מורסה צפקית (Quinsy): קול חם תפוחי אדמה, סטיית עובש, טריזמוס ושאיבת מחט לעומת אבצס רטרו-לוע¶

מורסה צפקית (המכונה קלינית quinsy) היא הזיהום הנפוץ ביותר בחלל הצוואר העמוק בקרב מתבגרים ומבוגרים, המתרחש כאשר זיהום חיידקי מתפשט מעבר לקפסולה של שקד פלטין לתוך הרקמה האראולרית הרופפת בין הקפסולה השקד לבין השריר הלוע העליון. בעוד שדלקת שקדים ויראלית או סטרפטוקוקלית חריפה גורמת לאדמומיות גרון סימטריות וכאבים משני הצדדים, מורסה צפקית יוצרת כיס מתוח וחד צדדי של מוגלה מוגלתי מעל ולצד שקד אחד (לרוב בקוטב העליון). אוסף מתרחב זה דוחף את החיך הרך קדימה ומטה תוך כדי דחיפה חדה של קו האמצע זבעת לצד הנגדי (הבריא), גורם לעווית כואבת של שריר הלסת הפטריגואידית המדיאלית הסמוך (trismus, חוסר היכולת לפתוח את הפה רחב יותר מ-2 סנטימטרים [0.8 אינץ' "- דיבור קלאסי"). ומונע מהמטופל לבלוע את הרוק של עצמו (הזיל ריר). אפילו יותר דחוף, כל מי שיש לו קול עמום, הזיל ריר או כאב גרון חמור חייב להיות מובחן במהירות בין מורסה רטרו-לועית (המאופיינת בכאבים עזים במרחבת הצוואר ובדופן הלוע האחורי בולט בילדים צעירים) לבין דלקת גרון חריפה בהסתכלות על דלקת גרון חריפה (כאשר נתיב הנשימה הסופרגלוטי נמצא במרחק של רגעים סגירת איטום). אם מישהו עם כאב גרון חמור מפתח ריר, סטרידור, תנוחת חצובה, טריזמוס או חוסר יכולת לבלוע נוזלים, התקשר למקום מספרי חירום מִיָד. עיין גם במדריכי האחים שלנו בנושא אפיגלוטיטיס, קרופ, סטרידור וחסימה חריפה של דרכי הנשימה העליונות, אנגינה של לודוויג ונפיחות בדרכי הנשימה התת-לסתיות, ו אלח דם והלם ספטי.

העדיפות המיידית שלך היא להשאיר את המטופל בורג הישיבה זקוף בתנוחת הנוחות שלהם כדי שהמוגלה והרוק לא יחסמו את דרכי הנשימה, בדוק את הפה הפתוח עם פנס רק אם יש אפס סטרידור (מחפש בליטה אסימטרית של החך הרך וסטיית עוול נגד צדדית), בדוק כמה מחלקות האצבעות יכולות לפתוח ברוחב האצבעות** (מחלקה לרפואה דחופה). דקסמתזון תוך ורידי, אנטיביוטיקה תוך ורידית רחבת טווח (אמפיצילין-סולבקטם או קלינדמיצין), ושאיבת מחט מונחית אולטרסאונד או חתך וניקוז.

