Sudden Racing Heart (SVT), תמרון Valsalva שונה ודגלים אדומים של הפרעות קצב¶

כאשר ילד בריא, נער או מבוגר מרגישים את הלב שלהם מתהפך כמו מתג אור ומיד דוהר ב-\(160\text{ ל-}250\text{ פעימות לדקה}\) עם דופק מהיר וסדיר של מקלע בצוואר, המופעל לעיתים קרובות על ידי התכופפות לקשור נעל, עמידה מהירה או קיימת סבירות גבוהה**, שהם מתייבשים, מתייבשים, טכיקרדיה על-חדרית (PSVT / SVT), לולאת קצר חשמלית שבמרכזה הצומת אטrioventricular (AV). בעוד שלעיתים קרובות ניתן להחליף SVT לא מסובך בחולה יציב ישירות לקצב רגיל בבית תוך 60 שניות באמצעות ציון הדרך REVERT Modified Postural Valsalva Maneuver (שיותר ממכפיל את שיעור ההצלחה של מאמץ מיושן על ידי הוספת 45 מעלות מחלת רגל פסיבית במחלת לב קודמת עם מחלת לב מבוגר מייד לאחר נשיפה מבוגר), או כל אדם עם כאבי חזה, קוצר נשימה, או התעלפות (סינקופה) יכול להיות טכיקרדיה חדרית (VT) או פרפור פרוזדורים טרום מעורער (תסמונת וולף-פרקינסון-וייט [WPW]), שעלול להידרדר לדום לב קטלני תוך דקות. לדעת איך לבדוק תחילה יציבות המודינמית, לבצע את המכה המדויקת של 15 שניות + הרמת רגליים בשכיבה של 45 שניות. תמרון Valsalva שונה**, לבצע בבטחה מריחה של שקית קרח לפנים לתינוק, ולעולם לא לשפשף את עורקי הצוואר מציל חיים.

