Rút thuốc Baclofen nội sọ so với quá liều: Ngứa, co cứng hồi phục và tăng thân nhiệt¶

Một máy bơm baclofen (ITB) được cấy ghép vào trong vỏ (chẳng hạn như hệ thống Medtronic SynchroMed II hoặc SynchroMed III) cung cấp liều microgram baclofen lỏng trực tiếp vào dịch não tủy (CSF) bao quanh tủy sống để kiểm soát tình trạng co cứng nghiêm trọng do bại não, bệnh đa xơ cứng, chấn thương tủy sống hoặc chấn thương sọ não. Bởi vì việc truyền thuốc vào trong vỏ não tập trung thuốc vào các thụ thể GABA-B ở cột sống với hiệu lực gấp 100 lần so với hiệu lực của viên thuốc đã nuốt, nên bất kỳ sự gián đoạn đột ngột nào của dòng bơm (từ bình chứa rỗng, lỡ hẹn nạp lại thuốc, rôto bơm bị dừng, pin cạn kiệt hoặc ống thông cột sống bị gấp/ngắt kết nối) sẽ gây ra hội chứng cai baclofen cấp tính trong vỏ não trong vòng 12 đến 48 giờ. Ngược lại, lỗi lập trình hoặc tiêm vào túi trong quá trình nạp lại có thể gây ra quá liều baclofen cấp tính trong vỏ não, dẫn đến tình trạng hôn mê tăng dần, ngừng hô hấp và hôn mê. Nếu một bệnh nhân được cấy baclofen bị ngứa toàn thân đột ngột không rõ nguyên nhân, cứng cơ dữ dội, sốt cao hoặc buồn ngủ bất thường, hãy gọi cho địa phương của bạn. số khẩn cấp ngay lập tức. Đối với các trường hợp khẩn cấp liên quan đến thần kinh và nhiệt, hãy tham khảo ý kiến hội chứng serotonin và hội chứng ác tính thần kinh, chứng khó phản xạ tự động trong chấn thương tủy sốngvà tổn thương thận cấp tính và tiêu cơ vân.

Hội chứng cai baclofen cấp tính trong vỏ não thường bị chẩn đoán nhầm ở các khoa cấp cứu là viêm màng não do vi khuẩn, nhiễm trùng huyết, hội chứng ác tính do thuốc an thần hoặc chứng khó phản xạ thần kinh tự chủ. Nhận biết dấu hiệu cảnh báo sớm cổ điển (ngứa toàn thân dữ dội mà không phát ban), lắng nghe tiếng bíp báo động âm thanh bên trong của máy bơm, cho dùng baclofen và benzodiazepin đường uống nếu bệnh nhân có thể nuốt an toàn và nhanh chóng đến bệnh viện có khả năng thẩm vấn máy bơm khẩn cấp và phục hồi dịch não tủy thắt lưng để cứu sống.