תעשה את זה עכשיו¶

1. בדוק מיד אם יש דגלים אדומים של חסימת דרכי אוויר קריטית וחייג את מספר החירום המקומי שלך אם קיים. התקשר למספר 911 בארצות הברית וקנדה, 999 בבריטניה, 112 ברחבי האיחוד האירופי, 000 באוסטרליה, או עיין במדריך שלנו מספרי חירום אם למטופל יש סטרידור השראה (חריקות גבוהות או שריקות בעת נשימה פנימה), ישיבה זקופה ונשענת קדימה על ידיים מושטות (תנוחת חצובה), ריר מתמשך של רוק, חוסר יכולת לשכב שטוח מבלי להתנשף, או התפשטות אדמומיות ונפיחות בחזית או בצד הצוואר.
2. שמור על המטופל יושב זקוף ונוטה מעט קדימה; לעולם אל תכריח אותם לשכב שטוח על הגב. שכיבה שטוחה מאפשרת מורסה גדולה בצפק או רטרו-לוע, זבלת נפוחה ורוק אגרוף ליפול לאחור מעל האפיגלוטיס ומיתרי הקול, מה שגורם לחסימה פתאומית מלאה של דרכי הנשימה.
3. בצעו את בדיקת ה-Trismus עם 3 אצבעות ובדיקת החיך של הפנס (רק אם למטופל אין סטרידור והוא אינו ילד נסער עם חשד לאפיגלוטיטיס):
4. בדיקת טריזמוס עם שלוש אצבעות: בקשו מהמטופל לפתוח את הפה רחב ככל האפשר. מבוגר או ילד בריא יכולים להתאים 3 אצבעות מוערמות משלהם אנכית בין השיניים הקדמיות העליונות והתחתונות (35 עד 50 מילימטרים / 1.4 עד 2.0 אינץ'). אם כאב בלסת מונע פתיחה רחבה יותר מ-1 עד 2 אצבעות (מתחת ל-20 מילימטר / 0.8 אינץ'), **קיימת trismus, מה שמוכיח שהזיהום חדר מחוץ לשקד לתוך שריר הלעיסה המדיאלי פטריגואיד.
5. בדיקת בליטת חיך רך וסטיית עוול: האיר פנס טלפון לתוך הפה. במורסה צפקית, צד אחד של החך הרך מעל השקד בולט כלפי מטה וקדימה כמו שזיף אדום נפוח, דוחף את הזפת המשתלשלת בחדות על פני קו האמצע לעבר הצד הנגדי, הלא נפוח.
6. סקור מורסה רטרו-לועית על ידי בדיקה עדינה של הרחבת צוואר לעומת כפיפה: אם המטופל הוא ילד צעיר (במיוחד בגילאי 6 חודשים עד 6 שנים) או מבוגר לאחר שבלע עצם דג או עצם תרנגולת שמחזיק את צווארם בנוקשות בטורטיקוליס ובכי או סובלים מכאבים עמוקים ** ראש לאחור כדי להסתכל על התקרה (הרחבת צוואר)**, חשוד ב-מורסה רטרו-לועית בחלל הסכנה הקדם-חולייתית והתקשר ל-EMS מיד.
7. לשמור על החולה ללא חשש (שום דבר דרך הפה: אפס מזון, אפס שתייה, אפס כדורים דרך הפה) לפני הפנייה למחלקת החירום. מכיוון שטריזמוס חמור או הארכת צוואר עמוקה עשויים לדרוש ניקוז ניתוחי בהרגעה או הרדמה כללית בחדר הניתוח, קיבה ריקה מונעת שאיבה במהלך ניהול דרכי הנשימה.
8. לעולם אל תנסו לקפוץ, לרחץ או ללחוץ על מורסה בגרון בבית עם אצבע, כף, מחט או צמר גפן. עורק הצוואר הפנימי נע ישירות מאחור ומצדדי לפוסה השקד (לעיתים בטווח של 10 עד 20 מילימטרים [0.4 עד 0.8 אינץ' מקיר המורס]); ריכוך ביתי עיוור יכול לנקב את עורק הצוואר הפנימי (לגרום להפלה קטלנית תוך 60 שניות) או לקרוע מבול של מוגלה עבה ישר במורד קנה הנשימה (חניקת שאיפה חריפה).

עץ החלטות: כאב גרון חמור, קול עמום, טריזמוס וטריאז' מרווח צוואר עמוק¶

flowchart TD
    A["כאב גרון חמור + אודינופאגיה (כאב בליעה) + חום"] --> B{"האם קיימים סימני סכנה מיידיים בדרכי הנשימה? (סטרידור השראה, תנוחת חצובה, ציאנוזה או חוסר יכולת לשכב שטוח)"}
    B -->|YES: Imminent Airway Obstruction| C["התקשר ל-EMS (911/999/112) מיד: המשך לשבת בריח זקוף; אל תכניס שום דבר לפה; להתכונן לאינטובציה של סיב אופטי ער או חדר ניתוח"]
    B -->|NO stridor or respiratory distress| D{"בדוק את פתיחת הפה (Trismus), תנועת צוואר ואנטומיה של החך הרך"}
    D -->|Unilateral soft-palate bulge pushing uvula to opposite side + Trismus (< 2 cm jaw opening) + Hot-Potato voice + ipsilateral ear pain| E["PERITONSILLAR ABSCESS (QUINSY): אוסף חלל פריטונסילר"]
    D -->|Stiff neck / torticollis + severe pain on NECK EXTENSION (looking up) + midline/paramedian posterior pharyngeal wall bulge (often child < 6 yrs or post-fishbone)| F["אבסס רטרופרינגאלי: מצב חירום בחלל סכנה (סיכון לדלקת מדיאסטיניטיס)"]
    D -->|Bilateral woody, rock-hard submandibular swelling under chin + elevated floor of mouth pushing tongue against roof of mouth after lower molar toothache| G["LUDWIG'S ANGINA: חירום במרחב תת-לשני דו-צדדי/תת-לשני"]
    D -->|Symmetrical bilateral red swollen tonsils with white exudates, midline uvula, normal 3-finger mouth opening, NO voice muffling or drooling| H["דלקת שקדים / דלקת לוע חריפה לא מסובכת (סטרפ, EBV מונונוקליוזיס או ויראלית)"]
    E --> I["הערכת ED בית חולים דחופה (שמור על NPO): הידרציה IV + IV Dexamethasone (10 מ'ג) + IV Ampicillin-Sulbactam או Clindamycin"]
    I --> J["אולטרסאונד תוך-אוראלי בתדירות גבוהה (או CT ניגודיות אם טריזמוס חמור): מאשר מורסה נוזלית לעומת צלוליטיס פריטונסילרי"]
    J --> K["שאיבת מחט מונחית אולטרסאונד ליד המיטה של אף אוזן גרון (בקו הקוטב המדיאלי עד הטוחני סופריור) או חתך וניקוז"]
    F --> L["ED בית חולים מיידי: CT ניגודיות של צוואר וחזה + אנטיביוטיקה רחבת ספקטרום IV + ניקוז כירורגי טרנס-אורלי בחדר ניתוח"]
    G --> M["ED בית חולים מיידי: אינטובציה של קנה הנשימה ערה + אנטיביוטיקה IV + דקומפרסיה כירורגית"]
    H --> N["בדיקת סטרפ מהירה / תרבית גרון + משככי כאבים אוראליים + הידרציה (אמוקסיצילין פומי אם סטרפ מקבוצה A חיובית; הימנעו מ-Amoxicillin אם יש חשד ל-EBV Mono)"]