תעשה את זה עכשיו¶

1. בקש מהאדם לשבת או לשכב מיד, לעצור כל תנועה ולבדוק את 5 הדגלים האדומים להפרעות קצב לא יציבות.
2. אם לאדם יש כאבים בחזה, קשיי נשימה, התעלפות/כמעט התעלפות, בלבול או היסטוריה של מחלת לב מבנית (התקף לב קודם, אי ספיקת לב או שריר לב מצולק), התקשר למספר 911/112/999 מיד (ראה הכל מספרי חירום). בכל אדם עם מחלת לב מבנית, נניח שלב דוהר פתאומי הוא Tachycardia חדרית (VT) עד ש-12 א.ק.ג. יוכיח אחרת.
3. בדוק את הדופק בשורש כף היד (עורק רדיאלי) למשך 15 שניות ושאל כיצד התחיל פעימות הלב הדוהרות:
4. היפוך של מתג התחלה מיידית + קצב קבוע קבוע ב-\(160\text{ ל-}240\text{ bpm}\) + דפיקות גלויות בבסיס הצוואר ("סימן צפרדע"): קלאסית טכיקרדיה על-חדרית (AVNRT או AVRT).
5. האצה הדרגתית במשך מספר דקות + קצב קבוע ב-\(110\text{ ל-}160\text{ bpm}\) במהלך חום, כאב, התייבשות או פאניקה: סביר שסינוס טכיקרדיה או התקף פאניקה (תמרונים ואגליים יאטו רק לזמן קצר את טכיקרדיית הסינוס למשך 3 שניות ולאחר מכן היא מאיץ בחזרה; לטפל בחום הבסיסי, התייבשות או חרדה).
6. ** קצב לא סדיר באופן כאוטי ("דופק קפיצה לא סדיר" ללא דפוס כלל):** סביר להניח פרפור פרוזדורים (AFib) עם תגובה מהירה חדרית (RVR) (חפשו הערכה רפואית מהירה לשליטה בקצב ומניעת שבץ).
7. עבור מבוגר בהכרה, יציב או ילד מבוגר יותר עם חשד ל-SVT (ואפס דגלים אדומים לא יציבים), בצע את תמרון ה-REVERT Modified Postural Valsalva:
8. שלב 1 (זן בישיבה חצי שכיבה של 15 שניות): הושיב את המטופל זקוף בזווית של \(45\טקסט{-degree}\). בקש מהם לקחת נשימה רגילה ולנשוף בחוזקה למשך 15 שניות שלמות בקצה מזרק פלסטיק ריק \(10\text{ mL}\)$ בניסיון לדחוף את הבוכנה של החבית החוצה (או לצבוט את האף ולנשוף בחוזקה בשפתיים סגורות כאילו מנסים לפוצץ את אוזניהם למשך 15 שניות תמימות).
9. שלב 2 (ירידה שטוחה מיידית + הרמת רגל פסיבית של 45 מעלות למשך 45 שניות): בסוף המדויק של המכה של 15 שניות, תגיד למטופל להפסיק לנשוף ולנשום כרגיל בזמן שעוזר משכיב מיד את פלג הגוף העליון של המטופל שטוח לחלוטין על הגב (\(0\טקסט) ומרים את שתי הרגל שלו למעלה ל-\)0\טקסט זווית \(45\text{-degree}\) למשך 45 שניות.
10. למה שלב 2 הוא הסוד: צניחה שטוחה והרמת הרגליים מזרימה גל של דם ורידי מהרגליים היישר אל הלב בשנייה המדויקת שבה החזה נרגע, מה שיוצר עלייה מסיבית בלחץ עצבי הוואגוס שמחזיר את SVT לקצב נורמלי ב-43 אחוז מהמטופלים (לעומת 17 אחוזים סטנדרטיים בלבד של Valsalva).
11. **עבור תינוק או פעוט עם SVT ידוע או חשוד (דופק \(220\text{ עד }300\text{ bpm}\), חיוור/קפדני, האכלה לקויה): מרחו שקית עטופה בבד עם מי קרח על הפנים העליונות (המצח, העיניים וגשר האף) למשך 15 / 2021 שניות / 9/9.
12. לעולם אל תכסה את הפה או את נחיריו של התינוק, ולעולם אל תלחץ על גלגלי העיניים של התינוק. גירוי קר של ענפי עצב המשולש העיניים/הלסתיים על פני המצח וגשר האף מפעיל את רפלקס הצלילה של היונקים, ושולח פרץ ואגלי שעוצר את SVT ילדים בבטחה.
13. לעולם אל תלחץ על גלגלי העיניים (לחץ עיני) ולעולם אל תאפשר לאדם מהצד לשפשף או לעסות את עורקי הצוואר (עיסוי סינוס הצוואר). לחיצה על גלגלי העין עלולה לנתק את הרשתית או לפגוע בקרנית, בעוד ששפשוף עורק הצוואר בצוואר עלול להשתחרר ורובד כולסטרול לא מאובחן ולגרום לרובד כולסטרול משתק.שבץ**.
14. אם הלב הדוהר לא עוצר לאחר שני ניסיונות Valsalva Modified (או נמשך יותר מ-15 עד 20 דקות), גשו למחלקת החירום. הזמינו אמבולנס; לעולם אל תנהג בעצמך בזמן הפרעת קצב פעילה. אם למטופל יש תרופה "גלולה בכיס" שנרשמה על ידי קרדיולוג (כגון דילטיאזם, ורפמיל או מטופרול), קח אותה לפי ההוראות ונוח בזמן ההמתנה לטיפול רפואי.

עץ החלטות של טריאז' חירום: לב דוהר פתאומי (טכי-אריתמיה)¶

השתמש בתרשים זרימה קליני זה כדי לבדוק דופק מהיר פתאומי ולקבוע מתי לבצע את תמרון Valsalva Modified לעומת החייאת חירום מיידית.

flowchart TD
    Start["דופק פתאומי מהיר, דופק או מרפרף<br/>(דופק > 130 עד 250+ פעימות לדקה)"] --> UnstableCheck{"בדוק את 5 הדגלים האדומים הלא יציבים:<br/>1. כאבים, לחץ או לחץ בחזה<br/>2. קוצר נשימה / התנשפות<br/>3. התעלפות (סינקופה), בלבול או סחרחורת חמורה<br/>4. עור חיוור, דביק וקר (הלם)<br/>5. היסטוריה של התקף לב, אי ספיקת לב או VT"}

    UnstableCheck -->|"כן (כל דגל אדום נוכח)"| Call911["מיידי 911 / 112 / 999 חירום:<br/>1. חשוד בטכיקרדיה חדרית (VT), Pre-Excited AFib,<br/> או SVT בלתי יציב המודינמית<br/>2. שכב שטוח (או זקוף אם חסר נשימה); אפס הליכה<br/>3. שמור על AED מחובר/מוכן; להתכונן ל<br/> הסנכרון קרדיו או דפיברילציה עם הגעת EMS"]

    UnstableCheck -->|"ללא דגלים אדומים (התראה של מטופל, יציב,<br/>ללא כאבים בחזה, נשימה תקינה)"| PatternCheck{"בדוק את קצב הדופק ואת דפוס ההתחלה"}

