Vỡ thực quản (Hội chứng Boerhaave), chảy nước mắt Mallory-Weiss và nôn mửa đau ngực¶

Hội chứng Boerhaave là một trường hợp cấp cứu phẫu thuật lồng ngực thảm khốc, đe dọa tính mạng, trong đó áp lực bên trong thực quản tăng đột ngột, bùng nổ khi nôn hoặc nôn mạnh làm rách một lỗ dày toàn bộ (thủng xuyên thành) xuyên qua thành của thực quản ngực dưới. Không giống như vết rách Mallory-Weiss bề ngoài (chỉ làm trầy xước lớp niêm mạc bên trong của chỗ nối dạ dày-thực quản và gây ra máu đỏ tươi khi nôn mà không làm thủng ngực), hội chứng Boerhaave thổi bay các chất axit trong dạ dày, enzym tiêu hóa, nước bọt, mảnh vụn thức ăn và vi khuẩn miệng trực tiếp vào khoang ngực vô trùng (trung thất và khoang màng phổi trái). Bởi vì thực quản thiếu lớp màng thanh mạc bên ngoài chắc chắn, sự ô nhiễm hóa chất và vi khuẩn này sẽ gây ra viêm trung thất hoại tử cấp tính, viêm mủ màng phổi, tràn khí màng phổi căng thẳng và sốc nhiễm trùng trong vòng vài giờ. Nếu ai đó đang buồn nôn hoặc nôn mửa (đặc biệt nếu họ cố gắng nhịn nôn) đột nhiên bị đau dữ dội ở ngực dưới, bụng trên hoặc đau lưng, khó thở hoặc ** bọt khí nứt nẻ dưới da cổ (Bộ ba của Mackler)**, hãy gọi cho địa phương của bạn số khẩn cấp ngay lập tức. Trong khi chờ nhân viên y tế, hãy xem lại các hướng dẫn khẩn cấp liên quan về xuất huyết tiêu hóa và nôn ra máu, vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và xơ gan chảy máuvà nuốt phải xương cá, xương gà và vướng thức ăn.

Bởi vì hội chứng Boerhaave không được điều trị gần như 100% gây tử vong (và tỷ lệ tử vong tăng gấp đôi nếu việc hàn kín bằng phẫu thuật hoặc nội soi bị trì hoãn quá 24 giờ), quy tắc sơ cứu quan trọng nhất tại nhà của bạn là nghiêm ngặt NPO (không được uống bằng miệng: thậm chí không uống một ngụm nước nào để súc miệng sau khi nôn), vì mỗi giọt nước nuốt vào đều đổ thẳng từ lỗ trên thực quản vào khoang ngực.

