / \(38.0^\circ\text{C}\) (\(100.4^\circ\text{F}\)) yang ketat. Menurut American Infectious Diseases Oncology (IDSA), European Society of Infectious Diseases (AS) Persatuan untuk Onkologi Perubatan (ESMO), dan garis panduan UK NICE, Demam Neutropenik ditakrifkan sebagai:
2. Suhu oral tunggal \(38.3^\circ\text{C}\) (\(101.0^\circ\text{F}\)) atau lebih tinggi, OR
3. Suhu lisan \(38.0^\circ\text{C}\) (\(100.4^\circ\text{F}\)) atau lebih tinggi yang berterusan selama 1 jam (atau diukur dua kali sekurang-kurangnya 1 jam selang masa).
4. (Nota: Banyak pusat amanah NHS UK dan pusat kanser menggunakan ambang bacaan tunggal yang lebih ketat iaitu \(38.0^\circ\text{C}\) [\(100.4^\circ\text{F}\)] sekali, atau \(37.5^\circ\text{C}\) [$99.5^\circ\text{100}{101}sepanjang bahagian tengah kanser anda dua kali; ambang.)
5. Hubungi nombor kecemasan tempatan anda dengan segera jika pesakit mengalami menggigil/kekerasan, pening, kekeliruan, sesak nafas atau tekanan darah rendah. Dail 911 di Amerika Syarikat dan Kanada, 112 di seluruh Kesatuan Eropah, 999 di United Kingdom, atau lihat semua nombor kecemasan jika pesakit menggigil menggigil (kekerasan), berasa pitam apabila berdiri, mempunyai kadar denyutan jantung yang cepat (\(>100\text{ bpm}\)), mempunyai tekanan darah sistolik di bawah \(100\text{ mmHg}\), atau kelihatan pucat, berbelang-belang atau keliru, walaupun jika termometer mereka berbunyi normal atau luar biasa rendah (\(<36.0^}\)circ\text{36.0^}$ \(<96.8^\circ\text{F}\)), kerana sepsis sejuk ialah bentuk renjatan septik yang paling berbahaya.
6. Jika stabil dengan demam, hubungi Talian Triage Onkologi 24 jam anda dengan segera dan terus ke Jabatan Kecemasan. Jangan tunggu sehingga waktu pejabat pagi. Minta seseorang memandu pesakit ke hospital dengan segera, dan minta pakar onkologi dalam panggilan untuk menghubungi lebih awal ke meja triage bilik kecemasan supaya kultur darah dan antibiotik intravena sedia semasa ketibaan.
7. JANGAN berikan sebarang pil penurun demam (tiada acetaminophen, parasetamol, ibuprofen, atau aspirin) dan jangan sekali-kali menggunakan termometer rektum. Ukur suhu di bawah lidah (oral) atau di bawah lengan (axillary; ambil perhatian bahawa bacaan axillary berjalan kira-kira \(0.5^\circ\text{C}\$s, lebih rendah daripada bacaan{F}\$0.9{101} bacaan ketiak **\)37.8^\circ\text{C}$ [\(100.0^\circ\text{F}\)]** sama dengan demam mulut).
8. Letakkan topeng pembedahan atau alat pernafasan N95/FFP2 yang ketat pada pesakit sebelum masuk ke bilik menunggu Jabatan Kecemasan. Oleh kerana pesakit neutropenik mempunyai pertahanan imun yang hampir sifar, duduk tanpa topeng di ruang menunggu kecemasan yang sesak di sebelah pesakit yang batuk adalah berbahaya. Serahkan "Kad Makluman Sepsis Neutropenik Kemoterapi" anda kepada jururawat triage dengan segera dan minta ditempatkan di bilik peperiksaan terpencil dengan segera.
9. Semak untuk Empat Kecemasan Onkologi Utama yang lain. Semasa bersiap untuk pengangkutan, saring dengan cepat untuk Mampatan Saraf Tunjang Malignan (sakit belakang baharu dengan kelemahan kaki, kebas atau masalah pundi kencing), Sindrom Vena Cava (SVC) Superior (muka/leher bengkak dan sesak nafas), Sindrom Tumor Lysis/kencing yang mula bergelora kemo), dan Hypercalcemia of Malignancy (dahaga melampau, kerap membuang air kecil, sembelit dan kekeliruan).

