Ostre zapalenie osierdzia a zawał serca ze STEMI: opłucnowy ból w klatce piersiowej łagodzony przez pochylenie się do przodu i tamponadę serca (triada Becka)¶

Ostre zapalenie osierdzia to szybko rozwijające się zapalenie osierdzia, dwuwarstwowego worka włóknisto-włóknistego otaczającego serce, powodujące ostry, kłujący opłucnowy ból w klatce piersiowej za mostkiem, który nasila się intensywnie, gdy leżysz na plecach, bierzesz głęboki oddech, kaszlesz lub połykasz i zauważalnie poprawia się, gdy siedzisz prosto i pochylasz się do przodu. Ponieważ ostre zapalenie osierdzia powoduje również rozległe uniesienie odcinka ST w 12-odprowadzeniowym elektrokardiogramie (EKG) i może spowodować wyciek płynu do worka osierdziowego, aż do zmiażdżenia komór serca (tamponada serca), znajduje się ono w centrum diagnostyki życia lub śmierci z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (atak serca STEMI). Jeśli u kogoś wystąpi nagły ból w klatce piersiowej, duszność, promieniujący ból barku lub ramienia albo zawroty głowy, należy zadzwonić do lokalnego numery alarmowe natychmiast. Oczekując na ratowników medycznych, zapoznaj się z odpowiednimi wytycznymi dot rozpoznawanie zawału serca i udzielanie pierwszej pomocy, wysięk osierdziowy i tamponada medyczna, i zapalenie osierdzia, zapalenie mięśnia sercowego i czerwone flagi związane z bólem w klatce piersiowej po wirusie.

Nawet jeśli ból w klatce piersiowej ma cechy klasycznego zapalenia osierdzia (ostry ból ustępuje po pozycji siedzącej i pochyleniu się do przodu na poduszce lub ból promieniujący do grapeziusa w górnej części barku), nie wolno nigdy samodzielnie diagnozować zapalenia osierdzia w domu ani przyjmować dużych dawek ibuprofenu przed wizytą w szpitalu. 12-odprowadzeniowe EKG, wysokoczułe badanie troponiny sercowej we krwi i przyłóżkowe echokardiogram wykluczyły niedrożność tętnicy wieńcowej, zapalenie mięśnia sercowego, rozwarstwienie aorty i tamponada serca.

Zrób to teraz¶

1. ** W przypadku pojawienia się nowego ostrego bólu w klatce piersiowej należy natychmiast zadzwonić pod lokalny numer alarmowy. ** Wybierz numer 911 w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie, 112 w całej Unii Europejskiej, 999 w Wielkiej Brytanii, 000 w Australii lub skorzystaj z naszego katalogu numery alarmowe. Nigdy nie prowadź siebie ani pacjenta z ostrym bólem w klatce piersiowej do szpitala, ponieważ ratownicy medyczni mogą w ciągu kilku minut zarejestrować w salonie 12-odprowadzeniowe EKG, aby sprawdzić, czy nie ma zawału serca ze STEMI lub zmian elektrycznych.
2. Pozwól pacjentowi usiąść prosto i pochylić się do przodu na poduszce lub stole (pozycja statywu), jeśli leżenie na płasko nasila ból. W ostrym zapaleniu osierdzia i wysięku osierdziowym leżenie na plecach przyciąga serce do tyłu w kierunku objętego stanem zapalnym tylnego osierdzia i przepony, powodując silny kłujący ból i duszność. Siedzenie w pozycji wyprostowanej i pochylanie się do przodu powoduje zawieszenie serca do przodu w klatce piersiowej i zmniejszenie tarcia pomiędzy warstwami osierdzia.
3. ** Należy wstrzymać podawanie dużych dawek NLPZ (ibuprofen, naproksen, indometacyna) i kortykosteroidów do czasu, aż szpital wykluczy zawał serca.** Chociaż NLPZ w połączeniu z kolchicyną są podstawowym leczeniem szpitalnym w przypadku potwierdzonego ostrego zapalenia osierdzia, podawanie ibuprofenu lub prednizonu pacjentowi, który faktycznie ma zawał mięśnia sercowego (atak serca) utrudnia gojenie się blizn mięśnia sercowego i rozszerza zawał wielkości i znacznie zwiększa ryzyko śmiertelnego pęknięcia wolnościennej komory.
4. Uważnie obserwuj 4 objawy tamponady serca (triada Becka + paradoks tętna). Jeśli pacjent ze stwierdzonym lub podejrzewanym zapaleniem osierdzia ma coraz większą duszność i czyste płuca, rozwija się wybrzuszenie żył szyjnych (rozszerzenie żył szyjnych) podczas siedzenia w pozycji pionowej, wykazuje szybkie tętno spoczynkowe (> 100 uderzeń na minutę), czuje się słabo z spadającym lub zwężającym się ciśnieniem krwi lub ma tętno na nadgarstku, które słabnie podczas wdechu (tętno paradoksalne > 10 mmHg), należy natychmiast powiadomić ratowników medycznych, że rozwija się tamponada serca obturacyjna.
5. NIGDY nie należy podawać podjęzykowo nitrogliceryny ani leków moczopędnych (tabletek na wodę) jeśli ciśnienie krwi jest niskie lub nabrzmiałe żyły szyi. Nitrogliceryna nie łagodzi bólu osierdziowego, a jeśli płyn gromadzi się w worku osierdziowym (tamponada), nitrogliceryna lub furosemid zmniejszą ciśnienie napełniania żylnego, utrzymując otwartą prawą komorę, powodując natychmiastową zapaść krążeniową.
6. ** Zapewnij pacjentowi całkowity odpoczynek fizyczny i nie przyjmuj żadnych pokarmów doustnie (nie jedz ani nie pij).** Do 15 do 30 procent przypadków ostrego wirusowego zapalenia osierdzia występuje jednocześnie z zapaleniem mięśnia sercowego (zapalenie mięśnia sercowego), gdzie wysiłek fizyczny lub uprawianie sportu może wywołać śmiertelne komorowe zaburzenia rytmu. Zapewnij pacjentowi spokój, ciepło i NPO na wypadek konieczności pilnej koronarografii lub perikardiocentezy.