    PatternCheck -->|"דופק כאוטי לא סדיר:<br/>קצב קפיצה עם אפס דפוס צפוי"| AFib["חשוד בפרפור פרוזדורים (AFib עם RVR):<br/>1. תמרוני וגל לא ימירו AFib לקצב רגיל<br/>2. פנה באותו יום לחדר מיון / טיפול קרדיולוגי דחוף<br/> עבור א.ק.ג 12 עילי, בקרת קצב ונוגדי קרישה בשבץ"]

    PatternCheck -->|"מהירות הדרגתית (110 עד 160 פעימות לדקה):<br/>התחיל באיטיות עם חום, התייבשות, כאב,<br/>קפאין/ממריצים או פאניקה חריפה"| SinusTach["חשוד בסינוס טכיקרדיה:<br/>1. טפל בטריגר הבסיסי (התייבש עם מים/אלקטרוליטים,<br/>טפל בחום/כאב, בצע נשימה איטית של 4 שניות)<br/>2. פנה לטיפול רפואי אם HR במנוחה נשאר מעל 120 פעימות לדקה"]

    PatternCheck -->|"התחלה מיידית של 'מתג אור':<br/>דופק קבוע יציב ב-160 עד 250+ פעימות לדקה<br/>+ דופק בצוואר ('סימן צפרדע'):<br/>חשוד ב-SUPRAVENTRICULAR TACHYCARDIA (SVT)"| AgeSplit{"האם המטופל הוא מבוגר / ילד מבוגר<br/>או תינוק / פעוט?"}

    AgeSplit -->|"ילד מבוגר או שיתופי"| RevertValsalva["בצע תמרון VALSALVA REVERT MODIFIED:<br/>1. שב ב-45 מעלות ונשוף בחוזקה לתוך מזרק של 10 מ'ל<br/> (או נגד אף צבוט/שפתיים סגורות) למשך 15 שניות<br/>2. שחרר מיד פלג גוף עליון FLAT (0 מעלות) והרם<br/> את שתי הרגליים ל-45 מעלות למשך 45 שניות<br/>3. אם עדיין מרוצים אחרי 2 ניסיונות -> התקשר ל-EMS / עבור למיון<br/> עבור חוסם תעלות אדנוזין או סידן."]

    AgeSplit -->|"תינוק או פעוט צעיר<br/>(HR 220 עד 300 פעימות לדקה)"| InfantIce["התקשר למספר 911 / 112 / 999 + רפלקס צלילה לתינוקות:<br/>מרחו שקית מי קרח עטופה בבד דק על<br/>המצח, העיניים וגשר האף למשך 15-20 שניות<br/>(לעולם אל תכסו את הפה או הנחיריים; לעולם אל תלחצו על גלגלי העיניים)"]

פתופיזיולוגיה: כיצד פועל קצר ב-SVT וכיצד עצב הוואגוס שובר את הלולאה¶

בלב בריא במנוחה, כל פעימות לב מתחילות בקוצב הלב הטבעי בתא הימני העליון (הצומת הסינוטריאלי [SA]), עוברת על פני החדרים העליונים (אטריה), נעצרת עבור \(0.1\text{ שניות}\) בעמסת אגרה חשמלית יחידה במרכז הלב (הצומת האטריואטריקולרי [AV] התחתון בצומת המעבר) (ואז הצומת השואב למטה**) \(60\text{ עד }100\text{ פעימות לדקה}\).

