Esophageal Rupture (Boerhaave Syndrome), Mallory-Weiss Tears, at Pagsusuka Pananakit ng Dibdib¶

Ang Boerhaave syndrome ay isang sakuna, nakamamatay na thoracic surgical emergency kung saan ang biglaang, paputok na pag-akyat ng presyon sa loob ng esophagus sa panahon ng malakas na pag-uusok o pagsusuka ay pumupunit ng isang buong kapal na butas (transmural perforation) hanggang sa dingding ng lower thoracic esophagus. Hindi tulad ng isang mababaw na Mallory-Weiss tear (na nakakamot lamang sa panloob na mucosal lining ng tiyan-esophageal junction at nagiging sanhi ng matingkad na pulang dugo sa suka nang hindi nabubutas ang dibdib), ang Boerhaave syndrome ay sumasabog ng acidic na nilalaman ng tiyan, digestive enzymes, laway, mga particle ng pagkain, at oral bacteria nang direkta sa kaliwang bahagi ng dibdib**inum. Dahil ang esophagus ay walang matigas na panlabas na serosal lining, ang kemikal at bacterial na kontaminasyong ito ay nagti-trigger ng fulminant acute necrotizing mediastinitis, empyema, tension hydropneumothorax, at septic shock sa loob ng ilang oras. Kung ang isang tao na nag-uurong o nagsusuka (lalo na kung sinubukan nilang pigilan ang pagsusuka) ay biglang nagkaroon ng matinding pananakit ng ibabang bahagi ng dibdib, itaas na tiyan, o likod, igsi sa paghinga, o mabitak na bula ng hangin sa ilalim ng balat ng leeg (Mackler's triad), tawagan ang iyong lokal na lugar. mga numerong pang-emergency kaagad. Habang naghihintay ng mga paramedic, suriin ang mga nauugnay na gabay sa emergency sa gastrointestinal dumudugo at pagsusuka ng dugo, esophageal varices rupture at cirrhosis bleeding, at nilamon ang buto ng isda, buto ng manok, at epekto ng pagkain.

Dahil ang hindi ginagamot na Boerhaave syndrome ay halos 100 porsiyentong nakamamatay (at dumoble ang dami ng namamatay kung ang surgical o endoscopic sealing ay naantala pagkalipas ng 24 na oras), ang iyong pinaka-kritikal na panuntunan sa first-aid sa bahay ay mahigpit na NPO (wala sa bibig: wala kahit isang higop ng tubig para banlawan ang bibig pagkatapos ng pagsusuka), habang ang bawat patak ng tubig sa paglunok ay lumulunok sa bawat patak ng tubig sa dibdib. lukab.

