גפיים ללא דופק קר פתאומי וטריאג' חסימת עורקים חריפה¶

איסכמיה חריפה (ALI) היא מצב חירום כירורגי כלי דם שבו קריש דם (תסחיף או פקקת), רירית עורק קרועה (נתיחה), או טראומה חוסמים בפתאומיות את אספקת הדם העורקית הראשית לרגל או לזרוע. כשם שעורק כלילי חסום גורם להתקף לב ועורק מוחי חסום גורם לשבץ, עורק הירך, הפופליטאלי, הכסל או הברכיאלי חסום גורם ל**"התקף גפיים"** שבו העצבים הפריפריים ושרירי השלד מתחילים למות באופן בלתי הפיך תוך 4 עד 6 שעות.

האחריות המיידית שלך כאשר מישהו מפתח לפתע רגל או זרוע כואבת, חיוורת, קרה או חסרת תחושה היא לזהות את "6 Ps" הקלאסי של חסימת עורקים חריפה, להתקשר מיד לשירותי רפואה דחופה כדי שהמטופל יפנה ישר לבית חולים עם יכולת ניתוח כלי דם, לשמור על האיבר הפגוע תלוי במקצת (תלוי מעט מתחת לרמה של הלב ** כך שהיד שטוחה ** או להכניס את כף היד) לעולם אל תרים את הגפה, ולעולם אל תניח שקיות קרח או כריות חימום** ישירות על העור האיסכמי.

תעשה את זה עכשיו¶

1. התקשר מיד לשירותי חירום רפואיים: התקשר למספר החירום המקומי שלך (911 בארצות הברית וקנדה, 112 ברחבי האיחוד האירופי, 999 בבריטניה, 000 באוסטרליה) או עיין במדריך שלנו מספרי חירום. ציין בבירור: "חשד לחסימת עורקים חריפה: למטופל יש פתאומית קרה, חיוורת, כואבת, רגל (או זרוע) חסרת דופק וזקוק לבית חולים עם ניתוח כלי דם."
2. מקם את האיבר מעט מתחת לגובה הלב (לעולם אל תרים אותו): בקש מהאדם לשבת או לשכב כשהרגל או הזרוע הפגועה מונחת שטוחה או משתלשלת מעט נמוך מהלב (לדוגמה, הורדת כף הרגל של המיטה ב-10 עד 15 מעלות). שלא כמו קריש דם ורידי או נקע בקרסול, שבהם הגבהה מפחיתה נפיחות, העלאת איבר עם עורק חסום נלחמת בכוח המשיכה ומכבה את הטפטוף האחרון שנותר של זרימת דם צדדית, ומאיץ מוות של רקמות.
3. הסר מיד את כל הנעליים, הגרביים, גרבי הדחיסה, השעונים והבגדים הצמודים: הסר את כל מה שמכווץ את האיבר הפגוע ואת האיבר הנגדי כדי שתוכל להשוות את צבע העור והטמפרטורה זה לצד זה ולמנוע לחץ חיצוני על נימי העור השבריריים.
4. לעולם אל תניח כריות חימום, בקבוקי מים חמים או שקיות קרח על הגפה: מכיוון שלגפה שמורעבת מדם עורקי יש עצבים קהים וזרימת דם אפסית לפיזור חום, כרית חימום רגילה או טבילה במים חמים יגרמו במהירות לכוויות תרמיות עמוקות מדרגה שלישית, בעוד שקית קרח גורמת לכיווץ כפור מיידי. במקום זאת, שמור את שאר הגוף (גו ואיברים לא מושפעים) חמים בחדר נוח ועטוף שמיכה קלה, יבשה ורפויה או מגבת כותנה רכה על האיבר הפגוע מבלי לגעת או ללחוץ על אצבעות הרגליים.
5. בדוק אם האדם יכול ליטול 160 עד 325 מ"ג של אספירין רגיל (רק אם לא טראומטי או אבי העורקים): אם האדם ערני לחלוטין, אין לו היסטוריה של אלרגיה לאספירין או דימום פעיל, והאיבר הקור הפתאומי לא נגרם כתוצאה מטראומה פיזית או מלווה בקרעים בחזה/כאבי גב), האם על המטופל לנתח או לנתח חירום. 160 עד 325 מיליגרם של אספירין רגיל, לא מצופה בזמן ההמתנה לפרמדיקים.
6. לאכוף NPO קפדני (שום דבר אחר דרך הפה) ורשום את הסימפטומים המדויקים של דקה שהחלו: אין לתת מזון או נוזלים, מכיוון שהמטופל יפנה ישירות לחדר הניתוח או לחדר הצנתורים לצורך כריתת אמבולקטומיה כירורגית חירום תוך שעות מהגעת.