Làm điều này ngay bây giờ¶

1. Gọi ngay số điện thoại cấp cứu tại địa phương của bạn và báo cáo trường hợp nghi ngờ Thủng thực quản / Hội chứng Boerhaave. Quay số 911 ở Hoa Kỳ và Canada, 112 trên khắp Liên minh Châu Âu, 999 ở Vương quốc Anh, 000 ở Úc hoặc kiểm tra danh sách của chúng tôi số khẩn cấp. Nêu rõ: "Nghi ngờ hội chứng Boerhaave / vỡ thực quản: đau ngực và lưng trên đột ngột ngay sau khi nôn mửa dữ dội, kèm theo khó thở."
2. Thực thi NPO tuyệt đối, nghiêm ngặt (KHÔNG nước, không đá viên, không thuốc kháng axit, không thuốc uống). Sau khi nôn mửa, bản năng tự nhiên của một người là uống một cốc nước, rượu gừng hoặc thuốc kháng axit dạng lỏng để rửa sạch vị chua trong miệng và làm dịu cơn nóng rát trong ngực. Nếu người đó muốn súc miệng, họ có thể súc miệng bằng nước lạnh và nhổ 100% nước đó vào bồn rửa, nhưng họ không được không bao giờ nuốt một giọt. Chất lỏng nuốt vào sẽ chảy thẳng qua vết rách thực quản vào trung thất và khoang màng phổi quanh tim và phổi trái, cuốn trôi hàng triệu vi khuẩn đường miệng trực tiếp vào lồng ngực.
3. Đặt bệnh nhân ngồi nửa đứng ở góc 30 đến 45 độ (hoặc hơi nghiêng về phía trước) để dễ thở và giảm trào ngược axit. Nằm ngửa cho phép axit dạ dày và mật từ dạ dày trào lên qua cơ thắt thực quản dưới và chảy ra ngoài qua vết rách thực quản vào khoang ngực. Ngồi bán thẳng sử dụng trọng lực để giữ axit dạ dày xuống dạ dày và giúp phổi giãn nở chống lại tình trạng tràn dịch màng phổi trái hoặc tràn khí màng phổi đang phát triển.
4. Kiểm tra phần dưới cổ và xương đòn xem có vết nứt "gạo-krispie" dưới da không (khí thũng dưới da / Bộ ba Mackler). Nhẹ nhàng đặt các miếng đệm phẳng của đầu ngón tay lên vùng hõm phía trên xương ức (vùng trên xương ức), ngang qua xương đòn và dọc theo hai bên cổ. Nếu bạn cảm thấy những bong bóng khí nhỏ nổ ra và kêu lách tách bên dưới da như khăn giấy hoặc ngũ cốc phồng lên (crepitus), hoặc nếu cổ trông sưng húp và giọng nói của người đó đột ngột nghe như giọng mũi hoặc rít, thì không khí thoát ra từ thực quản bị rách đã theo trung thất vào cổ.
5. KHÔNG cho dùng aspirin, ibuprofen hoặc bất kỳ loại thuốc uống nào và tránh gây nôn hoặc nôn thêm. Báo cho nhân viên y tế ngay lập tức khi họ đến để họ có thể sử dụng thuốc chống nôn qua đường tĩnh mạch (ondansetron) ngay lập tức để ngừng nôn thêm (vì mỗi lần nôn thêm sẽ bơm thêm không khí và axit dạ dày qua vết rách vào ngực).
6. Theo dõi chặt chẽ tình trạng sốc nhanh, tím tái và tràn khí màng phổi căng thẳng. Nếu vết rách thực quản xé toạc màng phổi trung thất trái lân cận, không khí và dịch dạ dày tràn vào không gian xung quanh phổi trái, làm xẹp phổi và đẩy tim về phía bên phải của lồng ngực.

Cây quyết định: phân loại đau ngực sau nôn, nôn ra máu và hội chứng Boerhaave¶

flowchart TD
    Start["Nôn ói dữ dội, nôn khan hoặc nôn mửa, sau đó là đau ngực, đau bụng trên hoặc nôn ra máu"] --> CheckMackler{"Bước 1: Kiểm tra Hội chứng Boerhaave & Bộ ba Mackler Cờ đỏ: Đột ngột đau đớn, xé rách phần dưới ngực hoặc đau lưng, bong bóng khí kêu tanh tách dưới da cổ (crepitus), khó thở, hoặc Hamman co giật?"}

    CheckMackler -->|"CÓ với BẤT KỲ Cờ Đỏ nào"| Boerhaave["NGHI NGỜ HỘI CHỨNG BOERHAAVE (VẮT THỰC QUẢN QUA MUỖI): Hãy gọi Dịch vụ Cấp cứu (911 / 112 / 999) ngay lập tức; Cửa sổ vàng 24 giờ để ngăn ngừa viêm trung thất gây tử vong"]

    CheckMackler -->|"KHÔNG đau ngực, đau lưng hoặc khó thở; Bệnh nhân nôn ra vệt máu đỏ tươi sau khi nôn"| MalloryCheck{"Bước 2: Lượng máu và bệnh nhân có bị xơ gan không?"}

    MalloryCheck -->|"Đã biết Xơ gan / Tăng huyết áp tĩnh mạch cửa HOẶC Lượng máu lớn, cục máu đông sẫm màu, chóng mặt hoặc phân đen"| Varices["CHẢY MÁU GI TRÊN Đe dọa tính mạng HOẶC VỠ VARICEAL: Gọi 911 ngay lập tức, đứng về phía bên, nghiêm ngặt NPO"]

    MalloryCheck -->|"Những vệt máu đỏ tươi nhỏ sau vài lần nôn mửa bình thường, không đau ngực, thở bình thường, mạch và huyết áp bình thường"| MalloryWeiss["Nghi ngờ vết rách niêm mạc Mallory-Weiss: Giữ NPO nghiêm ngặt và đến Khoa Cấp cứu Bệnh viện để kiểm tra huyết sắc tố, thuốc ức chế bơm proton qua đường tĩnh mạch và theo dõi"]

    Boerhaave --> StrictNPO["1. NPO NGHIÊM TÚC: KHÔNG Nuốt Dù chỉ 1 ngụm nước (Chất lỏng nuốt vào sẽ đổ thẳng vết rách thực quản vào ngực); Ngồi nửa đứng ở góc 30 đến 45 độ để giảm axit dạ dày"]

