Pengeluaran Pam Baclofen Intrathecal vs Terlebih Dos: Gatal-gatal, Spastik Pantulan dan Hipertermia¶

Pam baclofen intratekal (ITB) yang ditanam (seperti sistem Medtronic SynchroMed II atau SynchroMed III) menghantar mikrogram dos cecair baclofen terus ke dalam cecair serebrospinal (CSF) yang mengelilingi saraf tunjang untuk mengawal spastik yang teruk daripada cerebral palsy, multiple sclerosis, kecederaan saraf tunjang atau trauma otak. Oleh kerana penghantaran intratekal menumpukan ubat pada reseptor GABA-B tulang belakang pada 100 kali ganda potensi tablet yang ditelan, sebarang gangguan aliran pam secara tiba-tiba (dari takungan kosong, temujanji pengisian semula yang tidak dijawab, rotor pam terhenti, bateri habis, atau kateter tulang belakang terkelupas/terputus) mencetuskan sindrom intratekal2 akut ke 4 jam Sebaliknya, ralat pengaturcaraan atau suntikan poket semasa pengisian semula boleh menyebabkan terlebih dos baclofen intratekal akut, yang membawa kepada kelenturan menaik, pernafasan terhenti dan koma. Jika pesakit dengan pam baclofen yang diimplan mengalami gatal-gatal seluruh badan yang tidak dapat dijelaskan secara tiba-tiba, kekejangan otot yang ganas, demam tinggi, atau mengantuk yang tidak normal, hubungi tempat anda nombor kecemasan serta merta. Untuk kecemasan neurologi dan terma yang berkaitan, rujuk sindrom serotonin dan sindrom malignan neuroleptik, disrefleksia autonomi dalam kecederaan saraf tunjang, dan kecederaan buah pinggang akut dan rhabdomyolysis.

Pengeluaran baclofen intratekal akut sering salah didiagnosis di jabatan kecemasan sebagai meningitis bakteria, sepsis, sindrom malignan neuroleptik, atau disrefleksia autonomi. Menyedari tanda amaran awal klasik (gatal umum yang teruk tanpa ruam), mendengar bunyi bip penggera akustik dalaman pam, memberikan baclofen oral penyelamat dan benzodiazepin jika pesakit boleh menelan dengan selamat, dan bergegas ke hospital yang mampu menyoal siasat pam kecemasan dan pemulihan CSF lumbar menyelamatkan nyawa.

Lakukan ini sekarang¶

1. Hubungi nombor kecemasan tempatan anda dengan segera. Dail 911 di Amerika Syarikat dan Kanada, 112 di seluruh Kesatuan Eropah, 999 di United Kingdom, 000 di Australia, atau rujuk direktori kami nombor kecemasan. Beritahu penghantar dengan jelas: "Kecemasan pam baclofen intratekal yang diimplan: pengeluaran baclofen akut yang disyaki (atau terlebih dos) memerlukan pengangkutan hospital segera."
2. Tentukan segera sama ada pesakit dalam TARIK (kaku, kedutan, panas, kegatalan) atau OVERDOSE (lemah, mengantuk, pernafasan perlahan, sejuk).
3. Tanda-tanda penarikan diri: Gatal-gatal teruk seluruh badan (pruritus) dengan tiada ruam kulit, kembalinya kekejangan otot yang ganas dan kekakuan seperti papan, merinding, jantung berdegup kencang, tekanan darah tinggi, pergolakan atau halusinasi dan demam yang mendaki dengan cepat (selalunya melebihi 40 hingga 41 darjah Celsius [104 hingga 105.8 darjah Fahrenheit]).
4. Tanda terlebih dos: Mengantuk yang melampau (somnolence) semakin koma, otot "anak patung kain buruk" liut (flaccid hypotonia), kehilangan refleks tendon dalam, pertuturan yang tidak jelas, terliur, pernafasan cetek perlahan (respiratory depression), tekanan darah rendah, dan kadar denyutan jantung yang perlahan.
5. Jika pesakit sedang MENARIK DIRI dan terjaga sepenuhnya dan boleh menelan dengan selamat, berikan dos penyelamat baclofen oral kecemasan yang ditetapkan (dan diazepam/lorazepam yang ditetapkan) dengan segera. Jangan sekali-kali memberikan apa-apa melalui mulut jika pesakit mengantuk, sawan aktif atau mengalami kekejangan menelan. Walaupun baclofen oral sahaja tidak boleh menghentikan sepenuhnya pengeluaran intratekal yang teruk kerana ia melepasi halangan darah-otak terlalu perlahan, memberikan dos oral yang tinggi serta-merta bersama-sama benzodiazepine yang ditetapkan (diazepam atau lorazepam) membeli masa kritikal semasa mengangkut ke hospital.
6. Jika pesakit mengalami demam panas dan kekejangan otot yang kuat (Penarikan diri), mulakan penyejukan luaran yang aktif dan lindungi mereka daripada kecederaan. Tanggalkan selimut dan pakaian yang berat, sapukan pek ais yang dibalut dengan tuala lembap pada leher, ketiak dan pangkal paha, kulit yang dilembapkan kipas, dan pelapik kerusi roda atau rel katil supaya patah mioklonik yang ganas atau tidak menyebabkan patah tulang mioklonik yang ganas. Jangan sekali-kali menahan secara fizikal pesakit yang mengalami spastik lantunan teruk, kerana melawan sekatan mempercepatkan kerosakan otot dan hipertermia.
7. Jika pesakit dalam keadaan TERLEBIH DOS (lemas, tidak boleh terangsang, atau bernafas perlahan-lahan), sokong saluran pernafasan mereka dan bersedia untuk memberikan nafas penyelamat. Gulingkan pesakit yang tidak sedarkan diri ke sisi mereka dalam kedudukan pemulihan untuk mengelakkan tercekik air liur atau muntah, condongkan kepala perlahan-lahan untuk memastikan saluran udara terbuka, dan mulakan pernafasan menyelamat atau CPR dewasa jika pernafasan terhenti atau turun di bawah 8 nafas seminit.
8. Cari Kad Pengenalan Peranti Implan pesakit dan bawa pengaturcara pesakit luar (jika ditugaskan) ke hospital. Pakar perubatan kecemasan dan pakar bedah saraf perlu mengetahui model pam yang tepat (biasanya Medtronic SynchroMed II atau III yang ditanam di bawah kulit perut), kepekatan ubat di dalam takungan (contohnya, 500/mL0 mcg2) dos, dan tarikh isi semula terakhir.

