טראומה חודרת בחזה וזיהוי טמפונדה פריקרדיאלית¶

The human heart beats inside a tough, fibrous, double-layered leather-like sac called the pericardium. Under normal conditions, the space between the inner and outer layers of this sac contains only 15 to 50 milliliters (1 to 3 tablespoons) of clear lubricating fluid, allowing the ventricles to expand and contract freely 100,000 times a day. When a knife blade, ice pick, screwdriver, bullet, or shrapnel fragment penetrates the central chest wall (the "Cardiac Box") and nicks the wall of the heart or the root of the aorta, high-pressure blood spurts from the heart chamber directly into the sealed, inelastic pericardial sac.

Because the fibrous pericardium cannot stretch quickly, it takes only 60 to 150 milliliters (2 to 5 fluid ounces, less than half a cup) of acute blood trapped inside the pericardial sac to squeeze the heart chambers shut from the outside. As intrapericardial pressure exceeds the filling pressure of the right atrium and right ventricle, the heart can no longer expand between beats to take in returning venous blood, causing cardiac output to plummet to zero within minutes (acute pericardial or cardiac tamponade). Knowing how to map the anatomical boundaries of the Cardiac Box, how to distinguish cardiac tamponade (Beck's triad) from a collapsed lung (tension pneumothorax), why you must never pull out an impaled knife blade, and why you must never pack gauze inside a chest cavity buys the precious minutes needed for life-saving emergency surgical thoracotomy or pericardiocentesis.

תעשה את זה עכשיו¶

1. התקשר מיד למספר החירום המקומי שלך ובקש מפרמדיקים מתקדמים לחיים מתקדמים (ALS) להובלה דחופה של מרכז טראומה ברמה 1. חייג 911 בארצות הברית וקנדה, 112 ברחבי האיחוד האירופי, 999 בבריטניה, 000 באוסטרליה, או בדוק את הספרייה של מספרי חירום. דווח על פצע חודר בחזה המרכזי (Cardiac Box) כך שהצוות מנתח הטראומה מקבל התראה לפני הגעת האמבולנס.
2. חשוף את כל החזה החשוף, הבטן העליונה, בתי השחי והגב כדי לאתר כל פצע כניסה ויציאה. אפילו דקירה זעירה של 5 מילימטר (0.2 אינץ') של איסוף קרח מעל עצם החזה, קו הפטמה או האפיגסטריום העליון ("הבור של הבטן") לתוך הזווית הישר של הלב.
3. לעולם אל תסיר להב סכין, מברג, חץ או שבר זכוכית משופד בחזה. להב תקוע בדופן הלב פועל כפקק מכני הסותם את החור בחדר; משיכתו משחררת שטף דם בלחץ גבוה לשק הלב שגורם לטמפונדה קטלנית של הלב תוך פחות מ-60 שניות. ייצב את האובייקט במקומו בעזרת גלילי גזה תאומים מגושמים.
4. לעולם אל תארזו גזה או סרט המוסטטי בתוך פצע חודר בחזה. בניגוד לפצע עמוק בירך, במפשעה או בבית השחי, חלל בית החזה הוא חלל ואקום חלול גדול; דחיסה של מטרים של גזה דרך הצלעות אינה דוחסת לב מדמם או עורק חלב פנימי, ובמקום זאת דוחפת את הריאה הצידה ומסתירה דימום פנימי קטלני.
5. אם הפצע בחזה מוצץ אוויר או מבעבע דם ורוד מוקצף, מרחו אטם חזה משוחרר או חבישה תלת-צדדית. לעולם אל תניחו תחבושת ארבע צדדית אטומה לחלוטין, ללא אוורור, על כל פצע בחזה, והיו מוכנים לקלף בחזרה ("גיהוק") את האיטום אם הנשימה מחמירה.
6. שמור על מטופל בהכרה רגוע, יושב זקוף למחצה (או בתנוחת הנוחות שלו), ללא מאמץ מוחלט (שום דבר דרך הפה), ועטוף בשמיכות חמות. חפש ברציפות את שלישיית לבק של בק של טמפונדה לבבית: ורידי צוואר בולטים (התפשטות ורידי הצוואר) , ירידה בלחץ הדם / דופק מהיר. קולות לב עמומים ומרוחקים, מלווים באי שקט קיצוני וקולות נשימה שווים משני צידי בית החזה.

