Ropień okołomigdałkowy (Quinsy): głos gorącego ziemniaka, odchylenie języczka, szczękościsk i aspiracja igłowa vs ropień zagardłowy¶

Ropień okołomigdałkowy (klinicznie nazywany quinsy) jest najczęstszą infekcją głębokiej szyi u młodzieży i dorosłych, występującą, gdy infekcja bakteryjna rozprzestrzenia się poza torebkę migdałka podniebiennego do luźnej tkanki otoczki pomiędzy torebką migdałka a mięsieńem zwieraczem gardła górnego. Podczas gdy ostre wirusowe lub paciorkowcowe zapalenie migdałków powoduje symetryczne zaczerwienienie i ból gardła po obu stronach, ropień okołomigdałkowy tworzy napiętą, jednostronną kieszeń ropnej ropy powyżej i obok jednego migdałka (najczęściej na górnym biegunie). To powiększające się połączenie wypycha podniebienie miękkie do przodu i w dół, jednocześnie przepychając linię środkową języczka ostro w drugą (zdrową) stronę, wywołuje bolesny skurcz sąsiadującego przyśrodkowego mięśnia skrzydłowego szczęki (szczękowszczyzna, niemożność otwarcia ust szerzej niż 2 centymetry [0,8 cala]), tłumi mowę w klasyczny głos „gorącego ziemniaka” i uniemożliwia pacjentowi połykanie własnej śliny (ślinienie). Co jeszcze ważniejsze, należy szybko odróżnić każdą osobę, u której występuje stłumiony głos, ślinienie się lub silny ból gardła, od ropienia zagardłowego (charakteryzującego się silnym bólem wyprostowania szyi i wybrzuszoną tylną ścianą gardła u małych dzieci) oraz ostrego zapalenia nagłośni (gdzie gardło wygląda pozornie normalnie podczas badania języka, podczas gdy nadgłośniowe drogi oddechowe są tuż przed zamknięciem). Jeżeli u osoby cierpiącej na silny ból gardła wystąpi ślinienie się, stridor, postawa trójnoga, szczękościsk lub niemożność połykania płynów, należy skontaktować się z lokalnym numery alarmowe natychmiast. Zapoznaj się także z naszymi przewodnikami dla rodzeństwa na temat zapalenie nagłośni, zad, stridor i ostra niedrożność górnych dróg oddechowych, Angina Ludwiga i obrzęk podżuchwowych dróg oddechowych, i sepsa i wstrząs septyczny.

Twoim bezpośrednim priorytetem jest utrzymanie pacjenta siedzącego w pozycji wyprostowanej w wygodnej pozycji, tak aby ropa i ślina nie utrudniały dróg oddechowych, zbadanie otwartych ust latarką tylko jeśli nie ma stridoru (szukając asymetrycznego wybrzuszenia podniebienia miękkiego i odchylenia języczka po stronie przeciwnej), sprawdź, na ile szerokości palca może otworzyć szczęka (test szczękościsku) i udaj się na oddział ratunkowy w celu wstrzyknięcia dożylnego deksametazon, dożylne antybiotyki o szerokim spektrum działania (ampicylina-sulbaktam lub klindamycyna) oraz aspiracja lub nacięcie i drenaż igłą pod kontrolą USG.