ב-Paroxysmal Supraventricular Tachycardia (PSVT / SVT), האדם נולד עם מסלול חשמלי נוסף מיקרוסקופי לא מזיק, או שני מסלולים מקבילים בתוך צומת ה-AV עצמו (AV Nodal Reentrant Tachycardia [AVNRT], המהווה 60% מה-SVT המחברים את האטריום המיקרוסקופי וה-ventric extra) או ** (טכיקרדיה הדדית אטריואטריקולרית [AVRT], המהווה 30% מה-SVT, כולל תסמונת Wolff-Parkinson-White [WPW]): 1. כיצד "מתג האור" מתהפך: מסלול אחד מוליך חשמל מהר אך מתאושש לאט (מסלול מהיר), בעוד המסלול השני מוליך לאט אך מתאושש מהר (מסלול איטי). כאשר התכווצות פרוזדורים מוקדמת (דילוג על פעימה / PAC) רגילה ובלתי מזיקה נורה באלפית השנייה המדויקת כאשר מסלול אחד נח והשני פתוח, הדחף החשמלי נכנס למסלול הפתוח ומסתובב במעגל ב-\(160\text{ ל-}250\text{ סיבובים לדקה}\) (מעגל ניסיון חוזר). 2. מדוע מטופלים מרגישים דופק בצווארם ​​("סימן הצפרדע"): ב-AVNRT, החדרים העליונים (פרוזדורים) והחדרים התחתונים (חדרים) יורים בדיוק באותה אלפית שנייה. מכיוון שהמסתם התלת-צדדי בין הפרוזדור הימני והחדר הימני נסגר בטריקו כאשר הפרוזדור הימני מתכווץ, תותחי דם לאחור אל ורידי הצוואר הפנימיים של הצוואר, ויוצרים חבטות קצביות גלויות בבסיס הצוואר (ה"סימן צפרדע") שמבדיל מאוד את התקפת החרדות והסינוסים. 3. מדוע חולים משתינים בכבדות במהלך SVT או מיד אחריו: כאשר הפרוזדורים נמתחים כנגד מסתמים סגורים ב-\(200\text{ bpm}\), שריר הלב משחרר הורמון הנקרא Atrial Natriuretic Peptide (ANP), שאומר לכליות לשפוך כמויות גדולות של שתן צלול (טכיקרדיה) תוך 0 דקות. 4. **איך Vagal Maneuvers (ו-IVdenosine) שוברים את הלופ: גם הלאה AVNRוגם הלוה AVRT** חייבות לעבור דרך **צומAV בכל סיבובודד. Vagus Nee (Cranial Nerve X) מתחבר ישירות לצומת AV ומשחרר אצטילכולין, אשר מאט לזמן קצר את ההולכה דרך צומת AV למשך 2 עד 3 שניות. אם אתה מפעיל גל חזק מספיק של פעילות עצב הוואגוס כדי לחסום רק הקפה אחת אחת בתוך צומת ה-AV, מסלול המרוצים החשמלי המעגלי פוגע במחסום, נכבה באופן מיידי, וקוצב הלב הטבעי של צומת SA חוזר מיד ב-\(70\text{ ל-}90\text{ bpm}\).

השוואה מקיפה של 5 מצבי דופק אקוטיים מהירים¶

השתמש בטבלת אבחון זו כדי להבחין בטכיקרדיה שפירה של סינוס והתקפי פאניקה מ-SVT, פרפור פרוזדורים וטכיקרדיה חדרית מסכנת חיים:

ביצוע שלב אחר שלב של תמרון ה-REVERT Modified Postural Valsalva¶

במשך עשרות שנים, עזרה ראשונה סטנדרטית לימדה את "תמרון Valsalva הישיבה הקלאסי" (ישיבה זקופה ונושאת כלפי מטה כמו יציאות), שהצליחה ב-פחות מ-15 עד 17 אחוז מחולי המיון, ואילץ למעלה מ-80 אחוז מהמטופלים לקבל אדנוזין תוך ורידי בחדר המיון.

בשנת 2015, ציון הדרך REVERT Randomized Controlled Trial שפורסם ב-The Lancet (Appelboam et al.) חולל מהפכה בהנחיות הקרדיולוגיות ברחבי העולם (AHA, ERC, ESC, ו-UK NICE/Resuscitation Council) על ידי הצגת Modified Postural Valsalva Maneuver, אשר העלה את שיעור ההמרה** ל-137% ושיעור ההמרה**. אפס השפעות שליליות.