עץ החלטה לשעת חירום לטראומה חודרת בחזה וטמפונדה לבבית¶

flowchart TD
    Start["Penetrating Trauma (Knife, Gunshot, Ice Pick, Shrapnel)<br/>to the Chest, Back, Axilla, or Upper Epigastrium"]
    CallEMS["Call Emergency Medical Services (ALS Paramedics) Immediately<br/>Expose entire bare chest, upper abdomen, armpits, and back"]
    ImpaleCheck{"Is a Knife, Screwdriver, or Object Still Impaled in the Chest?"}
    ImpaleCare["IMPALED CHEST OBJECT PROTOCOL<br/>1. NEVER pull out or wiggle the impaled object<br/>   (It may be plugging a hole in the right ventricle or aorta)<br/>2. Seal any sucking air gap around base of blade on 3 sides<br/>3. Stabilize with bulky twin-roll pads so blade does not move with heartbeat"]
    SuckingCheck{"Is the Wound Sucking Air or Bubbling Frothy Blood?"}
    SealStep["APPLY VENTED CHEST SEAL OR 3-SIDED DRESSING<br/>1. Wipe skin dry and apply Vented Chest Seal at end-exhalation<br/>2. NEVER pack gauze inside the chest cavity<br/>3. Control external skin-edge bleeding with flat surface pressure only"]
    BoxCheck{"Is the Wound Inside the 'CARDIAC BOX' (Thoracoabdominal Box)?<br/>- Superior: Clavicles (Collarbones) / Sternal Notch<br/>- Inferior: Costal Margin / Xiphoid / Upper Epigastrium<br/>- Lateral: Mid-Clavicular (Nipple) Lines on Left and Right<br/>(Or any gunshot/stab trajectory crossing the mediastinum)"}
    TamponadeCheck{"Assess for Obstructive Shock:<br/>Bulging Neck Veins (JVD) + Weak/Absent Wrist Pulse + Agitation/Cyanosis?"}
    DiffLung{"Compare Breath Sounds & Percussion on Both Sides of Chest:<br/>Are Breath Sounds Absent on One Side OR Equal on Both Sides?"}
    TensionPath["ABSENT BREATH SOUNDS ON ONE SIDE + HYPERRESONANT<br/>= SUSPECTED TENSION PNEUMOTHORAX<br/>1. Immediately BURP or lift chest seal for 3-5 seconds<br/>2. ALS Paramedic performs immediate Needle Decompression"]
    TamponadePath["EQUAL BREATH SOUNDS ON BOTH SIDES + MUFFLED HEART SOUNDS<br/>= SUSPECTED PERICARDIAL (CARDIAC) TAMPONADE<br/>1. Priority 1 Rapid Transport ('Load and Go') to Trauma Surgeon<br/>2. Keep patient calm, warm, semi-upright (avoid laying flat if dyspneic)<br/>3. ALS gives cautious IV fluid bolus to boost venous filling pressure<br/>   & prepares for Pericardiocentesis / Resuscitative Thoracotomy"]
    MonitorAll["Monitor Pulse, Breathing, and Neck Veins Every 60 Seconds<br/>Keep patient warm and strictly NPO until hospital arrival"]

    Start --> CallEMS
    CallEMS --> ImpaleCheck
    ImpaleCheck -->|Yes: Object Impaled| ImpaleCare
    ImpaleCheck -->|No: No Object Present| SuckingCheck
    SuckingCheck -->|Yes: Sucking / Bubbling| SealStep
    SuckingCheck -->|No: Non-Sucking Hole| BoxCheck
    ImpaleCare --> BoxCheck
    SealStep --> BoxCheck
    BoxCheck -->|Yes: Inside Cardiac Box| TamponadeCheck
    BoxCheck -->|No: Lateral Chest Only| TamponadeCheck
    TamponadeCheck -->|Yes: Shock + Bulging Neck Veins| DiffLung
    TamponadeCheck -->|No: Stable Vitals| MonitorAll
    DiffLung -->|Absent Unilateral Breath Sounds| TensionPath
    DiffLung -->|Equal Bilateral Breath Sounds| TamponadePath

