Pęknięcie przełyku (zespół Boerhaave’a), łzy Mallory’ego-Weissa i wymioty, ból w klatce piersiowej¶

Zespół Boerhaave’a to katastrofalny, zagrażający życiu stan wymagający natychmiastowej operacji klatki piersiowej, podczas którego nagły, wybuchowy wzrost ciśnienia wewnątrz przełyku podczas silnego odruchu wymiotnego lub wymiotów powoduje rozerwanie dziury na całej grubości (perforacja przezścienna) na całej długości ściany dolnej części przełyku piersiowego. W przeciwieństwie do powierzchownego łzawienia Mallory’ego-Weissa (które powoduje jedynie zadrapanie wewnętrznej błony śluzowej połączenia żołądkowo-przełykowego i powoduje jaskrawoczerwoną krew w wymiocinach bez perforowania klatki piersiowej), zespół Boerhaave’a powoduje wyrzucenie kwaśnej treści żołądkowej, enzymów trawiennych, śliny, cząstek pokarmu i bakterii jamy ustnej bezpośrednio do jałowej jamy klatki piersiowej (śródpiersie i lewa przestrzeń opłucnowa). Ponieważ przełyk nie posiada twardej zewnętrznej wyściółki błony surowiczej, to zanieczyszczenie chemiczne i bakteryjne wywołuje piorunujące ostre martwicze zapalenie śródpiersia, ropniak, wodoodmę prężną i wstrząs septyczny w ciągu kilku godzin. Jeśli u osoby, która ma wymioty lub wymioty (zwłaszcza jeśli próbowała na siłę powstrzymać wymioty), nagle wystąpi rozdzierający ból w dolnej części klatki piersiowej, górnej części brzucha lub pleców, duszność lub pękające pęcherzyki powietrza pod skórą szyi (triada Macklera), zadzwoń do lokalnego lekarza. numery alarmowe natychmiast. Oczekując na ratowników medycznych, zapoznaj się z odpowiednimi przewodnikami ratunkowymi na stronie krwawienie z przewodu pokarmowego i krwawe wymioty, pęknięcie żylaków przełyku i krwawienie z marskości wątroby, i połknięcie ości ryby, kości kurczaka i wbicie jedzenia.

Ponieważ nieleczony zespół Boerhaave’a prawie w 100% prowadzi do zgonu (a śmiertelność podwaja się, jeśli chirurgiczne lub endoskopowe uszczelnienie zostanie opóźnione o więcej niż 24 godziny), najważniejszą zasadą pierwszej pomocy w domu jest ścisłe NPO (nic doustnego: ani jednego łyka wody do przepłukania jamy ustnej po wymiotach), ponieważ każda kropla połkniętej wody wylewa się prosto przez otwór w przełyku do jamy klatki piersiowej.