Drzewo decyzyjne: ocena bólu opłucnowego i niedokrwiennego w klatce piersiowej oraz czerwonych flag tamponady¶

flowchart TD
    Start["Ostry ból w klatce piersiowej: oceń charakter bólu, reakcję postawy i stabilność hemodynamiczną"] --> TamponadeCheck{"Sprawdź objawy tamponady serca (triada Becka i paradoks tętna): wybrzuszone żyły szyi (JVD), skurczowe ciśnienie krwi < 100 mmHg lub wąskie ciśnienie tętna, tętno > 100 uderzeń na minutę, ciężka duszność?"}

    TamponadeCheck -->|"TAK: TAMPONADA OBSTRUKCYJNA"| Tamponade["NATYCHMIASTOWA TAMPONADA SERCA ZAGROŻAJĄCA ŻYCIEM: Zadzwoń pod numer 911/112/999, usiądź prosto, pochylając się do przodu, NIE NALEŻY stosować nitrogliceryny ani leków moczopędnych, pilna perikardiocenteza pod kontrolą echokardiocentezy"]

    TamponadeCheck -->|"NIE: Sprawdź charakter bólu i wpływ postawy"| PainType{"Jak ból w klatce piersiowej wpływa na oddychanie i postawę?"}

    PainType -->|"Zgniatanie, duży nacisk/ściskanie; NIE zmienia się przez oddychanie lub pochylanie się do przodu; promieniuje do szczęki/lewego ramienia; pocenie się"| STEMI["Wysokie podejrzenie ostrego zespołu wieńcowego / zawału serca STEMI: Zadzwoń pod numer 911/112/999, 12-odprowadzeniowe EKG w ciągu 10 minut, Żuj 162-325 mg aspiryny (jeśli nie występują objawy sekcji), Natychmiastowe badanie Cath Lab"]

    PainType -->|"Ostry, kłujący ból opłucnowy; GORZEJ leżąc płasko lub głęboko wdychając; ODWAŻNIE siedzenie w pozycji wyprostowanej i pochylanie się do przodu; promieniuje do grani trapezowej"| Pericarditis["Klasyczny obraz kliniczny ostrego zapalenia osierdzia: nadal wymaga natychmiastowej hospitalizacji na SOR z 12 odprowadzeniami EKG, oznaczenia troponiny o wysokiej czułości i przyłóżkowego badania echokardiograficznego w celu wykluczenia STEMI i zapalenia mięśnia sercowego"]

    Pericarditis --> HospitalWorkup["Potwierdzone w szpitalu ostre zapalenie osierdzia (kryteria ESC >= 2 z 4): Kolchicyna pierwszego rzutu + aspiryna/NLPZ, ścisłe ograniczenie ćwiczeń, przyjęcie w przypadku gorączki > 38°C, wysięku lub podwyższonego poziomu troponiny"]

Patofizjologia: dlaczego zapalenie osierdzia boli w pozycji leżącej i promieniuje do grzbietu czworobocznego¶

Osierdzie składa się z dwóch warstw: 1. osierdzie trzewne (nasierdzie), pojedyncza warstwa komórek międzybłonka przylegających bezpośrednio do zewnętrznej strony bijącego mięśnia sercowego (który ma zero włókien bólowych). 2. Osierdzie ciemieniowe, twardy zewnętrzny 2-milimetrowy włóknisty woreczek wyłożony międzybłonkiem surowiczym, którego dolna i przednia powierzchnia są bogato unerwione przez czuciowe włókna bólu somatycznego prowadzone wewnątrz nerwu przeponowego (korzenie nerwu szyjnego C3, C4 i C5).