Triage kecemasan dan pokok keputusan krisis rawatan kanser¶

Gunakan carta alir klinikal ini untuk mencuba sebarang gejala akut pada pesakit yang menjalani rawatan kanser aktif atau dalam tempoh 6 minggu kemoterapi.

flowchart TD
    Start["Pesakit Kanser dalam Kemoterapi, Imunoterapi,<br/>atau Radiasi Menghasilkan Gejala Akut"] --> SepsisFlags{"Langkah 1: Semak Kejutan Septik Serta-merta / Krisis Red Flags<br/>1. Menggigil (keras), walaupun tanpa suhu tinggi?<br/>2. Hipotermia: Suhu < 36.0°C (96.8°F)?<br/>3. Pening, pengsan, kekeliruan atau pertuturan yang tidak jelas?<br/>4. Sesak nafas, pernafasan cepat atau sakit dada?<br/>5. Kemerahan, nanah atau sakit pada talian Port-a-Cath / PICC / Hickman?"}

    SepsisFlags -->|"YA: Mana-mana 1 hadiah"| Call911["SEPSIS / KRISIS ONKOLOGI KRITIKAL:<br/>1. Hubungi 911 / 112 / 999 Segera untuk Ambulans<br/>2. Isytiharkan 'Kemoterapi Neutropenik Sepsis Kecemasan'<br/>3. Menguatkuasakan Sasaran Antibiotik Pintu-ke-IV-60 Minit<br/>4. Terus baring (atau tegak jika sesak nafas); NPO"]

    SepsisFlags -->|"TIDAK"| TempCheck{"Langkah 2: Semak Suhu Lisan<br/>(JANGAN PERNAH menggunakan termometer rektum)<br/>Adakah suhu >= 38.3°C (101.0°F) SEKALI<br/>ATAU >= 38.0°C (100.4°F) selama 1 jam?"}

    TempCheck -->|"YA: Ambang demam tercapai"| NeutFever["DEMAM NEUTROPENIK KECEMASAN:<br/>1. JANGAN berikan Tylenol/paracetamol, ibuprofen atau aspirin<br/>2. Hubungi Talian Triage Onkologi 24 jam SEKARANG semasa berlepas<br/>3. Letakkan topeng pada pesakit; pergi ke Jabatan Kecemasan SEKARANG<br/>4. Tunjukkan Kad Amaran Chemo pada triage: minta pengasingan +<br/> Kultur Darah (Port + Periferal) & Antibiotik IV < 60 minit"]

    TempCheck -->|"TIDAK: Tiada tanda demam atau sepsis"| OncEmerg{"Langkah 3: Semak Kecemasan Kanser Struktur & Metabolik:<br/>A. Sakit belakang/leher baru + kelemahan kaki, kebas atau perubahan pundi kencing?<br/>B. Bengkak muka/leher/lengan + batuk/sesak nafas lebih teruk dalam baring?<br/>C. Kemo baru-baru ini (1-7 hari) + kekejangan, loya, air kencing gelap?<br/>D. Dahaga melampau, kekeliruan, sembelit, sakit tulang?"}

    OncEmerg -->|"A: Sakit belakang + tanda neuro"| MSCC["MAMPATAN KOD TULANG BELAKANG Malignan yang disyaki:<br/>MRI Tulang Belakang Kecemasan + Deksametason IV Dos Tinggi SEKARANG"]

    OncEmerg -->|"B: Muka/leher bengkak + dyspnea"| SVCS["DISYAKI SINDROM VENA CAVA (SVC) SUPERIOR SUPERIOR:<br/>Duduk tegak (45-90 deg); CT Dada Kecemasan + Penjagaan Onkologi"]

    OncEmerg -->|"C atau D: Krisis metabolik"| Metabolic["LISIS TUMOR ATAU HIPERKALSEMIA YANG DISYUAKKAN:<br/>Jabatan Kecemasan SEKARANG untuk Cecair ECG, Elektrolit & IV"]