Zrób to teraz¶

1. Natychmiast zadzwoń pod lokalny numer alarmowy i zgłoś podejrzenie perforacji przełyku/zespołu Boerhaave’a. Wybierz numer 911 w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie, 112 w całej Unii Europejskiej, 999 w Wielkiej Brytanii, 000 w Australii lub sprawdź naszą listę numery alarmowe. Określ wyraźnie: „Podejrzewa się zespół Boerhaave’a/pęknięcie przełyku: nagły, rozdzierający ból w klatce piersiowej i górnej części pleców natychmiast po silnych wymiotach, któremu towarzyszy duszność.”
2. Egzekwuj bezwzględne, rygorystyczne NPO (ZERO wody, zero kawałków lodu, zero leków zobojętniających sok żołądkowy, zero tabletek doustnych). Po wymiotach naturalnym odruchem danej osoby jest wypicie szklanki wody, piwa imbirowego lub płynnego środka zobojętniającego kwas, aby wypłukać kwaśny smak z ust i ukoić pieczenie w klatce piersiowej. Jeśli osoba chce przepłukać usta, może wypłukać zimną wodę i wypluć jej 100% do zlewu, ale nie może nigdy połknąć ani jednej kropli. Połknięty płyn przepływa bezpośrednio przez rozdarcie przełyku do śródpiersia i przestrzeni opłucnej wokół serca i lewego płuca, wypłukując miliony bakterii z jamy ustnej bezpośrednio do klatki piersiowej.
3. Ułóż pacjenta w pozycji półprostej pod kątem 30 do 45 stopni (lub lekko pochylonej do przodu), aby ułatwić oddychanie i zmniejszyć refluks żołądkowy. Leżąc płasko na plecach, kwas żołądkowy i żółć z żołądka przedostają się w górę przez dolny zwieracz przełyku i wylewają się przez rozdarcie przełyku do jamy klatki piersiowej. Siedzenie w pozycji półprostej wykorzystuje grawitację, aby zatrzymać kwas żołądkowy w żołądku i pomaga płucom rozszerzyć się w obliczu rozwijającego się wysięku opłucnowego lub odmy opłucnowej.
4. Sprawdź podstawę szyi i obojczyki, czy pod skórą nie trzeszczy „ryżowo-krispie” (rozedma podskórna / triada Macklera). Delikatnie oprzyj płaskie opuszki palców nad wgłębieniem nad mostkiem (nacięcie nadmostkowe), w poprzek obojczyków i wzdłuż boków szyi. Jeśli czujesz, że pod skórą pojawiają się i trzaskają maleńkie pęcherzyki powietrza, przypominające bibułkę lub dmuchane płatki ryżowe (crepitus) lub jeśli szyja wygląda na opuchniętą, a głos danej osoby nagle brzmi nosowo lub piskliwie, oznacza to, że powietrze uciekające z rozdartego przełyku przedostało się przez śródpiersie do szyi.
5. NIE podawaj aspiryny, ibuprofenu ani żadnych leków doustnych i unikaj wywoływania dalszych odruchów wymiotnych lub wymiotów. Po przybyciu na miejsce poinformuj o tym ratowników medycznych, aby mogli natychmiast podać dożylne leki przeciwwymiotne (ondansetron), aby zapobiec dalszym wymiotom (ponieważ każde dodatkowe suche wzmożenie wpompowuje więcej powietrza i kwasu żołądkowego przez rozdarcie do klatki piersiowej).
6. Uważnie monitoruj, czy nie występuje gwałtowny wstrząs, sinica i odma prężna. Jeśli pęknięcie przełyku przedrze się przez sąsiednią lewą opłucną śródpiersia, powietrze i płyn żołądkowy zalewają przestrzeń wokół lewego płuca, powodując zapadnięcie się płuca i wypychanie serca w prawą stronę klatki piersiowej.

Drzewo decyzyjne: ból w klatce piersiowej po wymiotach, krwawe wymioty i segregacja chorych na zespół Boerhaave’a¶

flowchart TD
    Start["Silne wymioty, suche oddawanie moczu lub wymioty, po których następuje ból w klatce piersiowej, ból w górnej części brzucha lub krwawe wymioty"] --> CheckMackler{"Krok 1: Sprawdź zespół Boerhaave’a i triadę Macklera Czerwone flagi: Nagły, rozrywający ból w dolnej części klatki piersiowej lub pleców, trzeszczące pęcherzyki powietrza pod skórą szyi (trzeszczenie), duszność lub chrupnięcie Hammana?"}

    CheckMackler -->|"TAK dla KAŻDEJ czerwonej flagi"| Boerhaave["PODEJRZEWANY ZESPÓŁ BOERHAAVE'A (PĘKNIĘCIE PRZEŁYKU): Natychmiast zadzwoń po pogotowie ratunkowe (911 / 112 / 999); 24-godzinne złote okno zapobiegające śmiertelnemu zapaleniu śródpiersia"]

    CheckMackler -->|"NIE ma silnego bólu klatki piersiowej lub pleców ani duszności; Po wymiotach pacjent wymiotuje jaskrawoczerwonymi smugami krwi"| MalloryCheck{"Krok 2: Ile krwi i czy pacjent ma marskość wątroby?"}

    MalloryCheck -->|"Znana marskość wątroby/nadciśnienie wrotne LUB duża objętość krwi, ciemne skrzepy, zawroty głowy lub czarne stolce"| Varices["Zagrażający życiu krwotok z górnego odcinka przewodu pokarmowego lub pęknięcie żylaków: natychmiast zadzwoń pod numer 911, ułóż się na boku, bezwzględnie NPO"]

    MalloryCheck -->|"Małe smugi jasnoczerwonej krwi po kilku normalnych wymiotach, brak bólu w klatce piersiowej, normalny oddech, normalny puls i ciśnienie"| MalloryWeiss["Podejrzewa się, że doszło do rozdarcia błony śluzowej Mallory'ego-Weissa: Należy stosować wyłącznie NPO i udać się na szpitalny oddział ratunkowy w celu sprawdzenia stężenia hemoglobiny, podania dożylnego inhibitora pompy protonowej i obserwacji"]

    Boerhaave --> StrictNPO["1. ŚCIŚLE NPO: NIE połykać nawet 1 łyka wody (połknięty płyn wylewa się bezpośrednio przez rozdarcie przełyku do klatki piersiowej); Usiądź półprosto pod kątem 30 do 45 stopni, aby ograniczyć wydzielanie kwasu żołądkowego"]