Pokok keputusan: triage kecemasan pam baclofen intrathecal¶

flowchart TD
    A["Pesakit dengan Pam Intrathecal Baclofen (ITB) yang Diimplan"] --> B{"Periksa nada otot, kewaspadaan, dan penggera pam"}
    B -->|"Gatal tanpa ruam, kekejangan tegar, demam, takikardia, atau bunyi penggera"| C["SINDROM PENARIKAN ITB AKUT (Kegagalan dalam penghantaran / Kateter)"]
    C --> D{"Adakah pesakit terjaga dan dapat menelan dengan selamat?"}
    D -->|"ya"| E["Beri baclofen oral penyelamat yang ditetapkan + benzodiazepin oral/rektum dengan segera"]
    D -->|"Tidak (mengantuk, sawan, atau tercekik)"| F["Simpan NPO dengan ketat; berikan benzodiazepine penyelamat rektum/intranasal jika ditetapkan"]
    E --> G["Sejukkan pesakit secara aktif dengan pek ais di leher/axillae/pangkal paha dan hubungi EMS sekarang"]
    F --> G
    B -->|"Otot liut/lembik, mengantuk yang melampau, pernafasan perlahan atau keruntuhan selepas isi semula"| H["LEBIH DOS ITB AKUT (Isi poket, ralat pengaturcaraan atau bolus)"]
    H --> I["Buka saluran pernafasan, letakkan dalam posisi pemulihan baring, pantau pernafasan dengan teliti"]
    I --> J["Mulakan pernafasan penyelamat/CPR jika pernafasan perlahan atau berhenti; hubungi EMS dengan segera"]
    B -->|"Kemerahan, bengkak, kantung cecair, atau nanah di atas pam perut atau hirisan belakang"| K["JANGKITAN POKET PAM ATAU CSF HYGROMA: JANGAN aspirasi di rumah; pergi ke ER"]

Bagaimana sistem baclofen intratekal berfungsi dan mengapa ia gagal¶

Sistem baclofen intrathecal terdiri daripada dua komponen yang diimplan:

1. Cakera pam boleh atur cara: Takungan bersaiz hoki titanium bulat dan pam peristaltik berkuasa bateri (kira-kira 8.5 sentimeter [3.3 inci] lebar dan 2 sentimeter [0.8 inci] tebal) ditanam melalui pembedahan di bawah lemak subkutaneus bahagian bawah abdomen. Bahagian tengah pam mempunyai getah silikon pengedap sendiri septum isi semula takungan, dan tepi pam mempunyai port akses kateter (CAP) kecil yang menghala terus ke dalam kateter tulang belakang memintas mekanisme pam.
2. Kateter intratekal: Tiub silikon atau poliuretana nipis, fleksibel yang disambungkan ke sisi pam yang menyalurkan secara subkutan di sekeliling rusuk ke belakang bawah (lumbar spine), memasuki saluran tulang belakang melalui dura mater, dan benang ke atas di dalam cecair serebrospinal (subarachnoid space) ke toraks atau saraf tunjang serviks.