    StrictNPO --> HospitalBundle["2. Gói Chẩn đoán & Hồi sức Tức thì tại Bệnh viện: Ondansetron IV, Thuốc ức chế bơm Proton IV, Kháng sinh phổ rộng IV + Thuốc kháng nấm (Fluconazole), Chụp CT thực quản với chất cản quang hòa tan trong nước (Gastrografin, KHÔNG BAO GIỜ Barium), và Sửa chữa phẫu thuật hoặc Stent nội soi / EndoVAC"]

Giải phẫu và sinh lý bệnh: tại sao thực quản luôn rách ở cùng một chỗ (Thành sau bên trái)¶

Được mô tả lần đầu tiên vào năm 1724 bởi bác sĩ người Hà Lan Herman Boerhaave sau khi ông khám nghiệm tử thi Nam tước Jan von Wassenaer, Đại đô đốc của Hạm đội Hà Lan (người ham mê một bữa tiệc lớn, uống thuốc gây nôn, vặn vẹo dữ dội, hét lên rằng "thứ gì đó đã vỡ ra ở phần ngực dưới của ông ấy" và chết 18 giờ sau đó với vịt nướng và dầu ô liu nổi bên trong khoang ngực trái), Hội chứng Boerhaave (vỡ thực quản do áp lực) tuân theo các quy luật cơ sinh học có thể dự đoán được.

1. Tại sao 90% trường hợp vỡ Boerhaave xảy ra ở thực quản sau bên dưới bên trái¶

Khi tình trạng nôn mửa bùng phát làm áp lực trong lòng thực quản lên trên 150 đến 300 mmHg, vết rách hầu như luôn xảy ra dưới dạng một vết chia dọc theo chiều dọc (dài 1 đến 4 cm) trên thành sau bên trái của đoạn xa thực quản trong lồng ngực, chính xác là 2 đến 4 cm phía trên chỗ nối dạ dày thực quản (ngay phía trên cơ hoành). Bốn điểm yếu về mặt giải phẫu hội tụ tại điểm chính xác này (điểm yếu về mặt giải phẫu của Korn):

1. Thiếu lớp huyết thanh bên ngoài: Không giống như dạ dày và ruột, được bọc trong một lớp áo ngoài cứng, dạng sợi gọi là serosa (phúc mạc nội tạng) giàu collagen và sợi đàn hồi, thực quản ngực không có huyết thanh, để lại các sợi cơ trần của nó tiếp xúc trực tiếp với mô liên kết lỏng lẻo của trung thất.
2. Làm mỏng và giãn các sợi cơ dọc: Ở ⅓ dưới của thực quản, các bó cơ trơn dọc ngoài thon dần và xòe ra như một chiếc quạt khi chúng lao xuống để chèn vào tâm vị dạ dày.
3. Thủng mạch máu thần kinh xuyên qua thành cơ: Ở thành sau bên trái, ngay phía trên cơ hoành, các nhánh của động mạch vị trái và dây thần kinh phế vị xuyên trực tiếp qua lớp cơ tròn, tạo ra các khiếm khuyết cấu trúc tự nhiên (loci Minoris resistentiae).
4. Thiếu cơ quan bên ngoài hỗ trợ ở bên trái: Trong khi bên phải và phía trước của thực quản dưới được giằng bên ngoài bởi động mạch chủ ngực, cột sống, màng ngoài tim và tĩnh mạch chủ, thành sau bên trái của thực quản dưới tiếp giáp trực tiếp với màng phổi trung thất trái mềm mại, đàn hồi, không có điểm dừng khi áp lực bên trong tăng vọt.

2. Dòng thác gây chết người: viêm trung thất do hóa chất, sau đó là sốc nhiễm trùng đa vi khuẩn¶

Khi thành thực quản dưới bên trái mở ra, mỗi hơi thở của bệnh nhân hoạt động giống như một cái bơm chân không: vì khoang ngực (khoang màng phổi và trung thất) luôn chịu áp lực âm trong lồng ngực (-5 ĐẾN -10 cmH2O) trong quá trình hít vào trong khi dạ dày dưới cơ hoành chịu áp lực dương trong ổ bụng, các chất trong dạ dày liên tục bị hút lên khỏi dạ dày và phun qua vết rách thực quản vào ngực:

• Giờ 0 đến 6 (Viêm trung thất hóa học và Sốc không gian thứ ba): Axit dạ dày clohydric (pH 1,5 đến 2,0), pepsin và mật trào ngược sẽ tiêu hóa mỡ trung thất và đốt cháy qua màng phổi mỏng trung thất trái, đổ dịch và không khí vào khoang ngực trái (tràn khí màng phổi trái, gặp trong 70 đến 90% trường hợp). Rò rỉ mao mạch lớn kéo hàng lít huyết tương ra khỏi máu vào ngực, gây sốc giảm thể tích nhanh chóng.
• Giờ từ 6 đến 24+ (Viêm trung thất hoại tử đa vi khuẩn tối cấp): Vi khuẩn đường miệng và đường tiêu hóa trên có độc lực (Streptococcus viridans, Staphylococcus, Enterobacterales, vi khuẩn kỵ khí miệng như Prevotella và Bacteroides, và Candida các loại nấm men) nhân lên nhanh chóng trên các mặt phẳng lỏng lẻo, vô mạch của trung thất sau bao quanh tim, động mạch chủ, và phổi, khiến tỷ lệ tử vong từ dưới 10 đến 15 phần trăm (nếu được phẫu thuật bịt kín trong vòng 12 đến 24 giờ) lên đến 40 đến hơn 60 phần trăm (nếu bị trì hoãn trong vòng 24 đến 48 giờ).

Phân biệt hội chứng Boerhaave, rách Mallory-Weiss và giãn tĩnh mạch thực quản¶

Bởi vì cả ba tình trạng đều liên quan đến buồn nôn, nôn mửa và các triệu chứng đường tiêu hóa trên, nên việc phân biệt vỡ Boerhaave với rách niêm mạc Mallory-Weiss hoặc chảy máu do xơ gan do giãn tĩnh mạch là rất quan trọng:

Nhận biết Bộ ba Mackler, Bộ ba Anderson và Dấu hiệu Hamman ở đầu giường¶

Các bác sĩ lâm sàng dựa vào hai bộ ba cổ điển tại giường bệnh và ba dấu hiệu khám thực thể để phát hiện hội chứng Boerhaave trước khi nó bị chẩn đoán nhầm là đau tim, bóc tách động mạch chủ, tắc mạch phổi hoặc viêm tụy cấp:

1. Bộ ba Mackler (Bộ ba kinh điển trong sách giáo khoa về hội chứng Boerhaave)¶

1. Nôn mửa hoặc ói mửa dữ dội (mặc dù đôi khi được gây ra bởi ho dữ dội, cử tạ nặng, động kinh, căng thẳng khi sinh con hoặc lên cơn hen suyễn).
2. Đau ngực dưới/đau thượng vị đột ngột nghiêm trọng (thường lan thẳng ra lưng trái hoặc vai trái qua dây thần kinh cơ hoành).
3. Khí thũng dưới da (Cổ tử cung) ở vùng cổ và hố thượng đòn: Không khí nuốt vào thoát ra qua lỗ thực quản dưới đi lên dọc theo mặt phẳng cân của trung thất đến tận đáy cổ, nơi bạn có thể cảm thấy nó vỡ ra như bong bóng bọc dưới ngón tay.

Cảnh báo lâm sàng: Mặc dù bộ ba Mackler là bệnh lý (chẩn đoán 100% khi có mặt), cả ba thành phần xuất hiện cùng nhau ở biểu hiện ban đầu chỉ ở 15 đến 30% bệnh nhân vì không khí có thể mất 1 đến 6 giờ để thấm từ phần dưới ngực lên da cổ. Đừng bao giờ loại trừ hội chứng Boerhaave chỉ vì chứng crepitus ở cổ chưa xuất hiện.

2. Bộ ba Anderson và Dấu hiệu Hamman ("Giòn trung thất")¶

• Bộ ba Anderson: Tràn khí dưới da vùng cổ + Thở nhanh nông (thở nhanh) + Cứng bụng (do kích thích cơ hoành và vùng thượng vị trên giống như thủng dạ dày).
• Dấu hiệu Hamman (Giòn trung thất): Khi nhân viên y tế hoặc bác sĩ nghe phía trước tim (precordium) bằng ống nghe trong khi bệnh nhân nằm nghiêng về bên trái, mỗi nhịp tim sẽ tạo ra một âm thanh lớn rắc rối, lách cách, lạo xạo hoặc sủi bọt đồng bộ với mạch (chứ không phải với hơi thở), do tim đang đập bóp nát các túi khí bị mắc kẹt bên trong trung thất.
• Thay đổi giọng nói ("Rhinolalia" hoặc "Donald Duck / Brass Voice"): Khi không khí trung thất phân chia lên phía sau họng và khoang cận hầu của cổ họng, giọng nói của bệnh nhân đột nhiên có âm sắc kỳ lạ, cao, mũi, khàn khàn vài giờ trước khi cổ sưng tấy xuất hiện.