מיפוי "קופסת הלב" (אזור הסכנה המדיסטינלי)¶

מנתחי טראומה מגדירים אזור אנטומי מלבני בחזית (והחלק האחורי המקביל) של הגו הנקרא ה"קופסה הלבבית" (או הקופסה הפרה-קורדיאלית). כל דקירה, דקירה או יציאה/כניסה של ירי הממוקמים בתוך ארבעת הגבולות הללו נושאים סבירות גבוהה לפציעה ישירה בלב, בפריקרד או בכלי גדול:

• גבול עליון (עליון): קו אופקי על פני עצמות הבריח (עצמות הבריח) והחריץ העליון בבסיס הצוואר.
• גבול תחתון (תחתון): קו אופקי על פני תהליך xiphoid (הקצה התחתון של עצם החזה) ושולי הצלעות התחתונות (כולל משולש אפיגסטרי העליון).
• גבול צד שמאל וימין (לרוחב): קווים אנכיים נמשכים ישר מטה דרך אמצע כל עצם הבריח (הקווים האמצעיים השמאלי והימני, עוברים בערך דרך הפטמות אצל גברים).
• מדוע החדר הימני נפגע ב-50% מהפעמים: בגלל האופן שבו הלב האנושי מסובב בתוך החזה, החדר הימני יוצר כמעט את כל המשטח הקדמי (הקדמי) של הלב ישירות מאחורי עצם החזה וסחוסי החוף השמאלי 3-6. כתוצאה מכך, מעל 50 אחוז מפציעות הלב החודרות חודרות את החדר הימני, בערך 30 אחוזים חודרים את החדר השמאלי העבה יותר, ו-10 עד 15 אחוזים חודרים את הפרוזדור הימני או השמאלי או אבי העורקים התוך-פריקרדיאלי/ורידי קווה.

הבחנה בין שלושת מצבי החירום הקטלניים בחזה: טמפונדה לבבית מול מתח פנאומוטורקס לעומת המוטורקס מסיבי¶

כאשר חולה עם פצע חודר בחזה נכנס במהירות להלם, חובשים ורופאי חירום חייבים להבחין באופן מיידי בין טמפונדה פריקרדיאלית, Tension Pneumothorax, ו-המוטורקס מסיבי. שימו לב כיצד שניים מהם גורמים לורידי צוואר בולטים (הלם חסימתי) בעוד שאחד גורם לורידי צוואר שטוחים (הלם היפובולמי), וכיצד הקשבה לריאות מבדילה בין שני מצבי החירום החסימתיים:

אנטומיה ופתופיזיולוגיה של טמפונדה פריקרדיאלית¶

1. מדוע חצי כוס דם הורגת בדקות ואילו ליטר נוזל איטי לא (The Pericardial Pressure-Volume Curve)¶

מדוע חולה רפואי עם אי ספיקת כליות כרונית או סרטן יכול לצבור באיטיות 1,000 עד 1,500 מיליליטר (1 עד 1.5 ליטר) של נוזל מסביב ללב שלו במשך מספר שבועות מבלי להיכנס להלם, בעוד שנפגע טראומה שנדקר בחזה מת תוך 5 דקות מ-75 ל-100 מיליליטר של נוזל בלבד (75 ל- 100 מיליליטר של נוזל דם בלבד? * השכבה החיצונית של קרום הלב (הפריקרד הסיבי) ארוגה מסיבי קולגן צפופים ולא אלסטיים שיש להם כמעט אפס מתיחה חריפה. * כאשר הנוזל מצטבר לאט במשך שבועות, סיבי הקולגן מתחדשים בהדרגה ומתמתחים כדי להחזיק ליטר נוזלים. * ב-טראומה חודרת חריפה, דם נשפך לתוך חלל הפריקרד בתוך שניות. לאחר מילוי החלל הרפוי הראשוני של 30 עד 50 מיליליטר בתוך השק, עקומת הלחץ-נפח של קרום הלב הופכת אנכית: הוספת רק 20 או 30 מיליליטר עוד דם גורמת ללחץ התוך-פריקדי לזנק מ-0 מ"מ כספית ל-> 15 עד 25 מ"מ כספית. * מכיוון שהדופן הדק אטריום והחדר הימני מתמלאים בדרך כלל בלחץ ורידי עדין של 2 עד 8 מ"מ כספית בלבד, לחץ פריקרדיאלי חיצוני של 20 מ"מ כספית מועך את האטריום הימני והחדר הימני שטוח במהלך הדיאסטולה (שלב המילוי במנוחה של פעימות הלב).