Gawin ito ngayon¶

1. Tumawag kaagad sa iyong lokal na numerong pang-emergency at mag-ulat ng pinaghihinalaang Esophageal Perforation / Boerhaave Syndrome. I-dial ang 911 sa United States at Canada, 112 sa buong European Union, 999 sa United Kingdom, 000 sa Australia, o tingnan ang aming listahan ng mga numerong pang-emergency. Sabihin nang malinaw: "Pinaghihinalaang Boerhaave syndrome / ruptured esophagus: biglaang matinding pananakit ng dibdib at itaas na likod kaagad pagkatapos ng malakas na pagsusuka, na may kakapusan sa paghinga."
2. Ipatupad ang ganap, mahigpit na NPO (ZERO water, zero ice chips, zero antacids, zero oral pills). Pagkatapos ng pagsusuka, natural na instinct ng isang tao ang uminom ng isang basong tubig, ginger ale, o likidong antacid upang maalis ang maasim na lasa sa kanilang bibig at mapawi ang kanilang nasusunog na dibdib. Kung ang tao ay nagnanais na banlawan ang kanilang bibig, maaari silang bumuhos ng malamig na tubig at 100 porsiyento nito ay iluwa sa lababo, ngunit hindi sila dapat makalunok kahit isang patak. Ang nalunok na likido ay dumadaloy nang diretso sa pamamagitan ng luha sa esophagus patungo sa mediastinum at pleural space sa paligid ng puso at kaliwang baga, na naghuhugas ng milyun-milyong oral bacteria nang direkta sa dibdib.
3. Iposisyon ang pasyente na medyo patayo sa 30 hanggang 45 degrees (o bahagyang nakahilig sa harap) upang mapadali ang paghinga at mabawasan ang acid reflux. Ang paghiga ng patag na likod ay nagbibigay-daan sa gastric acid at apdo mula sa tiyan na bumuhos paitaas sa pamamagitan ng lower esophageal sphincter at ibuhos sa pamamagitan ng esophageal tear sa lukab ng dibdib. Ang pag-upo na medyo patayo ay gumagamit ng gravity upang panatilihing bumaba ang acid ng tiyan sa tiyan at tinutulungan ang mga baga na lumawak laban sa nabubuong kaliwang pleural effusion o pneumothorax.
4. Suriin ang base ng leeg at collarbones kung may "rice-krispie" na kaluskos sa ilalim ng balat (subcutaneous emphysema / Mackler's triad). Dahan-dahang ilagay ang mga flat pad ng iyong mga daliri sa ibabaw ng guwang sa itaas ng breastbone (suprasternal notch), sa mga collarbone, at sa mga gilid ng leeg. Kung nakakaramdam ka ng maliliit na bula ng hangin na lumalabas at kumakaluskos sa ilalim ng balat tulad ng tissue paper o puffed rice cereal (crepitus), o kung ang leeg ay mukhang namumugto at ang boses ng tao ay biglang tumunog o nanginginig, ang hangin na tumatakas mula sa punit na esophagus ay natunton ang mediastinum sa leeg.
5. HUWAG magbigay ng aspirin, ibuprofen, o anumang oral na gamot, at iwasang magdulot ng anumang karagdagang pagbuga o pagsusuka. Sabihin kaagad sa mga paramedik kapag dumating sila upang maibigay nila kaagad ang intravenous antiemetics (ondansetron) upang ihinto ang karagdagang pag-uusok (dahil ang bawat karagdagang dry heave ay nagbobomba ng mas maraming hangin at acid sa tiyan sa pamamagitan ng luha sa dibdib).
6. Subaybayan nang mabuti para sa mabilis na pagkabigla, cyanosis, at tension pneumothorax. Kung mapunit ang esophageal tear sa katabing left mediastinal pleura, binabaha ng hangin at gastric fluid ang espasyo sa paligid ng kaliwang baga, na gumuho ang baga at itinutulak ang puso patungo sa kanang bahagi ng dibdib.

Decision tree: post-vomiting chest pain, hematemesis, at Boerhaave syndrome triage¶

flowchart TD
    Start["Forceful Retching, Dry Heaving, o Pagsusuka Sinusundan ng Pananakit ng Dibdib, Pananakit ng Upper Tiyan, o Pagsusuka ng Dugo"] --> CheckMackler{"Hakbang 1: Suriin ang Boerhaave Syndrome at Mackler Triad Mga Pulang Watawat: Biglang naghihirap na pagpunit sa ibabang dibdib o pananakit ng likod, kumakaluskos na mga bula ng hangin sa ilalim ng balat ng leeg (crepitus), hirap sa paghinga, o Hamman crunch?"}

    CheckMackler -->|"OO sa ANUMANG Red Flag"| Boerhaave["Pinaghihinalaang BOERHAAVE SYNDROME (TRANSMURAL ESOPHAGEAL RUPTURE): Tumawag kaagad sa Mga Serbisyong Pang-emerhensiya (911 / 112 / 999); 24-Oras na Ginintuang Bintana para Maiwasan ang Malalang Mediastinitis"]

    CheckMackler -->|"WALANG matinding pananakit ng dibdib o likod o dyspnea; Ang pasyente ay nagsusuka ng matingkad na pulang bahid ng dugo pagkatapos ng pag-ukit"| MalloryCheck{"Hakbang 2: Magkano ang Dugo at May Liver Cirrhosis ba ang Pasyente?"}

    MalloryCheck -->|"Kilalang Cirrhosis / Portal Hypertension O Malaki ang dami ng dugo, dark clots, pagkahilo, o itim na dumi"| Varices["NAGBANTALA SA BUHAY Upper GI BLEED O VARICEAL RUPTURE: Tumawag Kaagad sa 911, Posisyon sa Gilid, Mahigpit na NPO"]

    MalloryCheck -->|"Mga maliliit na guhit ng matingkad na pulang dugo pagkatapos ng ilang normal na pagsusuka, walang pananakit sa dibdib, normal na paghinga, normal na pulso at BP"| MalloryWeiss["Pinaghihinalaang Mallory-Weiss Mucosal Tear: Panatilihin ang mahigpit na NPO at pumunta sa Hospital Emergency Department para sa hemoglobin check, IV proton pump inhibitor, at pagmamasid"]