שרטוט אנטומי: כיצד דלקת שקדים פורצת דרך הקפסולה לתוך החלל הצפקי¶

שקד הפלטין מוקף במעטפת חיצונית סיבית (הקפסולה השקדית) המפרידה בין רקמת הלימפה של השקד לדופן השרירי של הגרון (שריר המכווץ העליון של הלוע). בין קפסולת השקדים הסיבית מבפנים לשריר הכיווץ העליון של הלוע מבחוץ מסתתר חלל פוטנציאלי צר מלא ברקמת חיבור רופפת הנקראת רווח הצפק:

INTRAORAL VIEW OF A LEFT PERITONSILLAR ABSCESS (QUINSY)
=======================================================================
          [Upper Incisor Teeth - Trismus Limits Opening < 2 cm]
     ---------------------------------------------------------------
              Right Side (Normal)   |   Left Side (QUINSY ABSCESS)
                                    |
                                    |     ( * * * * * * * )
                                    |   (  TENSE BULGING   )
                Normal Arch         |  (  LEFT SOFT PALATE  )
                  _______           |   (  [Superior Pole] )
                 /       \    <---  |     ( * * * * * * * )
                |         |  Uvula  |            \
                |  (R)    | Pushed  |             \  [Left Tonsil Pushed
                | Tonsil  |  Right  |              |  Downward & Medially]
     ---------------------------------------------------------------
          [Tongue]                               [Medial Pterygoid Muscle
                                                  in Spasm --> TRISMUS]
     * CRITICAL DANGER ZONE: Internal Carotid Artery lies 1.5 to 2.5 cm
       posterolateral to the lower/lateral tonsillar pillar.
=======================================================================

מדוע נוצרות 75 אחוז מהמורסות הצפקיות בקוטב העליון (בלוטות ובר)¶

היסטורית, רופאים הניחו שכל המורסות הצפקיות הן פשוט דלקת שקדים סטרפטוקוקלית שלא טופלה שנדחפת דרך הקפסולה. מחקר אנטומי מודרני מדגים מסלול מרכזי שני: בלוטות וובר, מקבץ של 20 עד 25 בלוטות רוק ריריות קטנות הממוקמות ישירות בחלל העל-טוני ממש מעל הקוטב העליון של השקד, שולחות צינורות זעירים לתוך קריפטות השקדים כדי לשטוף את שאריות המזון. כאשר דלקת חריפה או צלקות סותמים את צינורות בלוטות ובר, הרוק והחיידקים נלכדים בתוך החלל העל-טוני, ויוצרים מורסה צפקית בקוטב עליון המתרחב במהירות, שדוחף את החיך הרך קדימה ולמטה תוך עקירת העוף לצד הנגדי.

בקטריולוגיה פולימיקרוביאלית: מדוע פניצילין לבדו אינו מספיק¶

בניגוד לדלקת גרון פשוטה, מורסה פריטונסילרית היא כמעט תמיד זיהום פולימיקרוביאלי המשלב חיידקים אירוביים ואנאירוביים בפה (שרבים מהם מייצרים אנזימים בטא-לקטמאז המשמידים פניצילין רגיל): - פתוגנים אירוביים ראשוניים: Streptococcus pyogenes (Group A Beta-hemolytic Streptococcus / GAS), *Streptococcus anginosus (milleri) קבוצת ** (ידועה לשמצה ביצירת מורסות מוגלתיות עמוקות), Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus) ו-HMR. שפעת. - פתוגנים אנאירוביים מחייבים ראשוניים: Fusobacterium necrophorum (הגורם לתסמונת למייר), Prevotella melaninogenica, Porphyromonas, Bacteroides וPeptostreptococcus אנאירובי.