Làm điều này ngay bây giờ¶

1. Gọi ngay tới số điện thoại khẩn cấp tại địa phương của bạn. Quay số 911 ở Hoa Kỳ và Canada, 112 ở Liên minh Châu Âu, 999 ở Vương quốc Anh, 000 ở Úc hoặc tham khảo danh bạ của chúng tôi về số khẩn cấp. Nói rõ với người điều phối: "Cấp cứu bằng bơm baclofen được cấy vào vỏ: nghi ngờ ngừng baclofen cấp tính (hoặc dùng quá liều) cần phải vận chuyển đến bệnh viện ngay lập tức."
2. Xác định ngay bệnh nhân đang trong tình trạng RÚT TIỀN (cứng cứng, co giật, nóng, ngứa) hay QUÁ LIỀU (khập khiễng, buồn ngủ, thở chậm, lạnh).
3. Dấu hiệu rút tiền: Ngứa toàn thân dữ dội (pruritus) không phát ban trên da, co thắt cơ dữ dội và cứng đơ như ván, nổi da gà, tim đập nhanh, huyết áp cao, kích động hoặc ảo giác và sốt tăng nhanh (thường vượt quá 40 đến 41 độ C [104 đến 105,8 độ F]).
4. Dấu hiệu quá liều: Buồn ngủ cực độ (somnolence) tiến tới hôn mê, cơ bắp mềm mại "búp bê giẻ rách" (flaccid hypotonia), mất phản xạ gân sâu, nói ngọng, chảy nước dãi, thở nông chậm (respiratory depression), huyết áp thấp và nhịp tim chậm.
5. **Nếu bệnh nhân đang trong trạng thái RÚT TIỀN và hoàn toàn tỉnh táo và có thể nuốt an toàn, hãy cho họ dùng liều cấp cứu baclofen đường uống khẩn cấp theo chỉ định (và diazepam/lorazepam được kê đơn) ngay lập tức. ** Không bao giờ cho bất cứ thứ gì qua đường miệng nếu bệnh nhân buồn ngủ, co giật hoặc co thắt khi nuốt. Trong khi baclofen đường uống đơn thuần không thể ngăn chặn hoàn toàn tình trạng cai nghiện nghiêm trọng trong vỏ não vì nó vượt qua hàng rào máu não quá chậm, cho phép uống liều cao ngay lập tức cùng với thuốc benzodiazepine được kê đơn (diazepam hoặc lorazepam) câu giờ quan trọng trong khi vận chuyển đến bệnh viện.
6. Nếu bệnh nhân bị sốt cao và co thắt cơ dữ dội (Rút lui), hãy bắt đầu chủ động làm mát bên ngoài và bảo vệ họ khỏi bị thương. Cởi chăn và quần áo nặng, chườm túi nước đá bọc trong khăn ẩm lên cổ, nách và háng, làm ẩm da bằng quạt và đệm xe lăn hoặc thành giường để những cơn giật cơ dữ dội không gây gãy xương hoặc tiêu cơ vân. Không bao giờ kiềm chế về mặt vật lý đối với bệnh nhân đang bị co cứng hồi ứng nghiêm trọng, vì việc chống lại các biện pháp kiềm chế sẽ làm tăng tốc độ phân hủy cơ và tăng thân nhiệt.
7. Nếu bệnh nhân trong tình trạng QUÁ LIỀU (khập khiễng, không tỉnh táo hoặc thở chậm), hãy hỗ trợ đường thở và chuẩn bị hô hấp nhân tạo. Lăn bệnh nhân bất tỉnh nằm nghiêng ở tư thế hồi phục để tránh bị nghẹn nước bọt hoặc nôn mửa, nghiêng đầu nhẹ nhàng để giữ cho đường thở thông thoáng và bắt đầu hô hấp cấp cứu hoặc CPR người lớn nếu nhịp thở ngừng hoặc giảm xuống dưới 8 nhịp thở mỗi phút.
8. Tìm Thẻ Nhận dạng Thiết bị Cấy ghép của bệnh nhân và mang chương trình lập trình bệnh nhân bên ngoài (nếu được chỉ định) đến bệnh viện. Bác sĩ cấp cứu và bác sĩ phẫu thuật thần kinh cần biết chính xác kiểu máy bơm (thường là Medtronic SynchroMed II hoặc III được cấy dưới da bụng), nồng độ thuốc bên trong bể chứa (ví dụ: 500 mcg/mL so với 2.000 mcg/mL), liều hàng ngày và ngày nạp lần cuối.

Cây quyết định: phân loại khẩn cấp bơm baclofen trong vỏ não¶

flowchart TD
    A["Bệnh nhân được cấy ghép Máy bơm Baclofen (ITB) vào trong vỏ"] --> B{"Kiểm tra trương lực cơ, sự tỉnh táo và báo động bơm"}
    B -->|"Ngứa mà không phát ban, co thắt cứng, sốt, nhịp tim nhanh hoặc tiếng bíp báo động"| C["HỘI CHỨNG RÚT TIỀN ITB CẤP TÍNH (Đưa kém/Ống thông bị hỏng)"]
    C --> D{"Bệnh nhân có tỉnh táo và có thể nuốt an toàn không?"}
    D -->|"Có"| E["Cung cấp baclofen đường uống + benzodiazepine đường uống/trực tràng ngay lập tức"]
    D -->|"Không (buồn ngủ, co giật hoặc nghẹt thở)"| F["Giữ chặt NPO; cho dùng thuốc benzodiazepine cấp cứu trực tràng/nội sọ nếu được kê đơn"]
    E --> G["Tích cực làm mát bệnh nhân bằng chườm đá ở cổ/nách/háng và gọi EMS ngay"]
    F --> G
    B -->|"Cơ bắp mềm/khập khiễng, cực kỳ buồn ngủ, thở chậm hoặc suy sụp sau khi nạp lại"| H["QUÁ LIỀU CẤP TÍNH (Đổ đầy túi, lỗi lập trình hoặc bolus)"]
    H --> I["Mở đường thở, đặt tư thế nằm nghiêng, theo dõi nhịp thở chặt chẽ"]
    I --> J["Bắt đầu hô hấp nhân tạo/CPR nếu nhịp thở chậm lại hoặc ngừng lại; gọi EMS ngay"]
    B -->|"Đỏ, sưng, túi dịch hoặc mủ trên bụng hoặc vết mổ ở lưng"| K["NHIỄM TRÙNG BƠM HOẶC HYGROM dịch não tủy: KHÔNG hút ở nhà; đến phòng cấp cứu"]

Hệ thống baclofen trong vỏ hoạt động như thế nào và tại sao nó thất bại¶

Một hệ thống baclofen trong vỏ bao gồm hai thành phần được cấy ghép:

1. Đĩa bơm có thể lập trình: Một bình chứa tròn bằng titan có kích thước bằng quả bóng khúc côn cầu và máy bơm nhu động chạy bằng pin (rộng khoảng 8,5 cm [3,3 inch] và dày 2 cm [0,8 inch]) được cấy ghép bằng phẫu thuật dưới lớp mỡ dưới da của vùng bụng dưới. Trung tâm của máy bơm có một vách ngăn nạp lại hồ chứa bằng cao su silicon tự bịt kín và cạnh của máy bơm có một cổng tiếp cận ống thông (CAP) nhỏ dẫn trực tiếp vào ống thông cột sống đi qua cơ chế bơm.
2. Ống thông nội tủy mạc: Một ống silicon hoặc polyurethane mỏng, dẻo nối với mặt bên của máy bơm, luồn dưới da quanh sườn đến phần lưng dưới (lumbar spine), đi vào ống sống qua màng cứng và đi lên bên trong dịch não tủy (subarachnoid space) đến tủy sống ngực hoặc cổ.