Tại sao chẩn đoán hình ảnh bệnh viện phải sử dụng Thuốc cản quang hòa tan trong nước (Gastrografin) và KHÔNG BAO GIỜ Barium ngay từ đầu¶

Bởi vì phim chụp X-quang ngực thẳng có thể trông có vẻ bình thường trong 1 đến 3 giờ đầu tiên trước khi cho thấy các vệt khí trung thất (dấu hiệu chữ V của Naclerio ở bờ dưới bên trái của tim), tràn dịch màng phổi trái hoặc tràn khí màng phổi, hướng dẫn của Hiệp hội Phẫu thuật Cấp cứu Thế giới (WSES) thiết lập một quy trình chẩn đoán nghiêm ngặt:

1. Thử nghiệm tiêu chuẩn vàng: Chụp CT thực quản có cản quang với thuốc cản quang đường uống hòa tan trong nước¶

Nếu bệnh nhân tỉnh và có thể nuốt để làm xét nghiệm chẩn đoán bên trong máy chụp CT (hoặc qua ống thông mũi thực quản được bác sĩ chuyên khoa hết sức cẩn thận): - Các bác sĩ sử dụng Chất cản quang chứa iod hòa tan trong nước (chẳng hạn như Gastrografin / diatrizoate meglumine) ngay trước khi thực hiện Chụp CT vùng ngực. - Chụp CT có độ nhạy 92 đến 100 phần trăm, ngay lập tức cho thấy những bong bóng nhỏ của khí trung thất ngoài lòng, thành thực quản dày lên, tụ dịch quanh thực quản và một tia chất cản quang màu trắng sáng rò rỉ chảy ra từ thực quản sau bên trái vào trung thất hoặc khoang màng phổi trái.

2. Tại sao Barium Sulfate bị nghiêm cấm làm xét nghiệm tương phản ban đầu¶

3. Đầu mối chẩn đoán chọc dò dịch màng phổi (Amylase dịch màng phổi và pH)¶

Khi bác sĩ đặt ống dẫn lưu vào dịch màng phổi trái của bệnh nhân Boerhaave, dịch chảy ra thường có mùi chua như dịch dạ dày, chứa các mảnh thức ăn, có độ pH axit dưới 6,0 và có mức amylase nước bọt cao ngất trời**, chứng tỏ nước bọt và dịch vị đang rò rỉ từ thực quản vào ngực.

Điều trị dứt điểm tại bệnh viện: thời gian phẫu thuật 24 giờ, đặt stent nội soi và EndoVAC¶

Sau khi hội chứng Boerhaave được chẩn đoán tại khoa cấp cứu, nhóm bệnh viện ngay lập tức bắt đầu Gói hồi sức thủng thực quản WSES / AATS:

1. NPO nghiêm ngặt + Giải áp mũi dạ dày: Đặt cẩn thận (thường dưới hình ảnh nội soi) để hút axit ra khỏi dạ dày.
2. Thuốc ức chế bơm proton tiêm tĩnh mạch liều cao (Pantoprazole hoặc Esomeprazole IV): Tăng pH dạ dày trên 6,0 để ngăn chặn axit hydrochloric và pepsin tiêu hóa trung thất.
3. Kháng sinh tiêm tĩnh mạch phổ rộng cộng với liệu pháp kháng nấm tiêm tĩnh mạch: Không giống như thủng ruột dưới, thủng thực quản thường chứa các loài Candida từ miệng và thực quản (đặc biệt ở những bệnh nhân dùng thuốc chẹn axit, steroid hoặc rượu), làm tăng gấp đôi tỷ lệ tử vong nếu không được điều trị. Các hướng dẫn khuyến nghị sử dụng kháng khuẩn phổ rộng qua đường tĩnh mạch (piperacillin-tazobactam hoặc carbapenem [meropenem] + vancomycin) CỘNG VỚI fluconazole tiêm tĩnh mạch hoặc echinocandin (micafungin/caspofungin).
4. Đóng và dẫn lưu lỗ thủng (Trong <24-Hour Cửa sổ vàng):
5. Sửa chữa phẫu thuật cơ bản (Phẫu thuật lồng ngực hoặc Nội soi lồng ngực xâm lấn tối thiểu/Nội soi ổ bụng): Tiêu chuẩn vàng lịch sử dành cho bệnh nhân khỏe mạnh bị nhiễm trùng ngực không được kiểm soát. Bác sĩ phẫu thuật lồng ngực mở ngực trái, rửa sạch thức ăn, axit và mủ từ trung thất và khoang màng phổi, cắt bỏ các cạnh hoại tử của lớp niêm mạc và cơ để lộ toàn bộ chiều dài của vết rách niêm mạc (luôn dài hơn vết rách cơ bên ngoài), khâu niêm mạc và cơ đóng thành hai lớp riêng biệt, và quấn một vạt mạch máu của cơ liên sườn, cơ hoành, màng phổi hoặc đáy dạ dày (miếng dán Thal/Dor) trên đường khâu để tránh bị thủng, để lại ống lồng ngực rộng để thoát nước.
6. Stent kim loại phủ tự mở rộng qua nội soi (SEMS) hoặc Kẹp ngoài phạm vi (OTSC): Đối với những vết rách nhỏ hơn được phát hiện sớm trước khi nhiễm trùng màng phổi lan rộng hoặc ở những bệnh nhân yếu đuối, bác sĩ can thiệp tiêu hóa hoặc bác sĩ phẫu thuật lồng ngực đặt một stent phủ silicon có thể tháo rời bên trong thực quản để bịt lỗ từ bên trong, kết hợp với dẫn lưu ống ngực qua da.
7. Đóng hỗ trợ chân không qua nội soi (EndoVAC / EVT): Một bước đột phá hiện đại lớn cho cả vỡ thực quản sớm và muộn (> 24 giờ). Một miếng bọt biển polyurethane gắn vào ống hút mũi dạ dày được đặt trực tiếp qua nội soi vào hoặc phía trên khoang thủng dưới áp suất chân không âm liên tục (-125 mmHg), liên tục hút mủ ra khỏi trung thất đồng thời làm xẹp khoang và kích thích quá trình lành vết thương dạng hạt nhanh chóng, đạt tỷ lệ đóng lỗ thủng từ 85 đến 95%.

Các tình huống nguy cơ cao và các yếu tố gây vỡ thực quản do áp lực không gây nôn¶

Trong khi nôn mửa mạnh sau khi ăn nhiều hoặc uống rượu chiếm phần lớn các trường hợp hội chứng Boerhaave, các bác sĩ lâm sàng cũng theo dõi một số tác nhân chuyên biệt khi áp lực trong thực quản tăng đột ngột lên cơ thắt trên đang đóng:

• Triệu chứng nôn nghén nặng, nôn do hóa trị hoặc tắc ruột: Bệnh nhân trải qua những cơn nôn nao không ngừng trong nhiều giờ có thể tiến triển từ vết xước nhỏ ở niêm mạc Mallory-Weiss đến rách toàn bộ bề dày Boerhaave nếu thuốc chống nôn bị trì hoãn.
• Uống nhanh một lượng lớn chất lỏng có ga hoặc chất chuẩn bị ruột polyethylen glycol: Uống nhanh hàng lít chất chuẩn bị nội soi và sau đó nôn mạnh khi dạ dày căng phồng là nguyên nhân gây vỡ thực quản được ghi nhận rõ ràng tại bệnh viện.
• Thao tác Valsalva cực độ mà không gây nôn: Hiếm khi, vỡ thực quản do áp lực xảy ra khi nâng tạ nặng (tập tạ hoặc squat với thanh môn đóng), ho kịch phát dữ dội, trạng thái hen suyễn, động kinh cơn lớn hoặc gắng sức quá mức khi sinh con. Bất cứ khi nào xảy ra bất kỳ sự kiện nào trong số này dẫn đến đau đột ngột ở vùng sau xương ức và tiếng kêu lạo xạo ở cổ, hãy điều trị cho bệnh nhân theo cùng một quy trình vận chuyển khẩn cấp và NPO nghiêm ngặt.