Zrób to teraz¶

1. ** Natychmiast sprawdź, czy nie pojawiają się czerwone flagi dotyczące krytycznej niedrożności dróg oddechowych i wybierz lokalny numer alarmowy, jeśli jest dostępny.** Zadzwoń pod numer 911 w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie, 999 w Wielkiej Brytanii, 112 w całej Unii Europejskiej, 000 w Australii lub skorzystaj z naszego spisu numerów numery alarmowe jeśli u pacjenta występuje stridor wdechowy (wysokie piski lub gwizdy podczas wdechu), pozycja siedząca wyprostowana, pochylona do przodu na wyciągniętych rękach (pozycja statywu), ciągłe ślinienie się, niemożność położenia się płasko bez sapania lub rozprzestrzeniające się zaczerwienienie i obrzęk z przodu lub z boku szyi.
2. ** Trzymaj pacjenta w pozycji wyprostowanej i lekko pochylonej do przodu; NIGDY nie zmuszaj ich do leżenia płasko na plecach.** Leżenie na płasko powoduje, że duży ropień okołomigdałkowy lub zagardłowy, obrzęk języczka i gromadząca się ślina spadają do tyłu na nagłośnię i struny głosowe, powodując nagłe całkowite zamknięcie dróg oddechowych.
3. Przeprowadź badanie szczękościsku trzema palcami i badanie podniebienia latarką (TYLKO jeśli pacjent nie ma stridoru i nie jest pobudliwym dzieckiem z podejrzeniem zapalenia nagłośni):
4. Sprawdzenie szczękościsku trzema palcami: Poproś pacjenta, aby otworzył usta tak szeroko, jak to możliwe. Zdrowa osoba dorosła lub dziecko może zmieścić 3 własne ułożone palce pionowo pomiędzy górnymi i dolnymi przednimi zębami (od 35 do 50 milimetrów / 1,4 do 2,0 cali). Jeśli ból szczęki uniemożliwia otwarcie szersze niż 1 do 2 palców (poniżej 20 milimetrów / 0,8 cala), występuje szczękowszczyzna, co świadczy o tym, że infekcja przedostała się poza migdałek do mięsienia skrzydłowego przyśrodkowego żucia.
5. Sprawdzanie wybrzuszenia podniebienia miękkiego i odchylenia języczka: Świeć latarką telefonu w usta. W przypadku ropnia okołomigdałkowego jedna strona podniebienia miękkiego powyżej migdałka wybrzusza się w dół i do przodu niczym spuchnięta czerwona śliwka, popychając zwisający języczek ostro przez linię środkową w kierunku przeciwnej, nieobrzękowej strony.
6. Badanie ropnia zagardłowego poprzez sprawdzenie delikatnego wyprostu szyi w porównaniu z zgięciem: Jeśli pacjentem jest małe dziecko (szczególnie w wieku od 6 miesięcy do 6 lat) lub osoba dorosła, która po połknięciu ości ryby lub kości kurczaka trzyma szyję sztywno w kręcz szyi i płacze lub odczuwa rozdzierający głęboki ból gardła/szyi podczas próby przechylenia głowy do tyłu, aby spojrzeć na sufit (wyprostowanie szyi), podejrzewaj Ropień zagardłowy w niebezpiecznej przestrzeni przedkręgowej i natychmiast wezwij pogotowie ratunkowe.
7. Przed udaniem się na oddział ratunkowy należy zachować bezwzględną zasadę NPO (nic doustnego: zero jedzenia, zero napojów, zero tabletek doustnych). Ponieważ ciężki szczękościsk lub głębokie wyprostowanie szyi może wymagać drenażu chirurgicznego w znieczuleniu ogólnym lub w znieczuleniu ogólnym na sali operacyjnej, pusty żołądek zapobiega aspiracji podczas udrożniania dróg oddechowych.
8. NIGDY nie próbuj nakłuwać, nakłuwać ani uciskać ropnia gardła w domu palcem, łyżką, igłą lub wacikiem. tętnica szyjna wewnętrzna biegnie bezpośrednio za i bocznie do dołu migdałkowego (czasami w odległości 10 do 20 milimetrów [0,4 do 0,8 cala] od ściany ropnia); Domowe nakłucie na ślepo może przebić tętnicę szyjną wewnętrzną (powodując śmiertelne wykrwawienie w ciągu 60 sekund) lub spowodować rozerwanie strumienia gęstej ropy prosto do tchawicy (ostre uduszenie spowodowane aspiracją).

Drzewo decyzyjne: silny ból gardła, stłumiony głos, szczękościsk i selekcja przestrzeni głębokiej szyi¶

flowchart TD
    A["Silny ból gardła + odynofagia (przełykanie bólu) + gorączka"] --> B{"Czy występują oznaki bezpośredniego zagrożenia dróg oddechowych? (Stridor wdechowy, postawa statywu, sinica lub niemożność położenia się płasko)"}
    B -->|YES: Imminent Airway Obstruction| C["Zadzwoń po pogotowie ratunkowe (911/999/112). Natychmiast: Siedź w pozycji wyprostowanej; NIE wkładaj niczego do ust; przygotować się do intubacji światłowodowej lub intubacji na sali operacyjnej"]
    B -->|NO stridor or respiratory distress| D{"Sprawdź rozwarcie ust (szczypcowi), ruch szyi i anatomię podniebienia miękkiego"}
    D -->|Unilateral soft-palate bulge pushing uvula to opposite side + Trismus (< 2 cm jaw opening) + Hot-Potato voice + ipsilateral ear pain| E["Ropień okołomigdałkowy (QUINSY): Kolekcja przestrzeni okołomigdałkowej"]
    D -->|Stiff neck / torticollis + severe pain on NECK EXTENSION (looking up) + midline/paramedian posterior pharyngeal wall bulge (often child < 6 yrs or post-fishbone)| F["Ropień zagardłowy: Niebezpieczeństwo Awaria kosmiczna (ryzyko zapalenia śródpiersia)"]
    D -->|Bilateral woody, rock-hard submandibular swelling under chin + elevated floor of mouth pushing tongue against roof of mouth after lower molar toothache| G["ANGINA LUDWIGA: Obustronne stany zagrożenia w przestrzeni podżuchwowej/podjęzykowej"]
    D -->|Symmetrical bilateral red swollen tonsils with white exudates, midline uvula, normal 3-finger mouth opening, NO voice muffling or drooling| H["Niepowikłane ostre zapalenie migdałków/zapalenie gardła (paciorkowcowe, mononukleoza EBV lub wirusowe)"]
    E --> I["Pilna ocena w szpitalu na SOR (Zachowaj NPO): Nawodnienie dożylne + Deksametazon dożylnie (10 mg) + Ampicylina-sulbaktam dożylnie lub klindamycyna dożylnie"]
    I --> J["Wewnątrzustne badanie ultrasonograficzne o wysokiej częstotliwości (lub tomografia komputerowa z kontrastem w przypadku ciężkiego szczękościsku): potwierdza ropień płynowy w porównaniu z zapaleniem tkanki łącznej okołomigdałkowej"]
    J --> K["Przyłóżkowa aspiracja igłowa pod kontrolą laryngologii (na górnym biegunie, przyśrodkowo do linii zębów trzonowych) lub nacięcie i drenaż"]
    F --> L["Natychmiastowa SOR w szpitalu: tomografia komputerowa szyi i klatki piersiowej z kontrastem + dożylne antybiotyki o szerokim spektrum działania + przezustny drenaż chirurgiczny na sali operacyjnej"]
    G --> M["Natychmiastowa hospitalizacja SOR: obudzona intubacja nosowo-tchawicza + antybiotyki dożylne + dekompresja chirurgiczna"]
    H --> N["Szybki test na Strep / Posiew z gardła + Doustne leki przeciwbólowe + Nawodnienie (doustna amoksycylina w przypadku pozytywnego wyniku Strep grupy A; unikać amoksycyliny w przypadku podejrzenia EBV Mono)"]