אבחון דיפרנציאלי זה לצד זה: אבצס פריטונסילרי מול אבצס רטרופרינגאלי לעומת אפיגלוטיטיס לעומת דלקת שקדים חריפה¶

הבחנה בין ארבעת המצבים הללו ליד המיטה קובעת אם החולה זקוק למרשם אנטיביוטי פומי, שאיבת מחט ליד המיטה או דרכי אוויר בחדר ניתוח חירום:

מדוע אבצס רטרו-לוע והרחבת פרפרינגיאלית הם מקרי חירום קטלניים¶

בעוד מורסה צפקית מוגבלת בתחילה על ידי השריר המכווץ העליון, עיכוב הניקוז מאפשר למוגלה לפרוץ דרך דופן השריר אל כבישי הצוואר העמוקים הסמוכים:

1. אבצס רטרופרינגלי ו"מרחב סכנה מעורר" לבית החזה¶

מאחורי הקיר האחורי של הגרון (דופן הלוע האחורי) מסתתר החלל הרטרו-לוע, העובר מבסיס הגולגולת עד לחזה העליון (T1 עד T2), מופרד רק על ידי ה-Alar fascia הדק מ-חלל 4 ("חלל הסכנה"), , אנכית ללא חיכוך למנהרה ** mediastinum. - ** בילדים צעירים (מתחת לגיל 6): לילדים צעירים יש שתי שרשראות אנכיות של בלוטות לימפה רטרו-לועיות (Nodes of Rouviere) שמנקזות זיהומים מהאף, מהסינוסים, מהאדנואידים והאוזניים התיכוניות. כאשר דלקת באוזן או בסינוסים גורמת לאחת מבלוטות הלימפה הללו לספוג ולקרוע, מוגלה ממלאת את החלל הרטרו-לוע. (בגיל 5 עד 6, בלוטות הלימפה הללו מתכווצות ונעלמות באופן טבעי, וזו הסיבה שהמורסה הרטרו-לועית היא בעיקר מצב חירום לילדים בגיל הרך, אלא אם מבוגר מנקב את החלק האחורי של הגרון עם עצם דג, עצם עוף או מקל ארטיק.) - מדיאסטיניטיס נמק יורד: אם מורסה רטרולועית נקרעת דרך ה-Alar fascia הדק לתוך ה-Danger Space, כוח הכבידה ולחץ החזה שלילי במהלך השאיפה יונקים מוגלה מוגלתי ישר למטה לתוך חלל החזה מסביב ללב וכלי דם גדולים (נמק בירידה חריפה **0 אחוזי נמק יורד ). שיעור אפילו עם ניתוח לב וחזה.

2. קרע חלל פרפרינגלי צדדי ותסמונת למייר¶

אם מורסה צפקית נשחקת לרוחב דרך השריר הכיווץ העליון של הלוע לתוך החלל הפרפרינגאלי (מעטפת הצוואר), עלולות להתרחש שני קטסטרופות כלי דם: - תסמונת למייר (תרומבופלביטיס פנימית של הווריד הצווארי): מונעת לרוב על ידי החיידק האנאירובי Fusobacterium necrophorum, הזיהום פולש לדופן וריד הצוואר הפנימי, ויוצר קריש דם נגוע לאורך **ספיגת דלקת (**ספטית) ועייפות קיצוניות. גבול של השריר sternocleidomastoid בצוואר ומקלח תסחיפים ספטי לתוך הריאות (תסחיף ריאתי ספטי חלל, כאבים בחזה והלם ספטי). - Carotid Artery Mycotic Pseudoaneurysm and Blowout: הרס אנזימטי של דופן עורק הצוואר הפנימי יוצר מפרצת שווא שבירה שעלולה להיקרע ללוע, ולגרום לדימום באף/פה של זקיף ואחריו דימום עורקי קטלני.

