דיסקציה של אבי העורקים ומפרצת באבי העורקים קרע בבטן (AAA).¶

דיסקציה חריפה של אבי העורקים ומפרצת באבי העורקים בבטן (AAA) הם שניים ממצבי החירום הקרדיווסקולריים הקריטיים ביותר ברפואה, המסוגלים לגרום לדימום פנימי קטלני או לאי ספיקת איברים בתוך דקות. מכיוון שאבי העורקים הוא העורק הראשי בלחץ גבוה המוביל דם מחומצן ישירות מהלב אל המוח, הזרועות, האיברים והרגליים, כל קרע בדופן הפנימית שלו (נתיחה) או פרוץ על פני מקטע מוחלש (מפרצת קרע) מצריך התערבות כירורגית מיידית. העזרה הראשונה מתמקדת בזיהוי מהיר של תסמיני הדגל האדום, התקשרות לשירותי רפואה דחופה עם התרעות וסקולריות מפורשות, שמירה על האדם בשקט מוחלט כדי למנוע עליות לחץ דם, והימנעות מתרופות כמו אספירין המחמירות דימום.

תעשה את זה עכשיו¶

1. התקשר מיד למספר החירום המקומי שלך והכריז על "חשד למצב חירום חריף של אבי העורקים" או "חשד לפרצת אבי העורקים." חייג 911 בארצות הברית וקנדה, 112 ברחבי האיחוד האירופי, 999 בבריטניה, או בדוק את כל מספרי חירום. ספר במפורש לשולח אם למטופל יש מפרצת אבי העורקים ידועה, תסמונת מרפן, מסתם אבי העורקים הדו-צדדי, או כאבי חזה, גב או בטן קורעים פתאומיים עם התעלפות, כדי שיוכלו לשלוח אמבולנס מתקדם לתמיכת חיים ולהתריע לבית חולים עם יכולות ניתוח לב-חזה או כלי דם.
2. הנח את האדם שטוח על הגב (או במצב חצי שכיבה נוח אם הוא קצר נשימה) ואכפת מנוחה פיזית מוחלטת. אין לאפשר לאדם לקום, ללכת לשירותים או לצאת לאמבולנס. כל מאמץ פיזי, מאמץ או עמידה פתאומית מעוררים עלייה בקצב הלב ובלחץ הדם (לחץ גזירה) שעלולים לגרום לקרע של אבי העורקים או המטומה רטרופריטונאלית להיקרע לחלוטין לתוך החזה או חלל הבטן.
3. המנע את כל המזון, המים, הנוזלים והתרופות דרך הפה, במיוחד אספירין וניטרוגליצרין. שמור על האדם ללא שום דבר דרך הפה (NPO) מכיוון שהם ידרשו הרדמה כללית חירום מיד עם ההגעה לבית החולים. אין לתת אספירין, קלופידוגרל או תרסיסי ניטרוגליצרין תת לשוניים אלא אם כן הוראה מפורשות על ידי רופא ששלל פתולוגיה של אבי העורקים.
4. שמור על האדם רגוע, שקט ונורמותרמי תוך עמעום אורות עזים והפחתת פאניקה רגשית. פחד וכאבים עזים משחררים גלים אדירים של אדרנלין (אפינפרין ונוראפינפרין) לזרם הדם, גורמים ללחץ הדם הסיסטולי ולמתח דופן אבי העורקים גבוה יותר. דברו בקול איטי ומרגיע, שחררו חגורות או צווארונים הדוקים, וכסו את האדם קלות בשמיכה אחת כדי למנוע רעד מבלי לחמם אותם יתר על המידה.
5. בדוק את הדופק בשני פרקי הידיים ושימו לב לחולשה חד צדדית, חוסר תחושה או הבדלים בלחץ הדם. אם יש לכם שרוול לחץ דם ביתי, מדדו את לחץ הדם ב-בזרוע ימין וביד שמאל בזמן ההמתנה לפרמדיקים, ורשמו את המספרים. הרגישו בעדינות את הדופק הרדיאלי בשני פרקי הידיים או בדקו אם רגל אחת חיוורת, קרה או משותקת לפתע, מכיוון שדיסקציה של אבי העורקים חוסמת לעתים קרובות ענפים המזינים את זרוע אחת, את המוח או את הרגליים.
6. פתחו דלתות, אספו מסמכים רפואיים או כרטיסי מכשיר מושתלים והתכוננו להחייאה מיידית אם האדם יקרוס. בקשו של עובר אורח לפתוח את דלת הכניסה ולפנות נתיב לאלונקת האמבולנס. אם האדם לא מגיב ומפסיק לנשום כרגיל, התחל מיד החייאה עם לחיצות חזה בקצב של 100 עד 120 פעימות לדקה.