Plan anatomiczny: jak zapalenie migdałków przedostaje się przez torebkę do przestrzeni okołomigdałkowej¶

Migdałek podniebienny jest otoczony włóknistą powłoką zewnętrzną (torebką migdałkową), która oddziela tkankę limfatyczną migdałka od ściany mięśniowej gardła (mięsień zwieracz gardła górny). Pomiędzy włóknistą torebką migdałkową od wewnątrz a mięśniem zwieracza górnego gardła na zewnątrz znajduje się wąska potencjalna przestrzeń wypełniona luźną tkanką łączną, zwana przestrzenią okołomigdałkową:

INTRAORAL VIEW OF A LEFT PERITONSILLAR ABSCESS (QUINSY)
=======================================================================
          [Upper Incisor Teeth - Trismus Limits Opening < 2 cm]
     ---------------------------------------------------------------
              Right Side (Normal)   |   Left Side (QUINSY ABSCESS)
                                    |
                                    |     ( * * * * * * * )
                                    |   (  TENSE BULGING   )
                Normal Arch         |  (  LEFT SOFT PALATE  )
                  _______           |   (  [Superior Pole] )
                 /       \    <---  |     ( * * * * * * * )
                |         |  Uvula  |            \
                |  (R)    | Pushed  |             \  [Left Tonsil Pushed
                | Tonsil  |  Right  |              |  Downward & Medially]
     ---------------------------------------------------------------
          [Tongue]                               [Medial Pterygoid Muscle
                                                  in Spasm --> TRISMUS]
     * CRITICAL DANGER ZONE: Internal Carotid Artery lies 1.5 to 2.5 cm
       posterolateral to the lower/lateral tonsillar pillar.
=======================================================================

Dlaczego 75 procent ropni okołomigdałkowych tworzy się na biegunie górnym (gruczołach Webera)¶

Historycznie rzecz biorąc, klinicyści zakładali, że wszystkie ropnie okołomigdałkowe to po prostu nieleczone paciorkowcowe zapalenie migdałków przepychające się przez torebkę. Współczesne badania anatomiczne wskazują na drugą główną ścieżkę: gruczoły Webera, skupisko od 20 do 25 mniejszych gruczołów ślinowych śluzowych, zlokalizowanych bezpośrednio w przestrzeni nadmigdałkowej, tuż nad górnym biegunem migdałka, wysyła maleńkie kanaliki do krypt migdałków w celu wypłukiwania resztek jedzenia. Kiedy ostry stan zapalny lub bliznowacenie zatyka przewody gruczołów Webera, ślina i bakterie zatrzymują się w przestrzeni nadmigdałkowej, tworząc szybko rozszerzający się ropień okołomigdałkowy z górnym biegunem, który popycha podniebienie miękkie do przodu i w dół, jednocześnie przemieszczając języczek na przeciwną stronę.

Bakteriologia wielodrobnoustrojowa: dlaczego sama penicylina nie wystarczy¶

W przeciwieństwie do zwykłej anginy, ropień okołomigdałkowy jest prawie zawsze infekcją wielobakteryjną łączącą tlenowe i beztlenowe bakterie jamy ustnej (z których wiele wytwarza enzymy beta-laktamazy, które niszczą zwykłą penicylinę): - Główne patogeny tlenowe: Streptococcus pyogenes (grupa A beta-hemolizujący Streptococcus / GAS), grupa Streptococcus anginosus (milleri) (słynąca z tworzenia głęboko ropnych ropni), Staphylococcus aureus (w tym MRSA) i Haemophilus influenzae. - Główne bezwzględne patogeny beztlenowe: Fusobacterium necrophorum (przyczyna zespołu Lemierre’a), Prevotella melaninogenica, Porphyromonas, Bacteroides i beztlenowce Peptostreptococcus.