Bahagian 1: Memahami Demam Neutropenik dan Tingkap Bahaya "Nadir".¶

1. Apakah "Pengiraan Neutrofil Mutlak" (ANC) dan Kemo Nadir?¶

Sel darah putih (leukosit) termasuk beberapa jenis sel, tetapi neutrofil adalah sel pembunuh bakteria utama. Doktor mengira Pengiraan Neutrofil Mutlak (ANC) dengan mendarabkan jumlah kiraan sel darah putih dengan peratusan neutrofil tersegmentasi ("seg") dan jalur tidak matang: - ANC Sihat Normal: \(1,500\teks{ hingga }8,000\teks{ sel setiap mikroliter }(\mu\text{L})\) (atau \(1.5\teks{ hingga }8.0 \kali 10^9/\teks{L}\)). - Neutropenia: ANC di bawah \(1,500\text{ cells}/\mu\text{L}\) (\(<1.5 \times 10^9/\text{L}\)). - Neutropenia Teruk (Risiko Demam Tinggi): ANC di bawah \(500\text{ cells}/\mu\text{L}\) (\(<0.5 \times 10^9/\text{L}\)), atau Di bawah \(1,000\text{ cells}/\mu\text{L}\) dijangka turun di bawah \(508\) dalam masa 4 jam seterusnya. - Neutropenia Mendalam (Risiko Melampau): ANC di bawah \(100\text{ cells}/\mu\text{L}\) (\(<0.1 \times 10^9/\text{L}\)), biasa semasa induksi leukemia akut atau pemindahan sel stem.

Bilakah "Nadir" berlaku? Selepas kitaran kemoterapi intravena standard diselitkan pada Hari 1, neutrofil yang sudah beredar dalam darah hidup selama beberapa hari manakala kilang sumsum tulang terpegun buat sementara waktu. Akibatnya, kiraan sel darah putih mencecah titik paling bawah batu (nadir) biasanya antara Hari 7 dan Hari 14 selepas kemoterapi (walaupun ia boleh berlaku pada bila-bila masa semasa terapi sasaran lisan harian, radiasi atau kanser hematologi seperti leukemia, limfoma dan pelbagai myeloma).

2. Mengapa Jangkitan Kelihatan Tidak Kelihatan Sepenuhnya Apabila Anda Mempunyai Sifar Neutrofil¶

Pada seseorang yang mempunyai sistem imun yang normal, jangkitan adalah jelas kerana berjuta-juta neutrofil menyerbu ke tapak dan mati, menghasilkan nanah kuning pekat, kulit bengkak merah, eksudat tekak yang menyakitkan, atau tompok putih padat pada X-ray dada: - Tiada Neutrofil = Tiada Nanah dan Tiada Gejala Klasik: Dalam pesakit neutropenik teruk: - Pneumonia bakteria yang maut boleh menyebabkan batuk sifar, kahak sifar, dan X-ray dada yang jelas sepenuhnya, hanya menunjukkan demam dan pernafasan yang sedikit laju. - Jangkitan saluran kencing (urosepsis) yang teruk boleh menyebabkan sifar terbakar semasa membuang air kecil dan menunjukkan sifar sel darah putih (pyuria) pada dipstick air kencing, hanya menunjukkan demam. - selulitis kulit atau perirectal yang mematikan di sekeliling dubur atau lubang vena pusat mungkin menunjukkan nanah sifar atau abses turun naik, hanya menunjukkan kehangatan halus, kemerahan merah jambu samar atau kelembutan setempat di samping demam. - Amaran tentang Kortikosteroid yang Melindungi Demam: Ramai pesakit kanser mengambil setiap hari atau mingguan dexamethasone atau prednisone (untuk pembengkakan otak, limfoma, pelbagai myeloma, kesan sampingan imunoterapi atau loya). Kortikosteroid dengan kuat menekan termostat hipotalamus otak. Pesakit yang mengambil dexamethasone boleh mengalami sepsis aliran darah neutropenik sepenuhnya dengan suhu normal \(37.0^\circ\text{C}\) (\(98.6^\circ\text{F}\)). Pada pesakit yang menggunakan steroid, perhatikan menggigil menggigil (kekerasan), keletihan secara tiba-tiba, kekeliruan suhu ringan, pening kepala, degupan jantung yang cepat di bawah \(3}\)6. (\(96.8^\circ\text{F}\)).