Penyebab mekanikal biasa kegagalan kateter (mengapa 70% kegagalan adalah senyap)¶

Walaupun komputer pam titanium direka bentuk untuk bertahan 6.5 hingga 7 tahun sebelum penggantian bateri elektif, kateter tulang belakang fleksibel yang nipis dikenakan beribu-ribu daya lentur, berpusing dan regangan setiap kali pesakit berpindah dari katil ke kerusi roda, membongkok ke hadapan atau bertambah tinggi semasa remaja. Komplikasi kateter mekanikal termasuk:

• Kateter kinking atau oklusi: Membengkok tajam di mana kateter keluar dari penyambung tanpa jahitan pam pada perut atau di mana ia bersudut melalui fascia toracolumbar di bahagian bawah belakang.
• Patah atau ricih kateter: Mampatan tiub kateter di antara dua proses spinous atau tulang lamina di bahagian bawah punggung, mematahkan kateter separuh supaya ubat bocor ke dalam otot paraspinal (subcutaneous CSF hygroma).
• Penyingkiran / penghijrahan kateter keluar dari ruang intratekal: Hujung kateter tergelincir ke belakang keluar melalui lubang dural ke dalam lemak epidural atau tisu subkutaneus, selalunya selepas terapi fizikal yang kuat, terjatuh dari kerusi roda, pembedahan gabungan tulang belakang, atau pancutan pertumbuhan secara tiba-tiba pada kanak-kanak.
• Granuloma hujung kateter intratekal: Jisim keradangan makrofaj dan tisu parut yang terbentuk di sekeliling hujung kateter di dalam saluran tulang belakang (jauh lebih biasa dengan pam morfin atau hidromorfon intratekal, tetapi kadang-kadang dilaporkan dengan baclofen berkepekatan tinggi), yang menghalang penyebaran dadah dan boleh memampatkan saraf tunjang itu sendiri, menyebabkan lumpuh kaki baru atau kebas.

Jangkitan poket pam, meningitis, dan kebocoran CSF lumbar ("pseudomeningocele")¶

Dua kecemasan di tapak pembedahan boleh berlaku dalam tempoh 2 hingga 8 minggu pertama selepas implantasi pam, penggantian bateri atau pengisian semula perkutaneus:

1. Jangkitan poket pam dan meningitis bakteria menaik: Jika kemerahan, kehangatan, bengkak berlumpur, saliran bernanah, atau dehiscence luka (jahitan terbuka untuk mendedahkan logam titanium) berkembang di atas poket pam perut atau hirisan bahagian bawah belakang, bakteria (Staphylococcus aureus atau Staphylococcus aureus atau Staphylococcus secara terus di luar tiub epidermis boleh melalui trackdermicoccus) dura ke dalam cecair serebrospinal, menyebabkan fulminan meningitis bakteria (demam, leher kaku, fotofobia, kekeliruan) bersama kegagalan pam. Jangan sekali-kali cuba mengalirkan atau memerah cecair dari poket pam yang bengkak di rumah; pergi segera ke bilik kecemasan untuk kultur darah, analisis CSF, dan vankomisin intravena ditambah cefepime/ceftriaxone.
2. Kebocoran CSF lumbar dan hygroma subkutaneus: Jika cecair serebrospinal bocor keluar di sekitar tapak tusukan dural di bahagian bawah belakang, ia boleh menghasilkan bonjolan cecair yang lembut dan boleh undi di bawah kulit belakang (pseudomeningocele) dan menyebabkan sakit kepala tusukan post-dural klasik (sakit kepala teruk yang bertambah teruk secara mendadak apabila duduk tegak dan bertambah baik dalam beberapa minit selepas baring sepenuhnya, disertai dengan loya dan kekakuan leher).

Nisbah potensi 100-ke-1 antara baclofen intratekal dan oral¶

Baclofen ialah analog struktur asid gamma-aminobutyric (GABA), neurotransmitter perencatan utama sistem saraf pusat manusia. Ia mengikat secara selektif kepada reseptor GABA-B presinaptik dan pascasinaptik dalam tanduk dorsal saraf tunjang, menyekat kemasukan kalsium dan menghentikan pembebasan neurotransmitter pengujaan (glutamat dan aspartat) yang mendorong penguncupan otot spastik.