מדוע Valsalva הסטנדרטי נכשל, ומדוע הרמת הרגליים ב-45 מעלות עובדת¶

תמרון Valsalva פועל ב-ארבעה שלבים פיזיולוגיים: - במהלך שלב I ושלב II (המכה של 15 שניות), לחץ גבוה בתוך בית החזה סוחט את הווריד הנבוב, מונע מדם ורידי לחזור ללב. מכיוון שפחות דם חודר ללב, לחץ הדם יורד מעט, והגוף למעשה מפעיל אדרנלין (טון סימפטי) תוך כיבוי עצב הוואגוס. (ה-SVT כמעט אף פעם לא מפסיק בזמן שאתה נושף.) - הקסם מתרחש בשלב III ושלב IV (5 עד 20 שניות אחרי שהפסקת לנשוף): כשאתה מרפה מהלחץ ונושם כרגיל, לחץ החזה יורד לאפס והדם הוורידי המסכור זורם בחזרה ללב. גל דם פתאומי זה מותח את חיישני הלחץ (רצפטורים) בקשת אבי העורקים ובעורקי הצוואר, וגורם לריבאונד מסיבי רפלקס בלימה של עצב ה-Vagus (Shase IV Vagal overshoot) שעוצר את ה-SVT. - למה Valsalva ישיבה רגילה נכשלה: אם אתה נשאר יושב זקוף כשאתה מפסיק לנשוף, כוח הכבידה לוכד את הדם ברגליים שלך, כך שרק טפטוף זעיר חוזר ללב שלך (יוצר רפלקס נרתיק שלב IV חלש). - מדוע שינוי ה-REVERT משלש את ההצלחה: על ידי כך שהמטופל נושף בישיבה ב-\(45\text{ מעלות}\), ולאחר מכן הורדה מיידית של פלג הגוף העליון שלו שטוח (\(0\text{ מעלות}\)) תוך הרמת שתי הרגליים ל-\(45\text{ מעלות}\) בשנייה המדויקת שהם מפסיקים לנשוף$3 מכוח הכבידה. }500\text{ milliliters}$ של דם רגל אסוף הישר לאטריום הימני במהלך שלב III**, מטעין את עליית ה-Pase IV baroreceptor ועצירת SVT תוך 10 עד 30 שניות.

רשימת 4 שלבים מדויקת לביצוע תמרון ה-REVERT Modified Valsalva¶

   PHASE 1: SEATED STRAIN (15 SECONDS)          PHASE 2: SUPINE + LEG LIFT (45 SECONDS)
        \                                                                   /  /
         \  45 deg   [Blow hard into 10 mL                                 /  /  45 deg
          \______     syringe for 15 sec]        \________________________/  /   Leg Lift
                 \                                 0 deg Flat Back

1. הגדרת מיקום וציוד:
2. הושיב את האדם זקוף בזווית של \(45\text{-degree}\) חצי שכיבה על מיטה, ספה או שטיחים מקיר לקיר שבו יש מקום מאחורי ראשו כדי להניח אותו שטוח לגמרי תוך שנייה אחת, ועוזר (או הדום/קיר) מוכן לרגליו להרים את רגליו.
3. כיצד ליצור את לחץ הנשיפה המדויק של \(40\text{ mmHg}\):
   • Gold Standard (שיטת המזרק \(10\text{ mL}\)): תן לאדם מזרק נקי וריק \(10\text{ mL}\) (\(2\text{ כפית}\)) מזרק פלסטי לרפואת הפה (מהסוג הכלול בקופסאות איבופרופן/פרצטמול נוזלי לילדים). בקש מהם לשים את קצה הזרבובית הקטנה בין השפתיים ולנשוף חזק מספיק כדי לנסות לדחוף את הבוכנה לאחור. (מחקרי הנדסה ביו-רפואית מוכיחים שנשיפה נגד בוכנת מזרק \(10\text{ mL}\) מייצרת כמעט בדיוק \(40\text{ mmHg}\) של לחץ תוך חזה, הלחץ האופטימלי עבור רפלקס Valsalva.)
   • אלטרנטיבה ללא ציוד: בקש מהאדם לסגור את הנחיריים לגמרי ביד אחת, לסגור את השפתיים בחוזקה סביב האגודל שלו (כמו תקיעת חצוצרה שלא נותנת לאוויר לברוח), ולנשוף בחוזקה עם שרירי החזה והבטן כאילו הם מנסים לפוצץ את אוזניו בכדור פורח במטוס נוקשה או חדש.
4. הפעל את המאמץ הרציף של 15 שניות:
5. בקש מהאדם לקחת נשימה רגילה פנימה ולנשוף בהתמדה ובעוצמה למשך 15 שניות שלמות (ספור בקול: "אחד-אלף, אלפיים-אלף... עד חמש עשרה").
6. חפש הידוק גלוי של שרירי הצוואר והבטן ושטיפה קלה של הפנים. אל תתנו לאוויר לדלוף מהאף או מהפה.
7. בצע את הירידה היציבה המיידית + הרמת רגליים של 45 מעלות (45 שניות):
8. בסימן המדויק של 15 שניות, אמור לאדם: "תפסיק לנשוף, שחרר את הידיים ונשום כרגיל."
9. בו-זמנית (בתוך 1 עד 2 שניות מרגע עצירת המכה), הנח את ראשו ופלג גופו שטוחים לחלוטין על גבו (\(0\text{ מעלות}\), הסר כריות) והרם את שתי רגליו הישרות עד לזווית \(45\text{-degree}\), כשהוא מחזיק את הקרסוליים שלו על כרית מונחת על כרית גבוהה. 45 שניות תמימות.
10. אמור לאדם להישאר רגוע לחלוטין ולנשום כרגיל כאשר רגליו למעלה. אם התמרון עובד, הם בדרך כלל ירגישו חבטה חזקה בודדת או הפסקה קצרה של שנייה אחת בין 10 ל-25 שניות להרמת הרגל, ולאחריה פעימת לב רגועה ואטית מיידית.
11. חזור למצב חצי שכיבה ובדוק שוב את הדופק:
12. לאחר 45 שניות עם רגליים מורמות, הורידו את הרגליים והחזירו את האדם לתנוחת ישיבה נוחה של \(45\text{-degree}\) למשך דקה אחת, ואז בדוק את הדופק בפרק היד.
13. אם הלב עדיין דוהר ב-\(160\text{ ל-}240\text{ bpm}\) והמטופל נשאר יציב, המתן 2 דקות ובצע ניסיון שנייה אחד של תמרון Valsalva Modified. אם שני ניסיונות שבוצעו כהלכה אינם ממירים את הקצב, התקשר ל-EMS או פנה למחלקת המיון.