    Boerhaave --> StrictNPO["1. STRICT NPO: HUWAG Lunukin Kahit 1 Higop ng Tubig (Dretso ibinubuhos ng nilunok na likido ang esophageal tear sa dibdib); Umupo nang medyo patayo sa 30 hanggang 45 degrees upang panatilihing bumaba ang acid sa tiyan"]

    StrictNPO --> HospitalBundle["2. Immediate Hospital Diagnostic & Resuscitation Bundle: IV Ondansetron, IV Proton Pump Inhibitor, Broad-Spectrum IV Antibiotics + Antifungal (Fluconazole), CT Esophagogram na may Water-Soluble Contrast (Gastrografin, NEVER Barium), at Surgical Repair o Endoscopic Stent / EndoVAC"]

Anatomy at pathophysiology: bakit laging napunit ang esophagus sa parehong lugar (Left Posterolateral Wall)¶

Unang inilarawan noong 1724 ng Dutch na manggagamot na si Herman Boerhaave pagkatapos niyang magsagawa ng autopsy kay Baron Jan von Wassenaer, Grand Admiral ng Dutch Fleet (na nagpakasawa sa isang napakalaking kapistahan, nag-emetic, pumipitik nang marahas, sumigaw na "may nabasag sa kanyang ibabang dibdib," at namatay nang 18 oras na lumulutang ang kanyang dibdib, at namatay nang lutang ang kanyang dibdib. Boerhaave syndrome (barogenic esophageal rupture) ay sumusunod sa mga predictable biomechanical na batas.

1. Bakit 90% ng Boerhaave ruptures ay nangyayari sa Lower Left Posterolateral Esophagus¶

Kapag ang paputok na pagsusuka ay nag-udyok sa intraluminal pressure sa loob ng esophagus sa itaas 150 hanggang 300 mmHg, ang pagkapunit ay halos palaging nangyayari bilang isang vertical longitudinal split (1 hanggang 4 na sentimetro ang haba) sa kaliwang posterolateral na pader ng distal intrathoracic esophagus, eksaktong 2 hanggang 4 na sentimetro sa itaas ng gastrophragm diaphragm. Apat na anatomical na kahinaan ang nagtatagpo sa eksaktong lugar na ito (korn's anatomical weak point):

1. Kakulangan ng isang serosal outer layer: Hindi tulad ng tiyan at bituka, na nakabalot sa isang matigas at fibrous na panlabas na coat na tinatawag na serosa (visceral peritoneum) na mayaman sa collagen at elastic fibers, ang thoracic esophagus ay walang wala man lang serosa, na iniiwan ang hubad na mga fiber ng kalamnan nito na direktang nakalantad sa maluwag na connectinum tissue.
2. Pagnipis at pag-splay ng mga longhitudinal na fibers ng kalamnan: Sa ibabang ikatlong bahagi ng esophagus, ang panlabas na longitudinal na makinis na mga bundle ng kalamnan ay lumiit at kumakalat na parang fan habang sumisid sila pababa upang ipasok sa tiyan cardia.
3. Neurovascular perforations sa pamamagitan ng muscular wall: Sa kaliwang posterolateral wall sa itaas lamang ng diaphragm, ang mga sanga ng kaliwang gastric artery at vagus nerve ay direktang tumutusok sa circular muscle layer, na lumilikha ng mga natural na structural defects (loci minoris resistentiae).
4. Kakulangan ng panlabas na organ buttressing sa kaliwang bahagi: Habang ang kanang bahagi at harap ng lower esophagus ay nakadikit sa labas ng thoracic aorta, ang gulugod, ang pericardium, at ang vena cava, ang kaliwang posterolateral na pader ng lower esophagus ay direktang nakadikit sa malambot, sumusunod na kaliwang mediastinal pleura, na nag-aalok ng zero backstop.