Apabila pesakit menelan tablet baclofen oral (biasanya 40 hingga 80 miligram [40,000 hingga 80,000 mikrogram] sehari), ubat itu menyerap dengan lemah merentasi penghalang darah-otak, menghasilkan kepekatan CSF lumbar kecil kurang daripada 12 hingga 95 nanogram setiap mililiter otak sambil menyebabkan berat otak. Sebaliknya, pam intratekal yang memasukkan hanya 300 hingga 800 mikrogram sehari terus ke dalam CSF mencapai kepekatan saraf tunjang lumbar empat hingga sepuluh kali lebih tinggi daripada dos oral maksimum sambil menggunakan 1/100 daripada jumlah miligram.

Oleh kerana reseptor GABA-B yang menghalang saraf tunjang dimandikan secara berterusan dalam baclofen pekat 24 jam sehari, neuron tulang belakang menyesuaikan diri dengan mengawal turun (mengeluarkan) reseptor GABA-B mereka sendiri dan meningkatkan sensitiviti rangsangan.

Apa yang berlaku di dalam saraf tunjang apabila aliran pam berhenti¶

Separuh hayat biologi baclofen di dalam cecair serebrospinal manusia hanya 1.5 hingga 5 jam. Apabila pam kering atau kateter berkedut atau terputus:

• Dalam masa 4 hingga 8 jam, paras baclofen CSF menjunam ke arah sifar.
• Dilucutkan perencatan GABA-B dan kekurangan ketumpatan reseptor normal, neuron motor alfa dan gamma saraf tunjang, neuron preganglionik simpatetik, dan interneuron pruriseptif (gatal) meletus dalam tembakan rangsangan berterusan tanpa berlawanan.
• Setiap otot rangka dalam batang dan anggota badan terkunci kepada penguncupan tetanik, menghasilkan haba metabolik yang besar (termogenesis melebihi 41 darjah Celsius [105.8 darjah Fahrenheit]) dan mengoyakkan gentian otot (rhabdomyolysis), manakala sistem saraf simpatetik membanjiri aliran darah dengan norepinephrine (**aupinephrine dan epinephrine).

Menyedari empat peringkat pengeluaran baclofen intratekal¶

Pengeluaran baclofen intratekal mengikut garis masa yang boleh diramal dan meningkat dengan cepat. Mengenali Tahap 1 sebelum demam dan kegagalan organ bermula adalah kritikal.

Peringkat 1: Prodrom awal (6 hingga 18 jam selepas gangguan aliran)¶

• Gatal-gatal yang teruk dan menyeluruh (neuropathic pruritus) TANPA sebarang ruam kulit, gatal-gatal atau kemerahan yang kelihatan: Ini adalah satu-satunya ciri awal yang paling spesifik bagi pengeluaran baclofen intratekal, yang berlaku dalam 40 hingga 70 peratus pesakit kerana reseptor GABA-B tulang belakang biasanya menghalang laluan gatal-gatal tanduk dorsal (interneuron GRP/Bhlhb5). Keluarga dan doktor jagaan segera sering tersalah anggap ini sebagai tindak balas alahan dan memberi antihistamin (diphenhydramine), yang tidak melakukan apa-apa dan sebenarnya memburukkan kecelaruan.
• Kembali kelenturan asas dan kekejangan otot: Kaki, lengan, atau batang pesakit berasa lebih kaku apabila memindahkan atau memakai pakaian, disertai dengan kekejangan yang kerap, pergelangan kaki klonus (berdegup kaki berirama), dan kebimbangan yang tidak tenang atau insomnia.
• Disestesia dan paresthesia: Sensasi kesemutan, terbakar atau "pin dan jarum" di seluruh kulit, berpeluh (diaphoresis), dan merinding (piloerection).

Peringkat 2: Spastik lantunan semula akut dan ribut autonomi (18 hingga 36 jam)¶

• Kekejangan dan kekakuan otot yang ganas, menyakitkan, berterusan: Opisthotonus yang teruk (melengkung belakang dan leher), lutut dan pinggul terkunci, dan sentakan mioklonik berirama berterusan pada bahagian kaki.
• Ketidakstabilan autonomi hiperdrenergic: Kadar denyutan jantung berehat antara 120 dan 170 denyutan seminit, perubahan mendadak dalam tekanan darah (hipertensi teruk yang berselang-seli dengan hipotensi), pernafasan yang cepat (tachypnea), dan peluh yang membasahi.
• Demam teras yang semakin memuncak: Suhu badan meningkat melepasi 38.5 hingga 40.0 darjah Celsius (101.3 hingga 104.0 darjah Fahrenheit) - didorong sepenuhnya oleh pengecutan otot rangka tanpa henti dan disregulasi hipotalamus, bukan jangkitan.
• Perubahan psikiatri dan kognitif: Pergolakan yang teruk, paranoia, halusinasi visual dan pendengaran, kekeliruan dan kecelaruan.