2. תלות הדדית חדרית ו"פולס פרדוקסוס"¶

בתוך הקופסה הקשיחה והבלתי מתמסרת של שק הפריקרד, החדר השמאלי והחדר הימני חייבים להתחרות על חלל כולל קבוע (תלות הדדית של חדרים), מופרד רק על ידי המחיצה הבין-חדריית השרירית**: 1. בכל פעם שהמטופל שואף (נושם), לחץ שלילי בתוך בית החזה שואב גל קטן של דם ורידי אל הצד הימני של הלב. 2. מכיוון שהשק הפריקרד הקשיח ומלא הדם מבחוץ מסרב לתת לחדר הימני להתרחב לחוץ, החדר הימני המתרחב נאלץ לבלוט את המחיצה הבין-חדרית פנימה לתוך החדר השמאלי, ולמעוך את חלל החדר השמאלי כמעט ונסגר במהלך השאיפה. 3. כתוצאה מכך, במהלך שאיפה, החדר השמאלי בקושי יכול לשאוב דם אל אבי העורקים: לחץ הדם הסיסטולי של המטופל יורד ביותר מ-10 מ"מ כספית במהלך כל נשימה בודדת, ו**אם אתה שומר את האצבעות על הדופק הרדיאלי של המטופל בפרק כף היד, אתה יכול למעשה להרגיש את הנשימה של שורש כף היד הולכת ונעלמת כל פעם מחדש או כשהן נעלמים כל פעם מחדש. הסימן הפיזי המדהים הזה נקרא Pulsus Paradoxus.

3. הבנת הטריאדה של בק (ולמה אתה לא צריך סטטוסקופ ברחוב רועש)¶

בשנת 1935, מנתח לב החזה קלוד בק תיאר את הטריאדה הקלאסית של טמפונדה לבבית חריפה (הטריאדה של בק): 1. יתר לחץ דם (לחץ דם עורקי נופל ולחץ דופק מופחת): לחץ הדם הסיסטולי יורד בזמן שהלחץ הדיאסטולי נשאר מוגבר (לדוגמה, 85/75 מ"מ כספית, לחץ דופק זעיר של 10 מ"מ כספית), מייצר דופק רדיאלי חלש וחוטי שנעלם בשאיפה. 2. התרחבות ורידי הצוואר (JVD): מכיוון שהחזרת דם ורידי מהראש והצוואר חסום מלהיכנס לאטריום הימני הסחוט, ורידי הצוואר החיצוניים והפנימיים בצידי הצוואר בולטים החוצה כמו חבלים כחולים עבים, גם כאשר המטופל יושב בזווית של 45 מעלות. (הערה: בצד כביש רועש שבו אתה לא יכול לשמוע קולות לב עם סטטוסקופ, פצע חודר בקופסת הלב + הלם + ורידי צוואר בולטים + צלילי נשימה דו-צדדיים שוים זה כל מה שאתה צריך כדי לחשוד בטמפונדה לבבית.) 3. צלילי לב עמומים או מרוחק: דם המקיף את הלב מבודד את צליל הסיכה האקוסטי של שסתומי הלב כמו מעיל מים.

4. Other warning signs of Pericardial Tamponade¶

• Kussmaul's Sign: A paradoxical rise (further bulging) of the neck veins during inhalation (normally, neck veins flatten slightly when a person inhales because blood is sucked into the chest; in tamponade, the blood cannot enter the squeezed heart, so the neck veins bulge even bigger on inspiration).
• Extreme Agitation and "Sense of Impending Doom" (Angor Animi): Because cerebral perfusion drops rapidly while the patient is still conscious, tamponade casualties frequently become intensely restless, thrashing, fighting to sit up, and stating that they are about to die, a sign often mistaken by bystanders or police for alcohol intoxication or combativeness right before sudden cardiac arrest occurs.

Step-by-step first aid for Penetrating Chest Wounds and Suspected Tamponade¶

Step 1: Immediate Triage and "Scoop and Run" Activation¶

1. התקשרו מיד למספר 911/112/999: בניגוד לפצעים בגפיים שניתן לייצב באופן סופי בשטח עם חוסם עורקים, ניתן לרפא **טמפונדה לבבית רק על ידי ניקוז שק הפריקרד (פרי-לב או כריתת אצבע) ותפירת החור במרכז הטראומה בשריר הלב. כל דקה המושקעת בסצנה חותכת את ההישרדות בחדות.
2. חשוף את החזה והגב: פתח את החולצה לגמרי ובדוק את החלק הקדמי והאחורי של הגו.