2. Ang nakamamatay na kaskad: chemical mediastinitis na sinusundan ng polymicrobial septic shock¶

Sa sandaling bumukas ang ibabang kaliwang esophageal wall, ang bawat paghinga ng pasyente ay kumikilos na parang vacuum pump: dahil ang chest cavity (pleural space at mediastinum) ay nananatili sa ilalim ng negative intrathoracic pressure (-5 sa -10 cmH2O) sa panahon ng paglanghap habang ang tiyan sa ibaba ng diaphragm ay nasa ilalim ng positibong intra-abdominal pressure, ang mga nilalaman ng tiyan ay patuloy na sinisipsip pataas palabas ng tiyan at ini-spray sa pamamagitan ng esophageal tear sa dibdib:

• Mga Oras 0 hanggang 6 (Chemical Mediastinitis at Third-Space Shock): Ang hydrochloric na tiyan acid (pH 1.5 hanggang 2.0), pepsin, at regurgitated na apdo ay natutunaw ang mediastinal fat at nasusunog sa manipis na kaliwang mediastinal pleura, nagbubuhos ng likido at hangin sa kaliwang lukab ng dibdib (kaliwang hydropneumothorax na kaso ng 907% ng mga kaso ng hydropneumothorax). Ang napakalaking pagtagas ng capillary ay humihila ng mga litro ng plasma palabas sa daluyan ng dugo papunta sa dibdib, na nagiging sanhi ng mabilis na hypovolemic shock.
• Mga Oras 6 hanggang 24+ (Fulminant Polymicrobial Necrotizing Mediastinitis): Ang nakakalason na oral at upper-GI bacteria (Streptococcus viridans, Staphylococcus, Enterobacterales, oral anaerobes tulad ng Prevotella at Bacteroides, at **Candida looast plan sa buong specie ng maraming uri ng hayop) posterior mediastinum na nakapalibot sa puso, aorta, at mga baga, na nagtutulak ng mortalidad mula sa ilalim ng 10 hanggang 15 porsiyento (kung na-surgically sealed sa loob ng 12 hanggang 24 na oras) hanggang 40 hanggang 60+ porsiyento (kung naantala ng lampas 24 hanggang 48 na oras).

Pag-iiba ng Boerhaave syndrome, Mallory-Weiss tear, at Esophageal Varices¶

Dahil ang lahat ng tatlong kundisyon ay may kasamang pag-uusok, pagsusuka, at mga sintomas ng upper gastrointestinal, ang pag-iiba ng isang buong kapal Boerhaave rupture mula sa isang mababaw Mallory-Weiss mucosal tear o isang cirrhotic variceal bleed ay kritikal:

Pagkilala sa Mackler's Triad, Anderson's Triad, at Hamman's Sign sa gilid ng kama¶

Umaasa ang mga clinician sa dalawang klasikong bedside triad at tatlong palatandaan ng pisikal na pagsusuri upang mahuli ang Boerhaave syndrome bago ito ma-misdiagnose bilang atake sa puso, aortic dissection, pulmonary embolism, o acute pancreatitis:

1. Mackler's Triad (Ang klasikong textbook triad ng Boerhaave syndrome)¶

1. Malakas na Pagsusuka o Pag-uuhaw (bagama't paminsan-minsan ay na-trigger ng marahas na pag-ubo, heavy weightlifting, epileptic seizure, panganganak, o asthma attacks).
2. Biglaang Malubhang Lower Thoracic Chest / Upper Epigastric Pain (madalas na dumiretso sa kaliwang likod o kaliwang balikat sa pamamagitan ng phrenic nerve).
3. Subcutaneous Emphysema (Cervical Crepitus) sa Leeg at Supraclavicular Fossa: Ang nakalunok na hangin na lumalabas sa lower esophageal hole ay dumadaloy paitaas sa mga fascial plane ng mediastinum papunta sa base ng leeg, kung saan mararamdaman mo itong bumubulusok na parang bubble wrap sa ilalim ng iyong mga daliri.

Clinical caveat: Habang ang Mackler's triad ay pathognomonic (100 percent diagnostic kapag naroroon), lahat ng tatlong component ay lumalabas nang magkasama sa unang presentasyon sa 15 hanggang 30 percent lang ng mga pasyente dahil ang hangin ay maaaring tumagal ng 1 hanggang 6 na oras upang tumagos mula sa ibabang dibdib pataas sa balat ng leeg. Huwag kailanman ibukod ang Boerhaave syndrome dahil lamang sa hindi pa lumilitaw ang neck crepitus.