Peringkat 3: Hipertermia fulminan, status epileptikus, dan rhabdomyolysis (36 hingga 72 jam)¶

• Hiperpireksia yang melampau: Suhu teras melebihi 40.5 hingga 42.0 darjah Celsius (104.9 hingga 107.6 darjah Fahrenheit), menyahtukar enzim selular merentasi otak, hati dan jantung.
• Kejang tonik-klonik umum dan status epileptikus refraktori: Penarikan GABA-B kortikal mencetuskan sawan berterusan yang tidak berhenti tanpa benzodiazepin intravena, propofol atau barbiturat berdos tinggi.
• Rhabdomyolysis besar-besaran dan air kencing gelap "Coca-Cola": Pecahan otot mengeluarkan kuantiti creatine kinase yang banyak (paras CK selalunya melebihi 10,000 hingga 100,000 U/L), mioglobin, kalium dan fosfat ke dalam darah, menyumbat tubul buah pinggang dan mencetuskan aritmia kardiak yang mengancam nyawa

Peringkat 4: Kegagalan organ pelbagai sistem dan keruntuhan kardiovaskular¶

• Disseminated Intravascular Coagulation (DIC): Pembekuan sistemik yang tidak terkawal dan pendarahan spontan dari gusi, tapak IV dan saluran gastrousus.
• Kegagalan hepatik akut, kecederaan buah pinggang akut, ARDS dan renjatan kardiogenik.

Memahami penggera boleh didengar pam Medtronic SynchroMed¶

Pam Medtronic SynchroMed II dan III yang ditanam mengandungi transduser akustik piezoelektrik yang mengeluarkan bunyi bip boleh didengar berbeza yang boleh anda dengar apabila berdiri dekat dengan pesakit atau meletakkan telinga anda berhampiran perut mereka:

Membezakan pengeluaran ITB daripada kecemasan yang serupa¶

Oleh kerana pesakit dengan cerebral palsy, kecederaan saraf tunjang, atau multiple sclerosis juga terdedah kepada sepsis saluran kencing, jangkitan shunt ventriculoperitoneal (VP), disrefleksia autonomi, dan tindak balas ubat, doktor kecemasan menggunakan ciri klinikal berikut untuk membezakan pengeluaran baclofen akut:

Terlebih dos baclofen intratekal akut: "isi poket" dan ralat pengaturcaraan¶

Walaupun kurang biasa daripada pengeluaran, terlebih dos baclofen intratekal akut adalah saluran pernafasan segera dan kecemasan pernafasan. Terlebih dos berlaku dalam dua tetapan utama:

1. ** "Isi Poket" Subkutan yang Tidak Sengaja semasa pengisian semula pam rutin (Paling Berbahaya):** Apabila doktor mengisi semula pam setiap 2 hingga 6 bulan, mereka memasukkan jarum melalui kulit perut ke dalam septum silikon pusat untuk menyuntik baclofen pekat (yang mungkin mengandungi **10,000 hingga 40,000 ml hingga 40,000 ml ubat-ubatan 50 kali ganda dos intratekal maut). Jika jarum tergelincir atau terlepas sedikit septum, sebahagian daripada dos besar itu disuntik terus ke dalam poket lemak subkutan di sekeliling pam. Dalam tempoh 30 minit hingga 4 jam seterusnya, baclofen pekat menyerap dengan cepat ke dalam aliran darah sistemik, menyebabkan dos berlebihan yang mengancam nyawa secara tiba-tiba (diikuti hari paradoks kemudian dengan pengeluaran teruk kerana takungan pam itu sendiri dibiarkan kosong).
2. Ralat pengaturcaraan atau ketidakpadanan kepekatan: Memprogramkan kepekatan isi semula 2,000 mcg/mL seolah-olah 500 mcg/mL, atau salah mengira bolus penyebuan kateter selepas semakan pembedahan.