flowchart TD
    Start["כאב פתאומי חמור, קור, חיוורון או חוסר תחושה ברגל אחת, בשתי הרגליים או בזרוע אחת"] --> SixPs["1. השווה את שני הגפיים זה לצד זה עבור 6 ה-Ps: כאב, חיוורון, פויקילותרמיה (קור), חוסר דופק, פרסטזיה, שיתוק"]
    SixPs --> Call["2. התקשר לשירותי חירום (911 / 112 / 999) מיד: ציין 'חשד לחסימה עורקית חריפה, חלון חילוץ גפיים של 6 שעות'"]
    Call --> CheckBothLegs{"3. האם שתי הרגליים קרות פתאום, חיוורות וחסרות תחושה עם כאבי גב/חזה?"}
    CheckBothLegs -->|Yes: Saddle Embolus or Aortic Dissection| Aorta["משבר היפראקוטי באבי העורקים: שכבו שטוח, אל תתנו אספירין עד שלא נשללה נתיחה, היכונו להעברה מיידית"]
    CheckBothLegs -->|No: Single Leg or Arm Affected| Position["4. מקם את האיבר המושפע מעט מתחת לרמת הלב (תלוי) או שטוח: לעולם אל תעלה את הגפה"]
    Position --> Thermal["5. הסר גרביים/נעליים/טבעות, לעולם אל תניח כריות חימום או חבילות קרח, עטוף ברפיות מגבת רכה יבשה על הגפה"]
    Aorta --> Thermal
    Thermal --> NPO["6. שימו לב לתסמינים המדויקים שהתחילו, שמור על החולה ללא מאמץ (שום דבר דרך הפה) לצורך ניתוח כלי דם חירום"]

ה-"6 Ps" הקלאסי של איסכמיה חריפה בגפיים (סימני פראט)¶

מנתחי כלי דם ורופאי חירום ברחבי העולם מסתמכים על Pratt's 6 Ps כדי לאבחן חסימת עורקים חריפה ליד המיטה. חשפו תמיד את שתי הרגליים (או את שתי הזרועות) לחלוטין והשוו את האיבר הפגוע ישירות לאיבר הנגדי הבריא באמצעות גב ידכם:

הבחנה בין חסימת עורקים חריפה לפקקת ורידים עמוקים (DVT) וסיאטיקה נוירוגנית¶

מכיוון שגם קריש עורקי (ALI) וגם קריש ורידי (פקקת ורידים עמוקים / DVT) גורמים לכאבים חריפים ברגליים ונקראים בלשון העם "קריש דם ברגל", מטופלים ועוברי אורח מבלבלים בין השניים לעיתים קרובות, ומפעילים עזרה ראשונה שגויה בדיוק (הרמת איבר עורקי או הפעלת חום). השתמש בהשוואה זו זו לצד זו כדי להבחין ביניהם באופן מיידי:

מדוע עורקים חוסמים פתאום: תסחיף מול פקקת מול דיסקציה של אבי העורקים¶

ההבנה כיצד העורק נסתם עוזרת לרופאי חירום לבחור את ההתערבות המהירה ביותר להצלת הגפיים (הסרת קריש קטטר, מעקף כירורגי או תיקון אבי העורקים):

1. תסחיף עורקים (קריש פתאומי מופק מהלב או אבי העורקים)¶

בחסימה תסחפית, עורקי הרגל או הזרוע של המטופל עשויים להיות נקיים ובריאים לחלוטין, ללא היסטוריה קודמת של זרימת דם לקויה. קריש דם נוצר במעלה הזרם, לרוב בתוך הפרוזדור השמאלי של הלב עקב פרפור פרוזדורים (AFib) (במיוחד אם החולה החמיץ מינונים של מדללי הדם שלו כמו אפיקסבן, ריברוקסבן, דביגטרן או וורפרין), על מסתם לב פגום לאחר **שבירה לבבית התקף לב או **התקף לב ** או ** התקף לב ** או ** מ ** אבן או ** ** ** התקף לב או ** . במורד העץ העורקי, ומתמקם בצורה ישרה במקום שבו עורק ראשי מסתעף לשני כלי דם קטנים יותר (התפצלות**, לרוב עורק הירך המשותף במפשעה או **עו הפופליטאלי מאחורי הברך).