Các nguyên nhân cơ học phổ biến gây ra tình trạng hỏng ống thông (tại sao 70% các trường hợp hỏng hóc diễn ra thầm lặng)¶

Trong khi máy tính bơm titan được thiết kế để có tuổi thọ từ 6,5 đến 7 năm trước khi thay pin tự chọn, ống thông cột sống mỏng, linh hoạt phải chịu hàng nghìn lực uốn, xoắn và kéo căng mỗi khi bệnh nhân chuyển từ giường sang xe lăn, cúi người về phía trước hoặc cao hơn trong thời niên thiếu. Các biến chứng của ống thông cơ học bao gồm:

• Ống hoặc tắc ống thông: Những khúc cua gấp ở nơi ống thông thoát ra khỏi đầu nối không khâu bơm trên bụng hoặc nơi nó tạo góc qua cân ngực thắt lưng ở lưng dưới.
• Gãy hoặc cắt ống thông: Nén ống thông giữa hai mỏm gai hoặc xương lá ở lưng dưới, bẻ ống thông làm đôi để thuốc rò rỉ vào các cơ cạnh cột sống (subcutaneous CSF hygroma).
• Tháo ống thông / di chuyển ra khỏi khoang trong vỏ: Đầu ống thông trượt ngược ra ngoài qua lỗ màng cứng vào mỡ ngoài màng cứng hoặc mô dưới da, thường là sau khi vật lý trị liệu mạnh, ngã từ xe lăn, phẫu thuật tổng hợp cột sống hoặc tăng trưởng đột ngột ở trẻ.
• U hạt đầu ống thông nội tủy mạc: Một khối đại thực bào và mô sẹo viêm hình thành xung quanh đầu ống thông bên trong ống sống (phổ biến hơn nhiều với bơm morphine hoặc hydromorphone trong tủy sống, nhưng đôi khi được báo cáo với baclofen nồng độ cao), ngăn chặn sự phân tán thuốc và có thể tự chèn ép tủy sống, gây tê hoặc tê liệt chân mới.

Nhiễm trùng túi bơm, viêm màng não và rò rỉ dịch não tủy vùng thắt lưng (“pseudomingocele”)¶

Hai trường hợp khẩn cấp tại chỗ phẫu thuật có thể xảy ra trong vòng 2 đến 8 tuần đầu tiên sau khi cấy máy bơm, thay pin hoặc nạp đầy qua da:

1. Nhiễm trùng túi bơm và viêm màng não tăng dần do vi khuẩn: Nếu đỏ, ấm, sưng tấy, chảy mủ hoặc nứt vết thương (mũi khâu mở ra để lộ kim loại titan) phát triển trên túi bơm ở bụng hoặc vết mổ ở lưng dưới, vi khuẩn (Staphylococcus aureus hoặc Staphylococcus epidermidis) có thể theo dõi trực tiếp dọc bên ngoài ống thông qua màng cứng vào dịch não tủy, gây ra viêm màng não do vi khuẩn (sốt, cứng cổ, sợ ánh sáng, lú lẫn) cùng với hỏng bơm. Không bao giờ cố gắng hút hoặc ép chất lỏng từ túi bơm bị sưng ở nhà; đến ngay phòng cấp cứu để cấy máu, phân tích dịch não tủy và tiêm tĩnh mạch vancomycin cộng với cefepime/ceftriaxone.
2. Rò rỉ dịch não tủy vùng thắt lưng và tụ dịch dưới da: Nếu dịch não tủy rò rỉ ra xung quanh vị trí chọc màng cứng ở phần lưng dưới, nó có thể tạo ra một khối dịch mềm, có thể bỏ phiếu phình ra dưới da lưng (pseudomeningocele) và gây ra cơn đau đầu sau thủng màng cứng kinh điển (cơn đau đầu dữ dội trầm trọng hơn khi ngồi thẳng và cải thiện trong vòng vài phút khi nằm thẳng hoàn toàn, kèm theo buồn nôn và cứng cổ).

Tỷ lệ hiệu lực 100 trên 1 giữa baclofen trong vỏ và qua đường uống¶

Baclofen là một chất có cấu trúc tương tự gamma-aminobutyric acid (GABA), chất dẫn truyền thần kinh ức chế chính của hệ thần kinh trung ương con người. Nó liên kết có chọn lọc với các thụ thể GABA-B trước và sau synap ở sừng sau của tủy sống, ngăn chặn dòng canxi đi vào và ngăn chặn sự giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh kích thích (glutamate và aspartate) dẫn đến co cứng cơ.