Số khẩn cấp khu vực và các quy trình của cơ quan¶

Nghi ngờ hội chứng Boerhaave cần phải vận chuyển bằng xe cấp cứu ngay lập tức đến bệnh viện cấp 3 với chụp CT 24 giờ, Phẫu thuật lồng ngực hoặc đường tiêu hóa trên, Nội soi can thiệp và Chăm sóc đặc biệt:

• Hoa Kỳ và Canada: Quay số 911. Yêu cầu vận chuyển đến khoa cấp cứu của bệnh viện lớn (không bao giờ là phòng khám chăm sóc khẩn cấp độc lập).
• Vương quốc Anh: Quay số 999 để được cấp cứu ngay lập tức Loại ½ đến bệnh viện cấp tính lớn Khoa Cấp cứu (A&E) với Đơn vị Phẫu thuật Đường tiêu hóa trên / Thực quản.
• Liên minh Châu Âu: Quay số 112. Được quản lý theo Hướng dẫn về các trường hợp khẩn cấp về thực quản của Hiệp hội Phẫu thuật Cấp cứu Thế giới (WSES) và các giao thức của Hiệp hội Nội soi Tiêu hóa Châu Âu (ESGE).
• Úc và New Zealand: Quay số 000 ở Úc hoặc 111 ở New Zealand.
• Ấn Độ và Châu Á-Thái Bình Dương: Quay số 112 (hoặc 108 ở Ấn Độ), 995 ở Singapore, 119 ở Nhật Bản và Hàn Quốc hoặc 999 ở Malaysia và Hồng Kông. Yêu cầu một trung tâm cấp ba có khả năng về tim mạch hoặc phẫu thuật tiêu hóa.

Câu hỏi thường gặp¶

Tại sao việc cố gắng kìm lại hoặc kìm nén cơn nôn lại nguy hiểm?¶

Khi cơ thể bạn kích hoạt phản xạ nôn mửa, cơ hoành và cơ bụng co bóp với một lực cực lớn để đẩy chất chứa trong dạ dày lên trên đồng thời cơ vòng thực quản trên ở đỉnh cổ họng sẽ tự động giãn ra để chất nôn ra ngoài. Nếu bạn chủ động kẹp chặt miệng và cổ họng để ngăn mình nôn mửa ở nơi công cộng, làn sóng chất lỏng và khí áp suất cao đó sẽ chạm vào cánh cửa bị khóa ở phía trên thực quản, làm tăng áp lực bên trong phần dưới thực quản lên quá 200 mmHg và thổi một lỗ dày hoàn toàn xuyên qua thành thực quản phía dưới bên trái vào khoang ngực của bạn.

Tại sao người nghi ngờ mắc hội chứng Boerhaave không thể uống dù chỉ một ngụm nước sau khi nôn?¶

Trong hội chứng Boerhaave, có một lỗ hở xuyên qua thành thực quản dưới dẫn thẳng vào trung thất vô trùng (quanh tim) và khoang màng phổi trái (quanh phổi trái). Mỗi ngụm nước, rượu gừng hoặc thuốc kháng axit dạng lỏng mà người đó nuốt vào sẽ đổ thẳng qua lỗ đó vào khoang ngực của họ, mang theo hàng triệu vi khuẩn đường miệng và đẩy nhanh quá trình viêm trung thất hoại tử gây tử vong và xẹp phổi. Nếu miệng có vị chua sau khi nôn, người đó có thể nhẹ nhàng súc miệng bằng nước và nhổ 100% vào bồn rửa mà không nuốt một giọt.

Bộ ba Mackler trong hội chứng Boerhaave là gì?¶

Bộ ba của Mackler là sự kết hợp cổ điển trong sách giáo khoa gồm ba dấu hiệu nhận biết thực quản bị vỡ: (1) nôn hoặc ói dữ dội, ngay sau đó là (2) đột ngột đau dữ dội ở ngực dưới hoặc bụng trên và (3) khí thũng dưới da (bong bóng khí bị mắc kẹt bên dưới da cổ và xương đòn bật ra và kêu răng rắc như Rice Krispies hoặc bọc bong bóng khi chạm nhẹ bằng đầu ngón tay). Vì có thể mất từ ​​1 đến 6 giờ để không khí từ ngực đi lên da cổ nên bạn phải gọi cấp cứu ngay nếu bị đau ngực dữ dội sau nôn ngay cả khi chưa xuất hiện tiếng nổ ở cổ.

Hội chứng Boerhaave khác với vết rách Mallory-Weiss như thế nào?¶

Cả hai tình trạng này đều do nôn mửa hoặc nôn nhiều nên thường bị nhầm lẫn. Vết rách Mallory-Weiss chỉ là một vết xước nông ở lớp niêm mạc trong cùng nơi thực quản gặp dạ dày; Thành cơ bên ngoài vẫn hoàn toàn nguyên vẹn nên không có gì rò rỉ vào ngực, cơn đau nhẹ hoặc không có, triệu chứng chính là nôn ra những vệt máu đỏ tươi và 90% trường hợp sẽ tự lành trong vòng vài ngày. Hội chứng Boerhaave là hiện tượng tràn toàn bộ bề dày qua tất cả các lớp của thành thực quản vào khoang ngực; nó gây đau ngực và lưng 10/10, khó thở và sốc nhiễm trùng nhanh, thường có ít hoặc không có máu trong chất nôn và cần phải phẫu thuật khẩn cấp hoặc đóng nội soi để sống sót.