3. "Peraturan Antibiotik Pintu-ke-Jarum 60 Minit"¶

Sebaik sahaja bakteria memasuki aliran darah pesakit tanpa neutrofil (selalunya batang Gram-negatif seperti Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, atau Pseudomonas aeruginosa merentasi ulser mulut yang rosak akibat kemoterapi [mucositis] atau lapisan usus, atau Grampositive S. Streptococcus daripada kateter vena pusat), kematian meningkat secara mendadak dengan setiap jam kelewatan. - Mandat Hospital Antarabangsa: Garis panduan daripada ASCO, IDSA, ESMO, Surviving Sepsis Campaign dan UK NICE (CG151) memberi mandat bahawa setiap jabatan kecemasan mentadbir dos pertama antibiotik beta-laktam intravena anti-pseudomonal empirik (seperti **cefepime, piperacillin-tazobactam, Tazobactam) 60 minit pesakit melangkah melalui pintu hospital, tanpa menunggu keputusan kiraan sel darah putih makmal (CBC) kembali jika neutropenia disyaki. - Perkara yang berlaku dalam 60 minit pertama itu: Jururawat segera melukis dua set kultur darah (satu set dilukis melalui setiap lumen implan pesakit Port-a-Cath, talian PICC, atau kateter Hickman, dan satu set diambil dari vena lengan periferal), lukiskan Pengiraan Darah Lengkap (CBC dan darah, tahap lakkat IV serta-merta) melukis. - Triaj Berisiko Tinggi lwn. Berisiko Rendah (Skor MASCC): Sebaik sahaja dos antibiotik IV awal berjalan, pakar onkologi dan pakar perubatan kecemasan mengira Indeks Risiko Persatuan Penjagaan Sokongan Multinasional dalam Kanser (MASCC) dan Skor CISNE untuk menentukan sama ada pesakit mesti tinggal di bilik pengasingan pesakit dalam (wajib untuk leukemia, kepekatan darah, pemindahan sel stem, abdominal, abdominal). atau mucositis teruk) atau boleh beralih kepada terapi yang dipantau dengan teliti.

Bahagian 2: Mengiktiraf Lima Kecemasan Onkologi Yang Mengancam Nyawa Lain¶

Walaupun pesakit kanser tidak mengalami demam, keganasan aktif dan rawatan kanser moden (kemoterapi, radiasi dan perencat pusat pemeriksaan imun) boleh mencetuskan lima krisis struktur atau metabolik tertentu yang memerlukan penjagaan jabatan kecemasan segera:

Langkah demi langkah penjagaan pra-hospital semasa membuat persediaan untuk Jabatan Kecemasan¶

Langkah 1: Cara Mengambil Suhu Tepat dengan Selamat dalam Pesakit Kemoterapi¶

1. Gunakan termometer lisan digital (di bawah lidah), timpani (telinga), atau arteri temporal (dahi).
2. Jika pesakit baru sahaja minum teh panas atau air ais, tunggu 15 hingga 20 minit sebelum mengambil suhu mulut supaya bacaan tidak diubah secara palsu.
3. Dilarang Sama sekali: Jangan Gunakan Termometer Rektum.
4. Kemoterapi merosakkan sel mukosa yang membelah dengan pantas yang melapisi seluruh saluran gastrousus dari mulut ke dubur (mucositis). Menolak hujung termometer keras (atau supositoria, enema atau tampon) ke dalam rektum boleh menyebabkan koyakan mikroskopik pada lapisan rektum yang rapuh, membenarkan berjuta-juta E. coli dan bakteria usus anaerobik untuk memasuki aliran darah serta-merta (bacteremia) dan mencetuskan abses perirectal yang berbahaya atau pendarahan yang tidak terkawal jika platelet rendah (thrombocytopenia).