Kiedy infekcja wirusowa (Coxsackie B, echowirus, adenowirus, grypa, SARS-CoV-2), infekcja bakteryjna, zaostrzenie choroby autoimmunologicznej (toczeń, reumatoidalne zapalenie stawów), mocznica (niewydolność nerek) lub reakcja immunologiczna po zawale serca (zespół Dresslera) powodują stan zapalny warstw osierdzia, ich gładkie, nawilżone powierzchnie stają się szorstkie i lepkie od nici fibrynowych („włókniowe zapalenie osierdzia” typu „chleb z masłem”). Ta anatomia wyjaśnia trzy charakterystyczne zachowania przyłóżkowe związane z bólem osierdzia w klatce piersiowej:

WHY POSITION & BREATHING CHANGE PERICARDITIS PAIN (C3-C4-C5 PHRENIC NERVE PATHWAY)

  [ LYING FLAT ON BACK (SUPINE) ]           [ SITTING UP & LEANING FORWARD ]
  Gravity pulls the heart backward          Gravity suspends the heart forward
  and stretches the inflamed parietal       away from the posterior pleura and
  pericardium tightly against the           diaphragm, reducing mechanical rub
  diaphragm and lungs during breathing.     on the phrenic nerve fibers.
         |                                         |
         v                                         v
  SEVERE STABBING PAIN                      DRAMATIC PAIN RELIEF
  (Worse on every deep breath,              (The classic "Tripod" or prayer
   cough, hiccup, or swallow)                posture of acute pericarditis)

• Dlaczego ból promieniuje do grzbietu trapezowego (i dlaczego jest to niemal patognomoniczne): Ponieważ nerw przeponowy pochodzi z odcinków kręgosłupa szyjnego C3, C4 i C5, dokładnie tych samych odcinków kręgosłupa, które zaopatrują czucie skórne poprzez nerwy nadobojczykowe do grzbietu trapezowego (nachylenie mięśniowe w górnej części barku, pomiędzy podstawą szyi a punktem barkowym), mózg błędnie interpretuje podrażnienie nerwu przeponowego z osierdzia w postaci ostrego bólu w górnej części lewego (lub obustronnego) grzbietu czworobocznego. W przeciwieństwie do zawału serca (który promieniuje do wewnętrznej części lewego ramienia, łokcia, nadgarstka lub szczęki poprzez nerwy współczulne T1-T4), promieniowanie grzbietu czworobocznego jest wysoce specyficzne w przypadku podrażnienia osierdzia lub przepony.

Porównanie kliniczne i EKG: ostre zapalenie osierdzia vs. zawał serca ze STEMI vs. wczesna repolaryzacja¶

Na pogotowiu i oddziale ratunkowym lekarze łączą historię objawów, osłuchiwanie stetoskopem i specyficzne zasady dotyczące kształtu krzywej 12-odprowadzeniowego EKG, aby odróżnić ostre zapalenie osierdzia od ostrej okluzji wieńcowej (STEMI):

Obszerna tabela porównawcza: zapalenie osierdzia vs. STEMI vs. łagodna wczesna repolaryzacja¶

4 kolejne etapy ostrego zapalenia osierdzia w zapisie EKG¶

W przeciwieństwie do zawału serca, który rozwija się w ciągu minut lub godzin, wraz z utratą wysokości załamka R i głębokich załamków Q, klasyczne ostre zapalenie osierdzia postępuje powoli, przechodząc przez 4 odrębne etapy EKG w ciągu 2 do 6 tygodni:

STAGE I (Hours to Days - First 2 Weeks)
  * Diffuse concave ("upward-curving") ST elevation in I, II, aVL, aVF, V2-V6
  * Reciprocal ST depression + PR-segment ELEVATION in Lead aVR
  * Diffuse PR-segment DEPRESSION in inferior/lateral leads + Spodick sign
          |
          v
STAGE II (Days 7 to 14)
  * ST segments and PR segments gradually return to the normal flat (isoelectric)
    baseline; T waves flatten out (T-wave amplitude decreases).
          |
          v
STAGE III (Weeks 2 to 3)
  * Diffuse T-wave inversion across multiple leads (occurring ONLY AFTER the
    ST segments have returned to baseline, without Q-wave formation).
          |
          v
STAGE IV (Weeks 3 to 6+)
  * Gradual resolution of T-wave inversions back to the patient's normal baseline ECG.

