Báo cáo thương tích tại nơi làm việc, từ chối bồi thường cho người lao động và quyền y tế¶

Bị chấn thương hoặc bệnh nghề nghiệp trong công việc sẽ gây ra khủng hoảng tài chính và y tế ngay lập tức. Trong khi các hệ thống bồi thường cho người lao động trên khắp Hoa Kỳ, Canada, Vương quốc Anh, Liên minh Châu Âu và Úc hoạt động như các chương trình bảo hiểm không có lỗi, cung cấp bảo hiểm 100% cho dịch vụ chăm sóc y tế và thay thế một phần tiền lương, người sử dụng lao động và các nhà quản lý bảo hiểm bên thứ ba thường xuyên dựng lên các rào cản thủ tục để tránh phải trả tiền yêu cầu bồi thường. Người điều chỉnh bảo hiểm từ chối các yêu cầu bồi thường hợp lệ bằng cách cáo buộc rằng thương tích xảy ra ngoài giờ, do tình trạng đã có từ trước, xảy ra khi vi phạm quy tắc an toàn hoặc được báo cáo qua cửa sổ thông báo theo luật định.

Để bảo vệ sự phục hồi thể chất và thu nhập của gia đình bạn đòi hỏi phải hành động ngay lập tức trong những giờ đầu tiên sau tai nạn. Việc không tạo một báo cáo bằng văn bản có dấu thời gian, ký vào một bản phát hành y tế không hạn chế hoặc chấp nhận yêu cầu bất hợp pháp của người sử dụng lao động về việc lập hoá đơn cho bảo hiểm y tế cá nhân của bạn có thể khiến bạn phải trả hàng chục nghìn đô la tiền trợ cấp khuyết tật theo luật định và bảo hiểm y tế suốt đời.