Khi bệnh nhân nuốt viên baclofen dạng uống (thường là 40 đến 80 miligam [40.000 đến 80.000 microgam] mỗi ngày), thuốc sẽ hấp thụ kém qua hàng rào máu não, tạo ra nồng độ dịch não tủy cực nhỏ ở vùng thắt lưng dưới 12 đến 95 nanogram trên mililit trong khi gây ra tình trạng an thần nặng cho não. Ngược lại, một máy bơm trong vỏ chỉ truyền 300 đến 800 microgam mỗi ngày trực tiếp vào dịch não tủy sẽ đạt được nồng độ ở tủy sống thắt lưng cao hơn từ 4 đến 10 lần so với liều uống tối đa trong khi sử dụng 1/100 tổng lượng miligam.

Bởi vì các thụ thể GABA-B ức chế của tủy sống được ngâm liên tục trong baclofen đậm đặc 24 giờ một ngày, các tế bào thần kinh cột sống thích nghi bằng cách điều chỉnh giảm (loại bỏ) các thụ thể GABA-B của chính chúng và tăng độ nhạy kích thích.

Điều gì xảy ra bên trong tủy sống khi dòng bơm dừng lại¶

Thời gian bán hủy sinh học của baclofen trong dịch não tủy ở người chỉ 1,5 đến 5 giờ. Khi máy bơm cạn nước hoặc ống thông bị xoắn hoặc ngắt kết nối:

• Trong vòng 4 đến 8 giờ, nồng độ baclofen trong CSF giảm mạnh xuống mức 0.
• Bị mất đi sự ức chế GABA-B và thiếu mật độ thụ thể bình thường, các tế bào thần kinh vận động alpha và gamma của tủy sống, các tế bào thần kinh giao cảm trước hạch và các tế bào thần kinh nội tạng gây ngứa sẽ bùng phát trong sự kích thích liên tục, không bị cản trở.
• Mọi cơ xương ở thân và các chi đều khóa vào trạng thái co rút uốn ván, tạo ra nhiệt trao đổi chất lớn (sinh nhiệt trên 41 độ C [105,8 độ F]) và xé toạc các sợi cơ (tiêu cơ vân), trong khi hệ thống thần kinh giao cảm tràn vào máu với norepinephrine và epinephrine (cơn bão tự động).

Nhận biết bốn giai đoạn rút baclofen trong vỏ¶

Việc rút baclofen nội sọ tuân theo một mốc thời gian leo thang nhanh chóng và có thể dự đoán được. Nhận biết Giai đoạn 1 trước khi sốt và suy nội tạng bắt đầu là rất quan trọng.

Giai đoạn 1: Triệu chứng sớm (6 đến 18 giờ sau khi dòng chảy bị gián đoạn)¶

• Ngứa dữ dội, toàn thân (neuropathic pruritus) KHÔNG CÓ bất kỳ phát ban, nổi mề đay hoặc đỏ da nào có thể nhìn thấy: Đây là dấu hiệu ban đầu cụ thể nhất của việc cai baclofen trong vỏ, xảy ra ở 40 đến 70% bệnh nhân vì các thụ thể GABA-B cột sống thường ức chế con đường ngứa ở sừng sau (GRP/Bhlhb5 inneuron). Các gia đình và bác sĩ chăm sóc khẩn cấp thường nhầm điều này với phản ứng dị ứng và cho thuốc kháng histamine (diphenhydramine), điều này không có tác dụng gì và thậm chí còn khiến cơn mê sảng trở nên trầm trọng hơn.
• Sự co cứng và căng cơ ban đầu trở lại: Chân, tay hoặc thân của bệnh nhân cảm thấy cứng hơn khi di chuyển hoặc mặc quần áo, kèm theo các cơn giật mình thường xuyên, rung giật mắt cá chân (đập chân nhịp nhàng) và lo lắng bồn chồn hoặc mất ngủ.
• Gây khó chịu và dị cảm: Cảm giác ngứa ran, nóng rát hoặc như kim châm trên da, đổ mồ hôi (diaphoresis) và nổi da gà (piloerection).

Giai đoạn 2: Co cứng cấp tính và cơn bão tự trị (18 đến 36 giờ)¶

• Co thắt và cứng cơ liên tục, đau đớn, dữ dội: Chứng cong vẹo lưng và cổ nghiêm trọng, cứng đầu gối và hông và giật cơ nhịp nhàng liên tục ở các chi.
• Sự mất ổn định hệ thần kinh tự chủ của Hyperadrenergic: Nhịp tim khi nghỉ ngơi tăng lên trong khoảng 120 đến 170 nhịp mỗi phút, huyết áp dao động mạnh (tăng huyết áp nặng xen kẽ với hạ huyết áp), thở nhanh (tachypnea) và đổ mồ hôi.
• Sốt cơ thể ngày càng gia tăng: Nhiệt độ cơ thể tăng vọt 38,5 đến 40,0 độ C (101,3 đến 104,0 độ F) - hoàn toàn do sự co cơ xương không ngừng và rối loạn điều hòa vùng dưới đồi, không phải do nhiễm trùng.
• Thay đổi về tâm thần và nhận thức: Kích động nghiêm trọng, hoang tưởng, ảo giác thị giác và thính giác, mất phương hướng và mê sảng.