Langkah 2: Periksa Tapak Kemasukan Jangkitan "Lima Tersembunyi".¶

Semasa bercakap dengan jururawat triage onkologi atau menunggu pengangkutan, periksa secara visual lima tempat ini (jangan sekali-kali memicit, meletus atau mencucuk sebarang luka) dan laporkan perkara yang anda lihat: 1. Peranti Akses Vena Pusat (Port-a-Cath, Talian PICC atau Hickman Tunneled Catheter): Lihat kulit di atas port dada atau garisan PICC lengan tanpa mengelupas pembalut lutsinar steril. Adakah terdapat kemerahan, bengkak, kehangatan, kelembutan atau kerak kuning di sepanjang trek terowong? Adakah demam atau menggigil menggigil bermula dalam masa 30 hingga 60 minit selepas siram atau menggunakan port? (Tanda klasik lumen kateter terjajah; kakitangan hospital mesti menarik kultur darah dari pelabuhan sebelum memutuskan cara merawatnya.) 2. Mulut, Gusi dan Tekak (Mukositis Mulut): Sinarkan cahaya telefon di dalam mulut. Adakah terdapat ulser merah yang menyakitkan, tompok-tompok putih seperti dadih (thrush / candidiasis), gusi berdarah, atau kesukaran menelan cecair? 3. Paru-paru dan Pernafasan: Kira berapa banyak nafas yang diambil pesakit dalam 60 saat semasa rehat (kadar pernafasan di atas 20 hingga 22 nafas seminit adalah tanda amaran awal sepsis atau radang paru-paru walaupun tanpa batuk) dan periksa oksimeter nadi jari jika ada. 4. Kawasan Perut dan Perirectal: Tanya pesakit jika mereka mengalami sakit perut sebelah kanan (tiphlitis) atau sebarang sakit, terbakar atau kelembutan di sekitar dubur atau tulang ekor apabila duduk atau membuang air besar (selulitis perianal adalah sumber yang kerap dan tersembunyi bagi pesakit Gram-negatif dan anaerobik yang mengancam nyawa). 5. Urin dan Kulit: Tanya sama ada buang air kecil terasa tidak selesa, kelihatan keruh atau merah jambu, atau jumlahnya berkurangan secara mendadak dalam tempoh 12 jam yang lalu.

Langkah 3: Uruskan Thrombocytopenia (Low Platelet) Serentak¶

Oleh kerana kemoterapi menindas keseluruhan sumsum tulang, pesakit dengan sel darah putih rendah (neutropenia) selalunya mempunyai platelet darah rendah yang berbahaya (thrombocytopenia, terutamanya apabila platelet turun di bawah \(10,000\text{ hingga }20,000/\mu\text{L}\)) pada masa yang sama: - Periksa kulit tulang kering, buku lali dan lengan bawah untuk mengesan titik merah atau ungu kecil yang tidak pudar apabila ditekan (petechiae), lebam gelap yang tidak dapat dijelaskan (ecchymoses), atau lepuh darah di dalam mulut (purpura basah). - Jika pesakit mengalami pendarahan hidung atau gusi berdarah bersama demam, dudukkan mereka tegak condong ke hadapan, cubit hidung bawah yang lembut secara berterusan selama 20 minit (lihat berdarah hidung), dan beritahu bilik kecemasan dengan segera kerana mereka mungkin memerlukan transfusi platelet segera bersama antibiotik IV mereka.

Langkah 4: Makluman Kecemasan Khas untuk Sel CAR-T dan Pesakit Antibodi Bispecific (CRS dan ICANS)¶

Jika pesakit baru-baru ini menerima terapi sel CAR-T (terapi sel T reseptor antigen chimeric) atau antibodi penglibat sel T bisspesifik untuk leukemia, limfoma atau pelbagai myeloma dalam tempoh 4 minggu yang lalu, demam mengejut mempunyai dua punca yang mengancam nyawa serentak: 1. Sepsis Bakteria Neutropenik (memerlukan antibiotik IV 60 minit segera), DAN 2. Sindrom Pembebasan Sitokin (CRS) dan Sindrom Neurotoksisiti Berkaitan Sel Kekebalan (ICANS): Pengaktifan imun secara besar-besaran yang menyebabkan demam tinggi (\(>38.0^\circ\text{C}\) hingga \(40.5^\circ\text{C}\)), menurunkan tekanan darah, oksigen rendah, dan perubahan mendadak, kekejangan tangan, kekejangan saraf (gegaran) secara tiba-tiba. sawan). - Tindakan Mandatori: Sentiasa tunjukkan CAR-T / Kad Dompet Bispecific pesakit semasa triage kecemasan dengan segera; sebagai tambahan kepada antibiotik spektrum luas IV, pesakit ini memerlukan pentadbiran segera antagonis reseptor interleukin-6 tocilizumab dan/atau kortikosteroid yang diselaraskan dengan pusat terapi selular mereka.