Làm điều này ngay bây giờ¶

1. Tìm kiếm sự chăm sóc y tế khẩn cấp và nêu rõ trong phiếu tiếp nhận rằng thương tích xảy ra tại nơi làm việc: Đối với thương tích nghiêm trọng, hãy đến ngay khoa cấp cứu bệnh viện gần nhất hoặc gọi đến số cấp cứu tại địa phương của bạn (911 ở Hoa Kỳ và Canada, 112 trên khắp Liên minh Châu Âu, 999 ở Vương quốc Anh) hoặc kiểm tra số khẩn cấp. Hãy cho y tá phân loại và bác sĩ khám bệnh biết cơ chế chính xác của chấn thương tại nơi làm việc của bạn và xác minh rằng biểu đồ tiếp nhận lâm sàng ghi lại rõ ràng rằng chấn thương xảy ra trong quá trình làm việc.
2. Gửi thông báo bằng văn bản về thương tích cho chủ lao động của bạn ngay lập tức và giữ một bản sao có dấu thời gian: Không bao giờ dựa vào cuộc trò chuyện bằng lời nói với người giám sát ca, vì người giám sát thường phủ nhận rằng cuộc trò chuyện diễn ra sau khi công ty bảo hiểm điều tra. Gửi email hoặc tin nhắn văn bản cho người giám sát, bộ phận nhân sự và người quản lý an toàn của bạn trong vòng 24 giờ cho biết ngày, giờ, địa điểm, bộ phận cơ thể bị thương (liệt kê mọi vùng đau nhức hoặc căng thẳng, không chỉ vùng nặng nhất) và các nhân chứng có mặt, đồng thời yêu cầu biểu mẫu Báo cáo Thương tích Đầu tiên chính thức (chẳng hạn như DWC-1 ở California, C-2F ở New York hoặc Mẫu 6 ở Ontario).
3. Từ chối áp lực của người sử dụng lao động về việc che giấu thương tích hoặc lập hóa đơn cho bảo hiểm y tế cá nhân của bạn: Người sử dụng lao động đôi khi yêu cầu người lao động bị thương nói với bác sĩ rằng họ đã tự làm tổn thương mình tại nhà để phí bảo hiểm của công ty không tăng. Đừng bao giờ đồng ý với kế hoạch bất hợp pháp này: nói dối nhà cung cấp dịch vụ y tế là phạm tội gian lận bảo hiểm, buộc bạn phải khấu trừ và đồng thanh toán, đồng thời hủy bỏ quyền được thay thế tiền lương bồi thường cho người lao động và thanh toán tàn tật vĩnh viễn khi công ty bảo hiểm sức khỏe cá nhân của bạn sau đó kiểm tra yêu cầu bồi thường và thu hồi bảo hiểm.
4. Không bao giờ ký giấy ủy quyền y tế chung chung hoặc đưa ra tuyên bố được ghi âm đột xuất: Trong vòng vài ngày kể từ khi bạn bị thương, người điều chỉnh bảo hiểm bồi thường tai nạn lao động sẽ yêu cầu bạn ký vào biểu mẫu xác nhận y tế và thực hiện một cuộc phỏng vấn qua điện thoại được ghi âm. Từ chối đưa ra tuyên bố được ghi âm đột xuất khi đang dùng thuốc hoặc đang bị đau, đồng thời không bao giờ ký vào bản phát hành HIPAA không giới hạn cho phép công ty bảo hiểm có được toàn bộ lịch sử y tế trong đời của bạn; thay vào đó, hãy giới hạn nghiêm ngặt bất kỳ giấy phép y tế nào đối với các hồ sơ liên quan đến các bộ phận cơ thể cụ thể bị thương trong sự cố tại nơi làm việc kể từ ngày xảy ra tai nạn (hoặc tối đa 3 đến 5 năm trước nếu vấn đề tồn tại có liên quan trực tiếp).
5. Lấy phiếu tình trạng công việc bằng văn bản sau mỗi cuộc hẹn khám bệnh: Sau mỗi lần khám cấp cứu, kiểm tra tại phòng khám hoặc tư vấn chuyên khoa, đừng rời đi cho đến khi bác sĩ đưa cho bạn một bản ghi chú tình trạng công việc có chữ ký và ghi ngày tháng. Tài liệu này phải nêu rõ rằng bạn tạm thời bị khuyết tật hoàn toàn (hoàn toàn không làm việc) hoặc liệt kê chính xác các hạn chế về thể chất của bạn (ví dụ: không nâng quá 4,5 kg (10 pound), không đứng quá 15 phút mỗi giờ hoặc không vươn tay qua đầu) và bạn phải gửi ngay một bản sao cho chủ lao động của mình trong khi vẫn giữ bản gốc.
6. Nộp đơn yêu cầu bồi thường và đơn kháng cáo chính thức lên Ban bồi thường tai nạn lao động của tiểu bang hoặc tỉnh nếu bị trì hoãn hoặc bị từ chối: Thông báo cho chủ lao động của bạn không giống như việc nộp đơn yêu cầu pháp lý chính thức với cơ quan chính phủ. Nếu công ty bảo hiểm đưa ra Thông báo Từ chối (Tranh cãi), dừng việc kiểm tra hàng tuần của bạn hoặc trì hoãn việc cho phép chụp MRI hoặc phẫu thuật, hãy gửi ngay Đơn yêu cầu bồi thường hoặc Đơn xin xét xử chính thức tới Ban bồi thường tai nạn lao động của tiểu bang trước khi hết thời hạn theo luật định.

flowchart TD
    Injury["Chấn thương tại nơi làm việc, căng thẳng lặp đi lặp lại hoặc bệnh nghề nghiệp xảy ra"] --> Med["1. Nhận dịch vụ chăm sóc y tế ngay lập tức & biểu đồ xác minh trạng thái: Bị thương tại nơi làm việc"]
    Med --> Notice["2. Gửi thông báo bằng văn bản cho Chủ lao động (Email/Tin nhắn + Mẫu báo cáo thương tích) & Giữ bản sao"]
    Notice --> Restrict["3. Nhận văn bản hạn chế làm việc của bác sĩ hoặc phiếu nghỉ làm mỗi lần đến khám"]
    Restrict --> Insurer{"4. Người sử dụng lao động hoặc Công ty bảo hiểm bồi thường cho người lao động phản ứng thế nào?"}
    Insurer -->|Pressures You Not to File| Fraud["Từ chối sử dụng Bảo hiểm sức khoẻ cá nhân, nộp đơn trực tiếp cho Ban bồi thường và báo cáo việc trả thù"]
    Insurer -->|Accepts Claim| Monitor["Xác minh mức lương trung bình hàng tuần (AWW) chính xác, tuân thủ mọi biện pháp xử lý và tuân thủ các quy tắc về nhiệm vụ nhẹ"]
    Insurer -->|Requests Recorded Statement or IME| Defend["Giới hạn việc tiết lộ thông tin y tế đối với các bộ phận cơ thể có liên quan và mang theo nhân chứng/ghi lại cuộc kiểm tra y tế độc lập"]
    Insurer -->|Issues Notice of Denial or Stops Checks| Appeal["5. Nộp đơn kháng cáo chính thức / Đơn xin điều trần với Ủy ban bồi thường người lao động & Luật sư dự phòng tạm giữ"]