Giai đoạn 3: Tăng thân nhiệt kịch phát, trạng thái động kinh và tiêu cơ vân (36 đến 72 giờ)¶

• Cực kỳ sốt: Nhiệt độ cơ thể vượt quá 40,5 đến 42,0 độ C (104,9 đến 107,6 độ F), làm biến tính các enzyme của tế bào trên não, gan và tim.
• Động kinh co cứng-co giật toàn thể và trạng thái động kinh dai dẳng: Việc cai GABA-B ở vỏ não gây ra các cơn động kinh liên tục không dừng nếu không dùng benzodiazepin, propofol hoặc barbiturat tiêm tĩnh mạch liều cao.
• Tiêu cơ vân số lượng lớn và nước tiểu sẫm màu "Coca-Cola": Suy nhược cơ giải phóng một lượng lớn creatine kinase (nồng độ CK thường vượt quá 10.000 đến 100.000 U/L), myoglobin, kali và photphat vào máu, làm tắc ống thận và gây ra loạn nhịp tim tăng kali máu đe dọa tính mạng.

Giai đoạn 4: Suy đa cơ quan và trụy tim mạch¶

• Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC): Đông máu toàn thân không kiểm soát được và chảy máu tự phát từ nướu, vị trí tiêm tĩnh mạch và đường tiêu hóa.
• Suy gan cấp tính, tổn thương thận cấp tính, ARDS và sốc tim.

Tìm hiểu về cảnh báo bằng âm thanh của máy bơm Medtronic SynchroMed¶

Máy bơm Medtronic SynchroMed II và III được cấy ghép có chứa một bộ chuyển đổi âm thanh áp điện phát ra những tiếng bíp rõ ràng mà bạn có thể nghe thấy khi đứng gần bệnh nhân hoặc đặt tai gần bụng họ:

Phân biệt việc rút ITB với các trường hợp khẩn cấp tương tự¶

Bởi vì bệnh nhân bị bại não, chấn thương tủy sống hoặc bệnh đa xơ cứng cũng dễ bị nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm trùng shunt tâm thất phúc mạc (VP), rối loạn phản xạ thần kinh tự chủ và phản ứng thuốc, các bác sĩ lâm sàng cấp cứu sử dụng các đặc điểm lâm sàng sau đây để phân biệt tình trạng cai baclofen cấp tính:

Quá liều baclofen cấp tính trong vỏ: "đổ đầy túi" và lỗi lập trình¶

Mặc dù ít phổ biến hơn so với cai nghiện, quá liều baclofen cấp tính trong vỏ não là một trường hợp khẩn cấp về đường thở và hô hấp ngay lập tức. Quá liều xảy ra ở hai trường hợp chính:

1. "Đổ đầy túi" vô tình dưới da trong quá trình nạp lại bơm định kỳ (Nguy hiểm nhất): Khi bác sĩ lâm sàng nạp lại bơm mỗi 2 đến 6 tháng, họ sẽ đâm kim qua da bụng vào vách ngăn silicon trung tâm để tiêm baclofen đậm đặc (có thể chứa 10.000 đến 40.000 microgam thuốc trong ống tiêm 20 mL - gấp tới 50 lần liều gây chết người trong vỏ). Nếu kim trượt hoặc trượt vách ngăn dù chỉ một chút, một phần liều lượng lớn đó sẽ được tiêm trực tiếp vào túi mỡ dưới da xung quanh máy bơm. Trong 30 phút đến 4 giờ tiếp theo, baclofen đậm đặc sẽ hấp thụ nhanh chóng vào máu toàn thân, gây ra hiện tượng quá liều đột ngột đe dọa tính mạng (tiếp theo là những ngày nghịch lý sau đó bằng rút thuốc nghiêm trọng vì bình chứa máy bơm đã bị bỏ trống).
2. Lỗi lập trình hoặc nồng độ không khớp: Lập trình nồng độ nạp lại 2.000 mcg/mL như thể nó là 500 mcg/mL hoặc tính toán sai liều truyền mồi ống thông sau khi chỉnh sửa phẫu thuật.

Các triệu chứng của quá liều baclofen cấp tính (tiến triển tăng dần)¶

Khi baclofen dư thừa lan rộng lên trên (rostrally) từ dịch não tủy thắt lưng đến thân não và vỏ não:

• 30 đến 90 phút đầu tiên: Đột ngột biến mất toàn bộ trương lực bình thường của cơ chân và thân (mê liệt/giảm trương lực cơ), chóng mặt, choáng váng, buồn nôn và chảy nước dãi quá nhiều (sialorrhea).
• 1 đến 4 giờ: Cực kỳ buồn ngủ (somnolence), nói ngọng (dysarthria), mất điều hòa, hạ thân nhiệt, nhịp tim chậm (bradycardia) và huyết áp thấp (hypotension).
• Độc tính nghiêm trọng: hôn mê sâu', không thể tỉnh dậy, mất phản xạ ánh sáng đồng tử và phản xạ giác mạc (bắt chước chết não), co giật toàn thân (nghịch lý do mất ức chế thụ thể tự động GABA-B trước synap ở vỏ não) và ngưng thở/ngưng thở.