2. Anderson's Triad at Hamman's Sign ("Mediastinal Crunch")¶

• Anderson's Triad: Subcutaneous neck emphysema + Rapid shallow breathing (tachypnea) + Rigidity ng tiyan (sanhi ng diaphragmatic at upper epigastric irritation na ginagaya ang perforated stomach ulcer).
• Hamman's Sign (Mediastinal Crunch): Kapag ang isang paramedic o doktor ay nakikinig sa harap ng puso (precordium) gamit ang isang stethoscope habang ang pasyente ay nakahiga sa kaliwang bahagi, ang bawat tibok ng puso ay naglalabas ng malakas na maraspy, click, crunching, o bubbling sound na kasabay ng pulso (sa halip na sa paghinga sa loob ng paghinga), na dulot ng pisikal na pag-ihip ng hangin sa loob ng puso. mediastinum.
• Pagbabago sa Boses ("Rhinolalia" o "Donald Duck / Brass Voice"): Habang ang mediastinal air ay humihiwalay pataas sa retropharyngeal at parapharyngeal na mga puwang ng lalamunan, ang boses ng pasyente ay biglang nagkakaroon ng kakaiba, mataas ang tono, pang-ilong, nanginginig na timbre ilang oras bago lumitaw ang pamamaga ng leeg.

Bakit ang imaging sa ospital ay dapat gumamit ng Water-Soluble Contrast (Gastrografin) at NEVER Barium nang maaga¶

Dahil ang plain chest X-ray ay maaaring magmukhang mapanlinlang na normal sa unang 1 hanggang 3 oras bago magpakita ng mediastinal air streaks (ang V-sign of Naclerio sa ibabang kaliwang hangganan ng puso), kaliwang pleural effusion, o pneumothorax, ang World Society of Emergency Surgery (WSES) na mga alituntunin ay nagtatag ng mahigpit na diagnostic protocol:

1. Gold-Standard Test: Contrast-Enhanced CT Esophagogram na may Water-Soluble Oral Contrast¶

Kung ang pasyente ay gising at nakalunok para sa diagnostic test sa loob ng CT scanner (o sa pamamagitan ng nasoesophageal tube na inilagay nang may matinding pangangalaga ng espesyalista): - Ang mga doktor ay nagbibigay ng Water-Soluble Iodinated Contrast agent (gaya ng Gastrografin / diatrizoate meglumine) kaagad bago magsagawa ng Thoracoabdominal CT Scan. - Ang CT scan ay may 92 hanggang 100 percent sensitivity, na agad na nagpapakita ng maliliit na bula ng extraluminal mediastinal air, esophageal wall thickening, periesophageal fluid collections, at isang maliwanag na puting jet ng leaked contrast na bumubuhos mula sa kaliwang posterolateral esophagus papunta sa mediastinum o kaliwang pleural cavity.

2. Bakit mahigpit na ipinagbabawal ang Barium Sulfate bilang paunang contrast test¶

3. Diagnostic Thoracentesis Clue (Pleural Fluid Amylase at pH)¶

Kapag ang mga doktor ay naglalagay ng chest tube sa kaliwang pleural effusion ng isang pasyente ng Boerhaave, ang drained fluid ay kadalasang amoy maasim na parang laman ng tiyan, naglalaman ng mga particle ng pagkain, may ** acidic pH na mas mababa sa 6.0**, at may mataas na langit salivary amylase level, na nagpapatunay na ang laway at gastric juice ay tumutulo mula sa esophagus papunta sa dibdib.

Ang tiyak na paggamot sa ospital: ang 24 na oras na surgical window, endoscopic stent, at EndoVAC¶

Kapag na-diagnose ang Boerhaave syndrome sa emergency department, agad na sinisimulan ng pangkat ng ospital ang WSES / AATS Esophageal Perforation Resuscitation Bundle:

1. Mahigpit na NPO + Nasogastric Decompression: Maingat na inilagay (kadalasan sa ilalim ng endoscopic visualization) sa pagsipsip ng acid mula sa tiyan.
2. High-Dose Intravenous Proton Pump Inhibitor (Pantoprazole o Esomeprazole IV): Pinapataas ang gastric pH sa itaas 6.0 upang pigilan ang hydrochloric acid at pepsin sa pagtunaw ng mediastinum.
3. Broad-Spectrum Intravenous Antibiotics PLUS Intravenous Antifungal Therapy: Hindi tulad ng lower bowel perforations, ang esophageal perforations ay madalas na naghahatid ng Candida species mula sa bibig at esophagus (lalo na sa mga pasyenteng umiinom ng acid blocker, steroid, o alcohol), na doble ang dami ng namamatay kapag hindi ginagamot. Inirerekomenda ng mga alituntunin ang malawak na spectrum IV antibacterial coverage (piperacillin-tazobactam o isang carbapenem [meropenem] + vancomycin) PLUS intravenous fluconazole o isang echinocandin (micafungin/caspofungin).
4. Pagsasara at Pag-drainase ng Pagbubutas (Sa loob ng <24-Hour Gintong Bintana):
5. Pangunahing Surgical Repair (Thoracotomy o Minimally Invasive Thoracoscopy / Laparoscopy): Ang makasaysayang pamantayang ginto para sa malulusog na pasyente na walang kontaminasyon sa dibdib. Binubuksan ng thoracic surgeon ang kaliwang dibdib, hinuhugasan ang lahat ng pagkain, acid, at nana mula sa mediastinum at pleural space, pinuputol ang mga necrotic na gilid ng mucosal at muscular layers upang ilantad ang buong haba ng mucosal tear (na palaging mas mahaba kaysa sa outer muscular tear), tinatahi ang mucosa at muscle at nababalot sa dalawang magkahiwalay na layer ng vascularcostal, na nakasara sa dalawang vascular intercostal na layer, ** diaphragm, pleura, o tiyan fundus (Thal/Dor patch)** sa ibabaw ng linya ng tahi upang maiwasan ang pagkasira, na nag-iiwan ng malalawak na tubo sa dibdib para sa drainage.
6. Endoscopic Self-Expanding Covered Metal Stent (SEMS) o Over-the-Scope Clip (OTSC): Para sa mas maliliit na luha na nahuhuli nang maaga bago lumaganap ang pleural sepsis, o sa mga mahihinang pasyente, ang mga interventional gastroenterologist o thoracic surgeon ay naglalagay ng naaalis na silicone-covered stent sa loob ng esophagus, na ipinares sa dibdib na may butas mula sa drainage.
7. Endoscopic Vacuum-Assisted Closure (EndoVAC / EVT): Isang malaking modernong tagumpay para sa parehong maaga at naantala (>24 na oras) na esophageal ruptures. Ang isang polyurethane sponge na nakakabit sa isang nasogastric suction tube ay inilalagay sa endoscopically direkta sa o sa ibabaw ng perforation cavity sa ilalim ng patuloy na negatibong vacuum pressure (-125 mmHg), patuloy na sumisipsip ng nana palabas ng mediastinum habang pinapabagsak ang cavity at pinasisigla ang mabilis na paggaling ng granulation, na nakakamit ng 85 hanggang 95 porsiyentong mga rate ng pagsasara.

Mga sitwasyong may mataas na peligro at hindi pagsusuka na nag-trigger ng barogenic esophageal rupture¶

Habang ang malakas na pagsusuka pagkatapos ng mabibigat na pagkain o pag-inom ng alak ay ang dahilan para sa karamihan ng mga kaso ng Boerhaave syndrome, ang mga clinician ay nagbabantay din ng ilang espesyal na pag-trigger kung saan ang intra-esophageal pressure ay biglang tumataas laban sa isang saradong upper sphincter:

• Malubhang hyperemesis gravidarum, pagsusuka ng chemotherapy, o pagbara sa bituka: Ang mga pasyente na nakakaranas ng walang tigil na pag-atake ng dry heaving sa paglipas ng mga oras ay maaaring umunlad mula sa isang menor de edad na Mallory-Weiss mucosal scratch hanggang sa isang full-thickness na Boerhaave rupture kung ang mga antiemetic na gamot ay naantala.
• Ang mabilis na paglunok ng malalaking volume ng carbonated na likido o polyethylene glycol bowel prep: Ang mabilis na pag-inom ng mga litro ng colonoscopy preparation fluid at pagkatapos ay malakas na pag-uusok laban sa distended na tiyan ay isang mahusay na dokumentadong sanhi ng ospital ng esophageal rupture.
• Extreme Valsalva maniobra nang walang pagsusuka: Bihirang, ang barogenic esophageal rupture ay nangyayari sa panahon ng heavy powerlifting (deadlifts o squats na may closed glottis), marahas na paroxysms ng pag-ubo, status asthmaticus, grand mal epileptic seizure, o forced straining sa panahon ng panganganak. Sa tuwing ang alinman sa mga kaganapang ito ay sinusundan ng biglaang pagpunit ng retrosternal pain at neck crepitus, gamutin ang pasyente sa ilalim ng eksaktong parehong mahigpit na NPO at emergency transport protocol.