הדמיה אבחנתית בבתי חולים וניהול רפואי¶

1. אולטרסאונד נקודתי טיפול תוך-אורלי (POCUS) לעומת CT משופר ניגודיות של הצוואר¶

כ-20 עד 30 אחוז מהחולים שמופיעים עם נפיחות חד צדדית בחך הרך סובלים למעשה מ-צלוליטיס צפקית (פלגמון), דלקת רקמה מפוזרת ללא חלל מוגלה נוזלי עדיין, אשר נפתרת עם אנטיביוטיקה תוך ורידית וסטרואידים ללא צורך במקל מחט. - אולטרסאונד תוך-אורלי או תת-לנדי בתדירות גבוהה (קו ראשון ל-Quinsy): רופאי חירום ומומחי אף אוזן גרון מניחים בעדינות בדיקה אולטרסאונד אנדוקוויטרי בתדירות גבוהה (מכוסה במעטפת סטרילית עם תרסיס הרדמה מקומי) כנגד הלסת החיצונית, התת-סרוקית או הלסת הרכה. (תצוגת תת-צווארית תת-הלסתית אם ה-trismus הדוק מכדי להתאים את הבדיקה בתוך הפה). אולטרסאונד מבחין באופן מיידי בין כיס מוגלה נוזלי היפואקואי (מורסה) לבין צלוליטיס מוצק וממפה את העומק המדויק במילימטרים ל-עורק הצוואר הפנימי הפועם באמצעות דופלר צבעוני לפני שמחט אי פעם נוגעת בחיך. - ** IV סריקת CT משופרת של הצוואר:** חובה בכל פעם שיש חשד למורסה רטרו-לועית, הרחבה פרפרינגלית, טריזמוס חמורה המונעת בדיקה בעל פה, או תסמונת למייר, כמו גם בילדים צעירים. בבדיקת CT בניגוד, מורסה אמיתית מופיעה כאוסף נוזלים מוחלש מוגדר היטב מוקף בשפה "משפרת טבעת" בהירה**, בעוד פקקת וריד הצוואר הפנימי מראה פגם מילוי בלומן הצוואר.

2. טיפול רפואי מיידי תוך ורידי (נוזלים, סטרואידים ואנטיביוטיקה רחבת טווח)¶

מכיוון שחולים עם מורסה צפקית או רטרו-לועית לא הצליחו לבלוע נוזלים במשך 24 עד 72 שעות עקב אודינופאגיה מייסרת, כל חולה דורש שלוש התערבויות תוך ורידיות מיד עם ההגעה:

1. התחדשות קריסטלואידית תוך ורידית אגרסיבית: בולוס של 1,000 מ"ל של 0.9% מי מלח רגיל או רינגר הנקה** (או 20 מ"ל/ק"ג בילדים) משחזר את הנפח התוך-וסקולרי ומתקן קטוזיס של התייבשות.
2. קורטיקוסטרואיד תוך ורידי במינון גבוה בודד (Dexamethasone): ניסויים קליניים אקראיים (באישור האקדמיה האמריקאית לניתוחי אף-אוזן-גרון) מוכיחים כי מתן מנה תוך ורידית בודדת של Dexamethasone 10 מ"ג IV במבוגרים (או **0.3 מ"ג/0 מ"ג) לצד 0.3 מ"ג/0 מ"ג לילדים. אנטיביוטיקה מכווצת במהירות בצקת בלוע, חותכת את ציוני הכאב בחצי תוך 4 שעות, מקלה על טריזמוס פטריגואיד מדיאלי כך שהמטופל יוכל לפתוח את הפה, ומשחזרת את היכולת לבלוע נוזלים 12 עד 24 שעות מהר יותר.
3. אנטיביוטיקה תוך ורידית אמפירית פולימקרוביאלית (המכסה GAS, סטרפ אנגינוס ו-Beta-Lactamase Anaerobes):
4. משטר קו ראשון A: IV Ampicillin-Sulbactam (Unasyn) 3 גרם IV כל 6 שעות במבוגרים (או 50 מ"ג/ק"ג/מנה של רכיב האמפיצילין IV כל 6 שעות בילדים), או IV Amoxicillin-Clavulanate (באירופה/בנזילפן/IV (באירופה/בנזילפן אוסטרליה) מטרונידזול).
5. משטר קו ראשון B (כיסוי פניצילין-אלרגי או MRSA): IV Clindamycin 600 עד 900 מ"ג IV כל 8 שעות (או 10 עד 13 מ"ג/ק"ג/מנה IV כל 8 שעות בילדים), או IV Ceftriaxone (IV Ceftriaxone** (1) PLUS 0 מ"ג IV ביום כל 8 שעות), הוספת IV Vancomycin או Linezolid אם יש חשד לאלח דם חמור או MRSA.
6. מעבר לטיפול דרך הפה לאחר ניקוז: לאחר ניקוז המורסה והמטופל רגיש ומסוגל לבלוע נוזלים בנוחות מבלי להזיל ריר, הם עוברים לקורס של 10 עד 14 ימים של אמוקסיצילין-קלבולנאט פומי (אוגמנטין, 875/125 מ"ג C00 ל-2 מ"ג פעמיים ביום) ארבע פעמים ביום).