תמרוני ואגל בטוחים לעומת מסוכנים: במה להשתמש וממה להימנע¶

מיקוד מיוחד: זיהוי SVT אצל תינוקות וילדים קטנים¶

אצל תינוקות מתחת לגיל שנה, טכיקרדיה על-חדרית (SVT) היא הפרעת קצב סימפטומטית אחת השכיחה ביותר, עם קצב לב נועם בין \(220\text{ ל-}300\text{ פעימות לדקה}\) (לעומת קצב לב רגיל של תינוקות של \(110}1pm\}\) במנוחה, עד b. \(190\text{ bpm}\) כאשר בוכים עם חום גבוה). - למה קל לפספס תינוק SVT במשך 24 שעות: תינוק לא יכול לומר, "הלב שלי דופק." תינוק ב-SVT ב-\(260\text{ bpm}\) יכול למעשה להיראות רגוע באופן מפתיע במשך 6 עד 12 השעות הראשונות, עד ששריר הלב שלהם מתחיל להתעייף (אי ספיקת לב שנגרמה כתוצאה מהטכיקרדיה). - סימנים של SVT אצל תינוק: - סירוב פתאומי להניק או לקחת בקבוק (או מזיע ומתנשף תוך כדי ניסיון לינוק). - עצבנות חריגה, עצבנות, עייפות או עור אפור חיוור/מנומר. - נשימה מהירה ורדודה (טכיפניאה) ורפרוף מהיר גלוי של דופן בית החזה או בגדי התינוק מעל עצם החזה. - שעון חכם, אוקסימטר דופק או סטטוסקופ מעל החזה השמאלי סופר פעימות לב קבועות מעל \(220\טקסט{ פעימות לדקה}\) שאינו מאט כאשר התינוק נרגע. - מה לעשות מיד לתינוק בחשד ל-SVT: 1. התקשר מיידית למספר 911/112/999 (תינוקות יכולים להשתחרר להלם קרדיוגני במהירות). 2. אם התינוק בהכרה ונושם (או בהנחיית מוקדי חירום/קרדיולוג ילדים), מלאו שקית ניילון בקרח כתוש ומים קרים, עטפו אותה בשכבת בד לחה דקה אחת והניחו בעדינות על החצי העליון של הפנים של התינוק (מכסה את המצח, של הגשר השני של עיניים עצומות ללא ** רק ** 5 משאירים את הנחיריים והפה ב-100 אחוז חשופים וגלויים. 3. לעולם אל תחזיק תינוק הפוך ולעולם אל תלחץ על עיני התינוק או אזור פי הטבעת**.