Thời hạn báo cáo thương tích bắt buộc so với thời hiệu nộp đơn yêu cầu bồi thường¶

Luật bồi thường cho người lao động thực thi một hệ thống thời hạn hai cấp nghiêm ngặt. Bạn phải đáp ứng cả hai thời hạn để bảo vệ quyền về y tế và tiền lương của mình:

1. Thời hạn thông báo của nhà tuyển dụng: Khoảng thời gian ngắn (từ ngay lập tức lên tới 30, 45 hoặc 90 ngày) trong đó bạn phải thông báo cho người giám sát, người quản lý hoặc bộ phận nhân sự của mình rằng bạn bị thương tích liên quan đến công việc.
2. Thời hiệu giới hạn yêu cầu bồi thường của cơ quan chính thức: Thời hạn dài hơn (thường từ 1 đến 2 năm kể từ ngày bị thương hoặc lần thanh toán phúc lợi cuối cùng) trong đó bạn phải nộp đơn yêu cầu bồi thường pháp lý chính thức trực tiếp tới Ban bồi thường tai nạn lao động cấp tiểu bang hoặc tỉnh của bạn.

Quy trình từng bước trong 72 giờ đầu sau chấn thương tại nơi làm việc¶

Những gì bạn nói và viết trong 72 giờ đầu tiên sẽ quyết định liệu công ty bảo hiểm có thể tạo ra lý do để từ chối yêu cầu bồi thường của bạn sau này hay không.

1. Cách viết bản báo cáo thương tích bằng văn bản kín đáo¶

Ngay cả khi người giám sát của bạn điền báo cáo sự cố trên máy tính bảng, hãy gửi email hoặc tin nhắn văn bản trực tiếp của riêng bạn cho người quản lý và bộ phận nhân sự để bạn lưu giữ bản ghi có dấu thời gian không thể thay đổi trên điện thoại cá nhân của mình.

• Liệt kê từng bộ phận cơ thể bị thương hoặc có triệu chứng: Sau khi bị ngã, nâng vật nặng hoặc va chạm xe, adrenaline che giấu cơn đau thứ phát. Nếu bạn bị đau lưng dưới và cũng cảm thấy hơi cứng ở cổ, vai phải và đầu gối phải, hãy ghi lại tất cả bốn bộ phận cơ thể trong báo cáo ban đầu của bạn và báo cho y tá phân loại về cả bốn bộ phận đó. Các công ty bảo hiểm thường từ chối thanh toán cho trường hợp rách môi vai hoặc thoát vị đĩa đệm cổ ba tuần sau nếu ghi chú của phòng cấp cứu ban đầu chỉ đề cập đến "đau lưng dưới".
• Mô tả rõ ràng nhiệm vụ công việc và cơ chế vật lý: Đừng viết những cụm từ mơ hồ như "Lưng tôi bắt đầu đau vào khoảng bữa trưa." Thay vào đó, hãy viết: "Vào khoảng 11:20 sáng thứ Ba, ngày 14 tháng 10, trong khi nâng một thùng phụ tùng ô tô nặng 27 kg (60 pound) từ pallet dưới cùng ở Khoang 4 và vặn người để đặt nó lên băng chuyền, tôi cảm thấy một tiếng nổ mạnh và đau như xé ở cột sống dưới lan xuống chân phải, cùng với cảm giác căng ở bên phải vai." Liệt kê tất cả các đồng nghiệp đã chứng kiến sự kiện hoặc giúp bạn đứng dậy và ghi lại bất kỳ camera an ninh nào bao phủ khu vực.