ניקוז כירורגי סופי: שאיבת מחט לעומת חתך וניקוז לעומת כריתת שקדים מרווחת¶

1. כיצד מטפלים מבצעים שאיבת מחט בטוחה עם קוטב מעולה (90% עד 95% קצב ריפוי)¶

עבור מתבגרים ומבוגרים משתפים פעולה עם מורסה צפקית לא מסובכת, שאיבת מחט מונחית ליד המיטה או אולטרסאונד היא ההליך הכי פחות כואב, המהיר ביותר ופותר 90 עד 95 אחוז מהמורסות ללא צורך בחתך בחדר ניתוח:

1. הרדמה מקומית ותת-רירית: הרופא מרסס את החיך הרך עם תרסיס בנזוקאין/לידוקאין מקומי (צפייה במינון כולל כדי למנוע מתמוגלובינמיה) ומזריק 1 עד 2 מ"ל של **1% או 2% לידוקאין עם 1:100,000 של 1:100,000 של המופרינה ** לכל היותר. קוטב עליון של עמוד השקד הקדמי.
2. משמר עומק מכני (הגנה על עורק הצוואר): מחט עמוד שדרה בגודל 18 או מחט שאיפה ארוכה מחוברת למזרק של 10 מ"ל. כדי להבטיח שהמחט תוכל לעולם לא לחדור עמוק יותר מ-10 עד 15 מילימטרים (0.4 עד 0.6 אינץ') לכיוון עורק הצוואר הפנימי, הרופא חותך את מכסה מחט הפלסטיק כך שרק 1.0 עד 1.5 ס"מ מקצה המחט המתכתי בולט מעבר למגן הפלסטיק.
3. מסלול סגיטלי קפדני בקוטב העליון: מכוון אך ורק ישר לאחור (מישור סגיטלי, מקביל לרצפת הפה) בהצטלבות של קו אופקי על פני בסיס העוול וקו אנכי לאורך עמוד השקד הקדמי (לעולם לא זווית לרוחב לכיוון האוזן/עורק הצוואר 10 ס"מ קדימה) מוט תוך משיכה לאחור של הבוכנה, בדרך כלל שואבים 2 עד 10 מ"ל של מוגלה צהובה-לבנה בריח רע ומספקים הקלה מיידית של לחץ וכאב. (אם הקוטב העליון אינו מניב מוגלה ולא נעשה שימוש באולטרסאונד, ניתן לבצע שאיבה שנייה בקוטב האמצעי, אך הקוטב התחתון נמנע עקב קרבה לעורק הצוואר.)

2. חתך תוך-אורלי וניקוז (I&D) ומתי מומלצת כריתת שקדים מרווחים¶

• חתך וניקוז (Quinsy Drainage): אם המוגלה עבה מדי (ממוקמת) מכדי לצייר דרך מחט בגודל 18 או מצטברת מחדש לאחר שאיבה, המומחה מבצע חתך קטן 5 עד 8 מילימטר רירית שטחית על פני בליטת המוט העליונה עם קצה הלהב המוגן כולו חוץ מהלהב מס' 11, מחדיר סגור מעוקל Kelly hemostat מלקחיים לתוך החלל, פורח בעדינות את הלסתות כדי לשבור מיקומים, שואב את המוגלה, ומגרגר את החולה תמיסת מלח ומי חמצן.
• כריתת שקדים חמה ("קווינסי") לעומת כריתת שקדים מרווחת: ילדים צעירים הזקוקים להרדמה כללית לצורך ניקוז, או חולים עם מורסות פריטוניסלריות חוזרות (למעלה מ-2 פרקים) או דלקת שקדים כרונית חמורה, עשויים לעבור כריתת שקדים חריפה מיידית בחדר הניתוח או שבוע בין שבוע ל-6 שבועות. מאוחר יותר** לאחר שהדלקת החריפה וכלי הדם נרגעו.