עץ החלטות טריאז' ובידול בחירום¶

השתמש בתרשים זרימה קליני זה כדי להבחין בין דיסקציה חריפה של אבי העורקים החזה, מפרצת באבי העורקים הבטן קרע, ואוטם שריר הלב סטנדרטי או מאמץ גב שריר-שלד במהלך הדקות הראשונות של משבר.

flowchart TD
    Start["פתאומי חמור בחזה, גב, צד,<br/>או כאבי בטן או סינקופה פתאומית"] --> RedFlags{"בדוק דגלים אדומים כלי דם מיידיים:<br/>1. כאב מיידי של 'מחיאות רעמים' קורע/קורע?<br/>2. מסה פועמת בבטן + כאבי גב/אגף?<br/>3. חוסר בדופק או הבדל של יותר מ-20 מ'מ כספית בין הזרועות?<br/>4. כאבי חזה/גב + שבץ או רגל קרה/משותקת?<br/>5. AAA ידוע, תסמונת מרפן או מחלת מסתם אבי העורקים?"}

    RedFlags -->|"כן: דגל אדום אחד או יותר של כלי דם"| SuspectAorta["חשוד בקטסטרופה של אבי העורקים החריף<br/>(נתיחה של אבי העורקים או AAA קרע)"]

    SuspectAorta --> CallEMS["התקשר מיידית למספר 911 / 112 / 999:<br/>הכריז על 'חשד לנתיחה של אבי העורקים או AAA קרע'<br/>בקש הובלה למרכז כלי דם / לב חזה"]

    CallEMS --> NoAspirin["התוויות נגד קריטיות:<br/>1. אין לתת אספירין או מדללי דם<br/>2. אל תיתן מזון או מים (שמור NPO לניתוח)<br/>3. אל תתנו למטופל לעמוד, ללכת או להתאמץ"]

    NoAspirin --> LocationCheck{"איפה הכאב הראשוני<br/>ומה הם הסימנים?"}

    LocationCheck -->|"חזה קדמי או גב עליון בין השכמות<br/>דופקים לא שווים בזרוע / סימני לחץ דם או שבץ"| DissectionCare["חשד לנתיחה של אבי העורקים החזה (סוג A/B):<br/>- שמור על קור רוח ושקט (שכיבה למחצה או שטוחה)<br/>- מדידת לחץ דם בזרועות ימין ושמאל אם שרוול זמין<br/>- עקוב מקרוב אחר שבץ, טמפונדה או פגיעה בדרכי הנשימה"]

    LocationCheck -->|"אמצע בטן, גב תחתון או אגף/מפשעה<br/>חיוור, דביק, סחרחורת, לחץ דם גבוה או מעשן מעל 60 שנים"| AAACare["חשד לקרע בבטן מפרצת אבי העורקים (AAA):<br/>- שכבו שטוח על הגב; אין ללחוץ עמוק על הבטן<br/>- לשמור על חום עם שמיכה כדי למנוע היפותרמיה<br/>- להתכונן להלם היפו-וולמי ולהעברה כירורגית מהירה"]

    RedFlags -->|"לא: לחץ הדרגתי/כאבי חזה לוחצים,<br/>דופקים שווים של היד, ללא תחילת קריעה"| CheckMI["הערכת תסמונת כלילית חריפה / התקף לב:<br/>ראה מדריך להתקפי לב לפרוטוקול EMS סטנדרטי ואספירין"]

הבנת שני מצבי החירום מסכני חיים באבי העורקים¶

למרות ששני המצבים כרוכים בכשל מבני של העורק הגדול ביותר בגוף, נתיחה חריפה של אבי העורקים ומפצת באבי העורקים הבטן (AAA) מתרחשים באמצעות תהליכים מכניים שונים, פוגעים בפרופילים שונים במקצת של חולים ודורשים אסטרטגיות שונות של בית חולים חירום.

1. דיסקציה חריפה של אבי העורקים: הקרע הפנימי בלחץ גבוה¶

דופן אבי העורקים הבריא מורכבת משלוש שכבות מיקרוסקופיות: הבטנה הפנימית הדקה (tunica intima), השכבה האמצעית השרירית האלסטית העבה (tunica media), והמעיל החיצוני הסיבי הקשיח (tunica adventitia). בדיסקציה של אבי העורקים, מתפתחת קרע פתאומי בדופן האינטימית הפנימית, לרוב בבית החזה (אבי העורקים החזה) שבו הדם עוזב את הלב במהירות גבוהה.