Mga panrehiyong numero ng emergency at mga protocol ng ahensya¶

Ang hinihinalang Boerhaave syndrome ay nangangailangan ng agarang transportasyon ng ambulansya sa isang tertiary na ospital na may 24-oras na CT scan, Thoracic o Upper-GI Surgery, Interventional Endoscopy, at Intensive Care:

• Estados Unidos at Canada: I-dial ang 911. Humiling ng transportasyon sa isang pangunahing departamento ng emerhensiya ng ospital (hindi kailanman isang freestanding na klinika para sa agarang pangangalaga).
• United Kingdom: I-dial ang 999 para sa isang agarang Category ½ na emergency ambulance sa isang major acute hospital Emergency Department (A&E) na may Upper-GI / Oesophagogastric Surgical unit.
• European Union: I-dial ang 112. Pinamamahalaan sa ilalim ng World Society of Emergency Surgery (WSES) Esophageal Emergency Guidelines at European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) protocol.
• Australia at New Zealand: I-dial ang 000 sa Australia o 111 sa New Zealand.
• India at Asia-Pacific: I-dial ang 112 (o 108 sa India), 995 sa Singapore, 119 sa Japan at South Korea, o 999 sa Malaysia at Hong Kong. Humiling ng tertiary center na may kakayahan sa cardiothoracic o surgical gastroenterology.

Mga madalas itanong¶

Bakit mapanganib ang pilit na pagpigil o pagpigil ng suka?¶

Kapag ang iyong katawan ay nag-trigger ng pagsusuka reflex, ang iyong diaphragm at mga kalamnan ng tiyan ay kumukontra nang napakalakas upang ilabas ang mga nilalaman ng tiyan pataas habang ang itaas na esophageal sphincter sa tuktok ng iyong lalamunan ay awtomatikong nakakarelaks upang palabasin ang pagsusuka. Kung sinasadya mong isara ang iyong bibig at lalamunan upang pigilan ang iyong sarili sa pagsusuka sa publiko, ang high-pressure wave ng likido at gas na iyon ay tumama sa isang naka-lock na pinto sa tuktok ng esophagus, na tumataas ang presyon sa loob ng lower esophagus na lumampas sa 200 mmHg at humihip ng isang buong kapal na butas sa kanan sa ibabang kaliwang esophageal wall papunta sa iyong dibdib.

Bakit ang isang taong may pinaghihinalaang Boerhaave syndrome ay hindi makainom ng kahit isang lagok ng tubig pagkatapos ng pagsusuka?¶

Sa Boerhaave syndrome, may bukas na butas sa dingding ng lower esophagus na direktang humahantong sa sterile mediastinum (sa paligid ng puso) at sa kaliwang pleural space (sa paligid ng kaliwang baga). Ang bawat paghigop ng tubig, ginger ale, o likidong antacid na nalunok ng tao ay diretsong ibinubuhos sa butas na iyon sa kanilang dibdib, na nagdadala ng milyun-milyong oral bacteria kasama nito at nagpapabilis ng nakamamatay na necrotizing mediastinitis at pagbagsak ng baga. Kung ang bibig ay maasim pagkatapos ng pagsusuka, maaaring dahan-dahang banlawan ng tao ang kanyang bibig ng tubig at idura ang 100 porsiyento nito sa lababo nang hindi lumulunok ng kahit isang patak.

Ano ang triad ni Mackler sa Boerhaave syndrome?¶

Ang Mackler's triad ay ang klasikong textbook na kumbinasyon ng tatlong senyales na nagpapakilala sa isang ruptured esophagus: (1) malakas na pagsusuka o pag-uusok, na sinusundan kaagad ng (2) biglaang, matinding pananakit ng ibabang dibdib o itaas na bahagi ng tiyan, at (3) subcutaneous emphysema (mga bula ng hangin na nakulong sa ilalim ng balat at kwelyo ng bukol na bumabalot sa ilalim ng balat at kwelyo ng bukol o bula ng bukol ng leeg. kapag hinawakan ng marahan gamit ang mga daliri). Dahil maaaring tumagal ng 1 hanggang 6 na oras bago tumaas ang hangin mula sa dibdib papunta sa balat ng leeg, dapat kang tumawag kaagad sa mga serbisyong pang-emerhensiya para sa matinding pananakit ng dibdib pagkatapos ng pagsusuka kahit na hindi pa lumilitaw ang pagkaluskos ng leeg.