    StrictNPO --> HospitalBundle["2. Pakiet do natychmiastowej diagnostyki szpitalnej i resuscytacji: ondansetron dożylnie, inhibitor pompy protonowej dożylnie, antybiotyki dożylne o szerokim spektrum działania + lek przeciwgrzybiczy (flukonazol), tomografia komputerowa esofagogramu z rozpuszczalnym w wodzie kontrastem (gastrografina, NIGDY bar) oraz naprawa chirurgiczna lub stent endoskopowy / EndoVAC"]

Anatomia i patofizjologia: dlaczego przełyk zawsze pęka dokładnie w tym samym miejscu (lewa ściana tylno-boczna)¶

Opisany po raz pierwszy w 1724 roku przez holenderskiego lekarza Hermana Boerhaave’a po przeprowadzeniu sekcji zwłok barona Jana von Wassenaera, wielkiego admirała floty holenderskiej (który wyprawił potężną ucztę, dostał wymiotów, zaczął gwałtownie krzyczeć, że „coś pękło mu w dolnej części klatki piersiowej” i zmarł 18 godzin później z pieczoną kaczką i oliwą z oliwek pływającą w lewej klatce piersiowej), zespół Boerhaave’a (barogeniczny). pęknięcie przełyku) podlega przewidywalnym prawom biomechanicznym.

1. Dlaczego 90% pęknięć Boerhaave’a występuje w lewym dolnym, tylno-bocznym przełyku¶

Kiedy wybuchowe wymioty powodują wzrost ciśnienia wewnątrz przełyku powyżej 150 do 300 mmHg, rozdarcie prawie zawsze pojawia się w postaci pionowego podłużnego pęknięcia (o długości 1 do 4 centymetrów) na lewej tylno-bocznej ścianie dalszej części przełyku wewnątrz klatki piersiowej, dokładnie 2 do 4 centymetrów nad połączeniem żołądkowo-przełykowym (tuż nad przeponą). Cztery anatomiczne słabości zbiegają się dokładnie w tym miejscu (anatomiczny słaby punkt Korna):

1. Brak zewnętrznej warstwy błony surowiczej: W przeciwieństwie do żołądka i jelit, które są otoczone twardą, włóknistą powłoką zewnętrzną zwaną surowicą (otrzewną trzewną), bogatą w kolagen i włókna elastyczne, przełyk piersiowy w ogóle nie ma błony surowiczej, pozostawiając nagie włókna mięśniowe odsłonięte bezpośrednio w luźnej tkance łącznej śródpiersia.
2. Przerzedzenie i rozciągnięcie podłużnych włókien mięśniowych: W dolnej jednej trzeciej części przełyku zewnętrzne podłużne wiązki mięśni gładkich zwężają się i rozprzestrzeniają jak wachlarz, opadając w dół i przylegając do wpustu żołądka.
3. Perforacje nerwowo-naczyniowe przez ścianę mięśniową: W lewej ścianie tylno-bocznej, tuż nad przeponą, gałęzie lewej tętnicy żołądkowej i nerwu błędnego przebijają się bezpośrednio przez warstwę mięśnia okrężnego, tworząc naturalne defekty strukturalne (loci minoris stressentiae).
4. Brak wzmocnienia narządów zewnętrznych po lewej stronie: Podczas gdy prawa strona i przód dolnego przełyku są usztywnione zewnętrznie przez aortę piersiową, kręgosłup, osierdzie i żyłę główną, lewa tylno-boczna ściana dolnego przełyku opiera się bezpośrednio o miękką, podatną lewą opłucną śródpiersia, zapewniając zerowe zabezpieczenie w przypadku skoków ciśnienia wewnętrznego.

2. Kaskada śmiertelna: chemiczne zapalenie śródpiersia, po którym następuje wielobakteryjny wstrząs septyczny¶

W momencie rozwarcia się lewej dolnej ściany przełyku każdy oddech pacjenta działa jak pompa próżniowa: ponieważ w jamie klatki piersiowej (przestrzeń opłucnowa i śródpiersie) panuje ujemne ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej (-5 do -10 cmH2O) podczas wdechu, gdy żołądek poniżej przepony znajduje się pod dodatnim ciśnieniem w jamie brzusznej, zawartość żołądka jest w sposób ciągły zasysana z żołądka do góry i rozpylana przez rozdarcie przełyku do klatki piersiowej:

• Godziny od 0 do 6 (chemiczne zapalenie śródpiersia i wstrząs trzeciej przestrzeni): Kwas solny w żołądku (pH 1,5 do 2,0), pepsyna i zarzucana żółć trawią tłuszcz śródpiersia i spalają cienką lewą opłucną śródpiersia, wlewając płyn i powietrze do lewej jamy klatki piersiowej (lewa odma opłucnowa, obserwowana w 70-90 procentach przypadków). Masywny wyciek włośniczkowy wyciąga litry osocza z krwiobiegu do klatki piersiowej, powodując gwałtowny wstrząs hipowolemiczny.
• Godziny od 6 do 24+ (piorunujące wielobakteryjne martwicze zapalenie śródpiersia): Zjadliwe bakterie jamy ustnej i górnego odcinka przewodu pokarmowego (Streptococcus viridans, Staphylococcus, Enterobacterales, beztlenowce jamy ustnej, takie jak Prevotella i Bacteroides oraz gatunki drożdżaków Candida) szybko namnażają się w luźnych, beznaczyniowych płaszczyznach błony śluzowej jamy ustnej tylnego śródpiersia otaczającego serce, aortę i płuca, powodując śmiertelność z poniżej 10 do 15 procent (w przypadku chirurgicznego zamknięcia w ciągu 12 do 24 godzin) do 40 do ponad 60 procent (w przypadku opóźnienia o więcej niż 24 do 48 godzin).

Różnicujący zespół Boerhaave’a, łza Mallory’ego-Weissa i żylaki przełyku¶

Ponieważ wszystkie trzy schorzenia obejmują nudności, wymioty i objawy z górnego odcinka przewodu pokarmowego, niezwykle istotne jest rozróżnienie pęknięcia Boerhaave’a pełnej grubości od powierzchownego rozdarcia błony śluzowej Mallory’ego-Weissa lub krwawienia z żylaków marskości:

Rozpoznawanie triady Macklera, triady Andersona i znaku Hammana przy łóżku pacjenta¶

Aby wykryć zespół Boerhaave’a, zanim zostanie on błędnie zdiagnozowany jako zawał serca, rozwarstwienie aorty, zatorowość płucna lub ostre zapalenie trzustki, lekarze opierają się na dwóch klasycznych triadach przyłóżkowych i trzech objawach badania przedmiotowego:

1. Triada Macklera (klasyczna, podręcznikowa triada zespołu Boerhaave’a)¶

1. Silne wymioty lub wymioty (choć czasami wywoływane przez gwałtowny kaszel, podnoszenie ciężkich ciężarów, napady padaczkowe, wysiłek porodowy lub ataki astmy).
2. Nagły, silny ból w dolnej części klatki piersiowej / ból w górnym nadbrzuszu (często promieniujący bezpośrednio do lewego pleców lub lewego barku przez nerw przeponowy).
3. Rozedma podskórna (trzeszczenie szyjki macicy) szyi i dołu nadobojczykowego: Połknięte powietrze uciekające przez dolny otwór przełyku kieruje się w górę wzdłuż płaszczyzn powięziowych śródpiersia do podstawy szyi, gdzie można poczuć, jak wyskakuje pod palcami niczym folia bąbelkowa.

Zastrzeżenie kliniczne: Chociaż triada Macklera jest patognomoniczna (100% diagnostyczna, jeśli występuje), wszystkie trzy elementy pojawiają się razem w początkowej fazie choroby jedynie u 15 do 30% pacjentów, ponieważ przedostanie się powietrza z dolnej części klatki piersiowej do skóry szyi może zająć 1 do 6 godzin. Nigdy nie wykluczaj zespołu Boerhaave’a tylko dlatego, że trzeszczenie szyi jeszcze się nie pojawiło.

2. Triada Andersona i objaw Hammana („Skurcz śródpiersia”)¶

• Triada Andersona: Podskórna rozedma szyi + Szybki, płytki oddech (tachypnoe) + Sztywność brzucha (spowodowana podrażnieniem przepony i górnego nadbrzusza imitującym perforowany wrzód żołądka).
• Objaw Hammana (chrzęst śródpiersia): Kiedy ratownik medyczny lub lekarz osłuchuje stetoskopem przez przednią część serca (przedsercową), podczas gdy pacjent leży na lewym boku, przy każdym uderzeniu serca słychać głośny chrapliwy, klikający, chrupiący lub bulgoczący dźwięk zsynchronizowany z tętnem (a nie z oddychaniem), spowodowany przez bijące serce fizycznie ściskające kieszenie powietrza uwięzione w śródpiersiu.
• Zmiana głosu („Rhinolalia” lub „Kaczor Donald / Głos Brass”): W miarę jak powietrze śródpiersia przedostaje się w górę do przestrzeni zagardłowej i przygardłowej gardła, głos pacjenta nagle nabiera dziwnej, wysokiej, nosowej, skrzypiącej barwy na kilka godzin przed pojawieniem się widocznego obrzęku szyi.