שלב 2: ניהול להב או חפץ משופד בקופסת הלב¶

אם הסכין, איסוף הקרח, המוט או רסיס הזכוכית עדיין מבצבצים מחוץ לבית החזה או מהאפיגסטריום העליון: 1. לעולם אל תמשוך אותו החוצה, ולעולם אל תנסה ליישר או לקצר אותו. 2. ** צפו ב-"Pulsatile Blade Motion":** לעתים קרובות, להב סכין שקצהו מונח בתוך דופן החדר הימני ידוע או יתעוות באופן גלוי בקצב עם כל פעימת לב. 3. אטום וייצב מבלי להגביל את תנועת פעימות הלב: * אם אוויר יונק סביב בסיס הלהב, הנח רצועות של גזה נפט או פלסטיק סביב כניסת העור (משאיר פינה אחת לא אטומה כדי לאוורר אוויר). * הנח שני גלילים מגושמים של גזה או מגבות מקופלות משני צידי הלהב כדי להגן עליו מפני חבטות או דחיפה עמוקה יותר במהלך הובלת אמבולנס, אך אל תחגור את הלהב כל כך נוקשה עד שהלב הפועם יקרע את עצמו כנגד קצה מתכת בלתי ניתן להזזה.

שלב 3: ניהול פצע חודר פתוח ללא חפץ משופד¶

1. לעולם אל תארזו גזה לתוך חלל החזה: אין לדחוף גזה קרבית או תחבושות בין הצלעות לתוך החזה.
2. מרחו אטם חזה מאוורר (או חבישה סגורה תלת-צדדית): אפילו עבור פצע דקירה קטן מעל עצם החזה או החזה השמאלי, נגבו דם וזיעה יבשים והניחו אטם חזה מאוורר מסחרי בסוף הנשיפה, כך שהאוויר לא יוכל להישאב אל חלל הצדר או המדיאסטינום.
3. מה אם דם אדום בוהק זולג מקיר החזה עצמו?
4. שני עורקים גדולים, עורקי החלב הפנימיים (החזה הפנימי), עוברים אנכית בחלק הפנימי של כלוב הצלעות הקדמי רק 1 עד 2 סנטימטרים (0.5 אינץ') משמאל ומימין לקצה עצם החזה (עצם החזה), ועורק בין צלע עובר לאורך החריץ התחתון של כל החריץ התחתון.
5. אם פצע דקירה חותך עורק שד בין-צלעי או פנימי ודם נשפך מקצוות העור, הפעל לחץ ישיר ושטוח עם כרית גזה סטרילית ישירות על הפצע החיצוני (או מעל אטם חזה מאוורר תוך מעקב צמוד אחר מתח פנאומוטורקס).

שלב 4: מיקום, טיפול תרמי והחייאה¶

1. מיצוב: אפשר למטופל בהכרה ונושם להישאר בעמדת הנוחות שלו (בדרך כלל זקוף למחצה ב-30 עד 45 מעלות או נשען קלות קדימה, מה שלוקח מעט פחות לחץ על האטריום הימני). אם לחץ הדם שלהם יורד בצורה קריטית והם מרגישים עילפון, הורד את ראש האלונקה לרמה שטוחה/שכיבה תוך כדי התבוננות מקרוב בנשימתם.
2. Keep the patient calm and still: Physical struggling or standing up increases the heart's oxygen demand and raises systolic ventricular pressure, forcing more blood out through the myocardial tear into the pericardial sac.
3. Prevent hypothermia: Wrap the patient in warm blankets and keep them strictly NPO (nothing by mouth).
4. What if the patient loses consciousness and goes into Traumatic Cardiac Arrest (Pulseless Electrical Activity / PEA) before EMS arrives?
5. In cardiac tamponade, the heart's electrical pacemaker keeps firing normal signals on an ECG monitor while zero blood is pumped (Pulseless Electrical Activity or PEA).
6. Begin standard החייאה immediately while paramedics are en route. While external chest compressions are less effective when the pericardial sac is full of blood than in a medical heart attack, CPR maintains a trickle of coronary and cerebral perfusion until ALS paramedics or trauma surgeons arrive to perform emergency resuscitative thoracotomy or ultrasound-guided pericardiocentesis (where withdrawing even 15 to 30 milliliters of blood with a needle from the pericardial sac can instantly restore a spontaneous pulse).