Quản lý khẩn cấp quá liều baclofen¶

1. Đường thở và hơi thở là ưu tiên hàng đầu: Không có thuốc giải độc đối kháng thụ thể cụ thể hoàn toàn đáng tin cậy** khi dùng quá liều baclofen (physostigmine trước đây đã được thử nghiệm với kết quả không nhất quán và tác dụng phụ cholinergic nguy hiểm như nhịp tim chậm, co thắt phế quản và co giật; flumazenil không đảo ngược thụ thể GABA-B). Tuy nhiên, với thông khí mặt nạ túi và đặt nội khí quản nhanh chóng, khả năng sống sót sau khi dùng quá liều baclofen thậm chí ở mức độ lớn cũng đạt tới 100% sau khi thuốc thải trừ trong vòng 24 đến 72 giờ.
2. Dừng bơm khẩn cấp tại bệnh viện và dẫn lưu dịch não tủy: Trong phòng cấp cứu, các bác sĩ lâm sàng ngay lập tức yêu cầu bơm ngừng truyền (hoặc đặt ở tốc độ tối thiểu), hút thuốc ra khỏi bình chứa bơm (và hút bất kỳ chất dịch nào tích tụ trong túi dưới da nếu xảy ra hiện tượng lấp đầy túi) và thực hiện chọc dò thắt lưng (hoặc hút qua Cổng truy cập ống thông phía bên của máy bơm) để dẫn lưu 30 đến 40 mL chất chứa baclofen dịch não tủy (đôi khi thay thế bằng nước muối sinh lý vô trùng không chứa chất bảo quản).

Cách bệnh viện xử lý tình trạng cai ITB cấp tính khi bạn đến¶

Biết được những gì khoa cấp cứu cần làm sẽ giúp người chăm sóc vận động chính xác cho bệnh nhân khi đến bệnh viện cộng đồng nơi nhân viên hiếm khi nhìn thấy máy bơm trong vỏ não:

1. Thuốc chủ vận GABA-A và GABA-B tiêm tĩnh mạch liều cao ngay lập tức:
2. Vì baclofen đường uống không thể đến tủy sống đủ nhanh trong trường hợp cai nghiện nghiêm trọng, bác sĩ cấp cứu ngay lập tức sử dụng thuốc benzodiazepin tiêm tĩnh mạch (lorazepam hoặc diazepam Tiêm tĩnh mạch và truyền liên tục), kích hoạt thụ thể GABA-A ở tủy sống và não, bỏ qua con đường GABA-B trống rỗng để ngăn chặn cơn động kinh, thư giãn co thắt cơ uốn ván và ngăn chặn tình trạng tăng thân nhiệt.
3. Nếu bệnh nhân vẫn có thể dùng thuốc qua đường miệng, ống thông mũi dạ dày hoặc ống thông dạ dày (PEG), thì baclofen đường ruột** liều cao (thường là 10 đến 20 mg mỗi 4 đến 6 giờ) sẽ được bắt đầu đồng thời, thường được bổ sung bằng đường uống cyproheptadine (4 đến 8 mg mỗi 6 đến 8 giờ, một chất đối kháng serotonin làm giảm ngứa và giật cơ khi cai baclofen) hoặc dexmedetomidine / propofol trong phòng chăm sóc đặc biệt.
4. Dantrolene natri (IV) có thể được sử dụng như một thuốc bổ trợ cho tình trạng cứng cơ xương và tăng thân nhiệt cực kỳ nguy hiểm đến tính mạng nếu không đủ benzodiazepin, mặc dù việc phục hồi GABAergic vẫn là phương pháp điều trị chính.
5. Phục hồi khẩn cấp việc cung cấp baclofen vào vỏ não:
6. Nếu bình chứa máy bơm cạn kiệt hoặc ngừng hoạt động sau khi chụp MRI: Bác sĩ giải phẫu thần kinh, bác sĩ vật lý trị liệu (chuyên gia PM&R) hoặc chuyên gia lâm sàng của nhà sản xuất đã được đào tạo sẽ thẩm vấn máy bơm bằng đũa phép đo từ xa và thực hiện nạp lại bình chứa vô trùng tại giường hoặc khởi động lại động cơ.
7. Nếu ống thông bị xoắn, mất kết nối hoặc bị vỡ và phẫu thuật bị trì hoãn: Bác sĩ có thể thực hiện tại giường tiêm một mũi baclofen vào vùng thắt lưng không chứa chất bảo quản (thường là 50 đến 100 microgram) hoặc đặt một ống thông nội tủy sống thắt lưng bên ngoài tạm thời để ngăn chặn ngay tình trạng rút lui tối cấp cho đến khi thay ống thông phẫu thuật.
8. Bổ sung nước qua đường tĩnh mạch tích cực để điều trị tiêu cơ vân: Dịch truyền tĩnh mạch đẳng trương (0.9% normal saline) được truyền nhanh chóng để duy trì lượng nước tiểu cao và thải myoglobin ra khỏi thận, đồng thời theo dõi kali huyết thanh, creatine kinase (CK) và bảng đông máu mỗi 4 đến 6 giờ.