2. Kiểm soát lần khám bệnh ban đầu, lựa chọn bác sĩ và xét nghiệm sau tai nạn¶

Người điều chỉnh bảo hiểm đọc từng từ trong biểu đồ y tế ban đầu của bạn để tìm kiếm sự mâu thuẫn. Cung cấp cho bác sĩ khám bệnh bản mô tả chính xác về thương tích xảy ra tại nơi làm việc như thế nào mà bạn đã gửi trong thông báo bằng văn bản cho người sử dụng lao động của mình. Nếu một chấn thương trước đó đã được giải quyết cách đây nhiều năm, hãy tiết lộ nó một cách trung thực đồng thời phân biệt các triệu chứng cấp tính mới của bạn: "Tôi bị căng cơ nhẹ cách đây 5 năm và khỏi sau hai tuần nghỉ ngơi; kể từ đó, tôi làm việc hoàn toàn với công việc nặng nhọc mà không thấy đau cho đến khi tai nạn nâng hôm nay gây ra một cơn đau nhức hoàn toàn mới ở chân tôi." Theo "Học thuyết nguyên đơn vỏ trứng" (Tình trạng trầm trọng hơn của tình trạng có sẵn), nếu một tai nạn tại nơi làm việc làm trầm trọng thêm, tăng tốc hoặc làm sáng tỏ tình trạng thoái hóa hoặc tình trạng không hoạt động từ trước viêm khớp, công ty bảo hiểm của người sử dụng lao động phải thanh toán mọi chi phí điều trị y tế và tình trạng khuyết tật do tình trạng tăng nặng liên quan đến công việc đó.

• Ai chọn bác sĩ điều trị cho bạn: Ở Bảng hoặc các Bang MPN (chẳng hạn như California MPN trừ khi bạn chỉ định trước bác sĩ riêng của mình bằng văn bản, Pennsylvania trong 90 ngày đầu tiên nếu bảng điều khiển gồm 6 nhà cung cấp được đăng chính xác, Florida nơi công ty bảo hiểm lựa chọn theo yêu cầu thay đổi một lần, Georgia, New Jersey, North Carolina và Colorado nơi bạn chọn từ một danh sách 4 phòng khám), bạn phải điều trị trong mạng lưới được chỉ định trong thời gian theo luật định ban đầu. Tại Các tiểu bang có quyền tự do lựa chọn của nhân viên (chẳng hạn như New York, Illinois, Massachusetts, Ohio, Oregon, Washington, Texas trong danh sách mạng lưới và trên khắp Canada, Vương quốc Anh và Úc), bạn có quyền chọn bác sĩ điều trị được ủy quyền của riêng mình ngay từ ngày đầu tiên.
• Không cho "Y tá công ty" vào phòng khám của bạn: Bạn có quyền hợp pháp tuyệt đối về quyền riêng tư y tế trong quá trình khám sức khỏe của mình. Không bao giờ cho phép đại diện chủ lao động hoặc người quản lý hồ sơ y tá bảo hiểm vào trong phòng khám cùng với bạn và bác sĩ; nêu rõ rằng họ có thể nói chuyện với bác sĩ sau đó chỉ để sắp xếp lịch trình với sự có mặt của bạn.
• Quy tắc OSHA về xét nghiệm ma túy sau tai nạn (29 C.F.R. § 1904.35(b)(1)(iv)): Người sử dụng lao động bị cấm sử dụng việc xét nghiệm ma túy như một biện pháp trả đũa nhằm ngăn cản việc báo cáo thương tích. Việc xét nghiệm ma túy tổng quát sau sự cố là bất hợp pháp trừ khi có cơ sở hợp lý khách quan để tin rằng tình trạng suy giảm sức khỏe đã góp phần gây ra vụ việc và các công ty bảo hiểm thường không thể từ chối các yêu cầu bồi thường dựa trên các chất chuyển hóa không có tác dụng thần kinh trừ khi nhiễm độc cấp tính tại thời điểm xảy ra tai nạn gây ra thương tích.

Tính toán lợi ích và điều hướng các bẫy quay trở lại làm việc nhẹ nhàng¶

Khi bạn bị bác sĩ cho nghỉ việc hoặc bị đặt ra những hạn chế mà chủ lao động của bạn không thể đáp ứng, khoản bồi thường cho người lao động sẽ nợ bạn hai luồng lợi ích:

1. Bảo hiểm 100% chi phí y tế và số dặm (Không khấu trừ hoặc đồng thanh toán): Điều trị y tế được ủy quyền cho thương tích liên quan đến công việc được chi trả ở mức 100 phần trăm không có khoản khấu trừ, không đồng bảo hiểm và không đồng thanh toán, bao gồm thăm phòng cấp cứu, vận chuyển xe cứu thương, chụp X-quang, MRI, phẫu thuật, vật lý trị liệu, đơn thuốc, niềng răng và hoàn trả chi phí đi lại trên mỗi km/mỗi dặm cho mỗi chuyến đi khứ hồi tới bác sĩ, vật lý trị liệu và hiệu thuốc. Sau khi bạn cung cấp cho nhà cung cấp dịch vụ y tế số yêu cầu bồi thường cho người lao động và thông tin chi tiết về nhà cung cấp dịch vụ, việc nhà cung cấp dịch vụ y tế lập hóa đơn cho cá nhân bạn hoặc gửi tài khoản của bạn đến cơ quan thu nợ** trong khi yêu cầu của bạn đang chờ xử lý hoặc đang bị kháng cáo là **hoàn toàn bất hợp pháp ở hầu hết mọi khu vực pháp lý.
2. Kiểm tra Thay thế tiền lương (Tạm thời tàn tật toàn bộ / TTD) và Mức lương trung bình hàng tuần (AWW): Trên hầu hết các tiểu bang của Hoa Kỳ, TTD trả hai phần ba (66,67 phần trăm) số tiền bạn bị thương trước khi bị thương Mức lương trung bình hàng tuần (AWW) miễn thuế (Bộ luật doanh thu nội bộ Mục 104(a)(1)), tuân theo mức tối đa theo luật định của tiểu bang (ở Canada, các hội đồng tỉnh trả 85% đến 90% số tiền ròng thu nhập; ở Úc, 80% đến 95% thu nhập trung bình hàng tuần trước khi bị chấn thương). Những người điều chỉnh bảo hiểm thường xuyên tính toán thấp AWW của bạn để giảm từ 100 đến 300 đô la khỏi séc hàng tuần của bạn. Xác minh rằng tính toán AWW của bạn (dựa trên tổng thu nhập trong 52 tuần trước khi xảy ra chấn thương) bao gồm tất cả số giờ làm thêm, chênh lệch ca, tiền thưởng, hoa hồng và tiền boa, CỘNG VỚI việc làm kiêm nhiệm (Tiền công cho công việc thứ hai) nếu chấn thương của bạn ở Công việc A khiến bạn không thể làm công việc thứ hai (Công việc B).

Tránh bẫy “chấm dứt mang tính xây dựng” nhẹ nhàng¶

Khi bạn đã ổn định, công ty bảo hiểm sẽ gây áp lực buộc bác sĩ điều trị của bạn thả bạn sang "Nhiệm vụ được sửa đổi" hoặc "Nhiệm vụ nhẹ" để ngừng thanh toán séc TTD hàng tuần. Các nhà tuyển dụng thường giăng bẫy ở đây: họ đưa ra một nhiệm vụ nhẹ nhàng không thể thực hiện được, đợi bạn từ chối hoặc bỏ đi trong đau đớn, rồi sa thải bạn vì tội "bỏ việc" đồng thời cắt séc bồi thường cho người lao động của bạn.

• Yêu cầu một Lời mời làm việc đã sửa đổi bằng văn bản và báo cáo một cách thiện chí: Yêu cầu chủ lao động của bạn bằng văn bản để nêu rõ chính xác chức danh công việc, giờ làm, mức lương, địa điểm và nhiệm vụ thể chất của nhiệm vụ nhẹ nhàng. Nếu lời đề nghị bằng văn bản phù hợp với các hạn chế của bác sĩ (ví dụ: ngồi tại bàn quét hóa đơn mà không nâng vật nặng quá 4,5 kg (10 pound)), bạn phải báo cáo để làm việc đúng giờ, vì việc từ chối lời đề nghị công việc nhẹ nhàng thực sự trong phạm vi hạn chế của bạn sẽ cho phép công ty bảo hiểm tạm dừng séc TTD hàng tuần của bạn.
• Phải làm gì nếu người giám sát ra lệnh cho bạn vi phạm các hạn chế trên sàn: Nếu người giám sát yêu cầu bạn nâng hộp nặng hoặc đứng cả ngày vi phạm chỉ dẫn của bác sĩ, không bao giờ im lặng bước đi. Giữ một bản sao thực tế Giấy hạn chế làm việc có chữ ký của bác sĩ trong túi, đưa cho người giám sát và bình tĩnh tuyên bố: "Tôi muốn làm việc, nhưng lệnh y tế của bác sĩ nghiêm cấm tôi nâng quá 4,5 kg (10 pound). Tôi rất vui khi thực hiện bất kỳ nhiệm vụ nào trong phạm vi văn bản này. hạn chế." Ngay lập tức gửi email hoặc tin nhắn cho bộ phận nhân sự và người giám sát của bạn để ghi lại hướng dẫn. Nếu cố gắng làm công việc nhẹ nhàng gây ra đau đớn nghiêm trọng, hãy thông báo bằng văn bản cho bộ phận nhân sự và người giám sát của bạn rằng chấn thương do công việc của bạn bùng phát, quay lại phòng khám bồi thường cho người lao động đang điều trị của bạn ngay trong ngày hôm đó và nhận được giấy y tế cập nhật yêu cầu bạn quay trở lại Thương tật toàn bộ tạm thời (Nghỉ việc) hoặc thắt chặt các hạn chế của bạn.
• Yêu cầu Thương tật một phần tạm thời (TPD) để giảm số giờ hoặc được trả lương: Nếu nghĩa vụ nhẹ làm giảm mức lương theo giờ hoặc số giờ hàng tuần của bạn, công ty bảo hiểm phải thanh toán Thương tật một phần tạm thời (TPD) / Phúc lợi mất lương (thường là hai phần ba số chênh lệch giữa AWW trước khi bị thương và thu nhập do làm công việc nhẹ bị giảm của bạn). Gửi phiếu lương nhẹ của bạn cho người điều chỉnh mỗi kỳ lương.