Oficjalne kryteria diagnostyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) ostrego zapalenia osierdzia¶

Zgodnie z Wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) dotyczącymi diagnostyki i leczenia chorób osierdzia formalne rozpoznanie kliniczne ostrego zapalenia osierdzia wymaga co najmniej 2 z następujących 4 kryteriów:

1. Ból osierdziowy w klatce piersiowej (występuje w 85% do 90% przypadków): Ostry, opłucnowy ból w klatce piersiowej za mostkiem, ustępujący po siedzeniu i pochylaniu się do przodu.
2. Pocieranie osierdziowe (występuje w od 33% do 85% przypadków, chociaż jest przemijające, może pojawiać się i znikać z godziny na godzinę, dlatego lekarze często słuchają).
3. Nowe rozległe uniesienie odcinka ST lub obniżenie odcinka PR w 12-odprowadzeniowym EKG (występuje w aż do 60% przypadków).
4. Wysięk osierdziowy (nowe lub pogarszające się gromadzenie się płynu w worku osierdziowym uwidocznione w przyłóżkowej echokardiografii przezklatkowej, obecne w aż 60% przypadków).
5. Wspomagające wyniki badań laboratoryjnych i obrazowych: Podwyższone markery stanu zapalnego (białko C-reaktywne [CRP], Współczynnik sedymentacji erytrocytów [ESR] i liczba białych krwinek) lub dowody zapalenia osierdzia w badaniu rezonansu magnetycznego serca (CMR) lub tomografii komputerowej.

Co się stanie, jeśli troponina będzie podwyższona? (Zapalenie mięśnia osierdzia a osierdzie)¶

Ponieważ wewnętrzne osierdzie trzewne znajduje się bezpośrednio na zewnętrznej warstwie mięśnia sercowego (miokardium podnasierdziowe), stan zapalny często rozprzestrzenia się na powierzchowne włókna mięśnia sercowego: - U 15 do 30 procent pacjentów z typowym ostrym zapaleniem osierdzia, we krwi występuje podwyższone stężenie troponiny I lub T sercowej o wysokiej czułości. - Zapalenie mięśnia osierdzia: Przeważnie zapalenie osierdzia z prawidłową funkcją pompowania lewej komory (prawidłowa frakcja wyrzutowa w badaniu echokardiograficznym), ale podwyższonym poziomem troponiny. - Perikardiomiopatia (z przewagą zapalenia mięśnia sercowego): Podwyższone stężenie troponiny, któremu towarzyszą nowe ogniskowe lub globalne zaburzenia kurczliwości ścian lewej komory (zmniejszona frakcja wyrzutowa) lub niewydolność serca/arytmie. - Każdy pacjent z bólem w klatce piersiowej i podwyższonym stężeniem troponiny jest przyjmowany do szpitala w celu ciągłego monitorowania telemetrycznego, echokardiografii, a często koronarografii lub rezonansu magnetycznego serca, aby upewnić się, że nie przeoczono prawdziwej blokady tętnic wieńcowych (zawału serca).

Progresja do tamponady serca: rozpoznanie triady Becka i paradoksu tętna¶

Największym bezpośrednim zagrożeniem życia u każdego pacjenta z ostrym zapaleniem osierdzia jest szybkie gromadzenie się płynu zapalnego, ropnego, złośliwego lub krwotocznego w sztywnym zewnętrznym worku osierdziowym, prowadzące do tamponady serca.

Kiedy płyn gromadzi się szybko (w ciągu kilku godzin do kilku dni), twarde włókna kolagenowe osierdzia ciemieniowego nie mogą się rozciągać. Gdy objętość płynu przekroczy 150 do 250 mililitrów, ciśnienie wewnątrzosierdziowe wzrasta powyżej ciśnienia napełniania prawego przedsionka i prawej komory (zwykle od 3 do 8 mmHg), zgniatając prawe komory serca podczas rozkurczu, uniemożliwiając przedostanie się krwi żylnej do serca.

Jak rozpoznać przejście od prostego zapalenia osierdzia do tamponady¶

Przyjrzyj się uważnie 5 klinicznym sygnałom ostrzegawczym tamponady serca (w tym triadzie Becka):