Paano naiiba ang Boerhaave syndrome sa isang Mallory-Weiss tear?¶

Ang parehong mga kondisyon ay sanhi ng malakas na pag-urong o pagsusuka, kaya madalas silang nalilito. Ang Mallory-Weiss tear ay isang mababaw na gasgas lamang sa pinakaloob na mucosal lining kung saan ang esophagus ay nakakatugon sa tiyan; ang panlabas na muscular wall ay nananatiling ganap na buo, kaya walang tumutulo sa dibdib, ang sakit ay banayad o wala, ang pangunahing sintomas ay pagsusuka ng matingkad na pulang bahid ng dugo, at 90 porsiyento ay gumagaling sa kanilang sarili sa loob ng ilang araw. Ang Boerhaave syndrome ay isang full-thickness blowout sa lahat ng layer ng esophageal wall papunta sa chest cavity; nagdudulot ito ng 10/10 na pagpunit sa dibdib at pananakit ng likod, igsi ng paghinga, at mabilis na septic shock, kadalasang may kaunti o walang dugo sa pagsusuka, at nangangailangan ng emergency surgical o endoscopic na pagsasara upang mabuhay.

Bakit ang Boerhaave syndrome ay madalas na maling masuri sa unang ilang oras?¶

Dahil ang Boerhaave syndrome ay nagpapakita ng biglaang pagpunit ng retrosternal na pananakit ng dibdib, pananakit ng likod, pangangapos ng hininga, pagpapawis, at mababang presyon ng dugo, ang mga doktor at paramedic sa una ay nag-iisip ng mas karaniwang mga emergency sa dibdib tulad ng atake sa puso (myocardial infarction), napunit na aorta (aortic dissection), isang namuong dugo sa baga (pulmonary embolism, aforated na ulcer sa tiyan), o aforated ulcer. Ang pagsasabi sa triage na nars at doktor na malinaw na ang pananakit ng dibdib ay tumama sa eksaktong sandali ng isang marahas na tuyong pag-angat o pagsusuka ay ang pangunahing palatandaan na nag-uudyok ng isang agarang contrast CT esophagogram.

Bakit bumababa nang husto ang kaligtasan ng buhay kung ang Boerhaave syndrome ay hindi ginagamot sa loob ng 24 na oras?¶

Kapag na-diagnose ang isang ruptured na esophagus at inayos sa pamamagitan ng operasyon (o tinatakan ng endoscopic stent o vacuum sponge) sa loob ng unang 12 hanggang 24 na oras, malusog pa rin ang mga gilid ng esophageal na kalamnan at maayos ang mga tahi, na nagreresulta sa 85 hanggang 90+ porsiyentong survival rate. Pagkatapos ng 24 hanggang 48 na oras ng pagbabad sa tiyan acid, digestive enzymes, at oral bacteria, ang mga gilid ng esophagus ay namamaga, necrotic, at marupok tulad ng wet tissue paper (hindi makahawak ng mga tahi), habang ang polymicrobial mediastinitis at septic shock ay nagtutulak ng mortalidad ng hanggang 40 hanggang 60 porsiyento o mas mataas.

Mga mapagkukunan at opisyal na patnubay¶

• World Society of Emergency Surgery (WSES, International): Esophageal Emergency: WSES Guidelines (Chirica et al., World Journal of Emergency Surgery, nalulusaw sa tubig na CT esophagogram diagnostic pathway, antibacterial at antifungal coverage, <24-hour surgical repair kumpara sa endoscopic stenting at EndoVAC therapy).
• European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE, Europe): ESGE Guideline on Diagnosis and Management of Gastrointestinal Perforations (Kabilang ang Boerhaave Syndrome, Covered Self-Expanding Metal Stents, OTSC, at Endoscopic Vacuum Therapy).
• American Association for Thoracic Surgery (AATS) at Society of Thoracic Surgeon (STS, United States): Mga Alituntunin ng Expert Consensus sa Pamamahala ng Esophageal Perforation at Acute Mediastinitis.
• American College of Gastroenterology (ACG, United States): Mga Klinikal na Alituntunin sa Pamamahala ng Upper Gastrointestinal Bleeding, Mallory-Weiss Syndrome, at Barogenic Esophageal Injury.
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE) at Association of Upper Gastrointestinal Surgery of Great Britain and Ireland (AUGIS, United Kingdom): Emergency Management of Oesophageal Perforation (Boerhaave Syndrome) Clinical Standards.

Mga kaugnay na gabay¶

• Pagdurugo ng gastrointestinal, pagsusuka ng dugo (hematemesis), at melena
• Esophageal varices rupture, cirrhosis bleeding, at hepatic encephalopathy
• Nakalunok na buto ng isda, buto ng manok, at esophageal food impaction
• Pagsipsip ng sugat sa dibdib at tension pneumothorax first aid
• Aortic dissection at ruptured abdominal aortic aneurysm