Số khẩn cấp khu vực và các quy trình của cơ quan¶

• Hoa Kỳ và Canada: Gọi 911. Cảnh báo Hộp đen của Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) về baclofen trong vỏ (Lioresal Intrathecal / Gablofen) yêu cầu nhập viện khẩn cấp ngay lập tức nếu nghi ngờ cai thuốc, nhấn mạnh rằng chỉ dùng baclofen đường uống không thể ngăn chặn đáng tin cậy sự tiến triển đến tiêu cơ vân, suy đa cơ quan và tử vong. Các bác sĩ lâm sàng cũng có thể liên hệ với Đường dây khẩn cấp dịch vụ kỹ thuật Medtronic 24 giờ (1-800-707-0933 ở Hoa Kỳ) để liên hệ với kỹ sư lâm sàng hiện trường địa phương bằng máy tính bảng lập trình đến khoa cấp cứu.
• Vương quốc Anh: Gọi 999. Các chính sách vận hành lâm sàng của NHS England đối với liệu pháp Baclofen trong vỏ và Hướng dẫn về độ co cứng của NICE trực tiếp chuyển ngay đến trung tâm khoa học thần kinh hoặc chấn thương cột sống khu vực, chuẩn độ benzodiazepine qua đường tĩnh mạch và thẩm vấn bơm khẩn cấp.
• Liên minh Châu Âu: Gọi 112. Các giao thức của Viện Thần kinh học Châu Âu (EAN) và Cơ quan Dược phẩm Châu Âu (EMA) nhấn mạnh đến việc sử dụng các thuốc benzodiazepin tiêm tĩnh mạch liều cao, làm mát chủ động bên ngoài và tiêm bolus cấp cứu trong tủy sống khẩn cấp thông qua chọc dò tủy sống khi ống thông bơm bị hỏng gây ra hiện tượng cai nghiện nghiêm trọng.
• Úc và New Zealand: Gọi 000 ở Úc hoặc 111 ở New Zealand. Các cảnh báo an toàn của Cơ quan Quản lý Sản phẩm Trị liệu (TGA) và ANZCA yêu cầu bệnh viện phải đánh giá ngay lập tức đối với bất kỳ cảnh báo bơm hai tông màu nào hoặc ngứa/tăng trương lực không rõ nguyên nhân.
• Ấn Độ và Châu Á-Thái Bình Dương: Gọi 112 ở Ấn Độ, 995 ở Singapore, 119 ở Nhật Bản và Hàn Quốc hoặc 999 ở Malaysia và Hồng Kông. Đối với các quốc gia khác, hãy tham khảo danh mục của chúng tôi về số khẩn cấp quốc tế.

Câu hỏi thường gặp¶

Tại sao việc rút baclofen vào bên trong vỏ não lại gây ngứa toàn thân nghiêm trọng mà không phát ban?¶

Ở sừng sau của tủy sống con người, các tế bào thần kinh nội tạng ức chế chuyên biệt sử dụng thụ thể GABA-B để giữ cho đường dẫn truyền tín hiệu ngứa được yên tĩnh trong điều kiện bình thường. Khi một bệnh nhân nhận được baclofen trong vỏ liên tục trong nhiều tháng hoặc nhiều năm và dòng chảy đột ngột dừng lại, các thụ thể GABA-B ở cột sống đó hoàn toàn không được kích thích, khiến các tế bào thần kinh ngứa ở cột sống hoạt động một cách tự nhiên và không ngừng. Bởi vì cơn ngứa này bắt nguồn từ bên trong tủy sống chứ không phải do giải phóng histamine trên da nên không gây nổi mề đay hoặc mẩn đỏ và thuốc kháng histamine như diphenhydramine (Benadryl) không có tác dụng.

Tôi có thể cho con uống thêm viên baclofen ở nhà nếu bơm baclofen của con tôi bắt đầu kêu bíp hoặc hết không?¶

Nếu bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo và có thể nuốt an toàn, bạn nên cho họ uống baclofen uống cấp cứu ngay lập tức, nhưng bạn vẫn phải đến thẳng khoa cấp cứu. Baclofen được nuốt qua hàng rào máu não rất kém, đạt được ít hơn 1/100 nồng độ dịch tủy sống trên mỗi miligam so với truyền trong vỏ. Chỉ dựa vào viên baclofen đường uống ở nhà đã dẫn đến nhiều trường hợp tử vong được ghi nhận do co giật dai dẳng, tăng thân nhiệt 41 C (106 F) và suy đa cơ quan.