1. **Paradoksalny zanik tarcia tarcia wraz z narastającą dusznością: ** We wczesnym okresie suchego włóknistego zapalenia osierdzia ból w klatce piersiowej jest ostry, a drapanie tarcia głośne. Jeśli ostry ból przechodzi w uczucie pełności w klatce piersiowej, a pacjentowi nieustannie brakuje oddechu (duszność i przyspieszenie oddechów > 20 oddechów/min) przy wyraźnych szmerach płuc, rozszerzający się płyn może rozpychać warstwy osierdzia i uciskać serce.
2. Objaw triady Becka nr 1 - poszerzenie żył szyjnych (JVD): Nawet gdy pacjent siedzi w pozycji wyprostowanej pod kątem 45 do 90 stopni, duże żyły szyjne po bokach szyi wybrzuszają się w widoczny sposób, ponieważ krew żylna powracająca z głowy nie może przedostać się do uciśniętego prawego przedsionka.
3. Objaw triady Becka nr 2 - niedociśnienie ogólnoustrojowe i zawężone ciśnienie tętna: w miarę spadku objętości wyrzutowej, górna wartość ciśnienia krwi (skurczowa) spada, podczas gdy intensywne zwężenie naczyń adrenaliny wypycha dolną wartość (rozkurczową) w górę, ściskając obie wartości niebezpiecznie blisko siebie (na przykład 98/82 mmHg, ciśnienie tętna wynoszące zaledwie 16 mmHg), zanim skurczowe ciśnienie krwi spadnie poniżej 90 mmHg.
4. Znak Triady Becka nr 3 - odległe, stłumione dźwięki serca: Gruba warstwa płynu otaczająca serce izoluje dźwięki serca podczas badania stetoskopem.
5. Pulsus Paradoxus (spadek ciśnienia skurczowego wdechowego > 10 mmHg) i tachykardia zatokowa w spoczynku (> 100 uderzeń na minutę):
6. Ponieważ skompresowane serce może pompować jedynie niewielką objętość wyrzutową na uderzenie, tętno spoczynkowe wzrasta do 100-140 uderzeń na minutę, aby utrzymać pacjenta przy życiu.
7. Podczas każdego normalnego wdechu (wdechu) ujemne ciśnienie w klatce piersiowej powoduje zasysanie dodatkowej krwi do prawej komory; wewnątrz nieugiętego worka osierdziowego rozszerzająca się prawa komora wypycha przegrodę międzykomorową w lewo do lewej komory, powodując spadek skurczowego ciśnienia krwi o ponad 10 mmHg (często od 20 do 30+ mmHg) i osłabienie lub zanik tętna na nadgarstku podczas wdechu (pulsus paradoxus).
8. W 12-odprowadzeniowym EKG duży wysięk z tamponadą powoduje powstanie niskiego napięcia zespołu QRS i naprzemienności elektrycznych (skoki zespołu QRS naprzemiennie wysoki-krótki-wysoki-krótki, gdy serce kołysze się tam i z powrotem wewnątrz worka z płynem).

Leczenie szpitalne w nagłych przypadkach tamponady: perikardiocenteza pod kontrolą USG¶

Jeżeli przyłóżkowa echokardiografia potwierdza tamponadę serca (wykazuje obwodowy wysięk osierdziowy z zapadem skurczowym prawego przedsionka, zapadnięciem rozkurczowym prawej komory i obfitym, niezapadającym się żyłą główną dolną), pacjenta poddaje się natychmiastowej perikardiocentezie pod kontrolą USG: - Trzymając pacjenta w pozycji półpionowej, unikając intubacji pod ciśnieniem dodatnim i leków rozszerzających naczynia oraz ostrożnie podając krystaloidy dożylnie w przypadku hipowolemii, kardiolog lub lekarz pogotowia wprowadza igłę pod kontrolą USG w czasie rzeczywistym do worka osierdziowego i umieszcza miękki cewnik drenażowy typu pigtail. - Pobranie zaledwie pierwszych 50 do 100 mililitrów płynu natychmiast obniża ciśnienie wewnątrzosierdziowe w dół stromego pionowego ramienia krzywej ciśnienie-objętość Spodicka, przywracając normalne napełnienie prawej komory i ciśnienie krwi w ciągu kilku sekund.

Segregacja szpitalna: kto wymaga przyjęcia a leczenie ambulatoryjne (lista kontrolna czynników ryzyka wysokiego ryzyka)¶

Nie każdy pacjent z niepowikłanym wirusowym zapaleniem osierdzia musi pozostać w szpitalu, pod warunkiem wykluczenia STEMI i tamponady i nie występuje żaden z większych lub mniejszych czynników prognostycznych ESC. Jeśli występuje nawet JEDNA z poniższych cech wysokiego ryzyka, wymagane jest obowiązkowe przyjęcie do szpitala, ponieważ ryzyko tamponady serca, etiologii ropnej/złośliwej lub poważnych powikłań jest wysokie:

• Główne czynniki predykcyjne wysokiego ryzyka (1 dowolny nakaz natychmiastowego przyjęcia do szpitala):
• Wysoka gorączka: Temperatura > 38,0 stopni Celsjusza (100,4 stopnia Fahrenheita) (silnie związana z ropnym bakteryjnym zapaleniem osierdzia lub ciężką chorobą ogólnoustrojową).
• Podostry początek: Objawy narastają stopniowo przez kilka dni lub tygodni bez wyraźnego ostrego początku (klasyczna wysięk gruźliczy, złośliwy lub autoimmunologiczny z wysokim ryzykiem tamponady).
• Duży wysięk osierdziowy: Przestrzeń wolna od echa > 20 milimetrów w badaniu echokardiograficznym lub jakiekolwiek hemodynamiczne objawy tamponady serca.
• Brak odpowiedzi w ciągu 7 dni od rozpoczęcia leczenia pełną dawką aspiryny lub NLPZ.
• Drobne czynniki prognostyczne wysokiego ryzyka (również nakaz przyjęcia do szpitala):
• Zapalenie mięśnia osierdzia: Każde podwyższone stężenie troponiny I lub T sercowej we krwi.
• Doustna terapia przeciwzakrzepowa: Pacjenci przyjmujący warfarynę, apiksaban, rywaroksaban, dabigatran lub klopidogrel (wysokie ryzyko krwawienia do worka osierdziowego powodującego hemoperardium i tamponadę).
• Immunosupresja: HIV, aktywna chemioterapia przeciwnowotworowa, biorcy przeszczepów narządów lub przewlekłe leki immunosupresyjne.
• Niedawny uraz: Tępy lub penetrujący uraz klatki piersiowej lub niedawna operacja kardiochirurgiczna/ablacja cewnika.

Ostateczne leczenie niepowikłanego ostrego zapalenia osierdzia: kolchicyna + NLPZ i ograniczenie wysiłku fizycznego¶

Gdy ocena szpitalna potwierdzi niepowikłane ostre idiopatyczne/wirusowe zapalenie osierdzia (brak STEMI, prawidłowa troponina, brak tamponady, brak czynników predykcyjnych wysokiego ryzyka), leczenie opiera się na rygorystycznym, składającym się z trzech filarów protokole medycznym, mającym na celu złagodzenie stanu zapalnego i zapobieganie nawrotowemu zapaleniu osierdzia (które dotyka 15-30% pacjentów leczonych samymi NLPZ):

1. Filar 1 - Podwójna terapia przeciwzapalna (kolchicyna + aspiryna w dużych dawkach lub NLPZ):
2. Kolchicyna (dodatek zmieniający zasady gry): Dodanie małej dawki Kolchicyny (0.5 mg once daily dla pacjentów < 70 kglub 0.5 mg twice daily dla pacjentów >= 70 kg) przez pełne 3 miesiące w połączeniu z NLPZ zmniejsza ryzyko nawrotu zapalenia osierdzia o połowę (badania COPE i ICAP).
3. Aspiryna w dużych dawkach lub ibuprofen (z ochroną żołądka): W połączeniu z Ibuprofenem (600 mg co 8 godzin) lub Aspiryną (750 do 1000 mg co 8 godzin) przez 1 do 2 tygodni, następnie powoli zmniejszane w ciągu 3 do 4 tygodni dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów i powrocie białka C-reaktywnego (CRP) do normy. (Uwaga: każdemu pacjentowi przyjmującemu duże dawki aspiryny/NLPZ przepisywany jest inhibitor pompy protonowej [PPI], taki jak omeprazol lub pantoprazol, w celu ochrony żołądka przed wrzodami).
4. Wyjątek dla zapalenia osierdzia po zawale serca: Jeśli zapalenie osierdzia występuje bezpośrednio po zawale mięśnia sercowego, stosuje się Aspiryna + Kolchicyna; Należy bezwzględnie unikać nieaspirynowych NLPZ (ibuprofen, indometacyna), ponieważ utrudniają one gojenie ściany serca po zawale.
5. Filar 2 - Dlaczego należy unikać kortykosteroidów (prednizonu) w leczeniu pierwszego rzutu:
6. Chociaż prednizon łagodzi ból w klatce piersiowej wywołany zapaleniem osierdzia w ciągu kilku godzin, badania kliniczne dowodzą, że kortykosteroidy sprzyjają replikacji wirusa i ponad dwukrotnie zwiększają ryzyko przewlekłego, nawracającego zapalenia osierdzia przy zmniejszaniu dawki steroidów. Kortykosteroidy (w małych dawkach, 0.2 to 0.5 mg/kg/day prednizon) są zarezerwowane wyłącznie dla pacjentów z rzeczywistymi przeciwwskazaniami do stosowania NLPZ (takimi jak niewydolność nerek, ciąża po 20 tygodniu lub aktywne zaostrzenia tocznia autoimmunologicznego).
7. Filar 3 - Obowiązkowe ograniczenia dotyczące ćwiczeń i uprawiania sportu:
8. Wszyscy pacjenci z ostrym zapaleniem osierdzia muszą ściśle unikać uprawiania sportów wyczynowych i energicznego wysiłku fizycznego do czasu całkowitego ustąpienia objawów i normalizacji CRP, EKG i echokardiogramu (co najmniej 4 tygodnie do 3 miesięcy w przypadku niesportowców/sportowców z czystym zapaleniem osierdzia i 3 do 6 miesięcy w przypadku podwyższonego stężenia troponiny wskazującego na zapalenie mięśnia sercowego).