Diagnostyka różnicowa typu side-by-side: ropień okołomigdałkowy vs ropień zagardłowy vs zapalenie nagłośni vs ostre zapalenie migdałków¶

Rozróżnienie tych czterech stanów przy łóżku pacjenta decyduje o tym, czy pacjent potrzebuje recepty na doustny antybiotyk, aspiracji igłą przyłóżkową czy też udrożnienia dróg oddechowych w nagłym wypadku na sali operacyjnej:

Dlaczego ropień zagardłowy i rozrost przygardłowy są śmiertelnymi stanami nagłymi¶

Podczas gdy ropień okołomigdałkowy jest początkowo ograniczony przez mięsień zwieracz górny, opóźnienie drenażu umożliwia przedostanie się ropy przez ścianę mięśnia do sąsiednich dróg głębokich szyi:

1. Ropień zagardłowy i „przestrzeń niebezpieczna” dla klatki piersiowej¶

Za tylną ścianą gardła (tylna ściana gardła) znajduje się przestrzeń zagardłowa, która biegnie od podstawy czaszki do górnej części klatki piersiowej (T1 do T2), oddzielona jedynie cienką powięzią skrzydełkową od Przestrzeni 4 („Przestrzeni Niebezpiecznej”), pionowego tunelu bez tarcia biegnącego prosto do przepony i tylnego śródpiersia. - U małych dzieci (poniżej 6 roku życia): Małe dzieci posiadają dwa pionowe łańcuchy węzłów chłonnych zagardłowych (węzłów Rouviere’a), które odprowadzają infekcje z nosa, zatok, migdałków i ucha środkowego. Kiedy infekcja ucha lub zatok powoduje ropienie i pęknięcie jednego z tych węzłów chłonnych, ropa wypełnia przestrzeń zagardłową. (W wieku od 5 do 6 lat te węzły chłonne w naturalny sposób kurczą się i znikają, dlatego ropień zagardłowy to przede wszystkim nagły przypadek u dzieci w wieku przedszkolnym, chyba że dorosły przekłuwa tył gardła ościem, kością kurczaka lub patykiem do lodów). - Zstępujące martwicze zapalenie śródpiersia: Jeśli ropień zagardłowy pęknie przez cienką powięź skrzydełkową do przestrzeni niebezpiecznej, grawitacja i ujemne ciśnienie w klatce piersiowej podczas inhalacji zasysają ropną ropę prosto do jamy klatki piersiowej wokół serca i dużych naczyń (ostre zstępujące martwicze zapalenie śródpiersia), co powoduje śmiertelność od 25 do 40% nawet w przypadku operacji kardiochirurgicznej.

2. Pęknięcie bocznej przestrzeni przygardłowej i zespół Lemierre’a¶

Jeśli ropień okołomigdałkowy przedostaje się bocznie przez mięsień zwieracz gardła górny do przestrzeni przygardłowej (pochewki szyjnej), mogą wystąpić dwie katastrofy naczyniowe: - Zespół Lemierre’a (septyczne zakrzepowe zapalenie żył szyjnych wewnętrznych): Zakażenie wywoływane najczęściej przez beztlenową bakterię Fusobacterium necrophorum infekcja atakuje ścianę żyły szyjnej wewnętrznej, tworząc zakażony skrzep krwi (skrzep septyczny), który powoduje skrajną tkliwość i obrzęk wzdłuż przedniego brzegu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego w mięśniu mostkowo-obojczykowo-sutkowym. szyi i zasypuje płuca zatorami septycznymi (jamowa septyczna zatorowość płucna, ból w klatce piersiowej i wstrząs septyczny). - Tętniak rzekomy i wydmuch grzybiczy tętnicy szyjnej: Enzymatyczne zniszczenie ściany tętnicy szyjnej wewnętrznej powoduje powstanie delikatnego tętniaka fałszywego, który może pęknąć do gardła, powodując krwotok wartowniczy z nosa/ust, a następnie śmiertelny krwotok tętniczy.