מספרי חירום אזוריים ופרוטוקולי סוכנות¶

• ארצות הברית וקנדה: חייגו 911 באופן מיידי לכל כאב גרון המלווה בהזלת ריר, סטרידור, תנוחת חצובה, כאבי הארכת צוואר או חוסר יכולת לבלוע רוק. בחשד למורסה צפקית (טריזמוס, סטיית עובש, קול חם-תפוח אדמה), המשך ל-מחלקת מיון בבית חולים עם כיסוי אף אוזן גרון (לא מרפאה דחופה, שאינה יכולה לבצע ניקוז מונחה אולטרסאונד או הדמיית CT), בעקבות **American Academy of Otolaryngology-NS.
• בריטניה: חייג 999 עבור סטרידור או דרכי אוויר. תחת הנחיות ENT UK וNICE, כל חולה עם חשד ל-quinsy (אבצס צפק), המזוהה על ידי נפיחות פריטונסילרית חד צדדית, סטיית עבשת, טריזמוס או חוסר יכולת לבלוע נוזלים, דורש **הפניה לבית חולים חירום באותו יום לצוות התורן של נוזל אוזן גרון, IVin benzylmethsone, IVinxillic. + מטרונידזול (או קו-אמוקסיקלב), ושאיבת מחט.
• האיחוד האירופי: חייג 112 בכל המדינות החברות באיחוד האירופי למקרי חירום בחלל צוואר עמוק או סטרידור. מחלקות בז"ן בבתי חולים משתמשות באולטרסאונד טרנס-אורלי וניקוז מחט או חתך וניקוז עם כיסוי אנטיביוטי מיידי IV.
• אוסטרליה וניו זילנד: חייגו 000 באוסטרליה או 111 בניו זילנד למקרי חירום בדרכי הנשימה. פעל לפי הנחיות טיפוליות (אוסטרליה) עבור אבצס פריטונסילרי: הערכת בית חולים חירום לניקוז כירורגי בתוספת IV benzylpenicillin + IV metronidazole (או IV clindamycin באלרגיה לפניצילין) ומינון יחיד של דקסמתזון IV.
• אסיה-פסיפיק: חייג 119 ביפן ובדרום קוריאה, 995 בסינגפור, 999 במלזיה ובהונג קונג, או 112 / 108 בהודו להובלה לבית חולים עם ניתוח אף אוזן גרון ותמיכה בדרכי הנשימה 24 שעות ביממה.

שאלות נפוצות¶

כיצד אוכל להבחין בין דלקת גרון רגילה (דלקת שקדים) לבין מורסה צפקית (קוונסי)?¶

דלקת גרון לא מסובכת או דלקת שקדים ויראלית גורמות לכאב ואדמומיות בשני צידי הגרון באותה מידה, העגלגלת (רקמת שק החבטות הקטנה המשתלשלת באמצע החלק האחורי של הגרון) נשארת במרכז, ואתה עדיין יכול לפתוח את הפה לרווחה ולבלוע מים. מורסה צפקית (quinsy) מתרחשת כאשר מוגלה מתאספת מאחורי שקד אחד, וגורמת לארבעה סימנים ברורים: (1) כאב חמור המרוכז בצד אחד שמקרין לתוך האוזן באותו צד; (2) בליטה נפוחה בגג הפה (חך רך) מעל שקד אחד הדוחפת את העוול בחדות אל הצד הנגדי; (3) Lockjaw (trismus), שבו התכווצות שרירים מונעת ממך לפתוח את הפה שלך יותר מ-1 עד 2 רוחב אצבע; ו-(4) קול עמום של "תפוח אדמה חם" והזיל ריר.

מדוע מורסה פריטונסילרית לא מאפשרת לפתוח את הפה לרווחה (טריזמוס)?¶

טריזמוס (לסת) מתרחשת מכיוון שהחלל הצפקי בצד הגרון שלך יושב ממש ליד שריר הפטריגואיד המדיאלי, אחד משרירי הלעיסה החזקים שאחראים על סגירת הלסת התחתונה. כאשר מוגלה חיידקית פורצת מתוך קפסולת השקדים ומגרה את הפאשיה הנוגעת בשריר הפטריגואיד המדיאלי, השריר נכנס לעווית כואבת לא רצונית ומגנה. בכל פעם שחולה עם כאב גרון אינו יכול להכניס שלוש אצבעות מוערמות בצורה אנכית בין שיניו הקדמיות (או פתוחות יותר מ-2 סנטימטרים / 0.8 אינץ'), סימן היכר קליני הוא שזיהום התפשט מחוץ לשקד לתוך הרקמות העמוקות.

מהו "קול חם-תפוח אדמה", ולמה זה קורה?¶

"קול חם של תפוח אדמה" (הנקרא באופן קליני דיספוניה עמומה או rhinolalia clausa) נשמע כאילו האדם מנסה לדבר בעודו מחזיק ביס לוהט של תפוח אדמה אפוי בחלק האחורי של פיו מבלי להזיז את הלשון או החך הרך. זה קורה בגלל שהאוסף המתוח של מוגלה בחך הרך משתק את שרירי החך וחוסם את תא התהודה של הגרון העליון, בעוד הזזת בסיס הלשון או החך גורמת לכאב חד. קול חם של תפוח אדמה יכול להופיע במורסה צפקית, אבצס רטרו-לוע או אפיגלוטיטיס חריפה, ודורש תמיד הערכה במחלקה לרפואה דחופה באותו יום.