Nếu bơm baclofen KHÔNG phát ra tiếng bíp, điều đó có chứng tỏ bệnh nhân không bị cai baclofen không?¶

Không. Hơn 70 phần trăm các trường hợp cai baclofen trong vỏ não đe dọa tính mạng xảy ra mà không có bất kỳ cảnh báo âm thanh nào từ máy bơm. Máy tính bên trong của máy bơm chỉ biết liệu pin có điện hay không, đồng hồ hẹn giờ bình chứa có báo chất lỏng còn hay không và rôto động cơ có quay hay không; nó không có cảm biến bên trong ống thông linh hoạt dẫn tới cột sống. Nếu ống thông bị xoắn, nứt, ngắt khỏi vòi bơm hoặc trượt ra khỏi ống sống vào mỡ lưng, máy bơm sẽ tiếp tục kêu vo vo trong khi không có thuốc nào đến tủy sống.

Tại sao các bác sĩ tiêm tĩnh mạch lorazepam hoặc diazepam (Valium) để cai baclofen khi chúng là những loại thuốc khác nhau?¶

Baclofen hoạt động trên các thụ thể GABA-B, những thụ thể này bị suy giảm nghiêm trọng và giảm mẫn cảm trong quá trình điều trị bơm nội tủy mạn tính. Các thuốc benzodiazepin như diazepam, lorazepam và midazolam nhanh chóng xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương khi tiêm tĩnh mạch và kích hoạt thụ thể GABA-A trên cùng các tế bào thần kinh vận động cột sống và đường dẫn truyền não. Điều này khôi phục khả năng ức chế kênh clorua qua hệ thống thần kinh trong vòng vài phút, ngăn chặn các cơn co thắt cơ dữ dội, co giật và tăng thân nhiệt trong khi các bác sĩ sửa máy bơm.

"Đổ đầy túi" trong cuộc hẹn nạp lại máy bơm baclofen là gì và các dấu hiệu cảnh báo là gì?¶

Tình trạng đổ đầy túi xảy ra khi kim nạp lại bị trượt hoặc không xuyên qua được vách ngăn silicon trung tâm của máy bơm, vô tình tiêm ml baclofen lỏng đậm đặc vào mô mỡ mềm dưới da bụng thay vì bên trong bể titan. Các dấu hiệu cảnh báo bao gồm sưng tấy hoặc đau nhức bất thường ở vị trí bơm trong quá trình bơm lại, sau đó trong vòng 30 phút đến 4 giờ là tình trạng cơ bắp khập khiễng, buồn ngủ cực độ, nói ngọng, thở nông chậm và hôn mê. Bất cứ ai trở nên buồn ngủ hoặc mềm nhũn bất thường trong vòng vài giờ sau khi bơm đầy máy bơm đều cần xe cứu thương ngay lập tức.

Nguồn và hướng dẫn chính thức¶

• Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) & Medtronic Neuromodulation: Thông tin kê đơn và Cảnh báo đóng hộp đối với Lioresal Intrathecal / Gablofen (Baclofen Tiêm) và Hệ thống tiêm truyền lập trình SynchroMed II/III (Nhận biết và quản lý khẩn cấp tình trạng rút baclofen trong vỏ và quá liều thuốc bỏ túi).
• Coffey RJ và cộng sự. (Lưu trữ Y học Vật lý và Phục hồi chức năng): Rút Đột ngột khỏi Baclofen trong vỏ: Nhận biết và Quản lý Hội chứng có khả năng đe dọa tính mạng (Sinh lý bệnh của quá trình điều hòa thụ thể GABA-B ở cột sống, ngứa thần kinh không phát ban, tiêu cơ vân và DIC).
• Saulino M và cộng sự. (Điều chế thần kinh: Công nghệ ở giao diện thần kinh): Các phương pháp thực hành tốt nhất cho liệu pháp Baclofen trong vỏ: Khắc phục sự cố và quản lý các trường hợp khẩn cấp về ITB (Hướng dẫn của Hội đồng đồng thuận về chẩn đoán lỗi ống thông, hút cổng truy cập ống thông và cấp cứu bằng benzodiazepine/cyproheptadine qua đường tĩnh mạch).
• Dịch vụ Y tế Quốc gia (NHS England) & Viện Sức khỏe và Chăm sóc Sức khỏe Xuất sắc (NICE, Vương quốc Anh): Chính sách Vận hành Lâm sàng: Baclofen Intrathecal đối với Chứng co cứng nghiêm trọng ở Người lớn và Trẻ em.
• Watve SV và cộng sự. (Tuỷ sống): Quản lý quá liều và quá liều cấp tính của Baclofen trong vỏ: Dẫn lưu dịch não tủy qua vùng thắt lưng và các phác đồ chăm sóc hỗ trợ ICU.

Hướng dẫn liên quan¶

• Hội chứng serotonin, hội chứng ác tính thần kinh và tương tác thuốc
• Chứng khó phản xạ tự động trong chấn thương tủy sống
• Trạng thái động kinh, co giật kéo dài và thuốc cấp cứu
• Phân loại tổn thương thận cấp tính, tiêu cơ vân và nước tiểu sẫm màu khi gắng sức
• Sử dụng CPR và AED dành cho người lớn