Diagnostyka obrazowa szpitala i zarządzanie medyczne¶

1. Wewnątrzustne badanie ultrasonograficzne (POCUS) kontra tomografia komputerowa szyi ze wzmocnieniem kontrastowym¶

Około 20 do 30 procent pacjentów, u których występuje jednostronny obrzęk podniebienia miękkiego, w rzeczywistości cierpi na zapalenie tkanki łącznej okołomigdałkowej (ropowicę), rozsiane zapalenie tkanek bez jeszcze płynnej jamy ropnej, które ustępuje po podaniu dożylnych antybiotyków i steroidów bez konieczności wkłuwania igły. - USG wewnątrzustne lub podżuchwowe o wysokiej częstotliwości (pierwsza linia w przypadku Quinsy): Lekarze medycyny ratunkowej i laryngologowie delikatnie przykładają endokawitarną sondę ultradźwiękową o wysokiej częstotliwości (w sterylnej osłonie z miejscowo znieczulającym sprayem) do opuchniętego podniebienia miękkiego lub skanują zewnętrznie pod szczęką (przezszyjkowy widok podżuchwowy, jeśli szczękościsk jest zbyt ciasny, aby zmieścić sondę wewnątrz jamy ustnej) usta). Ultradźwięki natychmiast odróżniają hipoechogeniczny kieszonkę ropną (ropień) od litego zapalenia tkanki łącznej i wyznaczają dokładną głębokość w milimetrach pulsującej tętnicy szyjnej wewnętrznej za pomocą kolorowego dopplera, zanim igła dotknie podniebienia. - ** IV tomografia komputerowa szyi ze wzmocnionym kontrastem:** Obowiązkowe w przypadku podejrzenia ropienia zagardłowego, poszerzenia przestrzeni przygardłowej, ciężkiego szczękościsku uniemożliwiającego badanie jamy ustnej lub zespołu Lemierre’a, a także u małych dzieci. W kontrastowej tomografii komputerowej prawdziwy ropień pojawia się jako dobrze zdefiniowany zbiornik płynu o niskim tłumieniu otoczony jasną obwódką „wzmacniającą pierścień”, podczas gdy zakrzepica żyły szyjnej wewnętrznej objawia się ubytkiem wypełnienia światła szyjnego.

2. Natychmiastowa dożylna terapia medyczna (płyny, steroidy i antybiotyki o szerokim spektrum działania)¶

Ponieważ pacjenci z ropniem okołomigdałkowym lub zagardłowym nie są w stanie połykać płynów przez 24-72 godziny z powodu bolesnej odynofagii, każdy pacjent po przybyciu na miejsce wymaga trzech natychmiastowych interwencji dożylnych:

1. Agresywne dożylne nawadnianie krystaloidami: 1000 ml bolus 0,9% soli fizjologicznej lub roztworu Ringera z mleczanem (lub 20 ml/kg u dzieci) przywraca objętość wewnątrznaczyniową i koryguje ketozę odwodnieniową.
2. Pojedyncza duża dawka dożylnego kortykosteroidu (deksametazon): Randomizowane badania kliniczne (zatwierdzone przez Amerykańską Akademię Otolaryngologii - Chirurgia Głowy i Szyi) dowodzą, że podanie pojedynczej dożylnej dawki deksametazonu 10 mg dożylnie u dorosłych (lub 0,3 do 0,6 mg/kg dożylnie, do 10 mg u dzieci) wraz z antybiotykami szybko zmniejsza obrzęk gardła, zmniejsza ból o połowę w ciągu 4 godzin, łagodzi szczękościsk przyśrodkowy skrzydłowy, dzięki czemu pacjent może otworzyć usta i przywraca zdolność do połykania płynów od 12 do 24 godzin szybciej.
3. Empiryczne antybiotyki wielobakteryjne podawane dożylnie (obejmujące gazy, strep anginosus i beztlenowce beta-laktamazy):
4. Schemat pierwszego rzutu A: Iv. ampicylina-sulbaktam (Unasyn) 3 gramy dożylnie co 6 godzin u dorosłych (lub 50 mg/kg/dawka składnika ampicyliny iv. co 6 godzin u dzieci) LUB IV amoksycylina-klawulanian (w Europie/Wielka Brytania/Australia lub IV benzylopenicylina + iv. Metronidazol).
5. Schemat B pierwszego rzutu (alergia na penicylinę lub MRSA): klindamycyna dożylnie 600 do 900 mg dożylnie co 8 godzin (lub 10 do 13 mg/kg/dawkę dożylnie co 8 godzin u dzieci) LUB ceftriakson dożylnie (1 do 2 g dożylnie dziennie) PLUS Metronidazol dożylnie (500 mg dożylnie co 8 godzin) godzinach), dodanie wankomycyny dożylnie lub linezolidu w przypadku podejrzenia ciężkiej posocznicy lub MRSA.
6. Przejście na leczenie doustne po drenażu: Gdy ropień zostanie osuszony, a pacjent nie gorączkuje i jest w stanie wygodnie połykać płyny bez ślinienia, przechodzi na 10-14-dniowy cykl doustnego podawania amoksycyliny z klawulanianem (Augmentin, 875/125 mg dwa razy na dobę) lub doustną klindamycynę (300-450 mg trzy do czterech razy na dobę).