Skrip komunikasi tepat untuk 911 / 112 / 999 dan Triage Kecemasan¶

Kajian menunjukkan bahawa pesakit kanser neutropenik kerap mengalami kelewatan berbahaya di ruang menunggu bilik kecemasan yang sesak melainkan pesakit atau ahli keluarga menyatakan perkataan klinikal "Kemoterapi Neutropenic Sepsis: 60-Minute Antibiotic Window" pada sentuhan pertama. Gunakan skrip ini perkataan demi perkataan:

• Apabila menghubungi 911 / 112 / 999 (jika menggigil, pening, sesak nafas atau kekeliruan hadir):

  "Saya memerlukan ambulans di [Alamat Tepat] untuk disyaki Sepsis Neutropenik. Pesakit ialah seorang [Lelaki/wanita] berumur [Berumur] tahun yang menjalani kemoterapi untuk [Jenis Kanser], dengan infusi kemoterapi terakhir mereka pada [Tarikh, X hari lalu]. [Dia] mempunyai suhu [X darjah Celsius / Fahrenheit] sesak nafas dan sesak nafas. kekeliruan], dan mempunyai [garisan PICC dada Port-a-Cath / lengan]. Kami TIDAK memberikan sebarang Tylenol atau ibuprofen."

• Ketika melangkah ke Meja Triage Jabatan Kecemasan (jika tiba dengan kereta):

  "Pesakit ini menjalani kemoterapi aktif (Hari [X] selepas infusi, di dalam tetingkap nadir) dan mempunyai Demam Neutropenik [X.X°C / XXX.X°F]. Berikut ialah [dia] Kad Amaran Sepsis Neutropenik Onkologi. Di bawah garis panduan ASCO, IDSA dan NICE, [dia] memerlukan pengasingan, kultur darah periferal dan periferal. antibiotik spektrum luas intravena dos pertama dalam masa 60 minit selepas triage."

• Jika pesakit menjalani Imunoterapi (Perencat Pusat Pemeriksaan seperti Pembrolizumab/Keytruda, Nivolumab/Opdivo, atau Ipilimumab/Yervoy):

  *"Nota Penting untuk Triage: Pesakit ini menerima Imunoterapi Kanser ([Nama Ubat]), bukan hanya kemoterapi tradisional. Simptom mereka mungkin Kejadian Advers Berkaitan Imun (irAE) seperti pneumonitis autoimun, kolitis, miokarditis atau krisis adrenal, yang memerlukan perundingan onkologi-dosis tinggi dengan segera untuk penyingkiran kortikosteroid atau tinggi

Apa yang perlu diambil dalam masa 2 minit untuk Go-Bag Jabatan Kecemasan¶

• ** "Kad Makluman Dompet Kemoterapi / Imunoterapi"** (menunjukkan rejimen ubat yang tepat, tarikh kitaran terakhir, nombor kelui/telefon 24 jam pakar onkologi dan jenis port).
• Kad pengenalan Port-a-Cath atau port fob suntikan kuasa (memberitahu jururawat kecemasan sama ada port dada adalah "Power-Injectable" untuk kontras imbasan CT dan saiz jarum Huber [\(3/4\text{-inci}\) vs. \(1\text{-inci}\)] sesuai dengan port).
• Krim kebas (krim lidocaine/prilocaine EMLA) jika ditetapkan: sapukan sapuan krim kebas yang ditetapkan ke atas dada Port-a-Cath yang ditutup dengan bungkus plastik semasa menaiki kereta ke hospital menyebabkan kulit kebas dalam masa 30 minit supaya mengakses port dengan jarum Huber tidak menyakitkan.
• Semua ubat rumah semasa (terutamanya sebarang antibiotik profilaksis seperti levofloxacin atau trimethoprim-sulfamethoxazole, antikulat seperti fluconazole/posaconazole, antivirus seperti acyclovir, suntikan faktor pertumbuhan seperti pegfilgrastim [Neulasta] atau filgrastim [Neupogen], dan penipisan darah).
• Pengecas telefon dan topeng ganti yang bersih.