ברגע שהדם חודר דרך הקרע הפנימי הזה בלחץ סיסטולי, הוא מפצל (מנתח) את השכבה השרירית האמצעית, חוצב "לומן מזויף" (תעלת דם שנייה, לא תקינה) במורד או לאורך אבי העורקים. כאשר התעלה הכוזבת הזו מפוצצת דם, היא מעוררת ארבע סכנות מיידיות מסכנות חיים: - קרע לתוך שק הלב הלב (Cardiac Tamponade): אם הנתיחה עוברת לאחור לכיוון הלב לתוך שק הפריקרד המקיף את שריר הלב, הדם ממלא את השק וסוחט את הלב עד שהוא לא יכול לשאוב, מה שגורם למוות פתאומי. - ** רגורגיטציה חריפה של מסתם אבי העורקים: ** הדמעה עלולה לשחרר את העלים של המסתם אבי העורקים, ולגרום לדם לזלוג לאחור לתוך החדר השמאלי ולהציף את הריאות בנוזל (בצקת ריאות מבזק). - סתימת עורקים כליליים: הדש המנתח יכול להתחכך על פני הפתח של העורק הכלילי הימני או השמאלי, ולעורר סימולטני ממשי התקף לב. - פרפוזיה של כלי דם ענפים (שבץ, פרפלגיה, איסכמיה ויסצרלית): כאשר הלומן הכוזב מסתחרר במורד אבי העורקים, הדש הפנימי הבולט עלול לצבוט את עורקי הצוואר המזינים את המוח (וגורם להופעה מיידית שָׁבָץ), העורקים התת-שפתיים המזינים את הזרועות (גורמים לדופק חסר בשורש כף היד), עורקי השדרה המזינים את חוט השדרה (גורמים לשיתוק פתאומי של שתי הרגליים), או העורקים המזנטריים והכליות המזינים את המעיים והכליות.

רופאים מסווגים ניתוחי אבי העורקים באמצעות מערכת הסיווג של סטנפורד, המכתיבה טיפול הישרדות מיידי: - נתיחה מסוג סטנפורד A: מערבת את אבי העורקים העולה (הקטע הראשון העולה ישירות מהלב) ו/או את קשת אבי העורקים, ללא קשר לכמה רחוק הוא נודד. ניתוחים מסוג A הם מקרי חירום כירורגיים עם שיעור תמותה שעולה בערך ב-1 עד 2 אחוזים לכל שעה תיקון כירורגי מתעכב במהלך 48 השעות הראשונות. - דיסקציה מסוג B של סטנפורד: מתחילה באבי העורקים החזה היורד** (מעבר לעורק התת-שוקי השמאלי המזין את הזרוע השמאלית) ונוסע כלפי מטה לכיוון הבטן. ניתוחים מסוג B מנוהלים בתחילה עם לחץ דם תוך ורידי אגרסיבי ובקרת קצב לב ("טיפול אנטי-אימפולס"), בתוספת תיקון תומכן אנדווסקולרי (TEVAR) אם איברים מורעבים מדם או שהקיר מאיים להתפוצץ.

2. מפרצת אבי העורקים בבטן (AAA): הקיר המוחלש המתפרץ¶

מפרצת היא התרחבות קבועה (בלורית) מקומית של כל שלוש השכבות של דופן העורק הנגרמת מניוון כרוני של סיבים אלסטיים וקולגן. בעוד מפרצת יכולה להופיע בחזה (פרצת אבי העורקים החזה), הן שכיחות הרבה יותר בבטן התחתונה מתחת לעורקי הכליה (מפצת באבי העורקים התת-כליתית בטנית, או AAA), כאשר אבי העורקים הרגיל של מבוגר בגודל של כ-2.0 סנטימטרים (0.8 אינץ') בקוטר. כאשר קטע זה נמתח מעבר ל-3.0 סנטימטרים (1.2 אינץ'), הוא מוגדר כמפרצת; ברגע שהוא עולה על 5.0 עד 5.5 סנטימטרים (2.0 עד 2.2 אינץ'), הסיכון לקרע ספונטני בקיר מטפס בתלילות.