Tại sao hội chứng Boerhaave thường bị chẩn đoán sai trong vài giờ đầu?¶

Bởi vì hội chứng Boerhaave biểu hiện bằng cơn đau ngực đột ngột, đau lưng, khó thở, đổ mồ hôi và huyết áp thấp, các bác sĩ và nhân viên y tế ban đầu nghĩ đến các trường hợp khẩn cấp ở ngực phổ biến hơn nhiều như đau tim (nhồi máu cơ tim), rách động mạch chủ (bóc tách động mạch chủ), cục máu đông trong phổi (thuyên tắc phổi), loét dạ dày thủng hoặc viêm tụy cấp. Nói rõ ràng với y tá và bác sĩ phân loại rằng cơn đau ngực xảy ra vào đúng thời điểm nôn mửa dữ dội là manh mối chính để chụp CT thực quản cản quang ngay lập tức.

Tại sao khả năng sống sót lại giảm mạnh nếu hội chứng Boerhaave không được điều trị trong vòng 24 giờ?¶

Khi thực quản bị vỡ được chẩn đoán và phẫu thuật sửa chữa (hoặc bịt kín bằng ống đỡ động mạch nội soi hoặc miếng bọt biển chân không) trong vòng 12 đến 24 giờ đầu tiên, các cạnh của cơ thực quản vẫn khỏe mạnh và giữ vết khâu tốt, dẫn đến tỷ lệ sống sót từ 85 đến 90%. Sau 24 đến 48 giờ ngâm trong axit dạ dày, men tiêu hóa và vi khuẩn đường miệng, các mép thực quản sưng tấy, hoại tử, bở rời như khăn giấy ướt (không giữ được chỉ khâu), đồng thời hình thành viêm trung thất đa vi khuẩn và sốc nhiễm trùng, tỷ lệ tử vong lên tới 40 đến 60% hoặc cao hơn.

Nguồn và hướng dẫn chính thức¶

• Hiệp hội Phẫu thuật Cấp cứu Thế giới (WSES, Quốc tế): Cấp cứu Thực quản: Hướng dẫn WSES (Chirica và cộng sự, Tạp chí Thế giới về Phẫu thuật Cấp cứu, phương pháp chẩn đoán chụp CT thực quản hòa tan trong nước, phạm vi kháng khuẩn và kháng nấm, <24-hour phẫu thuật sửa chữa so với đặt stent nội soi và điều trị EndoVAC).
• Hiệp hội Nội soi Tiêu hóa Châu Âu (ESGE, Châu Âu): Hướng dẫn ESGE về Chẩn đoán và Quản lý Thủng Đường tiêu hóa (Bao gồm Hội chứng Boerhaave, Stent kim loại tự mở rộng, OTSC và Liệu pháp chân không qua nội soi).
• Hiệp hội Phẫu thuật Lồng ngực Hoa Kỳ (AATS) & Hiệp hội Bác sĩ Phẫu thuật Lồng ngực (STS, Hoa Kỳ): Hướng dẫn Đồng thuận của Chuyên gia về Quản lý Thủng Thực quản và Viêm trung thất Cấp tính.
• Trường Cao đẳng Tiêu hóa Hoa Kỳ (ACG, Hoa Kỳ): Hướng dẫn lâm sàng về Quản lý Xuất huyết đường tiêu hóa trên, Hội chứng Mallory-Weiss và Chấn thương thực quản do khí áp.
• Viện Y tế và Chăm sóc Sức khỏe Xuất sắc (NICE) & Hiệp hội Phẫu thuật Đường tiêu hóa Trên của Vương quốc Anh và Ireland (AUGIS, Vương quốc Anh): Tiêu chuẩn lâm sàng Quản lý Cấp cứu Thủng Thực quản (Hội chứng Boerhaave).

Hướng dẫn liên quan¶

• Xuất huyết tiêu hóa, nôn ra máu (nôn ra máu) và đại tiện phân đen
• Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, xơ gan chảy máu và bệnh não gan
• Nuốt phải xương cá, xương gà, ứ đọng thức ăn thực quản
• Hút vết thương ngực và sơ cứu tràn khí màng phổi căng thẳng
• Bóc tách động mạch chủ và vỡ phình động mạch chủ bụng