Dlaczego w obrazowaniu szpitalnym należy NIGDY wcześnie używać kontrastu rozpuszczalnego w wodzie (Gastrografin) i baru¶

Ponieważ zwykłe prześwietlenie klatki piersiowej może wyglądać pozornie normalnie w ciągu pierwszych 1-3 godzin, zanim uwidocznią się smugi powietrza w śródpiersiu (znak V Naclerio w lewym dolnym brzegu serca), wysięk w lewej opłucnej lub odma opłucnowa, wytyczne Światowego Towarzystwa Chirurgii Ratunkowej (WSES) ustanawiają ścisły protokół diagnostyczny:

1. Test złotego standardu: TK esofagogramu ze wzmocnionym kontrastem z rozpuszczalnym w wodzie kontrastem doustnym¶

Jeżeli pacjent jest przytomny i może połykać do badania diagnostycznego w tomografie komputerowym (lub przez rurkę nosowo-przełykową założoną z niezwykłą ostrożnością przez specjalistę): - Lekarze podają rozpuszczalny w wodzie jodowy środek kontrastowy (taki jak Gastrografin / diatrizoat megluminy) bezpośrednio przed wykonaniem tomografii komputerowej klatki piersiowej i jamy brzusznej. - Tomografia komputerowa ma czułość od 92 do 100% i natychmiast pokazuje maleńkie pęcherzyki powietrza w śródpiersiu poza światłem, pogrubienie ścian przełyku, zbiory płynu okołoprzełykowego i jasny biały strumień wyciekającego kontrastu wypływający z lewego tylno-bocznego przełyku do śródpiersia lub lewej jamy opłucnej.

2. Dlaczego siarczan baru jest surowo zabroniony jako wstępne badanie kontrastowe¶

3. Wskazówki diagnostyczne dotyczące torakocentezy (amylaza płynu opłucnowego i pH)¶

Kiedy lekarze umieszczają rurkę klatki piersiowej w lewym wysięku opłucnowym pacjenta z zespołem Boerhaave, odprowadzony płyn często ma kwaśny zapach przypominający treść żołądka, zawiera cząstki jedzenia, ma kwaśne pH poniżej 6,0 i wysoki poziom poziomu amylazy w ślinie, co świadczy o przedostawaniu się śliny i soku żołądkowego z przełyku do klatki piersiowej.

Ostateczne leczenie szpitalne: 24-godzinne okno chirurgiczne, stenty endoskopowe i EndoVAC¶

Po zdiagnozowaniu zespołu Boerhaave’a na oddziale ratunkowym zespół szpitalny natychmiast rozpoczyna Pakiet resuscytacji w przypadku perforacji przełyku WSES / AATS:

1. Ścisłe NPO + Dekompresja nosowo-żołądkowa: Umieszczone ostrożnie (często pod kontrolą endoskopową) w celu odessania kwasu z żołądka.
2. Wysokodawkowy dożylny inhibitor pompy protonowej (pantoprazol lub esomeprazol IV): Podnosi pH żołądka powyżej 6,0, aby zapobiec trawieniu śródpiersia przez kwas solny i pepsynę.
3. Antybiotyki dożylne o szerokim spektrum działania ORAZ dożylna terapia przeciwgrzybicza: W przeciwieństwie do perforacji dolnego odcinka jelita, w perforacjach przełyku często występują gatunki Candida*** z jamy ustnej i przełyku (szczególnie u pacjentów przyjmujących leki blokujące kwasy, steroidy lub alkohol), co w przypadku nieleczenia podwaja śmiertelność. Wytyczne zalecają dożylne leczenie przeciwbakteryjne o szerokim spektrum działania (piperacylina z tazobaktamem lub karbapenem [meropenem] + wankomycyna) PLUS dożylny flukonazol lub echinokandyna (mikafungina/kaspofungina).
4. Zamknięcie i drenaż perforacji (w obrębie <24-Hour Złote Okno):
5. Pierwotne leczenie chirurgiczne (torakotomia lub małoinwazyjna torakoskopia/laparoskopia): Historyczny złoty standard dla zdrowych pacjentów z niekontrolowanym zanieczyszczeniem klatki piersiowej. Chirurg klatki piersiowej otwiera lewą klatkę piersiową, wypłukuje cały pokarm, kwas i ropę ze śródpiersia i przestrzeni opłucnowej, przycina martwicze krawędzie błony śluzowej i warstw mięśniowych, aby odsłonić na całej długości rozdarcie błony śluzowej (która jest zawsze dłuższa niż zewnętrzne naderwanie mięśnia), zszywa błonę śluzową i mięsień w dwóch oddzielnych warstwach i owija unaczyniony płat mięśnia międzyżebrowego, przepony, opłucnej lub dna żołądka (łatka Thal/Dor)** nad linią szwu, aby zapobiec uszkodzeniu, pozostawiając szerokie rurki klatki piersiowej do drenażu.
6. Endoskopowy, samorozprężalny kryty metalowy stent (SEMS) lub zacisk Over-the-Scope (OTSC): W przypadku mniejszych uszkodzeń wykrytych na początku przed rozległą posocznicą opłucnej lub u pacjentów wątłych, gastroenterolodzy interwencyjni lub chirurdzy klatki piersiowej umieszczają wyjmowany stent pokryty silikonem wewnątrz przełyku, aby uszczelnić otwór od wewnątrz, w połączeniu z przezskórnym drenażem klatki piersiowej.
7. Endoskopowe zamykanie wspomagane próżnią (EndoVAC / EVT): Największy współczesny przełom zarówno w przypadku wczesnych, jak i opóźnionych (> 24 godzin) pęknięć przełyku. Gąbkę poliuretanową przymocowaną do rurki ssącej nosowo-żołądkowej umieszcza się endoskopowo bezpośrednio w jamie perforacyjnej lub nad nią, pod ciągłym podciśnieniem (-125 mmHg), w sposób ciągły wysysa ropę ze śródpiersia, jednocześnie zapadając jamę i stymulując szybkie gojenie się ziarniny, osiągając 85 do 95% wskaźnika zamknięcia.

Scenariusze wysokiego ryzyka i inne niż wymiotne czynniki wyzwalające barogenne pęknięcie przełyku¶

Chociaż silne wymioty po spożyciu dużej ilości pokarmu lub alkoholu są przyczyną większości przypadków zespołu Boerhaave’a, lekarze zwracają również uwagę na kilka wyspecjalizowanych czynników wyzwalających nagłe skoki ciśnienia wewnątrzprzełykowego w kierunku zamkniętego górnego zwieracza:

• Ciężkie niepożądane wymioty ciężarnych, wymioty po chemioterapii lub niedrożność jelit: U pacjentów doświadczających nieustannych napadów suchego wzdęcia w ciągu wielu godzin może rozwinąć się od niewielkiego zadrapania błony śluzowej Mallory'ego-Weissa do pęknięcia Boerhaave'a na całej grubości, jeśli opóźni się podanie leków przeciwwymiotnych.
• Natychmiastowe spożycie dużych ilości gazowanego płynu lub preparatu do przygotowania jelita na glikolu polietylenowym: Szybkie wypicie litrów płynu do przygotowania kolonoskopii, a następnie silne odruchy wymiotne przy wzdętym żołądku jest dobrze udokumentowaną szpitalną przyczyną pęknięcia przełyku.
• Ekstremalne manewry Valsalvy bez wymiotów: Rzadko barogenne pęknięcie przełyku występuje podczas ciężkiego podnoszenia ciężarów (martwy ciąg lub przysiady z zamkniętą głośnią), gwałtownych napadów kaszlu, stanu astmatycznego, wielkich napadów padaczkowych lub silnego wysiłku podczas porodu. Ilekroć po którymkolwiek z tych zdarzeń następuje nagły, łzawiący ból zamostkowy i trzeszczenie szyi, należy leczyć pacjenta zgodnie z dokładnie tymi samymi, rygorystycznymi protokołami NPO i transportu w nagłych przypadkach.

Regionalne numery alarmowe i protokoły agencyjne¶

Podejrzenie zespołu Boerhaave’a wymaga natychmiastowego transportu karetką do szpitala trzeciego stopnia z 24-godzinną tomografią komputerową, chirurgią klatki piersiowej lub górnego odcinka przewodu pokarmowego, endoskopią interwencyjną i intensywną opieką medyczną:

• Stany Zjednoczone i Kanada: Wybierz numer 911. Poproś o transport na oddział ratunkowy głównego szpitala (nigdy do samodzielnej przychodni pilnej opieki).
• Wielka Brytania: Wybierz numer 999, aby natychmiast wezwać karetkę pogotowia ratunkowego kategorii ½ do głównego szpitala z ostrymi stanami chorobowymi Oddział ratunkowy (A&E) z oddziałem chirurgii górnego odcinka przewodu pokarmowego / przełyku i żołądka.
• Unia Europejska: Wybierz 112. Zarządzane zgodnie z protokołami Światowego Towarzystwa Chirurgii Ratunkowej (WSES) Wytycznych dotyczących nagłych przypadków przełyku i protokołów Europejskiego Towarzystwa Endoskopii Gastrointestinal Endoskopii (ESGE).
• Australia i Nowa Zelandia: Wybierz numer 000 w Australii lub 111 w Nowej Zelandii.
• Indie i Azja i Pacyfik: Wybierz numer 112 (lub 108 w Indiach), 995 w Singapurze, 119 w Japonii i Korei Południowej lub 999 w Malezji i Hongkongu. Poproś o ośrodek trzeciorzędny z możliwością wykonywania kardiochirurgii lub gastroenterologii chirurgicznej.

Często zadawane pytania¶

Dlaczego wstrzymywanie lub tłumienie wymiotów na siłę jest niebezpieczne?¶

Kiedy organizm wyzwala odruch wymiotny, przepona i mięśnie brzucha kurczą się z ogromną siłą, wyrzucając zawartość żołądka w górę, podczas gdy górny zwieracz przełyku znajdujący się w górnej części gardła automatycznie się rozluźnia, umożliwiając wypłynięcie wymiocin. Jeśli świadomie zaciśniesz usta i gardło, aby powstrzymać się od wymiotów w miejscach publicznych, fala cieczy i gazu pod wysokim ciśnieniem uderzy w zamknięte drzwi w górnej części przełyku, powodując wzrost ciśnienia w dolnej części przełyku do wartości powyżej 200 mmHg i wydmuchanie dziury pełnej grubości przez lewą dolną ścianę przełyku do jamy klatki piersiowej.

Dlaczego osoba z podejrzeniem zespołu Boerhaave’a nie może wypić choćby jednego łyka wody po wymiotach?¶

W zespole Boerhaave’a w ścianie dolnego przełyku znajduje się otwarty otwór prowadzący bezpośrednio do jałowego śródpiersia (wokół serca) i lewej przestrzeni opłucnej (wokół lewego płuca). Każdy łyk wody, piwa imbirowego lub płynnego środka zobojętniającego kwas, który osoba połyka, wylewa się prosto przez ten otwór do jamy klatki piersiowej, niosąc ze sobą miliony bakterii jamy ustnej i przyspieszając śmiertelne martwicze zapalenie śródpiersia i zapaść płuc. Jeśli po wymiotach w ustach pojawia się kwaśny smak, można delikatnie przepłukać usta wodą i wypluć 100% jej zawartości do zlewu, nie połykając ani kropli.

Na czym polega triada Macklera w zespole Boerhaave’a?¶

Triada Macklera to klasyczna, podręcznikowa kombinacja trzech objawów identyfikujących pęknięcie przełyku: (1) silne wymioty lub odruchy wymiotne, po których natychmiast następuje (2) nagły, rozdzierający ból w dolnej części klatki piersiowej lub w górnej części brzucha oraz (3) odma podskórna (pęcherzyki powietrza uwięzione pod skórą nasady szyi i obojczyków, które przy delikatnym dotknięciu opuszkami palców pękają i trzaskają niczym ryżowe krispies lub folia bąbelkowa). Ponieważ przedostanie się powietrza z klatki piersiowej do skóry szyi może zająć od 1 do 6 godzin, należy natychmiast wezwać pogotowie w przypadku silnego bólu w klatce piersiowej po wymiotach, nawet jeśli nie pojawiło się jeszcze trzeszczenie szyi.

Czym różni się zespół Boerhaave’a od łzy Mallory’ego-Weissa?¶

Obydwa schorzenia są spowodowane silnymi odruchami wymiotnymi lub wymiotami, dlatego często są mylone. Łza Mallory'ego-Weissa to jedynie płytkie zadrapanie w najbardziej wewnętrznej części błony śluzowej, w miejscu styku przełyku z żołądkiem; zewnętrzna ściana mięśniowa pozostaje całkowicie nienaruszona, więc nic nie przedostaje się do klatki piersiowej, ból jest łagodny lub nie występuje, głównym objawem są wymioty jaskrawoczerwonymi smugami krwi, a 90% zagoi się samoistnie w ciągu kilku dni. Zespół Boerhaave’a to wydmuch pełnej grubości przez wszystkie warstwy ściany przełyku do jamy klatki piersiowej; powoduje w 10/10 przypadków rozdzierający ból klatki piersiowej i pleców, duszność i szybki wstrząs septyczny, często z niewielką ilością krwi w wymiocinach lub bez niej, i aby przeżyć, wymaga natychmiastowego zamknięcia chirurgicznego lub endoskopowego.