רוב מפרצות אבי העורקים הבטן גדלות בשקט לאורך שנים מבלי לגרום לתסמין אחד עד שהן מתרחבות לפתע או נקרעות (** AAA קרע**). כאשר AAA מתפוצץ, דם נשפך מתוך אבי העורקים לאחד משני חללים: - קרע תוך פריטוניאלי חופשי: הדופן הקדמית של המפרצת פורצת ישירות לחלל הבטן הפתוח. הפלה מסיבית מתרחשת תוך דקות, ולעתים קרובות גורמת לדום לב מיידי לפני הגעת האמבולנס. - קרע רטרופריטוניאלי (The Golden Triage Window): ברוב החולים ששורדים מספיק זמן כדי להגיע לבית חולים, המפרצת נקרעת לתוך החלל הרטרופריטוניאלי הצפוף מאחורי חלל הבטן (ליד עמוד השדרה ושרירי ה-psoas). הרקמה הסובבת וירידת לחץ הדם מטמפנת זמנית את הדליפה למשך 30 דקות עד מספר שעות. עם זאת, אם החולה מתאמץ, מתאמץ או מקבל נוזלים תוך ורידי מוגזמים שמגבירים את לחץ הדם שלו גבוה מדי, הקריש הרטרופריטונאלי השביר הזה מתפוצץ החוצה, והופך דליפה כלולה לשרוד לדימום חופשי קטלני.

השוואה מקיפה: דיסקציה של אבי העורקים לעומת AAA קרע לעומת התקף לב¶

מכיוון שכאבי חזה, גב ובטן הם תלונות נפוצות, שולחי חירום ועוברי אורח מסווגים לעתים קרובות אסונות אבי העורקים כהתקפי לב, אבנים בכליות או סיאטיקה. עיין בטבלת השוואה זו כדי לזהות את סימני ההיכר הבולטים:

זיהוי תסמיני הדגל האדום בפירוט¶

סימנים קלאסיים ולא טיפוסיים של דיסקציה חריפה של אבי העורקים¶

על פי הנחיות ה-International Registry of Acute Aortic Discection (IRAD) והנחיות ACC/AHA, למעלה מ-90 אחוז מהחולים עם דיסקציה חריפה של אבי העורקים חווים כאב פתאומי, אך עד 30 אחוז מאובחנים בתחילה בצורה שגויה. שימו לב לאשכולות הקליניים האלה:

1. כאב פתאומי, מרבי בתחילתו של "קורע" או "קורע": בניגוד להתקף לב שמתבטא באיטיות במשך מספר דקות, כאבי דיסקציה של אבי העורקים מגיעים לשיא החומרה בשנייה הראשונה כשהשכבה האינטימית נקרעת. מטופלים מתארים זאת כתחושה "כמו משהו שנקרע לי בתוך החזה" או "כמו שנדקרים בין השכמות".
2. נתיב כאב נודד: כאשר הנתיחה נקרעת בהמשך אבי העורקים מהחזה אל הבטן, הכאב עשוי להתחיל בחזה הקדמי או בגרון, לעבור בין השכמות כעבור 10 דקות, ולאחר מכן להישרף בגב התחתון או בירכיים.
3. "כאב פלוס אחד" (כאבי חזה/גב בשילוב עם תסמינים נוירולוגיים או גפיים): בכל פעם שמופיעים כאבי חזה או גב עם ליקוי נוירולוגי או איבר קר, חשבו תחילה על נתיחה של אבי העורקים:
4. כאבי חזה/גב + תסמיני שבץ מוחי: התרחבות לתוך עורקי הצוואר גורמת לחולשה חד צדדית פתאומית, צניחת פנים או אובדן דיבור. (אזהרת בית חולים קריטית: מתן תרופות לפריצה תוך ורידית כמו tPA/tenecteplase לחולה שבץ מוחי ששבץ מוחי נגרם על ידי דיסקציה נסתרת של אבי העורקים מסוג A הוא קטלני כמעט באופן כללי.)
5. כאבי חזה/גב + פרפלגיה (רגליים משותקות): גזירה של עורקי עמוד השדרה (במיוחד העורק של אדמקייביץ') גורמת לשיתוק פתאומי וחוסר תחושה בשתי הרגליים.
6. כאבי חזה/גב + איסכמיה חריפה בגפיים: חסימה של העורק התת-שפתי או הכסל מותירה יד או רגל אחת לבנה מתה, קרה כקרח, חסרת דופק וכואבת.
7. סינקופה ללא כאבים (התעלפות) ב-5 עד 10 אחוז מהמקרים: בערך 1 מכל 10 חולים עם דיסקציה מסוג A מתעלפים עם כאבים מועטים או ללא דיווח בחזה, בדרך כלל בגלל שדם דלף לשק הלב הלב (טמפונדה לבבית) או ניתקה לזמן קצר את זרימת הדם הצווארית.