• חתימה קלינית: מכיוון שהמטופל מעולם לא פיתח כלי מעקף צדדיים סביב הנקודה הזו, זרימת הדם יורדת מ-100 אחוז ל-0 אחוז בפעימת לב אחת. הכאב הוא מיידי, קטסטרופלי ולבן שעווה.

2. פקקת עורקים חריפה באתרו (קרע פלאק בתוך עורק מצטמצם)¶

בחסימה טרומבוטית, למטופל כבר יש מחלת עורקים היקפית (PAD) כרונית, עורקי רגליים מוקשים, שהצטמצמו בכולסטרול שנגרמו על ידי שנים של עישון, סוכרת, לחץ דם גבוה או כולסטרול גבוה, לעתים קרובות עם היסטוריה של התכווצויות שוק בהליכה בלוק (השתלות רגליים לסירוגין) כאשר רובד טרשתי בתוך עורק הירך המצומצם נסדק או שהמטופל מתייבש בצורה חמורה, נוצר קריש דם טרי באופן מקומי ואוטם את החור הנותר סגור.

• חתימה קלינית: מכיוון שהיצרות כרונית עוררה את הגוף להצמיח כלי עקיפה קטנים (זרם צדדי) במהלך השנים הקודמות, הופעת הכאב והקור עשויה להתפתח במשך מספר שעות עד יממה ולא שנייה אחת, וכף הרגל עשויה להיראות מנומרת ולא לבנה טהורה, אך הסכנה של כנופיות עדיין חמורה.

3. תסחיף אוכף אבי העורקים ונתיחה חריפה של אבי העורקים (כאשר שתי הרגליים מתקררות וחסרות תחושה)¶

אם שתי הרגליים בו זמנית הופכות לפתאומיות כואבות, קרות כקרח, חיוורות, מנומרות מהמותניים או המותניים ומטה, וחולשות או משותקות:

• תסחיף אוכף אבי העורקים: קריש דם עצום מהלב התמקם על פני הסתעפות אבי העורקים בבטן התחתונה, שם אבי העורקים הראשי מתפצל לעורקי הכסל השמאלי והימני, ומנתק את זרימת הדם לכל החצי התחתון של הגוף בבת אחת.
• דיסקציה חריפה של אבי העורקים (סטנפורד סוג A או סוג B): קרע בדופן הפנימית של החזה או אבי העורקים הבטן מאפשר לדם בלחץ גבוה לפצל את דופן אבי העורקים, לגזור את העורקים הכסליים (או העורק התת-שפתי ל-זרוע אחת) ולעתים קרובות צובט את עורקי עמוד השדרה. אם התקררות פתאומית או אובדן דופק ביד אחת או באחת/שתי הרגליים מלווה ב-חזה פתאומי, נקרע או קורע, גב עליון (בין השכמות), או כאבי בטן, יש לחשוד ב-נתיחה חריפה של אבי העורקים מיד. אין לתת אספירין אם מתאפשרת דיסקציה של אבי העורקים, והתריעו מיד לחובשים.

4. תסמונת הבוהן הכחולה (מיקרואמבולי גביש כולסטרול)¶

לעיתים, מטופל מציג אחד או שניים כואבים עזים, אצבעות כחולות-סגולות כהות או שחורות ("תסמונת הבוהן הכחולה" או "טראש רגל") בעוד שאר כף הרגל נשארת חמה ובעלת דופק חזק בקרסול. זה קורה כאשר רסיסים זעירים של גבישי כולסטרול או קרישי טסיות מתקלפים מרובד כיב או מפרצת באבי העורקים או בעורק הכסל (לעיתים קרובות שעות או ימים לאחר צנתור לב או התחלת נוגדי קרישה) וחוסמים את העורקים הדיגיטליים המיקרוסקופיים בתוך האצבעות. למרות שדופק הקרסול חזק, תסמונת הבוהן הכחולה דורשת הערכה דחופה של כלי הדם בבית החולים כדי למצוא ולאטום את המקור במעלה הזרם לפני שיווצר קריש מסיבי.