Ostateczny drenaż chirurgiczny: aspiracja igłą vs. nacięcie i drenaż vs. interwałowa wycięcie migdałków¶

1. Jak lekarze przeprowadzają bezpieczną aspirację igłą z górnym biegunem (wskaźnik wyleczenia od 90% do 95%)¶

W przypadku współpracującej młodzieży i dorosłych z niepowikłanym ropniem okołomigdałkowym, aspiracja przyłóżkowa lub pod kontrolą USG jest najmniej bolesną i najszybszą procedurą, która pozwala na usunięcie 90 do 95 procent ropni bez konieczności nacięcia na sali operacyjnej:

1. Znieczulenie miejscowe i podśluzówkowe: Lekarz spryskuje podniebienie miękkie miejscowym sprayem benzokainy/lidokainy (pilnując dawki całkowitej, aby uniknąć methemoglobinemii) i wstrzykuje 1-2 ml 1% lub 2% lidokainy z epinefryną 1:100 000 do błony śluzowej powyżej maksymalnego wybrzuszenia górnej biegun przedniego filaru migdałkowego.
2. Mechaniczna osłona głębokości (chroniąca tętnicę szyjną): Igła rdzeniowa lub długa aspiracyjna o rozmiarze 18 jest podłączona do strzykawki o pojemności 10 ml. Aby mieć pewność, że igła nigdy nie wniknie głębiej niż 10 do 15 milimetrów (0,4 do 0,6 cala) w stronę tętnicy szyjnej wewnętrznej, lekarz odcina plastikową nasadkę igły tak, że tylko 1,0 do 1,5 centymetra metalowej końcówki igły wystaje poza plastikową osłonę.
3. Ścisła trajektoria strzałkowa w kierunku bieguna górnego: Celując ściśle prosto do tyłu (płaszczyzna strzałkowa, równoległa do dna jamy ustnej) na przecięcie poziomej linii przechodzącej przez podstawę języczka z linią pionową wzdłuż przedniego filaru migdałka (nigdy nie odchylając się bocznie w stronę ucha/tętnicy szyjnej), igła przesuwa się o 0,5 do 1,0 cm w biegun górny, odciągając tłok, zazwyczaj zasysa 2 do 10 ml cuchnącej żółto-białej ropy i zapewnia natychmiastową ulgę w ucisku i bólu. (Jeśli biegun górny nie wydziela ropy i nie zastosowano ultradźwięków, można wykonać drugą aspirację na biegunie środkowym, ale unika się bieguna dolnego ze względu na bliskość tętnicy szyjnej.)

2. Nacięcie i drenaż wewnątrzustny (I&D) oraz kiedy zalecana jest interwałowa wycięcie migdałków¶

• Nacięcie i drenaż (drenaż Quinsy’ego): Jeśli ropa jest zbyt gęsta (zlokalizowana), aby przepuścić ją przez igłę nr 18 lub gromadzi się ponownie po aspiracji, specjalista wykonuje małe powierzchowne nacięcie błony śluzowej o długości 5-8 milimetrów nad wybrzuszeniem bieguna górnego za pomocą ostrza skalpela nr 11 (gdzie taśma przykrywa całość oprócz czubka ostrza), wprowadza zakrzywiony zamknięty hemostat Kelly'ego wbija kleszcze w jamę ustną, delikatnie rozszerza szczęki, aby rozdzielić miejsca, zasysa ropę i każe pacjentowi przepłukać gardło roztworem soli fizjologicznej i nadtlenkiem wodoru.
• Wycięcie migdałków na gorąco („Quinsy”) a wycięcie migdałków interwałowe: Małe dzieci wymagające znieczulenia ogólnego w celu drenażu lub pacjenci z nawracającymi ropniami okołomigdałkowymi (ponad 2 epizody) lub ciężkim przewlekłym zapaleniem migdałków mogą zostać poddani natychmiastowej ostrej wycięciu migdałków na sali operacyjnej lub planowej przerywanej tonsillektomii 4-6 tygodni później po ustąpieniu ostrego stanu zapalnego i unaczynienia.