מה קורה במחלקת אמבולנס וחירום: "רגע האדנוזין"¶

אם תמרון Valsalva שונה לא עוצר את SVT ואתה הולך למחלקת החירום, הידיעה למה לצפות מסירה את הפחד: 1. רישום א.ק.ג 12: לפני מתן תרופה כלשהי, פרמדיקים או אחיות מיון מקליטים א.ק.ג של 12 עופרות במהלך הקצב המהיר (ושומרים על רצועת קצב רציפה במהלך הטיפול), כך שהקרדיולוג יוכל לראות את הסוג המדויק של SVT ולבדוק אם יש גלי וולף-פרקינסון-לבן (Wolff-Parkinson-White) פעם אחת חוזרות רגילות. 2. אדנוזין תוך ורידי (\(6\text{ mg}\) ואז \(12\text{ mg}\) Rapid IV Push): - עבור SVT צר-קומפלקס רגיל, רופאים מניחים IV בווריד גדול ליד עיקול המרפק (אנטי-קוביטל fossa) ומזריקים אדנוזין ומיד לאחר מכן שטיפה מהירה של \(20\text{ mL}\) מלוחים. - איך אדנוזין מרגיש (הבטחה חשובה): אדנוזין היא מולקולת פורין טבעית עם זמן מחצית חיים קצר במיוחד של פחות מ-10 שניות. כאשר הוא פוגע בלב, הוא חוסם לחלוטין את צומת ה-AV למשך 3 עד 6 שניות כדי לאתחל את המערכת החשמלית של הלב. במשך 5 עד 10 שניות, המטופל ירגיש חום סומק פתאומי כבד על החזה והפנים, תחושה קצרה של קוצר נשימה ותחושה מוזרה שהלב שלו עצר, ואז 10 שניות לאחר מכן התרופה נעלמה ב-100 אחוז מהגוף והלב פועם בשלווה ב-$80\text.{ bpm} - (אפשרות חלופית עדינה יותר בבית חולים: ניסויים קליניים אחרונים מראים שחוסמי תעלות סידן תוך ורידי כמו diltiazem או verapamil הניתנים כעירוי IV איטי של 20 דקות ממירים SVT ב->90% מהחולים היציבים ללא הפסקה של 6 שניות בשטיפה בחזה של אדנוזין.) 3. ריפוי ארוך טווח (הסרת קטטר): לאחר אפיזודה של SVT, הפניה לאלקטרופיזיולוג לבבי (EP)** מאפשרת הליך אמבולטורי זעיר פולשני הנקרא אבלציה קטטר, המרפא לצמיתות AVNRT ו-AVRT/WPW ב-95 עד 98 אחוז מהמטופלים לכל החיים, כך שהם לעולם אינם זקוקים ללב רפואי.

תסריט תקשורת מדויק עבור 911 / 112 / 999 וטריאג' בבית חולים¶

השתמש בתסריטים הקליניים הברורים הבאים בעת התקשרות לשולחי חירום או הגעה לטריאג' בבית החולים:

• ללב דוהר לא יציב (כאבים בחזה, קוצר נשימה, התעלפות או מחלת לב קודמת):

  "אני צריך אמבולנס חירום עם מוניטור לב/דפיברילטור ב-[כתובת מדויקת]. המטופל הוא בן [גיל] עם דופק פתאומי של כ-[מספר] פעימות לדקה בליווי [כאבים בחזה / קוצר נשימה / סחרחורת / התעלפות / היסטוריה של התקף לב לא ניתן לחשש או אי ספיקת לב]. הפרעת קצב והמטופל שוכב במנוחה מלאה."

• עבור SVT חשד יציב (כשהולכים למיון לאחר שינוי Valsalva):

  "אני נמצא בטריאג' חירום עם מטופל בן [גיל] שפיתח טכיקרדיה רגילה פתאומית של 'מתג אור' בכ-[180 עד 220] פעימות לדקה החל מ-[זמן]. המטופל ערני ללא כאבים בחזה, ושני ניסויים של REVERT Modified Postural Valsalva Maneuver לא המירנו מיד 2. א.ק.ג בזמן שהפרעת הקצב פעילה והערכה להמרת SVT."

• עבור תינוק עם חשד ל-SVT (\(>220\text{ bpm}\)):

  "אני צריך אמבולנס חירום לילדים ב-[כתובת מדויקת]. התינוק שלי בן החודש [גיל] הוא חיוור, מסרב להאכיל, ויש לו קצב לב יציב מעל [220 עד 280] פעימות לדקה ללא חום. אנו חושדים בטכיקרדיה על-חדרי תינוקות (SVT)."

שאלות נפוצות¶

מדוע הרמת הרגליים שלי ל-45 מעלות מיד לאחר הנשיפה (ה-REVERT Modified Valsalva) עובדת יותר מפי שניים מאשר רק עמידה בישיבה?¶

נשיפה בעוצמה למשך 15 שניות בונה לחץ גבוה בחזה שחוסם זמנית את הדם מלחזור ללב; הנחשול האמיתי של עצב הוואגוס שעוצר את SVT מתרחש 5 עד 20 שניות לאחר הפסקת הנשיפה, כאשר הדם רץ בחזרה אל הלב ומותח את חיישני הלחץ של אבי העורקים. אם אתה נשאר לשבת זקוף כשאתה מפסיק לנשוף, כוח הכבידה לוכד את הדם הזה ברגליים שלך; על ידי הנחת גב שטוחה מיידית והרמת הרגליים ל-45 מעלות בשנייה שאתה מפסיק לנשוף, כוח הכבידה מזרים גל גדול של דם רגלי ישר לתוך החזה שלך, ומפעיל רפלקס עצבי ואגוס חזק שעוצר SVT ב-43 אחוז מהאנשים.