סיווג רתרפורד: איך בתי חולים מדרגים את חלון הצלת הגפיים של 6 שעות¶

כאשר פרמדיקים מביאים מטופל עם איבר קר חריף למיון, מנתח כלי הדם מסווג מיד את הגפה לאחת מארבע קטגוריות איסכמיה חריפה בגפיים של Rutherford כדי להחליט אם יש זמן לסריקת הדמיה (אנגיוגרמה CT) או שהמטופל חייב ללכת ישר לשולחן הניתוחים:

כללי עזרה ראשונה טרום-אשפוזית שלב אחר שלב והגנה על גפיים¶

בזמן ההמתנה לאמבולנס, כל פעולה שתבצע נועדה לשמר את העור השברירי של האיבר האיסכמי, למקסם את זרימת הדם הקולקטיבית בעזרת כוח הכבידה ולמנוע פגיעה תרמית או מכנית:

1. כיצד לבדוק במדויק דופקים בכף הרגל ובשורש כף היד (מבלי לעכב את שיחת 911)¶

לעולם אל תבזבז יותר מ-30 שניות בחיפוש אחר דופק לפני שמתקשרים לשירותי חירום, ולעולם אל תשתמש באגודל כדי לבדוק דופק (לאגודל שלך יש עורק חזק משלו, כך שתרגיש את פעימות הלב שלך). השתמש ברפידות השטוחות של האצבע המורה והאמצעית שלך לחוץ בעדינות:

• Dorsalis Pedis (DP) דופק (החלק העליון של כף הרגל): הנח שתי אצבעות בעדינות על הקשת האמצעית העליונה של כף הרגל, רק לצד החיצוני (הצד הרוחבי) של הגיד הבולט המרים את הבוהן הגדולה (extensor hallucis longus). השווה את שתי הרגליים בו זמנית.
• דופק אחורי טיביאלי (PT) (קרסול פנימי): הנח שתי אצבעות בשקע הרך ישירות מאחורי ומעט מתחת לעצם הקרסול הפנימית (מלאולוס מדיאלי).
• דופק רדיאלי (שורש כף היד, למקרה חירום בזרוע): הנח שתי אצבעות בחריץ בצד האגודל של פרק כף היד הפנימית, ממש מתחת לבסיס האגודל.

2. למה אתה חייב להגן על העקב והבהונות מלחץ המזרון¶

עור בריא יכול לסבול מנוחה מול מזרון מכיוון שלחץ דם נימי תקין (30 עד 35 מ"מ כספית) עולה על משקל כף הרגל. באיבר איסכמי חריף, לחץ הדם הנימים יורד ליד אפס. אם העקב החשוף של המטופל מונח ישירות על מיטה יציבה או אלונקה למשך 60 עד 90 דקות בלבד, משקל כף הרגל מועך את העור בחלק האחורי של העקב, וגורם ל-נמק לחץ איסכמי מיידי (כיב שחור בעקב).

• כלל ה"עקב צף": הניחו כרית רכה לאורכה מתחת לרגל התחתונה והשוק, כך שהעקב יתלה לגמרי באוויר מקצה הכרית ("לרחף את העקב"), מבלי לעקם את הברך או ללחוץ על גיד אכילס.
• הסר סדינים מהבהונות: אפילו משקלה של שמיכה כבדה הלוחצת על אצבעות הרגליים הלבנות גיר עלול לפגוע בעור איסכמי. עטפו סדין או מגבת כותנה קלה מאוד על הרגל.

3. מדוע התקנים תרמיים (רפידות חימום וקרח) אסורים בתכלית האיסור¶

כאשר מטופל מתלונן "רגל שלי מרגישה כמו גוש קרח, נא לשים עליה כרית חימום או בקבוק מים חמים," בני משפחה בעלי כוונות טובות עוטפים את כף הרגל בתדירות גבוהה בכרית חימום חשמלית או משרים אותה במי רחצה חמים.