Regionalne numery alarmowe i protokoły agencyjne¶

Każdy ostry ból w klatce piersiowej wymaga natychmiastowej oceny lekarskiej za pomocą 12-odprowadzeniowego EKG w ciągu 10 minut od przybycia:

• Stany Zjednoczone i Kanada: Wybierz numer 911. Zarządzane zgodnie z wytycznymi American Heart Association (AHA) / American College of Cardiology (ACC) dotyczącymi ostrego bólu w klatce piersiowej, które wymagają wykonania 12-odprowadzeniowego EKG w ciągu 10 minut, bardzo czułego oznaczania troponiny sercowej oraz przyłóżkowego USG serca w celu wykluczenia STEMI, rozwarstwienia aorty, zatorowości płucnej i tamponady serca.
• Wielka Brytania: Wybierz numer 999, aby wezwać karetkę pogotowia lub natychmiast udaj się na oddział A&E. Leczenie zgodnie z Wytycznymi NICE dotyczącymi bólu w klatce piersiowej o niedawnym początku (CG95) i Wytycznymi ESC dotyczącymi choroby osierdzia.
• Unia Europejska: Wybierz 112. Regulowane bezpośrednio przez Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) dotyczące diagnostyki i leczenia chorób osierdzia.
• Australia i Nowa Zelandia: Wybierz numer 000 w Australii lub 111 w Nowej Zelandii. Zarządzane zgodnie z wytycznymi National Heart Foundation of Australia / CSANZ Wytyczne dotyczące ostrego zespołu wieńcowego i zapalenia osierdzia.
• Indie i Azja i Pacyfik: Wybierz numer 112 (lub 108 w Indiach), 995 w Singapurze, 119 w Japonii i Korei Południowej lub 999 w Malezji i Hongkongu.

Często zadawane pytania¶

Jak rozpoznać, czy ból w klatce piersiowej oznacza ostre zapalenie osierdzia, czy zawał serca (STEMI)?¶

Chociaż dla pewności należy zawsze wezwać pogotowie w celu wykonania 12-odprowadzeniowego EKG i badania krwi na troponinę, ostre zapalenie osierdzia zwykle powoduje ostry, kłujący ból opłucnowy w klatce piersiowej, który nasila się znacznie, gdy leżysz płasko na plecach, bierzesz głęboki oddech lub kaszlesz i czujesz się zauważalnie lepiej, gdy siedzisz prosto i pochylasz się do przodu, często promieniując do górnej krawędzi barku (grzbiet trapezowy). Zawał serca ze STEMI zazwyczaj powoduje silny, miażdżący, ściskający ucisk w klatce piersiowej, który nie zmienia się, gdy siadasz, pochylasz się do przodu lub wdychasz, czemu często towarzyszą zimne poty, nudności i ból promieniujący do szczęki lub wewnętrznej strony lewego ramienia.

W jaki sposób lekarz z izby przyjęć na podstawie EKG rozpoznaje zapalenie osierdzia od STEMI?¶

W 12-odprowadzeniowym EKG zawał serca ze STEMI powoduje kopulaste (wypukłe) uniesienie odcinka ST ograniczone do określonych odprowadzeń jednej zablokowanej tętnicy wieńcowej (takich jak ściana dolna lub przednia) wraz z głębokim wzajemnym obniżeniem odcinka ST w przeciwległych odprowadzeniach. Ostre zapalenie osierdzia powoduje zakrzywienie w górę (wklęsłe „uśmiechniętej twarzy”) uniesienie odcinka ST rozprzestrzeniające się rozproszonie w prawie wszystkich odprowadzeniach (zarówno w przednich, jak i dolnych obszarach jednocześnie) bez obustronnego obniżenia ST (z wyjątkiem odprowadzenia aVR), któremu towarzyszy klasyczne obniżenie odcinka PR i opadająca linia podstawowa TP, zwane objawem Spodicka.

Dlaczego przyjmowanie ibuprofenu w domu, zanim lekarz wykluczy zawał serca, jest niebezpieczne?¶

Jeśli ból w klatce piersiowej jest w rzeczywistości spowodowany zawałem serca (zawałem mięśnia sercowego), a nie zwykłym zapaleniem osierdzia, przyjmowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), takich jak ibuprofen, naproksen lub indometacyna, zakłóca naprawę białych krwinek i tworzenie się blizn kolagenowych w umierającym mięśniu sercowym. Osłabia to ścianę komory objętej zawałem i znacznie zwiększa ryzyko katastrofalnego pęknięcia wolnościennej ściany mięśnia sercowego, nawrotu zawału i śmierci.