Kiểm tra y tế độc lập (IME) và chống từ chối yêu cầu bồi thường¶

Khi yêu cầu bồi thường của bạn liên quan đến phẫu thuật hoặc tình trạng khuyết tật kéo dài, công ty bảo hiểm sẽ lên lịch Kiểm tra y tế độc lập (IME) (ở California gọi là Đánh giá y tế đủ tiêu chuẩn / QME).

Bảo vệ chính bạn tại IME¶

• Tham dự IME và yêu cầu giám sát bãi đậu xe: Việc thiếu IME đã lên lịch mà không có sự phản đối pháp lý kịp thời sẽ cho phép công ty bảo hiểm tạm dừng séc hàng tuần của bạn. Xác minh việc hoàn trả trước số dặm và tuân thủ nghiêm ngặt các hạn chế về y tế của bạn trong và ngoài phòng khám, vì các nhà điều tra tư nhân thường xuyên quay phim bãi đậu xe.
• Mang theo nhân chứng, tính giờ khám và tránh bẫy "Dấu hiệu Waddell": Nhiều tiểu bang cấp cho công nhân bị thương quyền đưa người lớn quan sát vào phòng IME hoặc ghi âm cuộc khám (bao gồm California, Washington và New York). Yêu cầu người bạn đồng hành của bạn ghi chú chính xác thời điểm bác sĩ IME vào và ra khỏi phòng khám. Hãy trung thực 100 phần trăm trong quá trình kiểm tra thể chất: các bác sĩ bào chữa sử dụng dấu hiệu của Waddell (chẳng hạn như ấn nhẹ lên đỉnh đầu của bạn hoặc xoay vai và hông của bạn lại với nhau thành một đơn vị) để xem liệu bạn có tuyên bố sai về chứng đau lưng dưới do các động tác không gây căng thẳng cho cột sống thắt lưng hay không.
• Nhận Báo cáo bác bỏ chính thức: Yêu cầu một bản sao báo cáo IME ngay lập tức và yêu cầu chuyên gia điều trị của bạn viết từng dòng Báo cáo bác bỏ y tế giải thích lý do tại sao kết luận IME mâu thuẫn với kết quả MRI và khám lâm sàng của bạn.

Những lý do phổ biến khiến các công ty bảo hiểm từ chối yêu cầu bồi thường và cách lật ngược chúng¶

Khoảng 15 đến 25 phần trăm các yêu cầu bồi thường ban đầu của người lao động bị các hãng bảo hiểm từ chối. Thông báo từ chối hoặc Thông báo tranh cãi của công ty bảo hiểm không phải là lệnh của tòa án; điều đó đơn giản có nghĩa là bạn phải yêu cầu một buổi điều trần hành chính trước Thẩm phán bồi thường tai nạn lao động để buộc công ty bảo hiểm thanh toán.

Mẫu khiếu nại chính thức và đại diện dự phòng¶

Gửi biểu mẫu tranh chấp chính thức cho Ban Bồi thường Lao động cấp tỉnh hoặc tiểu bang của bạn (chẳng hạn như Đơn xin xét xử ở California, Mẫu C-3 / RFA-1W ở New York, Đơn yêu cầu trợ cấp ở Florida, Đơn yêu cầu bồi thường LIBC-362 ở Pennsylvania hoặc Thông báo phản đối ở Canada) cùng với tuyên bố chính thức này:

SUBJECT: FORMAL OBJECTION TO CLAIM DENIAL AND REQUEST FOR EXPEDITED HEARING
Workers' Compensation Board Case / Claim #: [Insert Number]
Injured Worker: [Your Full Legal Name, Address, Phone, Email]
Employer: [Employer Legal Name and Address]
Insurance Carrier / TPA: [Insurer Name and Claim Number]
Date of Injury: [Insert Date]

To the Workers' Compensation Board / Administrative Law Judge and Insurance Carrier:

Please take formal notice that I hereby contest and appeal the Notice of Denial (Controversion) issued by [Insurer Name] on [Date of Denial Letter] regarding my workplace injury sustained on [Date of Injury].