4. פציעת רפרפוזיה ומודעות לתסמונת תא פוסט ניתוחית¶

ברגע שמנתחי כלי דם מצליחים למשוך את הקריש מהעורק ודם חם ומחומצן זוהר בחזרה לרגל שהיתה מורעבת מדם במשך 3 עד 6 שעות, מתפתח לעתים קרובות מקרה חירום שני בבית החולים: פציעה של איסכמיה-רפרפוזיה. נימים פגומים דולפים נוזלים במהירות לתוך שרירי השוק, מה שגורם לרגל התחתונה להתנפח בחוזקה בתוך מעטפת הפאסיאלית הלא אלסטית שלה (תסמונת תא חריפה) ושטיפת אשלגן ומיוגלובין לזרם הדם (רבדומיוליזה). מסיבה זו, מנתחי כלי דם מבצעים לעיתים קרובות פאסיוטומיה מונעת (ביצוע חתכים ניתוחיים ארוכים בצידי השוק כדי לשחרר את הפאשיה ההדוקה) במקביל הם משחזרים את זרימת הדם, ומחדירים נוזלים לווריד וביקרבונט להגנה על הכליות.

רשימות ביקורת מניעה לחולים עם פרפור פרוזדורים או מחלת עורקים היקפיים¶

• לעולם אל תדלגו על מנה בודדת של מדללי דם שנקבעו (נוגדי קרישה): אם יש לכם פרפור פרוזדורים, מסתם לב מכני, היסטוריה של קרישי דם, או שתלים/סטנטים מעקפים היקפיים, חסרים אפילו 24 עד 48 שעות של אפיקסבן, ריברוקסבאן, מאפשרת לצורת לב, אדוקסאבאן, או וורטאבן, צורת לב ולהשיק לתוך המוח (שבץ) או לרגליים (איסכמיה חריפה בגפיים).
• הפסק לחלוטין את כל מוצרי הניקוטין והטבק: הניקוטין גורם ל-vasospasm עורקי מיידי ומאיץ את קרישת הטסיות בתוך עורקי רגליים צרים ותלי מעקף.
• התייחס ל"קלאודיקציה לסירוגין" כסימן אזהרה מוקדם: אם אתה מפתח התכווצויות, כאבים או עייפות בשוק, בירך או בישבן בכל פעם שאתה הולך מרחק מסוים שנעלם תוך 5 עד 10 דקות מעמידה במקום, קבע בדיקת אולטרסאונד כלי דם ללא חירום (קרסול-ברכיים) לפני חסימה מלאה של קרסול.

מצבים מיוחדים: תופעת Raynaud, תסמונת מוצא בית החזה ופגיעה בעורקים יאטרוגניים¶

בעת הערכת יד או רגל קרה או דהויה, מספר תסמונות כלי דם מיוחדות יכולות לחקות או לעורר איסכמיה חריפה בגפיים. הידיעה כיצד להבחין בין כלי דם שפיר המושרה בקור לבין חסימה עורקית מבנית אמיתית מוודאת שהמטופל יקבל טיפול מהיר בבית החולים בעת הצורך:

שאלות נפוצות¶

נבדקו מקורות¶

• האגודה האירופית לניתוחי כלי דם (ESVS) והאגודה לכירורגית כלי דם (SVS, ארצות הברית): הנחיות תרגול קליני בנושא ניהול של איסכמיה חריפה בגפיים (סיווג רתרפורד ותקני Revascularization של 6 שעות).
• איגוד הלב האמריקאי (AHA) והמכללה האמריקאית לקרדיולוגיה (ACC, ארצות הברית): הנחיות AHA/ACC לטיפול בחולים עם מחלת עורקים היקפיים בגפיים התחתונות (PAD) ואיסכמיה חריפה של הגפיים.
• המכון הלאומי למצוינות בבריאות וטיפול (נייס, בריטניה): מחלות עורקים היקפיות: אבחון וניהול (CG147) ו-נתיבי חירום של איסכמיה איברים חריפים.
• Creager MA, Kaufman JA, Conte MS (New England Journal of Medicine Clinical Practice): איסכמיה חריפה בגפיים.
• הפדרציה הבינלאומית של אגודות הצלב האדום והסהר האדום (IFRC, בינלאומית): הנחיות עזרה ראשונה למקרי חירום במחזור הדם וטראומה בקיצוניות.

מדריכים קשורים¶

• תסחיף ריאתי ופקקת ורידים עמוקים (DVT).
• פציעת ריסוק ותסמונת תא עזרה ראשונה
• רבדומיוליזה במאמץ, פגיעה חריפה בכליות ופירוק שרירים
• זיהוי שבץ מוחי (FAST) ועזרה ראשונה
• זיהוי התקפי לב ועזרה ראשונה באספירין
• מספרי חירום לפי מדינה