Pencegahan jangkitan harian semasa Nadir Kemoterapi (Hari 7 hingga 14)¶

Walaupun tiada langkah berjaga-jaga yang menghalang 100 peratus demam neutropenik (kerana kebanyakan jangkitan datang daripada flora saluran penghadaman normal pesakit sendiri), mengikut peraturan berasaskan bukti ini semasa hari pengiraan rendah anda mengurangkan kemasukan ke hospital yang boleh dicegah: 1. Penjagaan Mulut (Mencegah Kemasukan Mucositis): Bilas mulut anda 4 kali sehari (selepas setiap makan dan sebelum tidur) dengan larutan hambar **\(1/2\teks{ sudu teh}\) garam dan \(1/2\teks{ sudu teh}\) soda penaik (natrium bikarbonat) dilarutkan dalam \(240\teks{ mL}\) (\(8\teks{ auns}**\)) Gunakan berus gigi yang sangat lembut, dan elakkan pencuci mulut komersial berasaskan alkohol yang mengeringkan dan memecahkan lapisan mulut. 2. Mencegah Sembelit & Fisur Dubur: Kemoterapi dan ubat anti-loya (seperti ondansetron/Zofran) menyebabkan sembelit yang teruk. Meneran untuk mengeluarkan najis yang keras mengoyakkan lapisan dubur yang rapuh (fisur dubur), mewujudkan portal langsung untuk bakteria usus memasuki darah. Ambil pelembut/julap najis anda yang disyorkan pakar onkologi awal, minum banyak cecair, dan jangan sekali-kali menggunakan suppositori rektum atau enema. 3. Makanan & Kebersihan Tangan: Basuh tangan dengan sabun dan air suam selama 20 saat sebelum makan dan selepas menggunakan bilik air. Masak semua daging, ayam, ikan dan telur dengan teliti pada suhu dalaman yang selamat, basuh buah-buahan dan sayur-sayuran mentah dengan berhati-hati, dan elakkan tenusu yang tidak dipasteur, taugeh mentah, kerang/sushi mentah dan makanan bufet yang telah berada pada suhu bilik. 4. Fahami Pegfilgrastim (Neulasta) Sakit Tulang vs. Demam Sejati: Ramai pesakit menerima suntikan penggalak sel darah putih (pegfilgrastim atau filgrastim, G-CSF) 24 jam selepas kemoterapi. Memandangkan sumsum tulang cepat menghasilkan neutrofil baru dalam tempoh 2 hingga 5 hari akan datang, pesakit sering berasa sakit sakit yang mendalam di pinggul, tulang dada, dan punggung bawah mereka (selalunya dilegakan dengan loratadine [Claritin] jika diluluskan oleh pakar onkologi). Walau bagaimanapun, jangan sekali-kali menganggap demam \(38.0^\circ\text{C}\) (\(100.4^\circ\text{F}\)) atau lebih tinggi ialah "hanya daripada tangkapan Neulasta": sentiasa periksa suhu anda dan hubungi onkologi dengan segera untuk sebarang demam.

Soalan lazim¶

Mengapa mengambil Tylenol (acetaminophen / paracetamol) atau ibuprofen untuk demam ringan atau sakit kepala sangat berbahaya semasa kemoterapi?¶

Apabila kemoterapi merendahkan sel darah putih anda (neutrofil), badan anda tidak boleh membuat nanah, kemerahan atau bengkak setempat apabila bakteria menyerang, jadi demam yang semakin meningkat selalunya merupakan SATU-SATUNYA tanda amaran bahawa jangkitan aliran darah yang mengancam nyawa telah bermula. Mengambil acetaminophen, paracetamol, ibuprofen, atau aspirin merendahkan suhu anda secara buatan selama beberapa jam dan menyembunyikan tanda amaran itu sementara bakteria membiak dengan cepat dalam darah anda. Jangan sekali-kali mengambil sebarang ubat penurun demam semasa kemoterapi tanpa memeriksa suhu anda terlebih dahulu dan mendapatkan pelepasan yang jelas daripada pasukan onkologi anda.