Regionalne numery alarmowe i protokoły agencyjne¶

• Stany Zjednoczone i Kanada: Należy natychmiast zadzwonić pod numer 911, jeśli pojawia się ból gardła, któremu towarzyszy ślinotok, stridor, postawa trójnoga, ból wyprostu szyi lub niemożność przełykania śliny. W przypadku podejrzenia ropnia okołomigdałkowego (szczękościsk, skrzywienie języczka, głos „gorącego ziemniaka”) należy udać się na szpitalny oddział ratunkowy z pokryciem laryngologicznym (nie jest to klinika pilnej opieki, która nie może wykonywać drenażu pod kontrolą USG ani tomografii komputerowej), zgodnie z wytycznymi Amerykańskiej Akademii Otolaryngologii - Chirurgia Głowy i Szyi (AAO-HNS).
• Wielka Brytania: Wybierz numer 999 w przypadku stridoru lub zaburzeń dróg oddechowych. Zgodnie z wytycznymi ENT UK i NICE każdy pacjent z podejrzeniem quinsy (ropnia okołomigdałkowego), zidentyfikowanego na podstawie jednostronnego obrzęku okołomigdałkowego, skrzywienia języczka, szczękościska lub niemożności połykania płynów, wymaga skierowania do szpitala w nagłych przypadkach tego samego dnia do dyżurującego zespołu laryngologicznego w celu podania płynów dożylnych, deksametazonu dożylnego, benzylopenicyliny dożylnie + metronidazolu (lub koamoksyklaw) i aspirację igłą.
• Unia Europejska: Wybierz numer 112 we wszystkich państwach członkowskich UE, aby uzyskać informacje o nagłych przypadkach związanych z głębokim dekoltem lub stridorem. Szpitalne oddziały ORL stosują przezustne USG i drenaż igłowy lub nacięcie i drenaż z natychmiastową antybiotykoterapią dożylną.
• Australia i Nowa Zelandia: W przypadku nagłych wypadków w drogach oddechowych należy wybrać numer 000 w Australii lub 111 w Nowej Zelandii. Postępuj zgodnie z Wytycznymi terapeutycznymi (Australia) w przypadku ropnia okołomigdałkowego: ocena w szpitalu w nagłych przypadkach w celu drenażu chirurgicznego plus benzylopenicylina dożylnie + metronidazol dożylnie (lub klindamycyna dożylnie w przypadku alergii na penicylinę) i pojedyncza dawka dożylnego deksametazonu.
• Azja i Pacyfik: Wybierz numer 119 w Japonii i Korei Południowej, 995 w Singapurze, 999 w Malezji i Hongkongu lub 112 / 108 w Indiach, aby uzyskać transport do szpitala z całodobową opieką laryngologiczną i drożnością dróg oddechowych.

Często zadawane pytania¶

Jak odróżnić zwykłą anginę (zapalenie migdałków) od ropnia okołomigdałkowego (quinsy)?¶

Nieskomplikowana angina lub wirusowe zapalenie migdałków powodują ból i zaczerwienienie po obu stronach gardła jednakowo, języczek (mały worek treningowy zwisający pośrodku tylnej części gardła) pozostaje wyśrodkowany pośrodku, a Ty nadal możesz szeroko otwierać usta i połykać wodę. Ropień okołomigdałkowy (quinsy) występuje, gdy ropa gromadzi się za jednym migdałkiem, powodując cztery wyraźne objawy: (1) silny ból skoncentrowany po jednej stronie, promieniujący do ucha po tej samej stronie; (2) Opuchnięte wybrzuszenie podniebienia miękkiego nad jednym migdałkiem, które gwałtownie wypycha języczek na przeciwną stronę; (3) szczękościsk (szczękościsk), gdzie skurcz mięśni uniemożliwia otwarcie ust na szerokość większą niż 1 do 2 palców; oraz (4) stłumiony głos „pikantnego ziemniaka” i ślinienie się.

Dlaczego ropień okołomigdałkowy uniemożliwia szerokie otwarcie ust (szczękościsk)?¶

Szczękościsk (szczękowiec) występuje, ponieważ przestrzeń okołomigdałkowa z boku gardła znajduje się tuż obok przyśrodkowego mięśnia skrzydłowego, jednego z potężnych mięśni żujących odpowiedzialnych za zamykanie żuchwy. Kiedy ropa bakteryjna wydostaje się z torebki migdałka i podrażnia powięź dotykającą mięśnia skrzydłowego przyśrodkowego, mięsień przechodzi w mimowolny, ochronny, bolesny skurcz. Za każdym razem, gdy pacjent z bólem gardła nie może zmieścić trzech palców ułożonych pionowo między przednimi zębami (lub rozchylić się szerzej niż 2 centymetry), kliniczną cechą charakterystyczną jest to, że infekcja rozprzestrzeniła się poza migdałek do głębokich tkanek.

Co to jest „głos gorącego ziemniaka” i dlaczego tak się dzieje?¶

„Głos gorącego ziemniaka” (klinicznie nazywany stłumioną dysfonią lub rhinolalią clausa) brzmi tak, jakby osoba próbowała mówić, trzymając w ustach gorący kawałek pieczonego ziemniaka, nie poruszając językiem ani podniebieniem miękkim. Dzieje się tak, ponieważ napięte nagromadzenie ropy w podniebieniu miękkim paraliżuje mięśnie podniebienia i blokuje komorę rezonansową górnej części gardła, natomiast poruszanie się podstawą języka lub podniebienia powoduje ostry ból. Głos „gorący ziemniak” może wystąpić w przypadku ropnia okołomigdałkowego, ropnia zagardłowego lub ostrego zapalenia nagłośni i zawsze wymaga wizyty na oddziale ratunkowym tego samego dnia.