Gejala overdosis baclofen akut (perkembangan rostral menaik)¶

Apabila lebihan baclofen merebak ke atas (rostrally) dari CSF lumbar ke batang otak dan korteks serebrum:

• 30 hingga 90 minit pertama: Hilang secara tiba-tiba semua nada otot kaki dan batang yang normal (kelemahan yang mendalam / hipotonia), pening, pening, loya dan air liur yang berlebihan (sialorrhea).
• 1 hingga 4 jam: Mengantuk yang melampau (somnolence), pertuturan selamba (dysarthria), ataxia, hipotermia, kadar denyutan jantung perlahan (bradycardia), dan tekanan darah rendah (hypotension).
• Ketoksikan teruk: Koma yang tidak boleh dibangkitkan dalam, kehilangan refleks cahaya pupil dan refleks kornea (meniru kematian otak), sawan umum (secara paradoks disebabkan oleh perencatan autoreseptor GABA-B presinaptik dalam korteks), dan penangkapan pernafasan / apnea.

Pengurusan kecemasan overdosis baclofen¶

1. Saluran pernafasan dan pernafasan diutamakan: Tiada penawar antagonis reseptor spesifik yang boleh dipercayai sepenuhnya untuk overdosis baclofen (physostigmine telah dicuba secara sejarah dengan hasil yang tidak konsisten dan kesan sampingan kolinergik berbahaya seperti bradikardia, bronkospasme dan sawan; flumazenil tidak membalikkan reseptor GABA-B). Walau bagaimanapun, dengan segera pengudaraan topeng beg dan intubasi endotrakeal, kelangsungan hidup daripada dos berlebihan baclofen secara besar-besaran menghampiri 100 peratus sebaik sahaja ubat hilang selama 24 hingga 72 jam.
2. Pemberhentian pam kecemasan hospital dan saliran CSF: Di bilik kecemasan, doktor segera menyoal siasat pam untuk menghentikan infusi (atau tetapkannya pada kadar minimum), menyedut ubat keluar dari takungan pam (dan menyedut sebarang pengumpulan cecair dalam poket subkutan jika berlaku isian poket), dan melakukan lumbar puncture (atau aspirate tepi ke Port) 40 mL cecair serebrospinal sarat baclofen (kadangkala menukarnya dengan garam biasa tanpa pengawet steril).

Bagaimana hospital merawat pengeluaran ITB akut apabila anda tiba¶

Mengetahui perkara yang perlu dilakukan oleh jabatan kecemasan membantu penjaga menyokong dengan jelas untuk pesakit apabila tiba di hospital komuniti di mana kakitangan mungkin jarang melihat pam intratekal:

1. Agonis GABA-A dan GABA-B intravena dos tinggi serta-merta:
2. Oleh kerana baclofen oral tidak dapat mencapai saraf tunjang dengan cukup pantas dalam pengeluaran yang teruk, doktor kecemasan segera memberikan benzodiazepin intravena (lorazepam atau diazepam Bolus IV dan infusi berterusan), yang mengaktifkan reseptor GABA-A ke bawah dalam saraf tunjang dan otak, memintas laluan GABA-B kosong untuk menghentikan sawan, melegakan kekejangan otot tetanik, dan menghentikan hipertermia.
3. Jika pesakit masih boleh mengambil ubat melalui mulut, tiub nasogastrik, atau tiub gastrostomi (PEG), dos tinggi baclofen enteral (biasanya 10 hingga 20 mg setiap 4 hingga 6 jam) dimulakan secara serentak, selalunya ditambah dengan cyproheptadine oral (4 hingga 8 mg setiap 6 hingga 8 jam, alieserotonin alientagonist, alievenclofentadine) pengeluaran) atau infusi dexmedetomidine / propofol dalam unit rawatan rapi.
4. Dantrolene sodium (IV) boleh digunakan sebagai tambahan untuk ketegaran otot rangka dan hipertermia yang mengancam nyawa yang melampau jika benzodiazepin tidak mencukupi, walaupun pemulihan GABAergik kekal sebagai penawar utama.
5. Pemulihan segera penghantaran baclofen intrathecal:
6. Jika takungan pam hanya kosong atau terhenti selepas MRI: Pakar bedah saraf, pakar fisioterapi (pakar PM&R), atau pakar klinikal pengeluar terlatih menyoal siasat pam dengan tongkat telemetri dan melakukan pengisian semula takungan steril di tepi katil atau menghidupkan semula motor.
7. Jika kateter terkelupas, terputus, atau patah dan pembedahan ditangguhkan: Doktor boleh melakukan sisi katil suntikan tusukan lumbar sekali suntikan baclofen intratekal bebas pengawet (biasanya 50 hingga 100 mikrogram) atau letakkan kateter intratekal lumbar luaran sementara untuk segera menahan pengeluaran kateter fulminan sehingga fulminan dikeluarkan.
8. Penghidratan IV yang agresif untuk rhabdomyolysis: Cecair intravena isotonik (0.9% normal saline) diselitkan dengan cepat untuk mengekalkan pengeluaran air kencing yang tinggi dan membuang mioglobin keluar dari buah pinggang, sambil memantau kalium serum, kreatin kinase (CK), dan panel pembekuan setiap 4 hingga 6 jam.