Apakah bacaan termometer tepat yang dikira sebagai kecemasan perubatan semasa kemoterapi?¶

Menurut garis panduan onkologi antarabangsa (ASCO, IDSA dan ESMO), kecemasan demam neutropenik ialah sebarang suhu mulut tunggal 38.3°C (101.0°F) atau lebih tinggi, ATAU suhu mulut 38.0°C (100.4°F) atau lebih tinggi yang berlangsung selama 1 jam penuh (banyak hospital UK yang lebih ketat / lebih ketat menggunakan peraturan 8°C yang lebih ketat di UK. 100.4°F). Di samping itu, jika pesakit kemoterapi mengalami menggigil (keras), pening, kekeliruan, sesak nafas, atau suhu RENDAH yang luar biasa di bawah 36.0°C (96.8°F), ia adalah kecemasan segera walaupun tanpa bacaan termometer yang tinggi.

Mengapa garis panduan kecemasan melarang menggunakan termometer rektum atau suppositori rektum dalam pesakit kemoterapi?¶

Kemoterapi menipis dan melemahkan membran mukus halus yang melapisi rektum dan usus sambil merendahkan kedua-dua sel darah putih yang melawan jangkitan dan platelet pembekuan darah. Memasukkan termometer rektum, suppositori atau enema boleh mencalar atau mengoyakkan dinding rektum yang rapuh dengan mudah, memasukkan berjuta-juta bakteria usus terus ke dalam aliran darah (menyebabkan sepsis Gram-negatif maut) dan mencetuskan pendarahan rektum yang teruk.

Mengapa sakit belakang pada pesakit kanser memerlukan pemeriksaan segera untuk pemampatan saraf tunjang?¶

Banyak kanser biasa (terutamanya payudara, prostat, paru-paru, buah pinggang, dan pelbagai myeloma) boleh merebak ke tulang tulang belakang. Jika deposit tumor tumbuh ke dalam saluran tulang belakang, simptom pertama dalam lebih 90 peratus pesakit adalah baru atau semakin teruk sakit belakang atau leher (secara klasik lebih teruk apabila baring di atas katil atau batuk) hari atau minggu sebelum kaki menjadi lemah atau kebas. Menangkap mampatan saraf tunjang malignan lebih awal dengan MRI kecemasan dan deksametason IV dos tinggi semasa pesakit masih boleh berjalan mengekalkan keupayaan mereka untuk berjalan dan mengekalkan kawalan pundi kencing.

Sumber disemak¶

• American Society of Clinical Oncology (ASCO) and Infectious Diseases Society of America (IDSA, Amerika Syarikat): Pengurusan Pesakit Luar Demam dan Neutropenia pada Dewasa Dirawat untuk Keganasan: Kemas Kini Garis Panduan Amalan Klinikal ASCO dan IDSA (Taplitz et al., Jurnal of Clinical Oncology) dan Garis Panduan Antimikrobial Klinikal IDSA Pesakit Neutropenik dengan Kanser (Freifeld et al.).
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE, United Kingdom): Neutropenic Sepsis: Prevention and Management in People with Cancer (NICE Clinical Guideline CG151, mandat door-to-antibiotic 60 minit) dan Mampatan Saraf Tunjang Metastatik pada Dewasa: Penilaian Risiko, Diagnosis dan Pengurusan (Garis Panduan NICE NG234).
• Persatuan Eropah untuk Onkologi Perubatan (ESMO): Pengurusan Neutropenia Febrile: Garis Panduan Amalan Klinikal ESMO (Klastersky et al., Annals of Oncology) dan Garis Panduan ESMO mengenai Pengurusan Toksik daripada Imunoterapi.
• Rangkaian Kanser Komprehensif Kebangsaan (NCCN, Amerika Syarikat): Garis Panduan Amalan Klinikal NCCN dalam Onkologi: Pencegahan dan Rawatan Jangkitan Berkaitan Kanser dan Pengurusan Ketoksikan Berkaitan Inhibitor Pusat Pemeriksaan Imun.
• Persatuan Kejururawatan Onkologi (ONS) & Persatuan Kejururawatan Onkologi UK (UKONS): Garis Panduan Pengurusan Permulaan Onkologi Akut dan Kit Alat Penilaian Pantas Triage 24 Jam.

Panduan berkaitan¶

• Pengiktirafan sepsis dan kejutan septik dan tindak balas kecemasan
• Sindrom Cauda equina dan tanda merah mampatan saraf tunjang akut
• Krisis adrenal dan suntikan kecemasan penyakit Addison
• Embolisme pulmonari dan trombosis urat dalam (DVT)
• Pendarahan yang mengancam nyawa pada penipisan darah atau dalam hemofilia