שלישייה קלאסית ו"מסכות" של מפרצת באבי העורקים בבטן קרע (AAA)¶

שלישיית ספרי הלימוד הקלאסית עבור AAA קרע מורכבת מכאבי בטן/גב/אגף פתאומיים, יתר לחץ דם או סינקופה ומסה בטן פועמת. עם זאת, מחקרים של המכון הלאומי למצוינות בבריאות וטיפול בבריטניה (NICE) והחברה לניתוחי כלי דם (SVS) מראים כי כל שלושת המאפיינים מתרחשים יחד בפחות מ-50 אחוז מחולי AAA עם קרע. במקום זאת, צפו בשלושת המסכות הקליניות הנפוצות ביותר:

מי נמצא בסיכון הגבוה ביותר: גורמים גנטיים, רפואיים ואורח חיים¶

שיתוף היסטוריית גורמי הסיכון עם המוקדנית 911 / 112 / 999 ואחות הטריאג' בחדר המיון היא אחת הדרכים המהירות ביותר להפעיל אולטרסאונד מיידי ליד המיטה או אנגיוגרפיה CT.

עזרה ראשונה שלב אחר שלב וטיפול טרום בית חולים בזמן ההמתנה ל-EMS¶

כאשר מטפלים במישהו עם חשד לנתיחה של אבי העורקים או מפרצת באבי העורקים קרע בטני לפני הגעת החובשים, כל פעולה נועדה למזער את מתח הגזירה של דופן אבי העורקים ולשמור על קריש שמור.

שלב 1: מיקום ליציבות המודינמית¶

• ** חשד לנתיחה של אבי העורקים החזה (כאבי חזה/גב עליון, לעיתים קרובות לחץ דם גבוה):** עזור להם לשכב במצב הגורם לפחות כאב ולנשימה הקלה ביותר, בדרך כלל שכיבה (שטוחה על הגב) או חצי פאולר (ראש וכתפיים מונחים בעדינות בזווית של 30 מעלות). לעולם אל תכריח מטופל שמתקשה לנשום לשכב שטוח לחלוטין.
• ** חשד לקרע AAA או סימנים של הלם (חיוורים, קרים, דביקים, מסוחררים, חלשים):** השכיבו אותם שטוחים לחלוטין על הגב. אין להרים את הרגליים באגרסיביות אם זה גורם לכאבי בטן, ולעולם אל תאפשרו להן לשבת זקוף או לעמוד, מכיוון שישיבה מנקזת את שאריות הדם מהמוח והלב.
• מחוסר הכרה או הקאות אקטיביות: גלגל אותם בעדינות על צידם לתנוחת ההתאוששות הצידית כיחידה אחת (בסגנון גלגלת, מבלי לסובב את הגו) כך שהקאות לא יוכלו להיכנס לריאות.

שלב 2: אין למשש או ללחוץ עמוק על בטן פועמת¶

אם אתה מבחין או חושד במסה פועמת באמצע הבטן של האדם, אל תלחץ עמוק על הבטן כדי לבדוק זאת, ואל תאפשר לעוברי אורח בעלי כוונות טובות לדחוף את הבטן. לחץ ידני עמוק על מפרצת באבי העורקים בטנית דקת דופן דולפת יכול לשבש באופן מכני את הקריש הרטרופריטוניאלי השביר ולעורר קרע חופשי מיידי.

שלב 3: כיצד לבצע בדיקת לחץ דם ודופק בשתי זרועות¶

אם מד לחץ דם ביתי דיגיטלי נמצא בקרבת מקום והשימוש בו לא יעכב את התקשרות לשירותי החירום או יסעיר את המטופל: 1. מדוד ורשום את לחץ הדם וקצב הלב על הזרוע העליונה הימנית. 2. הזיזו מיד את השרוול ל-הזרוע העליונה השמאלית ומדדו שם את לחץ הדם. 3. מה המשמעות של המספרים: באדם בריא, לחץ הדם הסיסטולי בין הזרוע הימנית והשמאלית שונה בפחות מ-\(10\text{ mmHg}\). הבדל לחץ דם סיסטולי גדול מ-\(20\text{ mmHg}\) בין הזרוע הימנית והשמאלית (בשילוב עם כאבי חזה או גב חריפים) מצביע על כך שדש דיסקציה של אבי העורקים עשוי לחסום את אחד מהעורקים התת-שוקיים. דווחו לפרמדיקים על שני המספרים המדויקים מיד עם הגעתם.