Nombor kecemasan serantau dan protokol agensi¶

• Amerika Syarikat dan Kanada: Hubungi 911. Amaran Kotak Hitam Pentadbiran Makanan dan Dadah AS (FDA) untuk baclofen intratekal (Lioresal Intrathecal / Gablofen) mewajibkan kemasukan ke hospital kecemasan segera untuk penarikan diri yang disyaki, menekankan bahawa baclofen oral sahaja tidak boleh dengan pasti menghalang perkembangan kepada rhabdomyolysis, kegagalan organ pelbagai sistem dan kematian. Pakar klinik juga boleh menghubungi Talian Kecemasan Perkhidmatan Teknikal Medtronic 24 jam (1-800-707-0933 di AS) untuk halaman jurutera klinikal lapangan tempatan dengan tablet pengaturcara ke jabatan kecemasan.
• United Kingdom: Hubungi 999. Polisi Pentauliahan Klinikal NHS England untuk Terapi Baclofen Intratekal dan Garis Panduan Spastik NICE mengarahkan pemindahan segera ke pusat neurosains atau kecederaan tulang belakang serantau, titrasi benzodiazepin IV dan soal siasat pam segera.
• Kesatuan Eropah: Hubungi 112. Protokol Akademi Neurologi Eropah (EAN) dan Agensi Ubat Eropah (EMA) menekankan benzodiazepin IV dos tinggi, penyejukan luaran yang aktif, dan bolus penyelamat intratekal kecemasan melalui tusukan lumbar apabila kegagalan kateter pam menyebabkan pengeluaran teruk.
• Australia dan New Zealand: Hubungi 000 di Australia atau 111 di New Zealand. Amaran keselamatan Pentadbiran Barangan Terapeutik (TGA) dan ANZCA neuromodulasi mewajibkan penilaian hospital segera untuk sebarang penggera pam dwi-nada atau pruritus/hipertonia yang tidak dapat dijelaskan.
• India dan Asia-Pasifik: Hubungi 112 di India, 995 di Singapura, 119 di Jepun dan Korea Selatan, atau 999 di Malaysia dan Hong Kong. Untuk negara lain, rujuk direktori kami nombor kecemasan antarabangsa.

Soalan lazim¶

Mengapa pengeluaran baclofen intrathecal menyebabkan gatal-gatal yang teruk pada seluruh badan tanpa ruam?¶

Dalam tanduk dorsal saraf tunjang manusia, interneuron perencatan khusus menggunakan reseptor GABA-B untuk memastikan laluan saraf isyarat gatal senyap dalam keadaan normal. Apabila pesakit menerima baclofen intratekal berterusan selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun dan alirannya tiba-tiba terhenti, reseptor GABA-B tulang belakang tersebut dibiarkan sepenuhnya tanpa rangsangan, menyebabkan neuron gatal-gatal tulang belakang menyala secara spontan dan tanpa henti. Kerana gatal-gatal ini berasal dari dalam saraf tunjang dan bukannya dari pelepasan histamin dalam kulit, tidak ada sarang atau kemerahan, dan antihistamin seperti diphenhydramine (Benadryl) tidak berkesan.

Bolehkah saya memberikan tablet baclofen oral tambahan di rumah jika pam baclofen anak saya mula berbunyi atau kehabisan?¶

Jika pesakit terjaga sepenuhnya dan boleh menelan dengan selamat, anda harus memberikan dos penyelamatan baclofen oral kecemasan yang ditetapkan mereka dengan segera, tetapi anda masih mesti pergi terus ke jabatan kecemasan. Baklofen yang ditelan melepasi penghalang darah-otak dengan sangat teruk, mencapai kurang daripada seperseratus kepekatan cecair tulang belakang setiap miligram berbanding dengan infusi intratekal. Bergantung pada tablet baclofen oral sahaja di rumah telah mengakibatkan banyak kematian yang didokumenkan akibat sawan refraktori, hipertermia 41 C (106 F), dan kegagalan pelbagai organ.