Jak lekarze odróżniają ropień okołomigdałkowy od ropnia zagardłowego?¶

Ropień okołomigdałkowy umiejscowiony jest z boku jednego migdałka u młodzieży i dorosłych, powodując blokadę szczęki (szczękościsk) i wypychając języczek w przeciwną stronę, gdy patrzy się w usta. Ropień zagardłowy tworzy się za samą tylną ścianą gardła (najczęściej u dzieci do 6. roku życia, u których w wyniku infekcji nosa lub ucha dochodzi do zakażenia głębokich węzłów chłonnych zagardłowych lub u dorosłych, którzy połknęli ostrą ości). Zamiast szczękościsku i języczka bocznego, pacjent z ropniem zagardłowym utrzymuje szyję całkowicie sztywną i odczuwa rozdzierający ból przy próbie odchylenia głowy do tyłu, aby spojrzeć na sufit (wydłużenie szyi), ponieważ wyprostowanie szyi rozciąga kręgosłup w stronę kieszeni ropnej.

Czy drenaż ropnia okołomigdałkowego na izbie przyjęć boli i jak się to robi?¶

Przed dotknięciem ropnia lekarz pogotowia ratunkowego lub laryngolog podaje dożylnie leki przeciwbólowe i dożylny deksametazon (silny steryd przeciwzapalny, który szybko łagodzi skurcz i obrzęk szczęki), a następnie znieczula podniebienie za pomocą odrętwiającego sprayu i małego zastrzyku środka znieczulającego miejscowo. Za pomocą przyłóżkowej sondy ultradźwiękowej, aby dokładnie zobaczyć kieszeń ropną i ominąć pobliskie naczynia krwionośne, lekarz wprowadza igłę z osłoną zaledwie 1 centymetr w górne wybrzuszenie podniebienia miękkiego i pobiera uwięzioną płynną ropę do strzykawki. Większość pacjentów odczuwa natychmiastową, radykalną ulgę w pulsującym ciśnieniu i bólu ucha w momencie aspiracji ropy, a 90 procent może w ciągu kilku godzin wrócić do domu na doustnych antybiotykach.

Dlaczego odczuwam silny ból ucha po tej samej stronie, co spuchnięty migdałek, jeśli ucho nie jest zakażone?¶

Migdałki, podniebienie miękkie i ucho środkowe mają dokładnie tę samą gałąź nerwu czuciowego, zwaną nerwem językowo-gardłowym (nerw czaszkowy IX, a konkretnie gałąź bębenkowa Jacobsona). Kiedy ropień okołomigdałkowy rozciąga torebkę i podniebienie miękkie po lewej stronie gardła, nerw językowo-gardłowy wysyła intensywne sygnały bólowe do pnia mózgu, który nie jest w stanie rozróżnić, czy sygnał pochodzi z gardła, czy z błony bębenkowej. Zjawisko to nazywa się otalgią skierowaną; po opróżnieniu ropnia gardła ból ucha znika.

Źródła i oficjalne wytyczne¶

• Amerykańska Akademia Otolaryngologii - Chirurgia Głowy i Szyi (AAO-HNS, Stany Zjednoczone): Wytyczne praktyki klinicznej i oświadczenia konsensusowe dotyczące ropnia okołomigdałkowego (Quinsy), wewnątrzustnej selekcji ultrasonograficznej, wspomagającej terapii kortykosteroidami oraz aspiracji igłą a nacięciem i drenażem.
• Laryngolog w Wielkiej Brytanii i Narodowy Instytut Doskonałości Zdrowia i Opieki (NICE, Wielka Brytania): Wytyczne dotyczące ostrego bólu gardła i ropnia okołomigdałkowego (Quinsy) dotyczące pilnego skierowania, dożylnego antybiotyku i drenażu.
• Amerykańskie Towarzystwo Chorób Zakaźnych (IDSA) i Amerykańska Akademia Pediatrii (AAP): Leczenie infekcji przestrzeni głębokiej szyi u dzieci i dorosłych: ropnie zagardłowe, okołogardłowe i okołomigdałkowe.
• American College of Emergency Physicians (ACEP): Zasady kliniczne dotyczące przyłóżkowego badania ultrasonograficznego wewnątrzustnego i podżuchwowego w celu różnicowania ropnia okołomigdałkowego i zapalenia tkanki łącznej okołomigdałkowej.
• Wytyczne terapeutyczne (Australia): Wytyczne dotyczące antybiotyków w leczeniu ostrego ropnia okołomigdałkowego (Quinsy) i infekcji głębokiej szyi.

Powiązane przewodniki¶

• Zapalenie nagłośni, zad, stridor i ostra niedrożność górnych dróg oddechowych
• Angina Ludwiga, ropień zęba i obrzęk podżuchwowych dróg oddechowych
• Krwotok wtórny po usunięciu migdałków: od 5 do 10 dnia złuszczanie strupów i segregacja dróg oddechowych
• Zablokowana kamica gruczołów ślinowych (sialolithiasis) vs ropne zapalenie ślinianek
• Numery alarmowe według kraju