שלב 4: הרגעה פיזיולוגית ("חסימת בטא מילולית")¶

במחלקה לרפואה דחופה, הטיפול הרפואי הראשון לנתיחה של אבי העורקים הוא חוסמי בטא תוך ורידי (כגון אסמולול או labetalol) להורדת קצב הלב מתחת ל-\(60\text{ פעימות לדקה}\) ולחץ הדם הסיסטולי בין \(100\text{ ל-}120\text{ mmHg}\), מה שמפחית את הכוח הדופק או הדופק של כל לב. בבית, לפני שמגיעות תרופות IV, בהלה וכאב הם האויב: - נקה המונים מפוחדים מהחדר והדריך את המטופל לנשום נשימות איטיות ועדינות, תוך הימנעות מוחלטת מעצירת נשימתו או עמידה כלפי מטה (הימנע מתמרון Valsalva, שמגביר את לחץ אבי העורקים). - שמור על הסביבה שקטה והבטח אותם שהעזרה נמצאת במרחק דקות ספורות.

שלב 5: ניהול הגנה תרמית (מניעת הטריאדה הקטלנית)¶

בחולה עם AAA קרע שמאבד דם פנימי, טמפרטורת הגוף יורדת במהירות. היפותרמיה (טמפרטורת גוף מתחת ל-\(35^\circ\text{C}\) או \(95^\circ\text{F}\)) משביתה את אנזימי הקרישה והטסיות בדם, ומחמירה את הדימום הפנימי. כסו את המטופל מסנטר ועד בהונות בשמיכות יבשות או מעילים, והניחו שמיכה מתחתיהם אם הוא שוכב על רצפה קרה.

הבנת מושגי אמבולנס ובתי חולים: יתר לחץ דם מתירני ובקרת דחפים¶

הידיעה מה יעשו פרמדיקים ורופאי חירום עוזרת לבני המשפחה לתקשר בבהירות במהלך משבר אבי העורקים:

1. מדוע פרמדיקים מתרגלים "יתר לחץ דם מתירני" ב-Ruptured AAA¶

ברוב מקרי החירום הרפואיים הכרוכים בלחץ דם נמוך, פרמדיקים מחדירים שקיות גדולות של מי מלח תוך ורידי במהירות כדי להעלות את לחץ הדם בחזרה ל-\(120/80\text{ mmHg}\). בפרצת אבי העורקים בבטן או דיסקציה של אבי העורקים מדמם, מתן נפחים גדולים של נוזל IV כדי לנרמל את לחץ הדם לפני שהמנתח מהדק את אבי העורקים הוא מסוכן. - העלאת לחץ הדם הסיסטולי מעל \(90\text{ ל-}100\text{ mmHg}\) עם מי מלח מדללת את גורמי הקרישה הטבעיים, מקררת את הדם ומוציאה באופן הידראולי את הקריש הזמני ("מקפיץ את הקריש") שמחזיק את החולה בחיים. - לפיכך, הנחיות בינלאומיות (NICE NG156 בבריטניה, Society for Vascular Surgery in the United States ו-European Society for Vascular Surgery) מכוונות את החובשים לתרגל יתר לחץ דם מתירני: כל עוד המטופל ער, מדבר ושומר על לחץ דם סיסטולי בסביבות \(70\text{ ל-}90}\){ mmH והנוזלים מוגבלים ישירות לנהיגה. חדר ניתוח לניתוח כלי דם.

2. מדוע מעקף בית חולים למרכז אבי העורקים מציל חיים¶

לא בכל בית חולים מקומי יש מנתח לב-חזה (לדיסקציה של אבי העורקים מסוג A) או מנתח כלי דם עם מערכת ניתוח היברידית אנדוסקולרית (עבור AAA קרע) זמין 24 שעות ביממה. כאשר אתה מציין בבירור "חשד לדיסקציה של אבי העורקים" או "מפרצות באבי העורקים בבטן עם כאב פתאומי וסינקופה" במהלך שיחת החירום הראשונית שלך, מערכות EMS אזוריות יכולות להפעיל מסלול ישיר ל-OR "קריעת קוד" או "קוד אבי העורקים", ולעקוף את המרפאות הקטנות יותר למרכז החולה.

תסריט תקשורת מדויק עבור 911 / 112 / 999 וטריאג' בבית חולים¶

כשאתה מדבר עם שדר חירום או אחות טריאג', השתמש בשפה הקלינית הספציפית הזו:

• לחשד לנתיחה של אבי העורקים:

  *"אני צריך אמבולנס חירום ב[כתובת מדויקת]. המטופל הוא [זכר/נקבה] בן [גיל] שפיתח כאב מיידי, 10 מתוך 10 קורעים [חזה / גב עליון] בזמן [זמן]. [הוא/היא] סובל גם מ[הפרש לחץ דם של X mmHg / תסמונת רגל ימין וזרוע שמאל] מסתם אבי העורקים] אנו חושדים בדיסקציה חריפה של אבי העורקים לא נתנו אספירין.