Co to jest triada Becka i skąd mam wiedzieć, czy zapalenie osierdzia przekształca się w tamponadę serca?¶

Tamponada serca występuje, gdy płyn zapalny lub krew wypełnia nieelastyczny worek osierdziowy wystarczająco szybko, aby zamknąć komory serca. Triada Becka składa się z trzech klasycznych objawów: niskiego ciśnienia krwi (niedociśnienia), wybrzuszenia żył szyi podczas siedzenia w pozycji pionowej (rozszerzenie żył szyjnych) oraz stłumionych, odległych tonów serca. Nigdy nie należy czekać na wszystkie trzy objawy: natychmiast wezwać pogotowie, jeśli u osoby z zapaleniem osierdzia wystąpi pogłębiająca się duszność, tętno spoczynkowe przekraczające 100 uderzeń na minutę, zawroty głowy, wąska różnica między górnym i dolnym ciśnieniem krwi lub tętno słabnące podczas wdechu (pulsus paradoxus).

Dlaczego lekarze przepisują kolchicynę (lek na dnę moczanową) na ostre zapalenie osierdzia?¶

Kolchicyna gromadzi się wewnątrz białych krwinek (neutrofili) i blokuje tworzenie się mikrotubul oraz inflamasom NLRP3, który powoduje zapalenie osierdzia. Przełomowe badania kliniczne (takie jak badania COPE i ICAP) wykazały, że przyjmowanie małych dawek kolchicyny przez 3 miesiące wraz z aspiryną lub ibuprofenem zmniejsza ryzyko nawrotu zapalenia osierdzia o połowę (z około 30% do poniżej 15%) i przyspiesza całkowite ustąpienie objawów.

Dlaczego po zdiagnozowaniu zapalenia osierdzia muszę zaprzestać ćwiczeń lub uprawiania sportu?¶

Wysiłek fizyczny zwiększa tętno i ciśnienie krwi, zwiększając mechaniczne naprężenie ścinające i tarcie między warstwami osierdzia objętymi stanem zapalnym, a u 15 do 30 procent pacjentów z zapaleniem osierdzia występuje również subkliniczne zapalenie podstawowego mięśnia sercowego (zapalenie mięśnia sercowego). Ćwiczenia w stanie zapalnym błony śluzowej serca lub mięśnia mogą wywołać zagrażające życiu komorowe zaburzenia rytmu i nagłe zatrzymanie akcji serca. Wytyczne zalecają całkowite ograniczenie intensywnych ćwiczeń do czasu całkowitego powrotu do normy wszystkich objawów, markerów stanu zapalnego krwi (CRP), zmian w EKG i wyników badania echokardiograficznego (co najmniej 1 do 3 miesięcy lub 3 do 6 miesięcy w przypadku podwyższonego stężenia troponiny).

Źródła i oficjalne wytyczne¶

• Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC, Europa): Wytyczne ESC dotyczące diagnostyki i leczenia chorób osierdzia (Adler Y i wsp., European Heart Journal, Kryteria diagnostyczne, czynniki predykcyjne wysokiego ryzyka przyjęcia, dawkowanie kolchicyny i ograniczenie ćwiczeń).
• American Heart Association (AHA) i American College of Cardiology (ACC, Stany Zjednoczone): Wytyczne AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR z 2021 r. dotyczące oceny i diagnostyki bólu w klatce piersiowej oraz Oświadczenie naukowe AHA/ACC dotyczące zapalenia mięśnia sercowego i zapalenia osierdzia.
• Imazio M i in. (New England Journal of Medicine i obieg): Randomizowane badanie kolchicyny w leczeniu ostrego zapalenia osierdzia (badania ICAP i COPE).
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE, Wielka Brytania): Ból w klatce piersiowej o niedawnym początku: ocena i diagnoza (CG95).
• Rada Resuscytacji Wielkiej Brytanii i Międzynarodowa Federacja Towarzystw Czerwonego Krzyża i Czerwonego Półksiężyca (IFRC): Awaryjna segregacja pacjentów z ostrym bólem w klatce piersiowej i wstrząsem obturacyjnym (tamponadą serca).

Powiązane przewodniki¶

• Rozpoznawanie zawału serca i natychmiastowa pierwsza pomoc
• Wysięk osierdziowy, pulsus paradoxus i tamponada medyczna
• Zapalenie osierdzia, zapalenie mięśnia sercowego i czerwone flagi związane z bólem w klatce piersiowej po wirusie
• Tamponada serca i segregacja urazów penetrujących klatki piersiowej
• Rozwarstwienie aorty i pęknięty tętniak aorty brzusznej