Special clinical scenarios in penetrating thoracic trauma¶

1. Thoracoabdominal Trajectory Injuries (Below the 4^th Intercostal Space / Nipple Line)¶

Many rescuers do not realize how high the dome of the diaphragm rises inside the ribcage when a person exhales. During normal exhalation, the right dome of the diaphragm rises all the way up to the 4^th intercostal space (the level of the nipple) in front, the 6^th rib on the side, and the 8^th rib (bottom tip of the shoulder blade) in back. * Consequently, any stab wound or gunshot located below the nipple line in front or below the shoulder blade in back has a high probability of penetrating BOTH the chest cavity (pleura/pericardium) AND the abdominal cavity (diaphragm, liver, spleen, stomach, or colon). * Always keep a patient with a lower chest wound strictly NPO (nothing by mouth) and inspect their abdomen for guarding, rigidity, or referred shoulder pain.

2. Transmediastinal Gunshot Wounds (Bullets Crossing the Center of the Chest)¶

Whenever a bullet enters one side of the chest and exits the opposite side (or lodges on the opposite side of the spine), its trajectory has crossed the mediastinum, the central corridor housing the heart, the ascending and descending aorta, the pulmonary arteries, the trachea, and the esophagus. * Over 50 percent of patients with a transmediastinal gunshot wound present in severe shock from cardiac tamponade or massive hemothorax, while the remaining patients who appear temporarily stable require urgent CT angiography, esophagoscopy, and bronchoscopy to rule out contained aortic or esophageal perforations.

3. Tracheobronchial Tree Injuries and Massive Subcutaneous Emphysema¶

כאשר להב או כדור חודר חותכים את קנה הנשימה התוך-חזה או ברונכוס הראשי: * כמויות גדולות של אוויר נשפכות לתוך המדיאסטינום (pneumomediastinum) ומתנתקות במהירות מתחת לעור הצוואר, הפנים וקיר החזה (אמפיזמה תת עורית מסיבית), מה שגורם לצווארו ועפעפיו של המטופל להתנפח כמו בלון עם פצפוץ של "אורז קריספיות" על ידי דם בהיר מתחת לאצבעות האצבעות. (המופטיזיס). * שמור על חולים אלה יושבים זקופים, הנח אטם חזה מאוורר על כל פצע מוצץ חיצוני, והתריע מיד לחובשי ALS.

Rapid recognition of a Cardiac Box injury and Beck's triad ensures that paramedics bypass local clinics and race straight to a surgical trauma center. Consider taking a certified first aid, Stop the Bleed, or Prehospital Trauma Life Support course through your national Red Cross or Red Crescent society, the American College of Surgeons, or St John Ambulance.

שאלות נפוצות¶

נבדקו מקורות¶

• American College of Surgeons (ACS, United States): Advanced Trauma Life Support (ATLS) Student Course Manual: Thoracic Trauma, Penetrating Cardiac Injury, Pericardial Tamponade, and Resuscitative Thoracotomy.
• Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) & Western Trauma Association (WTA, United States): Practice Management Guidelines for Penetrating Thoracic Trauma and the "Cardiac Box".
• Committee on Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC / Joint Trauma System, United States): TCCC Guidelines: Management of Penetrating Chest Trauma and Absolute Contraindication to Intra-Thoracic Wound Packing.
• European Resuscitation Council (ERC) & UK Resuscitation Council: Guidelines for Traumatic Cardiac Arrest (TCA): Reversible Causes (4 Hs and 4 Ts, Cardiac Tamponade, and Tension Pneumothorax).
• National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT, United States): Prehospital Trauma Life Support (PHTLS): Obstructive Shock, Beck's Triad, and Pulsus Paradoxus.

מדריכים קשורים¶

• פצע מוצץ בחזה ועזרה ראשונה בריאות ממוטטת
• Flail chest, multiple rib fractures, and blunt chest trauma
• ייצוב עצמים זרים מוטבעים
• Shock recognition and emergency care
• Adult CPR and rescue breathing
• מספרי חירום ושיגור בינלאומי