• עבור חשד לקרע AAA:

  *"אני צריך אמבולנס חירום ב[כתובת מדוייקת]. המטופל הוא בן [זכר/נקבה] בן [זכר/נקבה] עם [מפצת בטן אבי העורקים ידועה / היסטוריה של עישון ויתר לחץ דם] שפיתח לפתע כאבים עזים [בטן / גב תחתון / אגף] ו [התעלף / חלש בבטנו חיוור, מזיע]. מפרצת אנחנו מחזיקים [אותו/ה] בשכיבה שטוחה.

רשימת הכנה לטריאג' בזמן שהאמבולנס בדרך¶

• ** השעה המדויקת של הופעת הכאב רשומה:** המנתחים צריכים לדעת את הדקה המדויקת בה התרחשו הכאב הדומע או ההתעלפות.
• לחצי הדם בשתי הזרועות תועדו (אם נמדדו): רשום את לחץ הדם בזרוע ימין ולחץ דם בזרוע שמאל על פיסת נייר.
• אותרו כרטיסים קודמים להדמיה של אבי העורקים או ניתוח: קח כל סיכום פריקה המציג את גודל המפרצת הקודמת (למשל, "4.8 ס"מ אינפרא-כלית AAA"), כרטיסי השתלת סטנט או כרטיסי מסתם לב.
• רשימה מלאה של מדללי דם שזוהו: ספרו מיד לפרמדיקים אם החולה נוטל וורפרין, אפיקסבן, ריברוקסבן, דאביגטרן, אדוקסבן, קלופידוגרל או אספירין יומי, כך שבית החולים יוכל להכין תכשירים להיפוך חירום (כגון 4-פקטורים פרוטרומבין, תרכיז אלפאקסט, אווקזצט לפנים) ניתוח.
• שום דבר לא אושר דרך הפה: ספר לפרמדיקים את מועד הארוחה או המשקה האחרון של המטופל לתכנון הרדמה בטוח.

מניעה והקרנה: תפיסת מפרצת לפני שהם נקרעים¶

מכיוון שמפרצת שלמה באבי העורקים ניתנת לתיקון אלקטיבית עם שיעור הישרדות של 95 עד 98 אחוז, בעוד שמפרצת קרע נושאת שיעור תמותה של 70 עד 80 אחוז, הקרנת אולטרסאונד וניהול לחץ דם הם מצילי חיים:

1. בדיקת אולטרסאונד בטן חד פעמית:
2. בארצות הברית (הנחיות USPSTF & SVS): מומלץ לבצע אולטרסאונד בטן חד פעמי לכל גברים בגילאי 65 עד 75 שעישנו אי פעם, ובאופן סלקטיבי לגברים ונשים בגילאי 65 עד 75 עם היסטוריה משפחתית מדרגה ראשונה של AAA.
3. בבריטניה (תוכנית ההקרנה של NHS AAA): כל הגברים מוזמנים להקרנת אולטרסאונד חינם במהלך השנה בה הם מלאים 65, וכל מי מעל גיל 65 שלא עבר בדיקה יכול לפנות בעצמו.
4. סקר גנטי ואקו-קרדיוגרפי לאיתור מפרצת חזה:
5. קרובי משפחה מדרגה ראשונה (הורים, אחים וילדים) של כל מי שסובל מניתוח חריף של אבי העורקים החזה או בעל מסתם אבי העורקים הדו-צדדי צריכים לעבור ייעוץ גנטי ו-אקו לב או אנגיוגרפיה CT/MR על מנת למדוד את קוטר שורש אבי העורקים.
6. הגנה על אורח חיים יומי לחולי מפרצת ידועים:
7. הפסק לעשן לחלוטין (מפחית את קצב התרחבות המפרצת בחצי) והמשך לחץ דם במנוחה מתחת ל-\(130/80\text{ mmHg}\).
8. הימנע ממאמץ מקסימלי של Valsalva: אנשים עם מפרצת אבי העורקים ידועים צריכים להימנע מהרמת משקולות איזומטרית כבדה (שם אתה עוצר את הנשימה ומתאמץ קרוב לקיבולת המקסימלית), שיכולה לעלות את לחץ הדם התוך-אאורטלי מעל \(300\text{ mmHg}\). בדרך כלל מעודדים פעילות אירובית מתונה; לאמת מגבלות משקל ספציפיות עם מומחה כלי דם.