Jika pam baclofen TIDAK berbunyi bip, adakah itu membuktikan pesakit tidak dalam pengeluaran baclofen?¶

Tidak. Lebih daripada 70 peratus kes pengeluaran baclofen intratekal yang mengancam nyawa berlaku tanpa sebarang penggera yang boleh didengari daripada pam. Komputer dalaman pam hanya mengetahui sama ada bateri mempunyai kuasa, sama ada pemasa takungan menyatakan bendalir kekal, dan sama ada pemutar motor sedang berputar; ia tidak mempunyai sensor di dalam tiub kateter fleksibel menuju ke tulang belakang. Jika kateter berkedut, retak, terputus dari muncung pam, atau tergelincir keluar dari saluran tulang belakang ke dalam lemak belakang, pam terus berdengung secara senyap sementara sifar ubat sampai ke saraf tunjang.

Mengapakah doktor memberi lorazepam atau diazepam (Valium) intravena untuk pengeluaran baclofen sedangkan ia adalah ubat yang berbeza?¶

Baclofen berfungsi pada reseptor GABA-B, yang menjadi sangat berkurangan dan desensitisasi semasa terapi pam intratekal kronik. Benzodiazepin seperti diazepam, lorazepam, dan midazolam merentas dengan pantas ke dalam sistem saraf pusat apabila diberikan secara intravena dan mengaktifkan reseptor GABA-A pada neuron motor tulang belakang dan laluan otak yang sama. Ini memulihkan brek saluran klorida yang menghalang merentasi sistem saraf dalam beberapa minit, menghentikan kekejangan otot yang ganas, sawan dan hipertermia sementara doktor membetulkan pam.

Apakah "isi poket" semasa pelantikan isi semula pam baclofen, dan apakah tanda amaran?¶

Isi poket berlaku apabila jarum isi semula tergelincir atau gagal menembusi septum silikon pusat pam, secara tidak sengaja menyuntik mililiter baclofen cecair pekat ke dalam tisu lemak lembut di bawah kulit perut dan bukannya di dalam tangki titanium. Tanda-tanda amaran termasuk bengkak luar biasa atau pedih di atas tapak pam semasa pengisian semula, diikuti dalam masa 30 minit hingga 4 jam dengan kepincangan otot yang mendalam, mengantuk yang melampau, pertuturan yang tidak jelas, pernafasan cetek perlahan dan koma. Sesiapa yang menjadi mengantuk secara luar biasa atau liut dalam beberapa jam selepas mengisi semula pam memerlukan ambulans dengan segera.

Sumber dan panduan rasmi¶

• Pentadbiran Makanan dan Dadah (FDA) & Neuromodulasi Medtronik AS: Maklumat Preskripsi dan Amaran Berkotak untuk Lioresal Intrathecal / Gablofen (Suntikan Baclofen) dan Sistem Infusi Boleh Aturcara SynchroMed II/III (Pengiktirafan dan pengurusan kecemasan pengeluaran baclofen intratekal dan overdosis isi poket).
• Coffey RJ et al. (Arkib Perubatan Fizikal dan Pemulihan): Penarikan Diri Secara Tiba-tiba Daripada Intrathecal Baclofen: Pengiktirafan dan Pengurusan Sindrom Yang Berpotensi Mengancam Nyawa (Patofisiologi penurunan regulasi reseptor GABA-B tulang belakang, pruritus neuropatik tanpa ruam, rhabdomyolysis dan DIC).
• Saulino M et al. (Neuromodulation: Teknologi di Antara Muka Neural): Amalan Terbaik untuk Terapi Baclofen Intrathecal: Menyelesaikan Masalah dan Menguruskan Kecemasan ITB (Garis Panduan Panel Konsensus mengenai diagnostik kegagalan kateter, aspirasi Port Capaian Kateter, dan penyelamatan benzodiazepine/cyproheptadine IV).
• Perkhidmatan Kesihatan Kebangsaan (NHS England) & Institut Kecemerlangan Kesihatan dan Penjagaan Kebangsaan (NICE, United Kingdom): Dasar Pentauliahan Klinikal: Intrathecal Baclofen untuk Kekejangan Teruk pada Dewasa dan Kanak-kanak.
• Watve SV et al. (Saraf Tunjang): Pengurusan Overdosis Akut dan Kurang Dos Baclofen Intratekal: Tusukan Lumbar CSF Saliran dan Protokol Penjagaan Sokongan ICU.

Panduan berkaitan¶

• Sindrom serotonin, sindrom malignan neuroleptik, dan interaksi ubat
• Disreflexia autonomi dalam kecederaan saraf tunjang
• Status epileptikus, sawan berpanjangan, dan ubat penyelamat
• Kecederaan buah pinggang akut, rhabdomyolysis, dan triage penggunaan air kencing gelap
• Penggunaan CPR dan AED dewasa