כיצד רופאים מבחינים בין מורסה צפקית למורסה רטרו-לועית?¶

מורסה צפקית יושבת לצד שקד אחד אצל מתבגרים ומבוגרים, גורמת לנעילת הלסת (טריזמוס) ודוחפת את העוול לצד הנגדי כאשר אתה מסתכל בפה. מורסה רטרו-לועית נוצרת מאחורי הקיר האחורי של הגרון (לרוב בילדים מתחת לגיל 6 אשר בלוטות הלימפה הרטרו-לועיות העמוקות שלהם נדבקות לאחר דלקת באף או באוזן, או במבוגרים הבולעים עצם דג חדה). במקום לסתות ולסת, חולה עם אבצס רטרו-לוע מחזיק את צווארו נוקשה לחלוטין וחווה כאבי תופת כאשר הם מנסים להטות את ראשו לאחור כדי להסתכל על התקרה (הרחבת הצוואר), כי הארכת הצוואר מותחת את עמוד השדרה כנגד כיס המוגלה.

האם ניקוז מורסה צפקית בחדר מיון כואב, וכיצד עושים זאת?¶

לפני נגיעה במורסה, רופא המיון או מומחה אף אוזן גרון נותן תרופות לכאב תוך ורידי ודקסמתזון תוך ורידי (סטרואיד אנטי דלקתי רב עוצמה המקל במהירות על התכווצות הלסת ונפיחות), ואז מרדים את גג הפה בעזרת תרסיס הרדמה וזריקת הרדמה מקומית זעירה. באמצעות בדיקת אולטרסאונד ליד המיטה כדי לראות את הכיס המדויק של המוגלה ולהימנע מכלי דם קרובים, הרופא מחדיר מחט מוגנת בסנטימטר אחד בלבד לתוך הבליטה העליונה של החיך הרך ומושך החוצה את המוגלה הנוזלית הכלואה לתוך מזרק. רוב החולים חשים הקלה מיידית ודרמטית של הלחץ הפועם וכאבי אוזניים ברגע שהמוגלה נשאבת, ו-90 אחוז יכולים ללכת הביתה עם אנטיביוטיקה דרך הפה תוך שעות.

מדוע יש לי כאבי אוזניים עזים באותו צד של השקד הנפוח שלי אם האוזן שלי לא נגועה?¶

השקד, החך הרך והאוזן התיכונה חולקים כולם את אותו ענף עצב חושי בדיוק, הנקרא עצב הלוע הגלוסי (Cranial Nerve IX, במיוחד ענף התוף של ג'ייקובסון). כאשר מורסה פריטונסילרית מותחת את הקפסולה והחך הרך בצד שמאל של הגרון שלך, עצב הלוע הגלוסי יורה אותות כאב עזים לגזע המוח שלך, שאינם יכולים להבחין אם האות הגיע מהגרון או מעור התוף. תופעה זו נקראת referent otalgia; ברגע שהמורסה בגרון מתנקזת, כאב האוזניים נעלם.

מקורות והדרכה רשמית¶

• האקדמיה האמריקאית לניתוחי אף-אוזן-גרון-ראש צוואר (AAO-HNS, ארצות הברית): הנחיות לתרגול קליני והצהרות קונצנזוס על אבצס פריטונסיל (Quinsy), בדיקת אולטרסאונד תוך-אורלי, טיפול משלים בקורטיקוסטרואידים, ושאיבת מחט ו-Drinage.
• ENT UK והמכון הלאומי למצוינות בבריאות וטיפול (NICE, בריטניה): כאב גרון חריף ומורסה צפקית (Quinsy) הפניית חירום, אנטיביוטיקה תוך ורידי והנחיות ניקוז.
• האגודה למחלות זיהומיות של אמריקה (IDSA) והאקדמיה האמריקנית לרפואת ילדים (AAP): ניהול זיהומים בחלל צוואר עמוק בילדים ומבוגרים: מורסות רטרו-לוע, פרפרינגלי וצפקית.
• המכללה האמריקאית לרופאי חירום (ACEP): מדיניות קלינית בנושא אולטרסאונד תוך-אורלי ותת-לנדי נקודתי להבחנה בין אבצס פריטונסילרי לעומת צלוליטיס פריטונסיל.
• הנחיות טיפוליות (אוסטרליה): הנחיות אנטיביוטיות עבור מורסה חריפה (Quinsy) וזיהומים בחלל צוואר עמוק.

מדריכים קשורים¶

• אפיגלוטיטיס, croup, סטרידור וחסימה חריפה של דרכי הנשימה העליונות
• אנגינה של לודוויג, מורסה בשיניים ונפיחות של דרכי הנשימה תת-הלסתיות
• דימום משני לאחר כריתת שקדים: יום 5 עד 10 שחרור פצעונים וניסוי דרכי אוויר
• אבן בבלוטת הרוק חסומה (סיאלוליתיאזיס) לעומת דלקת מפרקים מדכאת
• מספרי חירום לפי מדינה