כיצד אוכל להבחין בין התקף פאניקה (טכיקרדיה סינוס) לבין טכיקרדיה על-חדרית (SVT)?¶

בעוד ששניהם גורמים ללב פועם, הזעה ותחושת אימה, SVT נדלק באופן מיידי בפעימות לב בודדות (לעתים קרובות כאשר מתכופפים או נעים בפתאומיות) ומפעימות בקצב קבוע של 160 עד 250 פעימות לדקה עם דפיקות גלויות בבסיס הצוואר ("סימן הצפרדע"), ולאחר מכן נכבה בזריזות. התקף פאניקה (טכיקרדיה סינוס) מתגבר בהדרגה במשך מספר דקות, לעיתים רחוקות עולה על 150 עד 160 פעימות לדקה אצל מבוגרים, ומאט בהדרגה במשך 10 עד 30 דקות כאשר אתה נרגע.

מדוע מסוכן לבן משפחה לשפשף את הצוואר שלי (עיסוי סינוס קרוטיד) או ללחוץ על העיניים שלי כדי לעצור את הלב הדוהר?¶

שפשוף עורק הצוואר בצוואר יכול לפצח רובד כולסטרול לא מאובחן בתוך דופן העורק ולירות קריש דם ישירות לתוך המוח, ולגרום לשבץ מוחי מיידי ומשתק לצמיתות. לחיצה על גלגלי העיניים (רפלקס אוקולו-לב) עלולה לקרוע או לנתק את הרשתית ולחבור את העין; אין לבצע אף תמרון מחוץ לבית חולים, במיוחד כאשר תמרון ה-REVERT Modified Valsalva בטוח הרבה יותר יעיל.

למה אני צריך להשתין כל כך הרבה מיד אחרי אפיזודה של SVT או פרפור פרוזדורים?¶

כאשר החדרים העליונים של הלב שלך (הפרוזדורים) פועמים נגד שסתומי לב סגורים בקצב של 180 עד 220 פעימות לדקה, דפנות שרירי הפרוזדורים המתוחים משחררים הורמון טבעי בשם Atrial Natriuretic Peptide (ANP) לזרם הדם שלך. ANP מאותת לכליות שלך לשטוף במהירות את הנתרן והמים כדי להוריד את נפח הדם, מה שגורם לשטף בלתי מזיק לחלוטין של מתן שתן ברור במהלך או תוך 30 דקות לאחר פרק הלב הדוהר.

נבדקו מקורות¶

• The Lancet (REVERT Randomized Controlled Trial, בריטניה): שינוי יציבה לתמרון Valsalva Standard for Emergency Treatment of Supraventricular Tachycardias (REVERT): ניסוי אקראי מבוקר (Appelboam et al., The Lancet 2015; תוך עמידה בגובה של 150$ מ"מ $15. \(45^\circ\) ואחריו פרוטוקול הגבהת רגל של \(0^\circ\) של \(0^\circ\) + \(45^\circ\) של 45 שניות).
• איגוד הלב האמריקאי (AHA), האקדמיה האמריקאית לקרדיולוגיה (ACC), והאגודה לקצב הלב (HRS, ארצות הברית): קו מנחה לניהול חולים מבוגרים עם טכיקרדיה על-חדרית ו-AHA אלגוריתמי טכיאריתמיה למבוגרים וילדים (ACLS / PALS)*.
• האגודה האירופית לקרדיולוגיה (ESC) והמועצה האירופית להחייאה (ERC): הנחיות ESC לניהול חולים עם טכיקרדיה על-חדרית (המלצת Class I לתמרון Valsalva Modified Postural והימנעות מלחץ עיני).
• מועצת החייאה בבריטניה והמכון הלאומי למצוינות בבריאות וטיפול (נייס, בריטניה): הנחיות טכיקרדיה פרי-מעצר ויישום קרח פנים SVT לילדים.

מדריכים קשורים¶

• סופת הלם דפיברילטור מושתל (ICD) ותקלה בקוצב לב
• דלקת שריר הלב חריפה, פריקרדיטיס וטיפול בכאבי חזה
• זיהוי התקפי לב ועזרה ראשונה
• התעלפות (סינקופה) עזרה ראשונה ודגלים אדומים לבביים
• התקפי פאניקה וטכניקות הארקה של היפר-ונטילציה