שאלות נפוצות¶

מדוע לעיסת אספירין מסוכנת במהלך דיסקציה של אבי העורקים כאשר היא מומלצת להתקף לב?¶

התקף לב נגרם על ידי קריש דם שחוסם עורק כלילי, ולכן לעיסת אספירין עוצרת את גדילת הקריש הזה. לעומת זאת, דיסקציה של אבי העורקים או מפרצת נקרעת היא קרע מכני בדופן אבי העורקים; מתן אספירין משבית את טסיות הדם, מונע היווצרות קריש מגן וגורם לדימום קטלני לתוך החזה, הבטן או שק הלב הלבן.

כיצד אוכל להבחין בין מפרצת באבי העורקים בבטן קרע ואבן כליה באדם מבוגר?¶

שניהם עלולים לגרום לכאב פתאומי חד צדדי המקרין לתוך המפשעה מכיוון שדם רטרופריטונאלי מגרה את אותם עצבים ושופכן כמו אבן. עם זאת, כל מבוגר מעל גיל 55 (במיוחד מעשן או יתר לחץ דם) המפתח כאבי אבנים בכליות בפעם הראשונה עם סחרחורת, עור דביק חיוור, התעלפות או לחץ דם נמוך חייב להיות מטופל כאל מפרצת אבי העורקים קרע עד שבדיקת אולטרסאונד או CT שוללת זאת.

מה המשמעות של הבדל בלחץ הדם בין הזרוע השמאלית לימין בזמן כאבים בחזה?¶

אצל מבוגר בריא, לחץ הדם הסיסטולי בין הזרוע הימנית והשמאלית שונה בפחות מ-10 מילימטר כספית (ממ כספית). אם למישהו עם כאבי חזה או גב חמורים פתאומיים יש הבדל לחץ דם סיסטולי גדול מ-20 מ"מ כספית בין זרועותיו (או דופק חלש בשורש כף היד בצד אחד), סביר להניח שדש דיסקציה חריף של אבי העורקים חוסם את העורק התת-שפתי המספק את הזרוע הזו.

אם אדם עם כאבי גב או בטן פתאומיים מתעלף ואז מתעורר בתחושה הרבה יותר טובה על הרצפה, האם המקרה החירום הסתיים?¶

לא, התאוששות זמנית לאחר התעלפות היא סימן קלאסי לקרע רטרופריטוניאלי כלול של מפרצת באבי העורקים בטני או לנתיחה ביתית דולף. כאשר לחץ הדם יורד במהלך ההתעלפות והמטופל שוכב שטוח, רקמת רטרופריטונאלית סותמת זמנית את הדליפה; אם הם קמים או מעכבים להתקשר לשירותי החירום, הקריש השביר הזה בדרך כלל פורץ לדימום קטלני תוך דקות עד שעות.

נבדקו מקורות¶

• המכללה האמריקאית לקרדיולוגיה (ACC) ו-American Heart Association (AHA, ארצות הברית): 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnostic and Management of Aortic Disease (Circulation / Journal of the American College of Cardiology).
• המכון הלאומי למצוינות בבריאות וטיפול (NICE, בריטניה): מפצת אבי העורקים בבטן: אבחון וניהול (הנחיות NICE NG156, כולל פרוטוקולים של העברה חירום ופרוטוקול לחץ דם מתירני).
• החברה לניתוחי כלי דם (SVS, ארצות הברית) והאגודה האירופית לכירורגית כלי דם (ESVS): הנחיות לתרגול קליני בטיפול בחולים עם מפרצת באבי העורקים בטן (Chaikof et al., Journal of Vascular Surgery; Wanhainen et al., *Wanhainen et al., *Vascular andEuropeany Journal, *Europeany Journal,*20).
• האגודה האירופית לקרדיולוגיה (ESC): הנחיות ESC לניהול מחלות עורקים ואבי העורקים היקפיים (עדכון 2024 על תסמונות אאורטליות החזה חריפות, טריאג' סטנפורד סוג A וסוג B, ויעדי לחץ דם).
• הרישום הבינלאומי של דיסקציה חריפה של אבי העורקים (IRAD) וקרן מרפן / קרן ג'ון ריטר לבריאות אבי העורקים (ארצות הברית): כללי ריטר לזיהוי חירום וזיהוי של ניתוח אבי העורקים החזה.

מדריכים קשורים¶

• זיהוי התקפי לב ועזרה ראשונה מיידית
• זיהוי הלם וניהול עזרה ראשונה
• זיהוי שבץ מוחי (FAST) ותגובת חירום
• מדריך החייאה לב ריאה (CPR) ו- AED
• תסמונת Cauda equina ודגלים אדומים של דחיסת חוט שדרה חריפה