STATEMENT OF FACTS AND GROUNDS FOR APPEAL:
1. On [Date of Injury] at approximately [Time], while performing my assigned duties as a [Job Title] for [Employer Name], I sustained an acute injury to my [List All Injured Body Parts] when [Briefly Describe Mechanism of Injury].
2. Timely notice was provided to my employer on [Date Reported] via [Written Report / Email to Supervisor Name], as confirmed by the attached documentation (Exhibit A).
3. I received medical evaluation at [Hospital / Clinic Name] on [Date], where the examining physician diagnosed [Medical Diagnosis], certified that my condition is causally related to my workplace injury, and placed me on [Temporary Total Disability / Work Restrictions] (Exhibit B).

RELIEF REQUESTED:
I respectfully request an expedited formal hearing before an Administrative Law Judge for an Order directing the Employer and Insurance Carrier to:
1. Accept liability for my workplace injury to my [Body Parts];
2. Pay retroactive and ongoing Temporary Total Disability (TTD) benefits from [First Date Missed Work] to the present based on an Average Weekly Wage of $[Amount];
3. Authorize and pay 100% of all reasonable and necessary medical treatment, diagnostic imaging, and medical mileage recommended by my treating physician [Dr. Name]; and
4. Assess statutory penalties and interest for unreasonable delay and denial of benefits.

Respectfully submitted,

[Your Signature]
[Your Printed Name]
[Date]
Enclosures: Exhibit A (Written Notice to Employer & Witness Statements), Exhibit B (Treating Physician Causal Nexus Report, MRI Results, & Off-Work Slips), Exhibit C (52-Week Paystubs for AWW Calculation)

Không giống như các vụ kiện dân sự, phí luật sư bồi thường cho người lao động được quy định chặt chẽ và giới hạn theo quy chế: luật sư không tính phí trả trước ** và nhận phí dự phòng (được thẩm phán phê duyệt và giới hạn ở mức 10 đến 20 phần trăm tùy theo tiểu bang) chỉ khi họ giành được các lợi ích tiền tranh chấp hoặc một khoản dàn xếp cho bạn, với mức khấu trừ 0% từ bảo hiểm điều trị y tế của bạn.