Dlaczego zespół Boerhaave’a tak często jest błędnie diagnozowany w ciągu pierwszych kilku godzin?¶

Ponieważ zespół Boerhaave’a objawia się nagłym, łzawiącym bólem zamostkowym w klatce piersiowej, bólem pleców, dusznością, poceniem się i niskim ciśnieniem krwi, lekarze i ratownicy medyczni początkowo myślą o znacznie częstszych stanach nagłych w klatce piersiowej, takich jak zawał serca (zawał mięśnia sercowego), rozdarcie aorty (rozwarstwienie aorty), zakrzep krwi w płucach (zatorowość płucna), perforowany wrzód żołądka lub ostre zapalenie trzustki. Wyraźne poinformowanie pielęgniarki odpowiedzialnej za segregację i lekarza, że ​​ból w klatce piersiowej pojawił się dokładnie w momencie gwałtownego, suchego odbicia lub wymiotów, jest kluczową wskazówką, która skłania do natychmiastowego wykonania badania TK przełyku z kontrastem.

Dlaczego przeżycie spada tak gwałtownie, jeśli zespół Boerhaave’a nie jest leczony w ciągu 24 godzin?¶

Kiedy pęknięty przełyk zostanie zdiagnozowany i zoperowany chirurgicznie (lub uszczelniony za pomocą stentu endoskopowego lub gąbki próżniowej) w ciągu pierwszych 12-24 godzin, krawędzie mięśnia przełyku są nadal zdrowe i dobrze trzymają się szwów, co zapewnia wskaźnik przeżycia od 85 do 90 procent. Po 24-48 godzinach moczenia w kwasie żołądkowym, enzymach trawiennych i bakteriach jamy ustnej krawędzie przełyku stają się spuchnięte, martwicze i kruche jak mokra bibułka (niezdolna do utrzymania szwów), podczas gdy wielobakteryjne zapalenie śródpiersia i wstrząs septyczny powodują śmiertelność do 40-60 procent lub więcej.

Źródła i oficjalne wytyczne¶

• World Society of Emergency Surgery (WSES, International): Esophageal Emergency Surgery: Wytyczne WSES (Chirica i wsp., World Journal of Emergency Surgery, ścieżka diagnostyczna esofagogramu CT rozpuszczalnego w wodzie, działanie przeciwbakteryjne i przeciwgrzybicze, <24-hour naprawa chirurgiczna a stentowanie endoskopowe i terapia EndoVAC).
• Europejskie Towarzystwo Endoskopii Gastrointestinal Endoskopii (ESGE, Europa): Wytyczne ESGE dotyczące diagnostyki i leczenia perforacji przewodu pokarmowego (w tym zespołu Boerhaave’a, krytych samorozprężalnych stentów metalowych, OTSC i endoskopowej terapii próżniowej).
• Amerykańskie Stowarzyszenie Chirurgii Klatki Piersiowej (AATS) i Towarzystwo Chirurgów Klatki Piersiowej (STS, Stany Zjednoczone): Wytyczne zgodne z konsensusem ekspertów dotyczące postępowania w przypadku perforacji przełyku i ostrego zapalenia śródpiersia.
• American College of Gastroenterology (ACG, Stany Zjednoczone): Wytyczne kliniczne dotyczące postępowania w przypadku krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego, zespołu Mallory'ego-Weissa i barogennego uszkodzenia przełyku.
• Krajowy Instytut Doskonałości Zdrowia i Opieki (NICE) oraz Stowarzyszenie Chirurgii Górnego Gastrointestinal Surgery Wielkiej Brytanii i Irlandii (AUGIS, Wielka Brytania): Standardy kliniczne postępowania w nagłych przypadkach w przypadku perforacji przełyku (zespołu Boerhaave’a).

Powiązane przewodniki¶

• Krwawienie z przewodu pokarmowego, krwawe wymioty (krwawe wymioty) i smoliste stolce
• Pęknięcie żylaków przełyku, krwawienie z marskości wątroby i encefalopatia wątrobowa
• Połknięcie ości ryby, kości kurczaka i wbicie pokarmu do przełyku
• Ssanie rany klatki piersiowej i odma prężna pierwsza pomoc
• Rozwarstwienie aorty i pęknięty tętniak aorty brzusznej