Luật bảo vệ trả thù, nghỉ phép (FMLA/ADA) và các vụ kiện của bên thứ ba¶

1. Quyền chống trả thù theo luật định và quyền của người tố cáo OSHA: Mọi tiểu bang của Hoa Kỳ (chẳng hạn như Bộ luật lao động California § 132a, Luật bồi thường cho người lao động New York § 120, Bộ luật lao động Texas § 451.001, Quy chế Florida § 440.205 và Illinois 820 ILCS 305/4(h)), tỉnh của Canada và bộ luật lao động quốc tế quy định việc chủ lao động sa thải, giáng chức, đe dọa hoặc phân biệt đối xử đối với nhân viên để trả thù việc báo cáo thương tích do lao động hoặc nộp đơn yêu cầu bồi thường cho người lao động là bất hợp pháp. Nếu chủ lao động của bạn kỷ luật hoặc sa thải bạn vì đã báo cáo thương tích hoặc mối nguy hiểm về an toàn tại nơi làm việc, hãy nộp đơn khiếu nại tố giác liên bang lên OSHA theo Mục 11© của Đạo luật OSH (1-800-321-6742 hoặc trực tuyến tại whistleblowers.gov) trong vòng thời hạn nộp đơn 30 ngày dương lịch (xem báo cáo các mối nguy hiểm về an toàn tại nơi làm việc và quyền của người tố cáo).
2. Bảo vệ việc làm theo FMLA và ADA: Bởi vì riêng luật bồi thường cho người lao động không hạn chế công việc của bạn vô thời hạn, hãy viện dẫn các đạo luật nghỉ phép liên bang: theo Đạo luật nghỉ phép vì lý do gia đình và y tế (FMLA) (đối với người sử dụng lao động có trên 50 nhân viên trong phạm vi 120 km (75 dặm) nơi bạn đã làm việc 12 tháng và 1.250 giờ), thương tích do lao động đủ điều kiện để được nghỉ phép được bảo vệ công việc lên đến 12 tuần cùng với việc tiếp tục đóng bảo hiểm y tế của người sử dụng lao động (xem báo ốm và xin nghỉ ốm). Sau khi FMLA hết hạn (hoặc đối với người sử dụng lao động có từ 15 nhân viên trở lên), Đạo luật về Người khuyết tật Hoa Kỳ (ADA) yêu cầu Quy trình Tương tác bắt buộc để cung cấp chỗ ở hợp lý, bao gồm các nhiệm vụ được sửa đổi, phân công lại hoặc gia hạn thời gian nghỉ phép y tế không lương có thời hạn.
3. Các vụ kiện do sơ suất của bên thứ ba bên ngoài chương trình bồi thường cho người lao động: Mặc dù "Quy tắc khắc phục độc quyền" ngăn cản việc kiện chủ lao động của bạn* về những đau đớn và đau khổ, bạn có thể nhận toàn bộ quyền lợi bồi thường cho người lao động VÀ đồng thời nộp đơn kiện dân sự về thương tích cá nhân đối với 100% tiền lương bị mất và toàn bộ các khoản bồi thường đau đớn và đau khổ chống lại các bên thứ ba bên ngoài đã gây ra thương tích khi làm việc của bạn, bao gồm:
4. Người lái xe bên ngoài: Những người lái xe tông vào bạn khi bạn đang lái xe hoặc đang làm việc ngoài giờ.
5. Nhà sản xuất thiết bị và hóa chất: Nhà sản xuất máy móc, cưa, máy ép, giàn giáo hoặc hóa chất độc hại bị lỗi (Trách nhiệm pháp lý đối với sản phẩm).
6. Tổng thầu và chủ sở hữu tài sản: Nhà thầu bên thứ ba trên các công trường xây dựng có nhiều công ty sử dụng lao động (bao gồm trách nhiệm pháp lý nghiêm ngặt theo Luật lao động New York § 240(1) "Luật giàn giáo"), chủ sở hữu tài sản cẩu thả hoặc Người sử dụng lao động không có bảo hiểm / Texas không đăng ký không mua bảo hiểm bồi thường cho người lao động của tiểu bang.

Câu hỏi thường gặp¶

Đã kiểm tra nguồn¶

• Bộ Lao động Hoa Kỳ, Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động (OWCP) và Cơ quan Quản lý An toàn và Sức khỏe Nghề nghiệp (OSHA, Hoa Kỳ): 29 C.F.R. § 1904.35 (Quy tắc chống trả thù khi báo cáo thương tích tại nơi làm việc) và Mục 11© của Đạo luật OSH (29 U.S.C. § 660©).
• Cơ quan bồi thường cho người lao động của tiểu bang (Hoa Kỳ): Ban bồi thường cho người lao động của California (Bộ luật lao động §§ 132a, 3600, 4600, 5400), Ban bồi thường cho người lao động của bang New York (NY WCL §§ 10, 13, 18, 28, 120), Ban bồi thường cho người lao động Texas (Bộ luật lao động Tiêu đề 5), Ban bồi thường cho người lao động Florida (Chương 440), Ủy ban bồi thường cho người lao động Illinois (820 ILCS 305) và Cục bồi thường cho người lao động Pennsylvania (77 P.S. § 1 et seq.).
• Ủy ban Cơ hội Việc làm Bình đẳng Hoa Kỳ (EEOC, Hoa Kỳ): Hướng dẫn Thực thi: Bồi thường cho Người lao động và ADA.
• Hiệp hội Ban bồi thường cho người lao động Canada (AWCBC, Canada): WSIB Ontario (Đạo luật bảo hiểm và an toàn nơi làm việc, 1997) và WorkSafeBC.
• Cơ quan quản lý sức khỏe và an toàn (HSE) và Bộ Lao động và Lương hưu (Vương quốc Anh): RIDDOR 2013, Trợ cấp ốm đau theo luật định (SSP) và Trợ cấp thương tật do chấn thương công nghiệp (IIDB).
• Safe Work Australia (Úc): Hướng dẫn bồi thường cho người lao động quốc gia, SIRA NSW và WorkSafe Victoria.

Hướng dẫn liên quan¶

• Báo ốm và xin nghỉ chữa bệnh
• Báo cáo các mối nguy hiểm về an toàn tại nơi làm việc và quyền của người tố cáo
• Tiền lương chưa được trả và hành vi trộm cắp tiền lương
• Mất việc đột ngột và bị sa thải
• Mất bảo hiểm y tế và bảo hiểm y tế khẩn cấp
• Số khẩn cấp theo quốc gia